CC BY
80
пролонгация беременности является хорошей технологией.
По причине незрелости и легкой ранимости органов и тканей у недоношенных новорожденных практически все функциональные системы организма подвержены повреждению. Незрелость легких проявляется кардио-респираторной дисадап-тацией, респираторным дистресс-синдромом (РДС), что в последующем может трансформироваться в бронхо-легочную дисплазию (БЛД) и хроническую легочную недостаточность. В этом аспекте хорошей перинатальной технологией является антенатальная профилактика РДС (АП РДС) и отработанная система респираторной поддержки. Но на почки плода оказывают отрицательное влияние стероиды, назначаемые для АП РДС. Поэтому так важно адресное назначение этих курсов, что возможно при четком прогнозировании преждевременных родов по данным УЗИ шейки матки и уровню феталь-ного фибронектина в шеечной слизи.
Среди установленных фактов представляют научный и практический интерес: ускорение созревания легких при преждевременном разрыве плодных оболочек (очевидно, благодаря гормональному стрессу); корреляция хориоамнионита с РДС и БЛД у недоношенных детей, находящихся на ИВЛ; задержка созревания при сахарном диабете, курении матери; индукция созревания легких при терапии кортикостероидами. Интересно, что влияние внутриутробного инфицирования (ВУИ) на легкие детей менее 30 нед. гестации зависит от продолжительности воздействия, вида микроорганизма, интенсивности и локализации воспаления и имеет разные векторы: может быть индукция созревания легких, или системный воспалительный ответ, или тяжелая инфекция.
В научных исследованиях И.Н. Ярцевой, Л.И. Захаровой (2008) разработана дополнительная метаболическая характеристика тяжести РДС по количественному содержанию в сыворотке крови ц АМФ (снижено) и ц ГМФ (повышено); обоснованно включение препаратов метилксантинового ряда, реализующих свой эффект через угнетение клеточной фосфодиэстеразы с последующим накоплением цАмФ. С этой целью разработана схема применения пентоксифиллина внутривенно капельно и феноте-рола (в составе Беродуала) ингаляционно через небулайзер. Установлена гетерохронность созревания дыхательной системы у недоношенных детей, с большей незрелостью дыхательного центра по сравнению с периферическими отделами. Это объясняет частую необходимость возврата к респираторной поддержке недоношенных детей в процессе их выхаживания [7].
Недостаточно исследованы на этапе ранней постнатальной дисадаптации недоношенных детей возможности сохранения перинатального нейроон-тогенеза. Незрелый головной мозг, с его широкими межполушарным и субарахноидальными пространствами, полостью Верге, а также еще сохраняющейся зоной герминального матрикса определяет особую структуру неврологической патологии в раннем неонатальном периоде: субэпендималь-ные и внутрижелудочковые кровоизлияния (ВЖК и СЭК) [8, 9]. В научных исследованиях Л.И. Захаровой, С.А. Тупиковой (2014) показан современный патоморфоз перинатальных поражений ЦНС в виде нарастания частоты внутрижелудочковых кровоизлияний из-за увеличения числа детей с ЭНМТ при рождении. Он связан как с ранним рождением, так
и с установлением новых повреждающих факторов. Среди них — комбинации факторов относительного риска в материнском анамнезе и гестационные особенности показателей мозгового кровотока и сосу-дисто-тромбоцитарного звена гемостаза в динамике раннего неонатального периода. Выявлено состояние гиперперфузии в бассейнах передней и задней мозговых артерий, при сниженном оттоке по вене Галена, что в сочетании с низким уровнем плазматического фибронектина и сниженной агрегацион-ной активностью тромбоцитов опосредует развитие СЭК [10].
Есть корреляции с отклонением в последующем неврологическом развитии даже при СЭК/ВЖК I степени [11, 12]. Очевидно, в определенной степени это связано с высокой иммунокомпетент-ностью эпендимы, которая может инициировать гипо- или гиперпродукцию ликвора, а также провоцировать реализацию ВУИ в клинически явную инфекцию. Может быть, с этим связана частая трансформация диагнозов на I и II этапах выхаживания недоношенных детей. Кроме явной и уже известной морбидной и танатогенной роли ВЖК II и III степени с прорывом крови в желудочки мозга, установлена корреляция ВЖК I степени с минимальными мозговыми дисфункциями, вегето-висцеральными синдромами, низким коэффициентом речевого, когнитивного развития в разные периоды скорригиро-ванного возраста.
