CC BY
161
Al
SSM
литература
1. Исупова О.Г., Русанова Н.Е. Социальный портрет пациентов репродуктивной медицины. Социологические исследования. 2010. № 4. C. 88-98.
Isupova O.G., Rusanova N.E. Sotsial'nyy portret patsientov reproduktivnoy meditsiny. Sotsiologicheskie issledovaniya. 2010. № 4. S. 88-98.
2. Кулаков В.И., Манухин И.Б., Савельева Г.М. Гинекология. Национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. С. 890-897.
Kulakov V.I., Manukhin I.B., Savel'eva G.M. Ginekologiya. Natsional'noe rukovodstvo. M.: GEOTAR-Media, 2007. S. 890-897.
3. Between politics and clinics - the many faces of biomedical policy in Europe. V.II. RAND corp., 2008 (http:// www.rand.org)
4. Порубова Я.П. Пестрикова Т.Ю. Иммуногистохимическое исследование эндометрия как метод мониторинга в программах подготовки эндометрия у женщин с неудачами вспомогательных репродуктивных технологий в анамнезе. Молод. ученый. 2014. № 6. С. 322-327.
Porubova Ya.P. Pestrikova T.Yu. Immunogistokhimicheskoe issledovanie endometriya kak metod monitoringa vprogrammakh podgotovki endometriya u zhenshchin s neudachami vspomogatel'nykh reproduktivnykh tekhnologiy v anamneze. Molod. uchenyy. 2014. № 6. S. 322-327.
5. Авраменко Н.В. Воспалительные заболевания органов малого таза у женщин как ведущий фактор формирования трубно-перитонеального бесплодия. Запорожский медицинский журнал. 2014. № 4. С. 63-68.
Avramenko N.V. Vospalitel'nye zabolevaniya organov malogo taza u zhenshchin kak vedushchiy faktor formirovaniya trubno-peritoneal'nogo besplodiya. Zaporozhskiy meditsinskiy zhurnal. 2014. № 4. S. 63-68.
6. Шуршалина А.В. Оптимизация тактики ведения пациенток с воспалительными заболеваниями органов малого таза. Гинекология. 2012. № 14 (2). С. 32-34.
Shurshalina A.V. Optimizatsiya taktiki vedeniya patsientok s vospalitel'nymi zabolevaniyami organov malogo taza. Ginekologiya. 2012. № 14 (2). S. 32-34.
7. Токова З.З., Корнеева И.Е., Медведева Е.Н., Баранов И.И., Абубакиров А. Н. Гинекологический анамнез женщин, поступивших для лечения в программы вспомогательных репродуктивных технологий. Гинекология. 2013. № 15 (5). С. 56-58.
Tokova Z.Z., Korneeva I.E., Medvedeva E.N., Baranov I.I., Abubakirov A.N. Ginekologicheskiy anamnez zhenshchin, postupivshikh dlya lecheniya v programmy vspomogatel'nykh reproduktivnykh tekhnologiy. Ginekologiya; 2013. №15 (5). S. 56-58. \
УДК 618.146-006.6-06-08(470.341)
результаты лечения рецидивов рака шейки матки по данным
нижегородского областного диспансера
Т.В. Румянцева1, Н.Н. Смирнова2,
1ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия», 2ГБУЗ НО «Нижегородский онкологический диспансер»
Румянцева Татьяна Викторовна - e-mail: mamrumtv@yandex.ru
Статья посвящена результатам лечения рецидивов рака шейки матки по данным нижегородского областного диспансера за 2009-2013 годы. Одним из наиболее частых путей прогрессирования заболевания является развитие локального рецидива. Авторы описывают возможности использования химиотерапевтического лечения после проведения лучевой терапии.
Ключевые слова: рецидив, рак шейки матки.
The article presents the results of treatment of cervical cancer recurrence. According to the data of Nizhny Novgorod Regional Cancer Clinic in 2009-2013 years one of the most common ways of disease progression is the development of local recurrence. The authors describe the possibility of using chemotherapy after radiotherapy.
Key words: recurrence, cervical cancer.
Введение
Рак шейки матки (РШМ) в настоящее время остается наиболее частой злокачественной опухолью женских гениталий, занимая 7-е место среди всех злокачественных опухолей и 5-е место среди рака у женщин (после рака молочной железы, рака кожи, рака желудка и рака толстой кишки) [1].
