CC BY
32
УДК 616-053.32
Е.В. ВОЛЯНЮК1 2
1Казанская государственная медицинская академия — филиал РМАНПО МЗ РФ, г. Казань 2Городская детская клиническая больница № 1, г. Казань
Результаты мониторинга заболеваемости и исходов развития к 3 годам жизни у недоношенных детей, родившихся с экстремально низкой массой тела
Контактная информация:
Волянюк Елена Валерьевна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры педиатрии и неонатологии, руководитель городского центра катамнеза недоношенных
Адрес: 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36, тел.: +7 (843) 562-52-66, e-mail: volanuk@mail.ru
Цель исследования — изучить результаты трехлетнего наблюдения за детьми, родившимися с весом менее 1000 г в центре катамнеза недоношенных детей.
Материал и методы. Анализ состояния здоровья 97 детей, рожденных с ЭНМТ в возрасте от 1 года до 3 лет, из них 61 ребенок второго и третьего года жизни, находящихся под регулярным наблюдением.
Результаты. Выявлен высокий уровень неврологической и респираторной патологии детей, а также задержка физического развития на первом году жизни. На 2-3 году жизни тяжелые неврологические последствия сохранялись у 15 % детей, частая респираторная заболеваемость у 20%, снижение физического развития регистрировалось у каждого второго ребенка.
Выводы. Полученные данные подтверждают необходимость постнеонатального наблюдения за недоношенными детьми с целью минимизации инвалидизирующих последствий путем своевременной реабилитации. Ключевые слова: недоношенные дети, экстремально низкая масса тела, катамнез.
(Для цитирования: Волянюк Е.В. Результаты мониторинга заболеваемости и исходов развития к 3 годам жизни у недоношенных детей, родившихся с экстремально низкой массой тела. Практическая медицина. 2019. Том 17, № 5, С. 175-179) DOI: 10.32000/2072-1757-2019-5-175-179
E.V. VOLYANYUK1 2
1Kazan State Medical Academy — Branch Campus of RMACPE MH Russia, Kazan 2Kazan Children's Clinical Hospital № 1, Kazan
Results of monitoring of morbidity and developmental outcomes by 3 years of age in premature infants born with extremely low body weight
Contact details:
Volyanyuk E.V. — Ph. D. (medicine), Associate Professor of the Department of Pediatrics and Neonatology, Head of the City Center for premature newborns
Address: 36 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, 420012, tel.: +7 (843) 562-52-66, e-mail: volanuk@mail.ru
The purpose — to study the results of a three-year observation of children born with a weight of less than a thousand grams in the Center for Follow-up of premature babies.
Material and methods. Analysis of the health status of 97 children born with ELBW from the age of 1 to 3 years, of which 61 are children of the second and third years of life under regular monitoring.
Results. A high level of neurological and respiratory pathology of children was revealed, as well as a delay in physical development in the first year of life. At 2-3 years of life, severe neurological consequences persisted in 15% of children, frequent respiratory morbidity in 20%, and a decrease in physical development was recorded in every second child.
176 ^TL ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА Том 17, № 5. 2019
Conclusion. The data obtained confirm the need for post-neonatal monitoring of premature babies in order to minimize the disabling consequences through timely rehabilitation.
Key words: premature babies, extremely low body weight, follow-up.
