CC BY
22
РЕЗУЛЬТАТЫ ЛИКВИДАЦИИ ЖЕЛЧНЫХ СВИЩЕЙ ПРИ ЭХИНОКОККОЗЕ
ПЕЧЕНИ
Айтназаров М.С.1, Касыев Н.Б.2, Мадаминов Э.М.3 ®
1 2 3
Кандидат медицинских наук; кандидат медицинских наук, доцент; аспирант.
Кыргызская государственная медицинская академия имени Иса Коноевич Ахунбаева, Городская клиническая больница №1, г. Бишкек, Кыргызстан
Аннотация
В статье представлены результаты ликвидации желчных свищей при эхинококкозе печени. Наблюдали 195 больных с эхинококкозом печени, из них у 68 (34,9%) оперированных выявлены желчные свищи, а у 4 был прорыв кисты в холедох. После ликвидации свищей у 3 в послеоперационном периоде возникло желчеистечение, которое самостоятельно прекратилось у 2, а один повторно оперирован. Летальных исходов не было.
Ключевые слова: печень, эхинококкоз, желчные свищи, оперативное лечение, исходы. Keywords: liver, еchinococcosis, biliary fistulas, surgical treatment, outcomes.
Введение
Эхинококкоз - тяжелое паразитарное заболевание с преимущественным поражением печени, при длительном существовании которого возникает ряд осложнений. Наиболее часто отмечается нагноение кист, при котором имеет место риск возникновения такого осложнения как возникновение желчных свищей [1]. Если то свищи небольших размеров, которые открываются в полость кисты, то их ушивание не представляет больших сложностей, но имеет значение их выявление в момент операции, так как если свищи остались незамеченными, то в послеоперационном периоде вероятность появления желчеистечения велика [2]. Наибольшие сложности наблюдаются в тех случаях, когда имеет место прорыв кисты в холедох, при этом быстро нарастает желтуха и присоединяется холангит. Ликвидация свища в такой ситуации очень сложна и нередко после этой операции возникает желчный перитонит или желчеистечение с формированием наружных желчных свищей [3,4,5]. Идут разработки методов ликвидации желчных свищей при эхинококкозе печени.
Цель работы: представить результаты ликвидации желчных свищей при эхинококкозе печени.
Материал и методы обследования
Под наблюдением находилось 195 больных эхинококкозом печени, которые были оперированы в хирургическом отделении ГКБ№1, г. Бишкек. Из них 124 (63,6%) женщины и 71 (36,4%) мужчины в возрасте от 18 до 64 лет. Первично эхинококкоз был у 164 и рецидивно у 11 (5,6%). В обследовании получивших больных уделяли внимание анамнезу болезни, данным объективного обследования, использовали лабораторные методы (анализ крови и мочи, почечные и печеночные тесты) и Ультразвуковое исследование (УЗИ), которое выполняли до операции для уточнения диагноза, в момент операции для исключения оставленных кист, а в послеоперационном периоде для своевременной диагностики со стороны брюшной и грудной полостей. Полученные результаты выражали в относительных величинах (%).
Результаты и их обсуждение.
В результате выполнения исследовано : одиночные кисты обнаружены у 152 (77,5%), по две кисты у 43 (22,12%). Кисты средних размеров (до 10 см в диаметре) были у 43, больших (до 20 см в диаметре) 140 и у 12 больных кисты превышали 20 см в диаметре.
Поступившие больные в основном жаловались на тупую боль в правом подреберье, слабость, снижение аппетита, а 68 отмечали повышение температуры. У 4 больных с
® Айтназаров М.С., Касыев Н.Б., Мадаминов Э.М., 2017 г.
прорывом кисты в холедох, у 2 заболевание развивалось постепенно с нарастанием боли, повышения температуры и появления желтухи, а у 2 отмечалась внезапная боль в животе, озноб, повышение температуры и быстрое нарастание желтухи.
Все больные оперированы под эндотрахеальным обезболиванием, оперативный доступ был в правом подреберье по Федорову. При ревизии брюшной полости и печени выявленные кисты пунктированы, обеззараживание выполнено озонированным раствором с концентрацией озона 8-10 мкг/мл у 32 больных, раствором 0,02% декасана у 80 и 50% раствором димексида у 54 и гипертоническим раствором хлорида натрия у 29 больных. Большое внимание мы уделяли выявлению желчных свищей в момент операции : после обеззараживания полости фиброзной капсулы тщательно осматривали оставшуюся часть капсулы, затем укладывали салфетку и наблюдали 5-6 минут и там, где появлялось окраска желчью выявляли свищи и ушивали Z-образным швом. В тех случаях, когда осмотр полости затруднен, использовали торакоскоп или цистоскоп и осматривали полость. Из 195 неосложненные кисты были у 48 больных, из них лишь у двух выявлены свищи, а у 147 кисты были осложнены: у 101 нагноением у них желчные свищи обнаружены у 44 пациентов, а из 46 разложившихся кист желчные свищи были у 22 оперированных. Из 68 больных с прорвавшимися кистами в холедох кисты были нагноившиеся и больших размеров.