РШМ составляет 6,5% всех злокачественных новообразований у женщин. По данным Международного агентства по изучению рака ежегодно в мире впервые выявляется 471 000 новых случаев РШМ, из которых 190 000 заканчиваются летальным исходом в течение первого года в связи с поздним диагностированием заболевания в III и IV стадиях. Большинство случаев РШМ (78%) встречается в развивающихся странах, где он составляет 15% от всех злокачественных опухолей у женщин и является 2-й наиболее частой причиной смерти от рака, тогда как в развитых странах он составляет только 4,4%. Наибольшая частота цервикального рака наблюдается в странах Латинской Америки и Карибского бассейна, Восточной и Южной Африки, Южной и Юго-Восточной Азии [2]. В странах Северной Америки и Европы отмечается довольно низкая степень частоты РШМ (стандартизованные показатели менее 14 на 100 000 женщин). Очень низкая частота отмечена также в Китае и странах Западной Азии [1, 3, 4] (рис. 1).
В России в 2010 году РШМ по заболеваемости и смертности находился на 6-м месте среди злокачественных новообразований у женщин; его удельный вес составил соответственно 5,4% и 4,8%. В 2010 году зарегистрирован 12 201 новый случай РШМ (стандартизованный показатель на 100 000 женщин составил 11,1) и от него умерли 6322 женщины [1, 5], отношение смертности к заболеваемости составило 52% (среднемировой показатель равен 51%) [2].
Выживаемость больных РШМ связана со стадией заболевания, способами лечения, периодом времени после окончания лечения и другими факторами. По сводным данным популяционных раковых регистров стран Европы однолетняя выживаемость больных РШМ в 2009 году составила 84%, трехлетняя 66%, пятилетняя 62% [1, 3, 4] Наименьшая пятилетняя выживаемость отмечена в Польше (51%), наибольшая - в Исландии (84,7%).
Степень распространения опухолевого процесса имеет основное значение в определении прогноза заболевания. По данным Я.В. Бохмана 5-летние результаты лечения больных дисплазией шейки матки составляют 100%, преинва-зивным и микроинвазивным раком 99,1% и 96,8% соответственно. При инвазивном раке эти результаты существенно
NK
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
ниже. Показатели пятилетней выживаемости составляют: I ст. - 78,1%, II - 57%, III - 31%, IV - 7,8, все стадии - 55%. (рис. 2), [2]. Причиной гибели 30-45% пациенток является неизлеченность первичного очага [6-10]. Также остается нерешенной проблема лечения местных рецидивов и метастазов, возникающих у неоперабельных больных IIa-IIIb стадий после лучевой терапии, проведенной по радикальной программе [6-12]. В настоящее время отмечаются негативные тенденции, касающиеся роста случаев первично-регистрируемой запущенности процесса: у 40-46% больных заболевание диагностируется в III-IV стадии. Удельный вес РШМ III, IV стадий в 1990-м году составил 34,2%, в 1992-м году - 37,1%, в 1995-м году - 38,8%, в 2005-м - 39,7% [2, 8, 11, 13], в 2011 году - 40,4%.
Максимальные уровни заболеваемости РШМ фиксируются в группе женщин 45-55 лет. В то же время анализ повозрастных показателей заболеваемости указывает на увеличение числа больных младших возрастных групп [1, 14, 15, 16]. Особую проблему представляют больные с
распространёнными формами заболевания; больные, имеющие отдалённые метастазы, а также больные с рецидивами и отдалёнными метастазами после проведённого ранее радикального лечения. Неуклонный рост запущенных случаев, а также увеличение заболеваемости РШМ среди лиц молодого возраста диктуют необходимость разработки новых, более совершенных методов химиолу-чевого лечения рака шейки матки. P.G. Rose (1994) обосновал такой подход: противоопухолевые препараты усиливают лучевое повреждение опухолевых клеток за счет нарушения механизма репарация поврежденной ДНК, синхронизации вступления опухолевых клеток в фазы клеточного цикла, наиболее чувствительные к лучевому повреждению, уменьшения числа опухолевых клеток, находящихся в фазе покоя, и способности убивать резистентные к облучению опухолевые клетки, находящиеся в гипоксии. Кроме того, сами противоопухолевые препараты обладают цитостатическим эффектом не только в отношении первичной опухоли и региональных метастазов, но и способны контролировать имеющиеся отдаленные метастазы. Таким образом, совместное применение лучевой терапии и химиотерапии должно повысить противоопухолевый эффект лечения больных РШМ. Вместе с тем возможности химиотерапии при данной опухолевой локализации иногда бывают ограничены в связи с резистентностью к химиопрепарату. Среди достаточно большого спектра цитостатиков их активность в отношении опухоли рака шейки матки при монотерапии составляет только 15-24%. Таким образом, с целью преодоления химиорезистентности целесообразно назначение нескольких химиопрепаратов. Хирургическое лечение показано при локализации рецидива в матке и наличии изолированных метастазов в тазовых лимфатических узлах, однако операция сопряжена со множеством осложнений и обуславливает высокую летальность. Возможности проведения лучевой терапии лимитированы предшествующим облучением. Лучевое лечение показано, если оно не проводилось ранее, проводилось не в полном объеме и не сопровождалось постлучевыми осложнениями. Повторное облучение сводов влагалища по поводу рецидива в области сводов малоэффективно и опасно возникновением пузырно-влагалищных и пузырно-ки-шечных свищей.