Активно изучается корреляция у выживших глубоконедоношенных детей между сроком гестации и уровнем здоровья в 1 год, в 3 года. При этом отмечается большая частота сочетанной перинатальной патологии, БЛД, задержки психомоторного развития, офтальмопатии недоношенных, гипотрофии, с гестационной зависимостью. По нашему мнению, изучать показатели формирования здоровья глубоконедоношенных детей следует с учетом их скорригированного возраста (постконцептуальный возраст — 40 нед.), чтобы сравнение шло с доношенными детьми, как имеющими самый высокий адаптивный потенциал. Этот метод применяется в современных развитых странах и помог выявить синдромы темповой ретардации нервно-психического, физического развития, когнитивного и развития речи у глубоконедоношенных детей.
Региональные данные и их обсуждение
В Самарской области за 2015 год из общего числа живорожденных детей (40 350) недоношенными родились — 2345 (5,83%), со следующим распределением по массе тела: с ЭНМТ — 125 детей (в том числе с МТ от 500 до 749 г — 37 детей), с ОНМТ — 268, с НМТ — 505, с МТ от 2000 до 2409 г — 1445 детей. Показатель летальности в самой «сложной» группе детей — с МТ от 500 до 749 г — составил 39%, в группе с МТ от 750 до 999 г — 20,5%, а всего в группе с ЭНМТ — 26%. Среди детей с ОНМТ этот показатель снизился до 6%, среди детей с НМТ составил 1,6%.
Сложившаяся в Самарской области современная структура медицинской помощи беременным женщинам и новорожденным включает учреждения I, II и III уровня, в том числе областной перинатальный центр (ПЦ) в г. Самара, городской ПЦ в г. Тольятти, 6 межмуниципальных ПЦ в «малых» городах области. Благодаря постоянному контролю за машрути-зацией беременных женщин с учетом их патологии, целью которого является недопущение преждевременных родов в низкие сроки гестации в учрежде-
дидтрия I
22 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
'8 (100) ноябрь 2016 г.
ниях I уровня, увеличилась частота транспортировки плода «in utero» в учреждения III уровня.
Половина всех глубоконедоношенных детей родились и выхаживались в условиях областного Пц, а затем — в неонатологических отделениях педиатрического корпуса СОКБ им. М.И. Калинина (ныне СОКБ им. В.Д. Середавина). Спектр патологии глубоконедоношенных детей в раннем неонатальном и неонатальном периоде: частая реализация РДС, церебральная ишемия (ЦИ), СЭК/ВЖК, перивентри-кулярная лейкомаляция (ПВЛ), ВУИ, некротизиру-ющий энтероколит (НЭК). В постконцептуальном возрасте 40 нед.: частая реализация БЛД, церебральной недостаточности, анемии, рахита, оф-тальмопатии недоношенных, остеопении. Мы выделяем также «издержки» интенсивного лечения (н-р, экзогенный гиперкортицизм при БЛД и лечении ингаляционными глюкокортикоидами), издержки недостаточного лечения (н-р, дефицит пентагло-бина, паливизумаба), а также случаи ятрогении и полипрагмазии.
По данным неонатологических отделений педиатрического корпуса СОКБ, к моменту выписки в домашние условия глубоконедоношенные дети имеют особенности физического развития: сохраняют «ми-кросоматотип» (в фетальном и грацильном вариантах) с частотой, обратно коррелирующей со сроком гестации. Внедрение центильных кривых Фентона помогает своевременно определить «тревожные» показатели по массе, длине тела, окружности головы и провести коррекцию питания и лечения. Оценивая нервно-психическое развитие недоношенных детей, используем шкалы А.Б. Пальчика, соотнося их с скорригированным возрастом (по формуле: постконцептуальный возраст — 40 нед.).