Желчные свищи небольших размеров были ушиты Z-образным швом, полость фиброзной капсулы ликвидировали капитонажем у 42, инвагинацией у 31 и метод абдоминизации использован 57, частичная перицистэктомия с абдоминизацией у 41, у 10 при применении капитонажа использована прядь большого сальника, а у 14 сальник применен при абдоминизации, так как не было уверенности в герметичности ушивания швов. Особые сложности возникали при ушивании свищей холедоха. В такой ситуации М. М. Пулатов и И. Х. Магзулов [6] рекомендуют выполнять эндоскопическое исследование и извлечь из холедоха обрывки хитиновой оболочки и внучатые кисты и после исчезновения желтухи оперировать в плановом порядке. Но эта методика сложна и не всегда удается извлечь обрывки хитиновой оболочки. Мы в двух наблюдениях использовали методику, разработанную А. И. Мусаевым [4]. Выкраивали лоскут париетальной брюшины и по краям свища накладывали слой медицинского клея и фиксировали лоскут брюшины, а в двух случаях использовали методику Д. У. Молдоташевой [3], суть которого в том, что лоскут брюшины фиксировали клеем «Suncon». У всех 4 больных послеоперационный период протекал без осложнений. Выписаны в удовлетворительном состоянии. Необходимо отметить, что у всех 4 больных с прорывом кист в холедох тщательно прошивали холедох в момент операции, удаляли все обрывки оболочек и операцию заканчивали холецистэктомией и дренированием холедоха.
С целью профилактики гнойно-воспалительных осложнений до операции и к концу ее выполнения внутривенно вводили антибиотик (цефазолин или цефтриаксон 1,0) и при неосложненных кистах антибиотики после операции не назначали, а большие с нагноившимися кистами на протяжении 4-5 дней получали антибиотик внутривенно или внутримышечно. Каждые 2-3 дня выполняли УЗИ для своевременного выявления осложнений.
В послеоперационном периоде у 3 больных отмечено желчеистечение по страховому дренажу, ежедневно измеряли количество желчи и выполняли УЗИ и у двух больных желчеистечение прекратилось самостоятельно. При УЗИ скопления жидкости в брюшной полости не выявлено, дренажи удалены, а у одного больного желчеистечение продолжалось, наблюдение за больным показало, что количество желчи не уменьшалось, а при УЗИ в остаточной полости наличие жидкости с широкой зоной инфильтрации окружающих тканей полости. Больной был повторно оперирован, остаточная полость тщательно обработана 50% раствором димексида, свищ повторно ушит и полость дренирована. Послеоперационный период прошел без осложнений.
Наши наблюдения показали, что желчные свищи более чем у 1/3 больных эхинококкозом печени, очень важным моментом является выявление свища в момент операции и их тщательное ушивание, и больные нуждаются в УЗ контроле для своевременного выявления осложнений. Выводы:
1. При эхинококкозе печени желчные свищи не являются редкостью.
2. Желчные свищи небольших размеров сравнительно легко ушивают- наложением Z-образных швов.
3. При перфорации кист в холедох ликвидация свища требует пластики с использованием париетальной брюшины.
4. После ушивания желчных свищей необходим контроль УЗИ для своевременного выявления осложнений.
Литература
1. Р. П. Аскерханов - Хирургия эхинококкоза (текст) / Р. П. Аскерханов «Махачкала». - 1975. - С. 215.
2. Ж. О. Белеков - Диагностика и хирургическая тактика при сочетании, осложненных и рецидивных форм эхинококкоза печени (текст)/ Ж. О. Белеков: авторская диссертация док. мед. наук. 140027. - Алматы, 1997. - С. 31.
3. Д. У. Молдоташев - Хирургическое лечение осложнений эхинококкоза печени (текст)/ Д. У. Молдоташев, Д. Г. Ахмедов, Т. А. Сарыгулов // Хирургия Кыргызстана. - 2007. - №2 - С. 106110.
4. А. И. Мусаев - Способы ликвидации полости фиброзной капсулы при эхинококкозе печени// Бишкек, 1999. - С. 156.
5. А. И. Мусаев - Хирургическое лечение осложненного эхинококкоза печени (текст) / А. И. Мусаев, М. С. Айтназаров, К. Бабакулов // Вестник Казахстана. - 2007. - №2 - С.17-18.
6. М. М. Пулатов - Чрескожные технологии в лечении эхинококкоза, осложненного механической желтухой (текст) / М. М. Пулатов, И. Х. Магзумов // Актуальные проблемы гепатопанкреатобилиарной хирургии. - Ташкент, 2015. - С.131-132.
7. Gucel O. - Videolaparoscopic treatment of liver hydatid and omentoplasty cysts with partial cystoney. A report et two cases[text] / O. Gucel, S. Talee, S. Unalneiser // Surgical Endoscopy, 1996 - vol.10, №4 - p. 434-436.