Основным видом лечения для данной категории больных является полихимиотерапия.
При анализе заболеваемости раком шейки матки на 100 000 женского населения по Нижегородской области обнаруживаются следующие цифры: заболеваемость раком шейки матки в 2009 г. составила 18,43 случаев на 100 000 женского населения, заболеваемость раком шейки матки в 2010 г. составила 20,55 случаев на 100 000 женского населения, заболеваемость раком шейки матки в 2011 г. составила 21 случай на 100 000 женского населения. Таким образом, годовой прирост в процентах составляет 1,48. Прирост в процентах за 10 лет составил 35,3. Показатель заболеваемости раком шейки матки по Российской Федерации в 2011 году составляет 19,3. В 2010 г. в Нижегородской области заболели раком шейки матки 363 женщины. Из них I и II стадии наблюдались у 181 женщины, III стадия - у 151 женщины, IV стадия - у 31 женщины. Одногодичная летальность
Е5—310.1
BM-itjft
эгг
'имм ■"tZDM.T
J6H
в и « во » ив
□ вециЩЭС^Х ГЬ ■ Смцнмсть
РИС. 1.
Стандартизованные показатели заболеваемости и смертности от РШМ в мире в 2000 году (на 100 000 женского населения) [1,3,4].
i Л 1 - t S Е i j ]. i i 1 i
РИС. 2.
Пятилетняя выживаемость больных дисплазией и РШМ в % [2].
AI
SSM
на 2011 г. по раку шейки матки составила 27%. По сравнению с 2001 годом этот показатель равен 25%. Смертность от рака шейки матки по Нижегородской области на 100 000 женского населения составила в 2011 г. - 11,51; в 2010 г. - 9,09. По Российской Федерации этот показатель равен 8,2.
Цель исследования: изучение ближайших результатов химиотерапии у пациенток с рецидивирующим раком шейки матки.
Материал и методы
В основу положен анализ ретроспективных данных по результатам химиотерапевтического лечения 49 пациенток с рецидивом заболевания после ранее проведенного лечения в областном онкологическом диспансере в 2009-2013 годах. Средний возраст пациенток составил 46,3 года (min 21 и max 67 лет). У всех пациенток до лечения проведено стандартное клинико-инструментальное обследование, в том числе УЗИ органов малого таза, КТ и/ или МРТ-исследование органов малого таза. На основании ретроспективного анализа особенностей локализации рецидивов у 49 больных раком шейки матки нами исследовано, что рецидивы заболевания в 36,2% случаев (у 17 пациенток) локализовались в параметральной клетчатке; в 23% случаев (у 11 больных) - в области первичной опухоли; переход на тело матки наблюдался у 5 пациенток -11%; отдаленное органное метастазирование наблюдалось в 21,4% случаях (у 10 пациенток) и в регионарные лимфатические узлы - в 8,7% (у 4 пациенток).
При химиолучевом лечении пациенток использовались следующие схемы:
- паклитаксел 175 мг/м2 в 1-й день внутривенно в виде 3-часовой инфузии + цисплатин 75 мг/м2 в 1-й день внутривенно на фоне гипергидратации; (n=25), цикл повторялся каждые четыре недели.
- гемцитабин 1000 мг/м2 в 1-й и 8-й дни внутривенно в виде 60-минутной инфузии + цисплатин 75 мг/м2 в 1-й день внутривенно на фоне гипергидратации (n=24), цикл повторялся каждые три недели.
Паклитаксел - антитрубочковый противоопухолевый препарат растительного происхождения. Выделен из коры тихоокеанского тиса, состоит из восьмичленного таксано-вого кольца и четырехчленного окситанного кольца и соединен в 13-м положении с углеродной боковой цепочкой, которая ответственна за противоопухолевую активность.