К моменту выписки домой и в процессе амбулаторного наблюдения у недоношенных детей отмечалась темповая ретардация наступления MNT (major neurological transformation [13], которая в норме приходится на 48-56 нед. постконцептуального возраста. Мы придаем большое значение проявлениям MNT, поскольку в это время происходит смена регуляции моторики с экстрапирамидной на пирамидную (следовательно, возможно формирование спастические парезов и параличей — впервые); снижаются ингибирующие влияния на ретикулярную формацию, что способствует повышению частоты синдрома внезапной смерти; наблюдается максимум образования синапсов, ветвления ден-дритов, роста аксона, потребления глюкозы головным мозгом. Все это обосновывает данный период, как определяющий для всего дальнейшего психомоторного развития и требует неврологической ориентации неонатолога и педиатра. В этом периоде обосновано повторение курсов нейротроф-ных-тропных-ноотропных средств на фоне рационального питания, с дотацией ПНЖК, таурина, микроэлементов.
Поскольку резидуальные синдромы, связанные с недоношенностью, лежат в плоскости не только физического и нервно-психического развития, но и уровня заболеваемости, важными аспектами являются сохранение грудного вскармливания, проведение целесообразной вакцинации и особенно
профилактика тяжелого течения РС-вирусной инфекции с применением препарата моноклональных антител (Паливизумаба) и введением первой его дозы перед выпиской недоношенных детей в домашние условия. В Самарской области имеется небольшой опыт применения этого препарата и он демонстрирует улучшение по таким показателям, как частота и тяжесть ОРВИ во втором полугодии жизни и снижение потребности в стационарном лечении.
В условиях областного ПЦ и многопрофильного педиатрического корпуса СОКБ продолжается научно-практическая работа по изучению катамнеза глубоконедоношенных детей и формирования их здоровья с участием всех профильных специалистов. Используется высокотехнологические виды помощи по нескольким хирургическим направлениям — нейрохирургия, урология, челюстно-лицевая хирургия, совместно с областной глазной больницей им. Т.И. Ерошевского — офтальмокоррекция, совместно с областным кардиохирургическим диспансером — кадиохирургия и др. Широко используется работа выездной консультативно-диагностической поликлиники с передвижными модулями по всей Самарской области.
Необходимость дальнейшего научного катамнеза детей, родившихся глубоконедоношенными, обосновывается большой степенью их влияния на патологию перинатального периода, грудного возраста и на формирование качества жизни.
ЛИТЕРАТУРА
1. Барашнев Ю.И. Перинатальная неврология. — М.: Триада Х, 2005. — 672 с.
2. Кулаков В.И., Антонов А.Г., Байбарина Е.Н. Проблемы и перспективы выхаживания детей с ЭНМТ на современном этапе // Росс. вестн. акуш.-гинекол. — 2010. — №3. — С. 33-39
3. Байбарина Е.Н., Иванов Д.О. Современная перинатология: организация, технологии качества // Материалы IX ежегодного конгресса специалистов перинатальной медицины. Сентябрь, 2014. — М., 2014.
4. Савельева Г.М. / Ibid. — М., 2014.
5.ТупиковаС.А., Захарова Л.И., КольцоваН.С.. Problemsof modern technology in prevention of perinatal inttraventricular hemorrhage in very preterm infants in the early neonatal period // J. Perinat. Med. — 2013. — RU295.
6. Порецкова Г.Ю. Особенности белково-синтетической функции печени у недоношенных новорожденных детей при физиологическом и осложненном течении постнатальной адаптации: авто-реф. дис. ... канд. мед наук. — Самара, 2004. — 23 с.
7. Ярцева И.Н. Клинико-метаболические критерии эффективности лечения и прогнозирования ранних исходов РДС у недоношенных новорожденных: автореф. дис. ... канд. мед. наук. — Самара, 2008. — 23 с.
8. Пальчик А.Б., Федорова Л.А., Понятишин А.Е. Неврология недоношенных детей. — М.: МЕДпресс-информ, 2010. — 352 с.