(For citation: Volyanyuk E.V. Results of monitoring of morbidity and developmental outcomes by 3 years of age in premature infants born with extremely low body weight. Practical Medicine. 2019. Vol. 17, № 5, P. 175-179)
Понятие «недоношенность» включает сложный комплекс особенностей, касающихся как соматического, так и неврологического статуса. Наиболее часто это связано с респираторной патологией, но также встречаются заболевания сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, дефицит питания и роста, осложнения внутриутробных инфекций, кроме того, у большинства детей имеются проблемы со зрением и патологией центральной нервной системы, тяжесть которых четко коррелирует с уменьшением гестационного возраста [1]. Дети, рожденные с массой тела менее 1000 г, составляют наиболее высокую группу риска по формированию хронических заболеваний и инвалидности [2]. Это связано с крайней степенью незрелости центральной нервной и респираторной систем, органа зрения, инфекционными осложнениями антенатального и неонатального периода и агрессивным воздействием терапевтических мероприятий, включая респираторную поддержку, парентеральное питание, антибактериальную терапию. Из-за гипоксическо-ишемических поражений и крайней незрелости мозга у недоношенных детей, родившихся с экстремально-низкой массой тела (ЭНМТ), могут формироваться серьезные неврологические заболевания, например церебральный паралич (ДЦП), умственная отсталость, патология зрения и слуха, а также поведенческие расстройства и нарушение тонких когнитивных функций: трудности в обучении, депрессия, беспокойство или проблемы во взаимодействии со сверстниками [3]. Понятно, что эти дети нуждаются в особом внимании со стороны медиков, педагогов, родителей и общества в целом.
Все это и определило цель исследования — изучить состояние соматического здоровья и неврологического статуса у недоношенных детей, родившихся с экстремально низкой массой тела в процессе непрерывного наблюдения в течение первых трех лет жизни.
Наблюдение за пациентами после выписки из стационара позволяет своевременно выявлять патологические отклонения в соматической и неврологической сферах и своевременно проводить комплекс лечебных и реабилитационных мероприятий. Другая цель катамнеза недоношенных на протяжении первых 3 лет жизни — это анализ долгосрочных исходов у детей, рожденных преждевременно, во взаимосвязи с методами лечения и реабилитации, определение эффективности способов влияния на процессы роста и развития на фоне раннего неона-тального и постнеонатального вмешательства.
С 2013 г. на базе ГАУЗ «Городская детская больница № 1» г. Казани функционирует городской центр катамнеза недоношенных детей, в котором осуществляется амбулаторное наблюдение за детьми после выписки их со второго этапа выхаживания, с момента выписки из стационара до достижения 3-летнего возраста. В ежемесячном наблюдении принимают участие педиатр, невролог, окулист, а
по показаниям — ЛОР-врач, кардиолог, ортопед, хирург. При каждом визите ребенка проводится фи-зикальное обследование, антропометрия и оценка физического развития с помощью центильных кривых IHDP Американской ассоциации академии педиатрии по физическому развитию недоношенных детей в соответствии с их скоррегированным возрастом. К низким относятся показатели ниже 10-й перцентили на соответствующий скорригирован-ный возраст.
Для оценки психомоторного развития недоношенных детей первых трех лет жизни в наших исследованиях использовалась шкала «КАТ / КЛАМС» (от англ. CAT / CLAMS — The Clinical Adaptive Test / Clinical Linguistic and Auditory Milestone Scale), которая разработана профессором A.J. Сар^е в 1984 г. Шкала позволяет раздельно оценить развитие следующих навыков:
- макро- и микромоторики;
- решение наглядных задач — клинический адаптивный тест (КАТ);
- речевые задачи — клиническая речевая слуховая шкала (КЛАМС). Сопоставляя возраст развития ребенка с фактическим и скорригированным, высчитывался коэффициент развития в процентах раздельно по каждому из 3-х описанных выше параметров. При показателях > 75 — определялось нормальное развитие, менее 75 — задержка разви-
Таблица 1. Осложнения беременности и родов (n = 97)
Table 1. Complications of pregnancy and delivery (n = 97)
Абс. %
Преждевременные роды в анамнезе 12 12,3
Неразвививающиеся беременности в анамнезе 9 9,2
Выкидыши 7 7,2
Угроза прерывания 29 29,8
Гестоз 18 18,5
Отслойка плаценты 21 21,6
Эклампсия 13 13,4
СЗРП 20 20,6
Инфекционные заболевания матери 31 31,9
Экстренное кесарево сечение 81 83,5
Таблица 2. Заболеваемость недоношенных детей с ЭНМТ на первых этапах выхаживания (n = 97)
Table 2. Incidence in premature babies with ELBW at the first stages of treatment (n = 97)
Абс. %
Внутриутробная гипотрофия 34 35,0
ИВЛ с рождения 78 80,4
СРАР с рождения 19 19,5
Врожденная пневмония 86 88,6
БЛД 72 74,2
НЭК 13 13,4
Сепсис 4 4,1
ВЖК1 34 35,5
ВЖК 2 21 21,6
ВЖК 3 4 4,1
ПВЛ 16 16,4
РН с ЛК 32 32,9
тия, в случае различия в показателях по отдельным составляющим шкалы — диссоциация развития.
