CC BY
75
40 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
'8 (100) ноябрь 2016 г.
приказом Городского управления здравоохранения в 2013 году на базе ДГБ №1. В центре катамнеза дети наблюдаются с момента выписки из стационара и до трех лет. Наблюдаются недоношенные дети, находившиеся на лечении в отделениях реанимации и патологии новорожденных. Динамическое ежемесячное наблюдение проводится одновременно педиатром, окулистом, неврологом, что помогает родителям избежать многочисленных посещений медицинских учреждений. Целью последующего наблюдения является раннее выявление у детей патологических отклонений в состоянии здоровья, разработка комплекса лечебных и реабилитационных мероприятий. При каждом визите проводится физикальное обследование, оценка физического и психомоторного развития по коррегированному возрасту по шкале КАТ/КЛАМС, оценка лабораторных и инструментальных методов обследования. С учетом возраста и нутритивного статуса корреги-руется питание, назначаются препараты для профилактики и лечения анемии, рахита. С учетом выявленных отклонений решается вопрос об индивидуальном графике вакцинации ребенка. Детям с бронхолегочной дисплазией, врожденными пороками сердца должна проводиться профилактика респираторно-синцитиальной вирусной инфекции в виде ежемесячной инъекции паливизумаба во время сезона РСВ-инфекции — с октября по март [7].
Результаты работы отделения катамнеза за прошедшие три года показывают, что количество детей, поставленных на учет в центре, возрастает. Их число за 3 года (с 2013 по 2015 гг.) увеличилось — соответственно 103, 150 и 187.
В центре катамнеза наблюдаются недоношенные дети, родившиеся на различных сроках гестации. Как видно из таблицы 1, количество глубоко недоношенных детей (менее 32 недель) составило 42,4% от общего числа наблюдаемых детей.
Анализ заболеваемости детей показал, что в группе детей с глубокой недоношенностью, сроком
гестации менее 32 недель, патология встречается намного чаще (табл. 2).
Так, бронхолегочная дисплазия с проявлениями хронической дыхательной недостаточности диагностируется на первом году жизни только в группе глубоко недоношенных детей — у 21% детей, причем у детей с ЭНМТ (менее 28 недель гестации) она встречается почти в 2 раза чаще.
С целью профилактики РСВ инфекции получили пассивную иммунизацию поливизумабом 31 ребенок, родившийся на сроке гестации менее 32 недель. Численность недоношенных со сроком ге-стации менее 28 недель составила более 50%, а масса тела при рождении колебалась в пределах 732-1640 г. На момент начала пассивной иммунизации средний возраст пациентов с БЛД составлял 4,2±1,3 мес. Введение препарата осуществлялось в дозе 15 мг/кг 1 раз в месяц внутримышечно. Установлено, что в группе недоношенных детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела, иммунизированных паливизумабом, обострения бронхо-легочного процесса в течение 1 года наблюдений диагностированы в 3 раза реже и имели более благоприятное течение по отношению к детям группы сравнения. Побочные нежелательные реакции не выявлены [8].
Недоношенные дети находятся в группе риска по неблагоприятным исходам по психомоторному и когнитивному развитию [9]. Предпосылкой являются частые гипоксическо-ишемические и геморрагические поражения головного мозга. Перивен-трикулярная лейкомаляция и интраперинатальные кровоизлияния 3 степени у детей с ЭНМТ соответственно составляют 21% и 11%. Тяжелые неврологические последствия: грубая задержка моторного развития детский церебральный паралич диагностируются у глубоко недоношенных детей (25% детей с ЭНМТ и 16% с ОНМТ) —таблица 3.
Функциональные нарушения ЖКТ являются очень частой проблемой на первом году жизни. Бо-
Таблица 1.
Распределение по срокам гестации
Менее 28 недель 28-31 недель 32-34 недель Более 35 недель
62 (13,9%) 126 (28,5%) 157 (35,7%) 95 (21,7%)
Таблица 2.
Структура патологии недоношенных детей на различных сроках гестации после выписки из стационара
Характер патологии <28 недель (62) 28-31 недель (126) 32-341 недель (157) >35 недель (95)
БЛД с ХДН 14 (22%) 15 (12%) - -
ИПВК 1, 2 степени 39 (63%) 87 (69%) 105 (67%) 35 (37%)
ИПВК 3 степени 7 (11%) 5 (4%) 7 (5%) -
ПВЛ 13 (21%) 25 (20%) - -
ФН ЖКТ 32 (52%) 69 (55%) 45 (29%) 21 (23%)
Грыжевые выпячивания 23 (37%) 44 (35%) 20 (13%) 10 (11%)
Анемия 52 (84%) 97 (77%) 50 (32%) 18 (19%)
РН после ЛК 49 (79%) 43 (34%) - -
'8 (100) ноябрь 2016 г. ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА___41
Таблица 3.