9. Захарова Л.И., Тупикова С.А., Кольцова Н.С. Современный патоморфоз ПП ЦНС в раннем неонатальном периоде // Актуальные проблемы педиатрии: Материалы XVII конгресса педиатров России с международным участием. — М., 2014.
10. Тупикова С.А. Ранняя постнатальная дисадаптация глубоконедоношенных детей с позиции гестационных особенностей некоторых показателей гемостаза и мозгового кровотока // Аспирантский вестник Поволжья. — 2014. — №1-2. — С. 142-148.
11. Vollpe J.J. Neurology of the newborn. — Philadelphia: WB Saunders Company. — 5-ed. — 2008. — 1094 p.
12. Федорова Л.А. Неврологические исходы критических состояний раннего неонатального периода у недоношенных с ОНМТ и ЭНМТ при рождении: автореф. дис. ... канд. мед. наук. — СПб, 2003. — 21 с.
13. Prechtl H.F.R. The optimality concept // Early Human Development. — 1980. — Vol. 4/3. — P. 2101-2205.
УДК 579.842.16:616.9-053.2
И.В. НИКОЛАЕВА1, В.А. АНОХИН1, Х.С. ХАЕРТЫН0В1, Д.Р. СЕМЕНОВА1, Г.С. ШАЙХИЕВА1, Н.Н. СКВОРЦОВА2
1Казанский государственный медицинский университет , 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49 Республиканская клиническая инфекционная больница им. проф. А.Ф. Агафонова, 420140, г. Казань, пр. Победы, д. 83
Нозокомиальная клебсиеллезная инфекция у новорожденных детей
Николаева Ирина Венидиктовна — доктор медицинских наук, профессор кафедры детских инфекций, тел. +7-960-037-70-17, e-mail: Irinanicolaeva@ mail.ru
Анохин Владимир Алексеевич — доктор медицинских наук, профессор, заведуюий кафедрой детских инфекций, тел. +7-903-306-33-70, e-mail: аnokhin56@mail.ru
Хаертынов Халит Саубанович — кандидат медицинских наук, доцент кафедры детских инфекций, тел. +7-903-342-96-27, e-mail: khalit65@rambler.ru
Семенова Дина Рашидовна — аспирант кафедры детских инфекций, тел. +7-917-882-94-95, e-mail: nadgy@bk.ru Шайхиева Гульнара Сиреневна — аспирант кафедры детских инфекций, тел. +7-917-245-93-10, e-mail: studentgulya@yandex.ru Скворцова Наталья Николаевна — врач-бактериолог, тел. +7-904-660-18-41, e-mail: natalia.skv.67@gmail.com
Проведен ретроспективный анализ 16 случаев спорадической (внебольничной) и 15 случаев нозокомиальной клеб-сиеллезной инфекции у новорожденных, вызванной Klebsiella pneumoniae. У11 (73%) детей с нозокомиальной инфекцией развился поздний неонатальный сепсис (гнойный артрит, остеомиелит, гнойный менингит с вентрикулитом, пневмония). У 5 (33,3%) детей с нозокомиальным клебсиеллезом развился язвенно-некротический энтероколит. Течение нозокомиального клебсиеллеза осложнилось развитием ДВС-синдрома — у 7 (46%), эксикоза 2-3 степени — у 2 (13,3%), септического шока — у 2 (13,3%) детей. У 73% детей с внутрибольничной инфекцией развивалась тромбоцитопения. Летальность составила 13%. Перинатальными факторами риска развития нозокомиального клебсиеллеза являлись недоношенность (OR=13.125 [1.3-126.3]) и искусственное вскармливание (OR 28 [3.9-196.4]). Госпитальные штаммы Kl. pneumoniae в 100% случаев были продуцентами БЛРС и проявляли чувствительность к гентамицину, амикацину, эмипинему, эртапенему, ципрофлоксацину и цефоперазону/сульбактаму.
Ключевые слова: клебсиеллезная инфекция, новорождннные, БЛРС, сепсис.