С учетом возраста и нутритивного статуса корригируется питание, назначаются препараты для профилактики и лечения анемии, рахита. При выявленных отклонений решается вопрос об индивидуальном графике вакцинации ребенка. Дети с бронхолегочной дисплазией, врожденными пороками сердца получают профилактику респиратор-но-синцитиальной вирусной инфекции в виде ежемесячной инъекции паливизумаба во время сезона РСВ-инфекции, в период с октября по март.
В настоящее время в центре катамнеза наблюдается 97 детей, рожденных с ЭНМТ, в возрасте от 1 года до 3 лет, из них 61 ребенок второго и третьего года жизни. За истекший период выживаемость этой группы детей возросла до 91%. В последние годы достигнуты значительные успехи в выхаживании глубоконедоношенных детей: внедрен протокол «золотой час», согласно которому рожденный раньше срока ребенок получает высокоспециализированную медицинскую помощь сразу же после рождения. В настоящее время широко используются неинвазивные методы респираторной терапии, минимизированы сенсорные и механические воздействия, применяются искусственный сурфактант, метод «кенгуру», введен обязательный офтальмологический контроль состояния сетчатки глаза. Кроме того, максимально рано, фактически с первых суток жизни ребенка, используется минимальное трофическое питание, предпочтительно грудным молоком [4]. Благодаря этим мероприятиям, удалось достичь позитивной динамики в показателях заболеваемости: снижение тяжелых поражений центральной нервной системы, осложненных форм ретинопатии недоношенных, бронхолегочной дис-плазии с хронической дыхательной недостаточностью [1, 2] Однако все еще сохраняется высокий
Таблица 3. Заболеваемость детей, родившихся с ЭНМТ на первом году жизни (n = 97)
Table 3. Incidence in babies born with ELBW in the first year of life (n = 97)
Абс. %
Анемия недоношенных 56 57,7
ФН ЖКТ 48 49,4
Физическое развитие < 10 Ц 76 78,3
БЛД с ДН 1 степени 41 42,2
Поражения нервной системы 97 100
Задержка моторного развития 76 78,3
Нарушения зрения 16 17,6
уровень неврологической патологии, хронических заболеваний внутренних органов, нарушений зрения и слуха, что в целом значительно влияет на всю последующую жизнь ребенка [5].
Возраст матерей в группе детей с ЭНМТ составлял 25-43 года. От первой беременности родилось 28 (28,8%) детей. Изучение течения беременности у глубоконедоношенных детей выявило высокую частоту осложнений: гестоз, преэклампсия, инфекционная заболеваемость во время беременности, выкидыши, неразвивающие беременности, преждевременные роды в анамнезе, угроза прерывания беременности, синдром задержки развития плода (табл. 1). Инфекционные заболевания матерей во время беременности (острые респираторные вирусные инфекции, инфекции урогенитального тракта) имели место у каждой третьей женщины.
Дети родились на сроках гестации от 25 до 32 недель (28 ± 2,1). Практически 30% детей родились малыми к сроку гестации, что является признаком фетоплацентарной недостаточности. Обращает на себя внимание высокий процент экстренного кесарева сечения в связи с отягощенным течением беременности и состоянием матери (эклампсия, отслойка плаценты). Масса детей при рождении варьировала от 630 до 990 г. (720 ± 30).