Исходы развития детей с различными сроками гестации на 1-2 году жизни
Выявленные нарушения <28 недель (42) 28-31 (37) 32-34 (48) >35 (24)
Отставание физического развития легкой степени 8 (20%) 12 (22%) 4 (8%) 1 (6%)
Отставание физического развития тяжелой степени 12 (28%) 2 (5%) - -
Детский церебральный паралич 11 (25%) 6 (16%) - -
Нарушения зрения 5 (12%) 2 (6%) - -
Хронические заболевания легких 3 (8%) 1 (3%) - -
лее половины детей с ОНМТ и ЭНМТ предъявляют жалобы на срыгивания, запоры, колики. Грыжевые выпячивания (пахово-мошоночные, пупочные) выявлялись у 37% детей с ЭНМТ. Подбор лечебного питания, медикаментозной терапии, своевременное введение прикорма помогают улучшить состояние детей к 6 месяцам жизни.
Ранние и поздние анемии недоношенных различной степени тяжести встречаются в 2 раза чаще у глубоко недоношенных детей. Профилактика и лечение анемии проводится у них до 6-8 мес. жизни, а в некоторых случаях и до 1 года. Задержка физического развития наблюдается у 48% детей с ЭНМТ, практически у всех она сочетается с задержкой моторного развития.
Частота тяжелой ретинопатии, потребовавшей лазерокагуляции у детей с ЭНМТ, достигает 79%, офтальмологические осложнения (глаукома, высокая степень миопии) отмечаются у 12% детей.
Для профилактики инвалидизации детей коррекция задержки психомоторного развития должна начинаться с первых месяцев жизни. Реабилитация включает медикаментозные и немедикаментозные методы лечения (тонкий пальцевой тренинг, ЛФК, массаж, Войта-терапия, физиотерапия по показаниям). Массаж назначается при отсутствии скрытой эпиактивности, офтальмологических осложнений. На современном этапе выхаживания недоношенных детей возникла потребность создания стандартов оказания реабилитационной помощи, для повышения эффективности раннего вмешательства.
Таким образом, опыт последующего наблюдения недоношенных показывает наличие серьезных от-
клонений здоровья у глубоко недоношенных детей, требующих системного подхода в коррекции.
ЛИТЕРАТУРА
1. Дементьева Г.М., Рюмина И.И., Фролова М.И. Выхаживание глубоко недоношенных детей: современное состояние проблемы // Педиатрия. - 2004. - №3. - C. 60-66.
2. . Овсянников Д.Ю. Система оказания медицинской помощи детям, страдающим бронхолегочной дисплазии: Руководство для практикующих врачей. — М., 2014. — 15 с.
3. Волянюк Е.В., Сафина А.И. Комплексная реабилитация недоношенных детей на первом году жизни // Вестник современной клинической медицины. — 2013. — Т. 6, №6. — С. 59-62.
4. Franz A.R., Pohlandt F., Bode H. Intrauterine, early neonatal, and postdischarge growth and neurodevelopmental outcome at 5, 4 years in extremely preterm infants after intensive neo-natal nutrition support // Pediatrics. — 2009. — №1. — P. 101-109.
5. Сахарова Е.С., Кешишян Е.С., Алямовская Г.А., Зиборова М.И. Организация отделений последующего наблюдения в постнеона-тальном периоде детей, родившихся недоношенными // Российский вестник перинатологии и педиатрии. — 2016. — 61 (1). — С. 80-89.
6. Сафина А.И., Лутфуллин И.Я., Рыбкина Н.Л. и др. Последующее наблюдение недоношенных в клинике развития университета Эмори (США) // Вестник современной клинической медицины. — 2013. — Т. 6, Вып. 1. — С. 86-90.
7. Ведение детей с бронхолегочной дисплазией // Федеральные клинические рекомендации. Союз педиатров России. Российская ассоциация специалистов перинатальной медицины. — М.: Педи-атрЪ, 2014. — 52 с.
8. Волянюк Е.В., Сафина А.И. Эффективность применения мо-ноклональных антител к респираторно-синцитиальному вирусу у недоношенных детей с бронхолегочной дисплазией по данным ка-тамнестического наблюдения // Казанский медицинский журнал. — 2015. — №4. — С. 21-25.