I.V. NIKOLAEVA1, V.A. ANOKHIN1, Kh.S. KHAERTYNOV1, D.R. SEMENOVA1, G.S. SHAIKHIEVA1, N.N. SKVORTSOVA2
1Kazan State Medical University, 49 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012 2Republican Clinical Infectious Hospital named after Prof. A.F. Agafonov, 83 Pobeda Pr., Kazan, Russian Federation, 420140
Nosocomial Klebsiella infection in neonates
Nikolaeva I.V. — D. Med. Sc., Rrofessor of the Department of Children's Infections, tel. +7-960-037-70-17, e-mail: irinanicolaeva@ mail.ru Anokhin VA — D. Med. Sc., Professor, Head of the Department of Children's Infectious, tel. +7-906-328-17-43, e-mail: аnokhin56@mail.ru Khaertynov Kh.S. — Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Children's Infections, tel. +7-903-342-96-27, e-mail: khalit65@rambler.ru
Semenova D.R. — postgraduate student of the Department of children infections, tel. +7-917-882-94-95, e-mail: nadgy@bk.ru Shaikhieva G.S. — postgraduate student of the Department of Children's Infections, tel. +7-917-245-93-10, e-mail: studentgulya@yandex.ru Skvortsova N.N. — bacteriologist, tel. +7-904-660-18-41, e-mail: natalia.skv.67@gmail.com
Retrospective analysis was carried out of 16 cases of sporadic (out-of-hospital) and 15 cases of nosocomial infection in neonates caused by Klebsiella pneumoniae. In 11 (73%) children with nosocomial infection, neonatal sepsis developed (septic arthritis, osteomyelitis, purulent meningitis with ventriculitis, pneumonia). In 5 (33.3%) children with nosocomial Klebsiella infection, ulcero-necrotic enterocolitis developed. The course of nosocomial Klebsiella infection was complicated by DIC-syndrome — in 7 (46%), exicosis of 2-3 degree — in 2 (13.3%), septic shock — in 2 (13.3%) children. In 73% children with
24 ^tl ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
'8 (100) ноябрь 2016 г.
in-hospital infection, thrombocytopenia developed. Lethality was 13%. Preinatal risk factors of nosocomial Klebsiella infection were prematurity (OR=13.125 [1.3-126.3]) and artificial feeding (OR 28 [3.9-196.4]). Hospital strains of Kl. pneumoniae in 100% cases were producers of ESBL and were sensitive to gentamicin, amikacin, emipinem, ertapenem, ciprofloxacin and cefoperazon/ sulbactam.
Key words: Klebsiella infection, neonates, ESBL, sepsis.
В настоящее время возросла значимость клеб-сиелл как возбудителей вне- и внутрибольничных инфекций. Бактерии рода Mebsiella — убиквитар-ные микроорганизмы, входящие в состав факультативной микрофлоры желудочно-кишечного тракта и верхних дыхательных путей, в определенных условиях способны сформировать инфекционный процесс [1, 2]. К группе риска по развитию этой инфекции относят, в частности, новорожденных детей. Клебсиеллез у них протекает тяжело и имеет тенденцию к затяжному течению [1, 3-5]. Эти микробы нередко являются причиной инфекций мочевых путей (6-17%), нозокомиальных пневмоний (4-14%), неонатальной септицемии (3-20%), инфекций отделений интенсивной терапии (4-17%) и др. [6-8]. С ними связано развитие инфекционных диарей, гнойно-воспалительных заболеваний различных локализаций и менингита у новорожденных [1, 4, 9]. Наибольшую значимость в этом плане имеет К1. pneumoniae, которая ответственна за 75-86% всех случаев этой инфекции [10, 6, 11, 12].- Клебсиеллез у новорожденных традиционно характеризуется групповой, массовой заболеваемостью, тяжестью клинических форм и высокой летальностью [3, 7, 8, 12, 13].
Цель исследования — оценка особенностей клиники и определение возможных факторов риска развития нозокомиального клебсиеллеза у новорожденных детей.