Респираторную терапию получало 100% детей, причем на ИВЛ с рождения находилось 74 ребенка, а 23 ребенка получали CPAP (самостоятельное дыхание с положительным давлением на выдохе). Длительность ИВЛ составила от 3 до 45 дней.
На первых этапах выхаживания недоношенных детей в отделениях реанимации и патологии новорожденных чаще всего диагностировали врожденную пневмонию, некротический энтероколит (НЭК), бронхолегочную дисплазию (БЛД), внутриутробную гипотрофию, ишемическо-геморрагические поражения ЦНС различной степени тяжести (вну-
178 ^tL ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
Том 17, № 5. 2019
Таблица 4. Показатели заболеваемости у недоношенных детей с ЭНМТ на 2-3 году жизни (n = 61)
Table 4. Incidence in babies born with ELBW in the 2-3 years of life (n = 61)
трижелудочковые кровоизлияния (ВЖК) 1-3 степени, перивентрикулярная лейкомаляция (ПВЛ)). В 2 случаях был установлен врожденный порок сердца, у 1 ребенка порок развития кишечника. Тяжелые формы ретинопатии недоношенных (РН), потребовавшие операции лазерокагуляции сетчатки (ЛК), отмечались у 32 детей (32,9%) (табл. 2).
В отделение катамнеза дети направлялись после выписки из стационара в возрасте от 3 до 6 месяцев. Наблюдение показало, что наиболее частыми жалобами родителей детей на первом году жизни были функциональные нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта ФН ЖКТ (запоры, сры-гивания, колики). На грудном вскармливании при постановке на учет находилось 15 (15,4%) детей, остальные получали искусственное вскармливание. Клинико-лабораторное обследование выявляло в высоком проценте случаев наличие постнаталь-ной гипотрофии 1-2 степени (физическое развитие < 10 Ц, явления хронической дыхательной недостаточности на фоне БЛД, наличие анемии различной степени тяжести). Среди неврологических нарушений на первом году жизни преобладали задержка моторного развития, нарушения мышечного тонуса, гидроцефальный синдром (табл. 3).
Мониторирование состояния детей на 2 и 3 году жизни выявило существенное сокращение клинических проявлений БЛД, однако в большом проценте случаев сохранялось отставание в физическом развитии, масса тела детей распределялась по цен-тильным величинам ниже 10 перцентиля (табл. 4).
Оценка неврологического статуса проводилась с использованием общепринятых методик и классификаций перинатальных поражений нервной системы у новорожденных (Российская ассоциация специалистов перинатальной медицины, 2000) и исходов перинатального поражения нервной системы (Российская ассоциация специалистов перинатальной медицины, 2005) [6]. В случае выявления нарушений моторной функции, таких как спастич-ность, дискинезия и атаксия, диагностировался детский церебральный паралич (ДЦП) (табл. 5).
Таблица 5. Нарушения психомоторного развития у детей на 2-3 году жизни катамнести-ческого наблюдения* (n = 61)
Table 5. Disorders of psycho-motor development in children of the 2-3 years of life according to follow-up* (n = 61)
Абс. %
ДЦП 9 14,7
Задержка познавательного развития 11 18,0
Задержка речевого развития 24 39,3
Сочетанная патология (задержка психо-речевого и моторного развития) 10 16,3
Примечание: * — оценка проведена с использованием шкалы психомоторного развития CAT/ CLAMS.
Note: * — estimation was carried out with the scale of psycho-motor development CAT / CLAMS.
Как видно из данных таблицы, вызывает озабоченность высокая частота неврологических отклонений в форме синдрома двигательных нарушений, задержки речевого развития.