9. Hsueh S., Schuster C., Wang J. et al. Birth Weight Children: Results of an Expert Panel Process Quality-of-Care Indicators for the Neurodevelopmental Follow-up of Very Low // Pediatrics. — 2006. — №6. — P. 1-5.
ПИАТРИЯ I
42 ^tl ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
'8 (100) ноябрь 2016 г.
УДК 616.9:616.34-008.314.4-053.2
с.В. халиуллина12, в.а. анохин1, з.т. мухамердиева2, е.с. пашанина2
1Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49 Республиканская клиническая инфекционная больницы им. проф. А.Ф. Агафонова, 420110, г. Казань, пр. Победы, д. 83
Острые инфекционные диареи у детей Принципы диагностики
Халиуллина светлана Викторовна — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры детских инфекций, врач-инфекционист, тел. +7-917-860-92-46, e-mail: svekhal@mail.ru
Анохин Владимир Алексеевич — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой детских инфекций, тел. (843) 267-81-00, e-mail: anokhin56@mail.ru
Мухамердиева Эемфира тафкилевна — заведующая организационно-методическим кабинетом, тел. +7-917-280-80-85, e-mail: muhamerdi@mail.ru
Пашанина Екатерина сергеевна — врач-инфекционист, тел. +7-904-669-01-69, e-mail: medkati@mail.ru
Изучена этиологическая структура острых инфекционных диарей у детей Республики Татарстан. Показано, что лидирующие позиции в структуре современных острых кишечных инфекций занимают энтеропатогенные вирусы, преимущественно — ротавирусы. Бактериальные инфекции регистрируют у 3,1-9,3% обследованных и в этой группе преобладают сальмонеллезы. Предложены клинические критерии отбора пациентов для обследования на энтеропатогенную бактериальную флору: наличие признаков гемоколита, частота эпизодов жидкого стула более 5-ти раз за сутки, умеренно выраженная рвота — до 2-х раз за сутки, пиретическая лихорадка (>39°С). Выделенные «симптомы тревоги» позволят повысить чувствительность метода бактериологической диагностики и оптимизировать подходы к лечению детей, больных ОКИ.
Ключевые слова: острые кишечные инфекции, этиология, диагностика, дети.
S.V. KHALIULLINA12, A.V. ANOKHIN1, Z.T. MUKHAMERDIEVA2, E.S. PASHANINA2
1Kazan State Medical University, 49 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012
2Republican Clinical Infectious Diseases Hospital named after prof. A.Ph. Agaphonov, 83 Pobedy Ave., Kazan,
Russian Federation, 420110
Acute infectious diarrhea in children Principles of diagnostics
Khaliullina S.V. — Cand. Med. Sc., Assistant of the Department of children's infections, Infectious Disease Physician, tel. +7-917-860-92-46, e-mail: svekhal@mail.ru
Anokhin VA — D. Med. Sc., Professor, Head of the Department of children's infections, tel. (843) 267-81-00, e-mail: anokhin56@mail.ru Mukhamerdieva Z.T. — head of organizational and methodical cabinet, tel. +7-917-280-80-85, e-mail: muhamerdi@mail.ru Pashanina E.S. — Infectious Disease Physician, tel. +7-904-669-01-69, e-mail: medkati@mail.ru
This article deals with etiological structure of acute infectious diarrhea in children of the Republic of Tatarstan. It is shown that the leading position in the structure of modern acute intestinal infections is occupied by enteropathogenic viruses, mostly rotaviruses, in particular. Bacterial infections are recorded in 3.1-9.3% of the patients and salmonellosis predominates in this group. The article also proposes clinical criteria for selecting patients for screening for enteropathogenic bacterial flora: signs of hemorrhagic colitis, the frequency of episodes of loose stool is over 5 times per day, moderate vomiting - up to 2 times per day, high febrile fever (>39°C). Dedicated «(anxiety symptoms» will increase the sensitivity of the bacteriological diagnosis method and optimize the approaches to the medical treatment of children suffering from acute intestinal infections. Key words: acute intestinal infections, etiology, diagnostics, children.
'8 (100) ноябрь 2016 г.