Материал и методы
Проведено исследование по материалам отделений патологии новорожденных и ОРИТ Республиканской инфекционной клинической больницы и Городской детской больницы №1 г. Казани в 2015 г. Проанализированы 15 историй болезней новорожденных из нозокомиальной вспышки клебсиеллез-ной инфекции и 16 историй болезней новорожденных со спорадическими случаями клебсиеллезной инфекции, поступивших на стационарное лечение в инфекционный стационар.
Этиология заболевания устанавливалась на основании выделения культуры К1. pneumoniae из различных биологических субстратов (кровь, кал, отделяемое пупочной ранки, элементов сыпи) новорожденных детей. Бактериологическое исследование кала проводилось в соответствии с методическими указаниями по микробиологической диагностике заболеваний, вызванных энтеробак-териями (№04-723/3 от 17 декабря 1984 г.) и методическими рекомендациями по клинико-диагностической диагностике острых кишечных инфекций (Приказ Министерства Здравоохранения Республики Татарстан №542 «Об улучшении клинико-лабо-раторной диагностики острых кишечных инфекций в Республике Татарстан» от 1 апреля 2003 г.). Диагностически значимым в развитии инфекционной диареи считали выделение К1. pneumoniae из фекалий в количестве >105 КОЕ/гр при исключении роли патогенных микробов и ротавирусов. Бактериологическое исследование крови, открытых инфицированных ран, отделяемого глаз у ребенка проводи-
I ПЕДИАТРИЯ_
ли в соответствии с приказом №535 Министерство здравоохранения СССР «Об унификации микробиологических (бактериологических) методов исследования, применяемых в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений» (1985 г.).
Диагноз неонатального сепсиса устанавливался на основании наличия одного или нескольких очагов инфекции; выделения микроорганизма из венозной крови; наличия синдрома системного воспалительного ответа (ССВО) [14].
Оценка чувствительности к антибиотикам 51 штамма К1. pneumoniae, выделенных из различных локусов у детей, проводили диско-диффузионным методом в соответствии с рекомендациями и критериями NCCLS [15]. Определялась чувствительность к ампициллину, ампициллину/клаву-ланату, цефтриаксону, гентамицину, амикацину, эмипенему, эртапенему, ципрофлоксацину, цефо-перазон/сульбактаму.
Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием пакета программ Statistica for Windows 6.1 (Statsoft Inc., США) и программного обеспечения MS Exсel (Microsoft). Анализ категориальных данных проводили с использованием критерия х2 и точного критерия Фишера (F-критерий). Определяли отношение шансов, Т-критерий Стьюдента. Значение р<0,05 считали достоверно значимым. Исследование было одобрено локальным этическим комитетом Казанского государственного медицинского университета.
Результаты исследования
Результаты исследований показали, что нозоко-миальным клебсиеллезом достоверно чаще заболевали недоношенные дети (OR=13.125 [1.3-126.3]). Значимым фактором риска развития болезни стало также искусственное вскармливание (OR 28 [3.9196.4]). Дети с нозокомиальным клебсиеллезом имели низкие средние показатели массы тела при рождении (2820,63±176,89 г.). Показатели эти были ниже, чем у детей со спорадическими случаями клебсиеллеза (3462±85,74 г.) (р<0,05). У детей с нозокомиальной инфекцией достоверно чаще (33,3%), чем у детей со спорадическими случаями клебсиеллеза (6,3%) имелась задержка внутриутробного развития (р<0,05). Они чаще рождались кесаревым сечением (40% против 25% среди пациентов с внебольничным заболеванием, р>0,05) и имели низкую оценку по шкале Апгар при рождении (27% и 6,3% соответственно, p>0,05). Клиническая симптоматика представлена в таблице 1.
У 8 (50%) у детей с внебольничным клебсиел-лезом симптомы заболевания развились в первые 72 часа жизни, что свидетельствовало о перинатальном инфицировании ребенка. 2 детей (13%) заболели в возрасте 6 дней. У 6 детей (38%) симптомы инфекции появились в возрасте 7-10 дней, и они были госпитализированы из дома.
Нозокомиальные случаи клебсиеллеза развивались на более поздних сроках. У 10 детей симптомы клебсиеллеза появились на 3-7 день и у 5 (34%) — на 7-10 день жизни.