По завершении срока катамнестического наблюдения дальнейшая оценка соматического здоровья и неврологического статуса детей проводилась в условиях амбулаторно-поликлинической сети с участием педиатра и узких специалистов.
Выводы
В итоге трехлетнего наблюдения за недоношенными детьми с ЭНМТ в условиях отделения катам-неза регистрировалась наиболее высокая частота неврологических отклонений, нарушений нутри-тивного статуса и соматических заболеваний. Систематическое мониторирование состояния здоровья позволяет своевременно выявлять отклонения в развитии ребенка и определять направленность реабилитационных мероприятий на коррекцию физического, нервно-психического исоматического здоровья. Вместе с тем для оценки качества жизни ребенка в последующие годы требуется более длительный срок наблюдения с определением поведенческих расстройств и нарушений тонких когнитивных функций [7]. Задачи отделения катамне-за направлены на предупреждение формирования инвалидности детей и решение проблем, касающихся социальной адаптации. Немаловажное значение имеет и моральная поддержка родителей недоношенных детей, что обуславливает их высокую приверженность к данной форме организации, надежду на хорошие исходы восстановления здоровья ребенка.
Волянюк Е.В.
https://orcid.org/0000-0003-2342-3092
ЛИТЕРАТУРА
1. Сафина А.И., Волянюк Е.В., Потапова М.В., Фишелева Т.С. Состояние здоровья детей, родившихся недоношенными, по дан-
Абс. %
Задержка психомоторного развития 10 16,3
Эпилепсия 4 6,5
Слепота 3 4,9
Тугоухость 1 0,8
Обострения БЛД 5 8,1
ОРЗ более 4 раз в год 12 19,6
Инфекция мочевыводящих путей 6 9,8
< 10 Ц 38 62,2
ным городского центра катамнеза г. Казани // Российский вестник перинатологии и педиатрии. — 2018. — Т. 63, № 5. — С. 192-197.
2. Сахарова Е.С., Кешишян Е.С., Зиборова М.И. Долгосрочное влияние недоношенности на постнеонатальное становление ней-рогуморальной регуляции // Российский вестник перинатологии и педиатрии. — 2016. — Т. 61, № 1. — С. 27-32.
3. Franz A.R., Pohlandt F., Bode H. Intrauterine, early neonatal and postdischarge growth and neurodevelopmental outcome at 5,4 years in extremely preterm infants after intensive neonatal nutrition support // Pediatrics 2009. — Vol. 123. — Р. 101-109.
4. Байбарина Е.Н., Антонов А.Г., Ионов О.В. Раннее применение назального СДППД с вариабельным потоком у недоношенных со сроком гестации 28-32 недели // Интенсивная терапия. — 2006. — № 2. — URL: http://www.icjcorp.ru/2006-02-06
5. Mercier C.E., Dunn M., Ferrelli K.R. et al. Neurodevelopmental outcome of extremely low birth weight infants from the Vermont Oxford Network: 1998-2003 // Neonatology. — 2010. — Vol. 97. — P. 29-338.
6. Буркова АС., Володин Н.Н., Журба Л.Т., Медведев М.И., Ро-гаткин С.О., Тимонина О.В. Классификация перинатальных поражений нервной системы и их последствий у детей первого года жизни: методические рекомендации российской ассоциации специалистов перинатальной медицины // Вопросы практической педиатрии том. — 2006 . — Т. 1, № 5. — С. 38-70.
7. Давыдова И.В., Яцык Г.В., Павлюкова Е.В. Комплексная реабилитация детей первого года жизни с последствиями перинатальной патологии: взгляд неонатолога // Комплексная реабилитация младенцев с перинатальной патологией в условиях педиатрической практики: современные возможности и перспективы развития. — 2016. — № 27.
ПОДПИСНОЙ ИНДЕКС ЖУРНАЛА «ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА»
В КАТАЛОГЕ «ПРЕССА РОССИИ» АГЕНСТВА «КНИГА-СЕРВИС» 37140