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА ^ 43
Переоценить актуальность проблемы острых инфекционных диарей у детей сегодня невозможно. Широкая распространенность, высокая заболеваемость, всеобщая восприимчивость — вот те основные эпидемиологические моменты, которые объясняют интерес к острым кишечным инфекциям (ОКИ) исследователей и практикующих врачей. Более того, высокая частота среднетяжелых и тяжелых форм ОКИ у детей, вероятность затяжного течения заболевания, формирование постинфекционной патологии желудочно-кишечного тракта [1, 2] дополняют теперь уже с клинической стороны тот комплекс проблем, с которыми практически ежедневно приходится сталкиваться врачу-педиатру. И, наконец, даже легкие формы диарейных заболеваний значимо снижают качество жизни заболевшего.
Цель исследования — изучить этиологическую структуру современных острых кишечных инфекций у детей и оценить их клинико-патогенетиче-ские особенности для своевременного назначения адекватной терапии.
Материал и методы
Проведена оценка спектра доминирующих на территории Республики Татарстан возбудителей ОКИ у детей. В исследование включены 7532 ребенка — все (сплошная выборка), поступившие на госпитализацию в детскую клинику РКИБ г. Казани в течение 3-х лет (2012-2014 гг.) с клиникой острой кишечной инфекции. Возраст обследованных — от рождения до 14 лет. Этиологическую расшифровку диагноза проводили, используя метод бактериологического исследования фекалий для выявления бактериальных возбудителей и иммунохроматогра-фический анализ — для определения антигена ро-тавирусов в кале.
Кроме того, из общего количества участников исследования было отобрано 60 детей (случайная выборка), этиологию заболевания у которых определяли с помощью комплекса всех доступных лаборатории стационара методов: бактериологическое исследование фекалий, определение ДНК/РНК основных возбудителей инфекционных диарей, ИФА и классические серологические реакции. Этот этап исследования проводили с февраля по апрель 2012 года. Представленный раздел работы обосно-
вал выбор методов лабораторной диагностики ОКИ в рамках основного исследования.
Клинические характеристики острых диарей различной этиологии регистрировали по данным Медицинских карт стационарного больного (форма 003/у) и Индивидуальным регистрационным картам. Всего было обследовано 2260 пациентов (сплошная выборка), проходивших лечение в профильном отделении РКИБ в течение календарного года (2012). Период наблюдения составил 5±2 суток — с момента поступления до выписки из стационара.
Статистическую обработку данных проводили с использованием пакетов статистических программ STATISTICA 8.0, Microsoft Excel 2007, он-лайн калькулятора для расчета статистических критериев (http://medstatistic.ru/calculators.html). Построение математической модели для определения этиологии (вирусной или бактериальной) острых кишечных инфекций на основании клинических и лабораторных (ОАК) данных проводили с использованием метода логистической регрессии. Модель реализована в файле формата MS Excel (коэффициент верности модели — 75%). Для оценки диагностической значимости выбранных клинических тестов («симптомов тревоги») проводили Receiver Operating Characteristic (ROQ-анализ с расчетом площади под кривой.
Результаты исследования
Средний возраст 60 пациентов, этиологию заболевания у которых изучали с помощью максимально возможного спектра лабораторных методов исследования, составил 2,7 ДИ 1,4-4 года. Детей до года было 18,3% (95% ДИ 8,5-37,9), 11/60, от года до 3-х лет — 51,7% (95% ДИ 39,1-64,3), 31/60, от 3-х до 7-ми лет — 23,3% (95% ДИ 12,6-34), 14/60, старше 7-ми — 6,7% (95% ДИ 0,4-13), 4/60. Достоверных различий по полу выявлено не было: доля мальчиков составила 46,7% (95% ДИ 34,1-59,3), 28/60, р>0,05. Этиологическая структура, выделенных возбудителей представлена в таблице 1.
Безусловным лидером среди возбудителей ОКИ у детей в холодный период года в Республике Татарстан являются ротавирусы (64,7% (95% ДИ 48,980,3), 29/35). На втором месте по частоте — норо-вирусы (11,1% (95% ДИ 0,7-21,5), 5/35). Бактерии в этот период года вызывали клинику кишечной
Таблица 1
Этиологическая структура острых кишечных инфекций у детей в период с февраля по март 2012 г. (п=60)
Возбудители Абс. число %
Сальмонеллы 2 3,3
Условно-патогенная флора (УПФ) 2 3,3
Ротавирусы 29 48,3
Норовирусы 5 8,4
Аденовирусы 2 3,3
Астровирусы 1 1,7
Ротавирусы+УПФ 2 3,3
Аденовирусы+УПФ 1 1,7
Ротавирусы+норовирусы 1 1,7
Кишечные инфекции неуточненной этиологии 15 25