Гемцитабин - пиримидиновый антиметаболит. Гемцитабин обладает клинической активностью при лечении ряда солидных опухолей. По своей структуре и метаболизму сходен с арабинозилцитозином (Ара-С). Попадая в клетку, подвергается активации ферментом дезоксицитидинкиназой, превращаясь в два активных метаболита гемцитабина: три-фосфат и дифосфат, которые воздействуют на ДНК и РНК. В процессе метаболизма гемцитабина образуется 5 метаболитов, 4 из которых самопотенцируют противоопухолевый эффект. Благодаря способности гемцитабина подавлять репликацию и восстановление ДНК, он подходит как противоопухолевый препарат для комбинации с другими препаратами, также приводящими к повреждению ДНК.
Цисплатин - алкилирующий агент. Связывается с гуанином и аденином, продуцирует сшивки внутриспиральные и межспиральные, формирует аддукты, в результате нарушается транскрипция, синтез и функции ДНК.
Результаты исследования
При сравнительном анализе результатов лечения в двух группах пациенток отмечено, что наиболее эффективной оказалась комбинация цисплатина и гемцитабина. Среди 24 больных эффективность лечения составила 25%. Полной ремиссии (ПР) удалось достигнуть у 5 пациенток -(20,8%), частичная ремиссия (ЧР) наблюдалась у 1 пациентки (4,16%). В 75,04% случаев (у 18 пациенток) достигнута стабилизация процесса. При этом спектр токсических реакций не превышал II-III степень и характеризовался в основном миелосупрессией (нейтропенией в большей степени, чем тромбоцитопенией), тошнотой и рвотой (у 30% пациенток), диареей (у 30% пациенток), повышением уровня трансаминаз.
У пациенток (n=25), которым применялась 1-я схема лечения - паклитаксел 175 мг/м2 в 1-й день внутривенно в виде 3-часовой инфузии + цисплатин 75 мг/м2 в 1-й день внутривенно на фоне гипергидратации - такой цикл повторялся каждые четыре недели, эффективность лечения составила 16%. Полной ремиссии (ПР) удалось достигнуть у трех пациенток (12%). Приводим пример из историй болезни трех пациенток.
Приводим клинический случай № 1.
Пациентка А., 51 года рак шейки матки ШВ стадии (Т3авNхМ0). При гистологическом исследовании выявлена плоскоклеточная карцинома с ороговением. В июне-июле 2009 года проведена сочетанная лучевая терапия с
РИС. 3.
Смешанно растущая рецидивная опухоль шейки матки.
РИС. 4.
После завершения лечения полная регрессия опухоли (резорбция опухоли показана стрелкой).
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
радиомодификацией (еженедельное введение цисплати-на по 40 мг/м2), затем четыре курса ХТ по схеме: фторура-цил - 1 г/м2 с 1-го по 4-й день в виде непрерывной 96-часовой внутривенной инфузии и цисплатин 75 мг/м2 в 1-й день внутривенно на фоне гипергидратации; такой цикл повторялся каждые 3 недели. После лечения - полная регрессия опухоли. Динамическое наблюдение до 2012 года. В августе 2012 года выявлено прогрессирование заболевания в виде рецидивной опухоли в средней трети вагины. При гистологическом исследовании - плоскоклеточная карцинома с ороговением. При ИГХ продукт му-тантного гена р53 в опухоли. При проведении химиотера-певтического лечения пациентки использовалась следующая схема: гемцитабин 1000 мг/м2 в 1-й и 8-й дни внутривенно в виде 60-минутной инфузии + цисплатин 75 мг/м2 в 1-й день внутривенно на фоне гипергидратации, проведено шесть таких циклов, цикл повторялся каждые три недели. После завершения лечения - полная регрессия опухоли. На данный момент пациентка жива, по данным обследования признаки заболевания не обнаружены (резорбция опухоли показана стрелкой).
Приводим клинический случай № 2.
Пациентка В., 38 лет. Рак шейки матки ШВ стадии (Т3вNхМ0). При гистологическом исследовании - плоскоклеточная карцинома без ороговения. В мае-июне 2009 года проведена сочетанная лучевая терапия с радиомодификацией (еженедельное введение цисплатина по
40 мг/м2), затем шесть курсов ХТ по схеме: фторурацил -1 г/м2 с 1-го по 4-й день в виде непрерывной 96-часовой внутривенной инфузии и цисплатин 75 мг/м2 в 1-й день внутривенно на фоне гипергидратации; такой цикл повторялся каждые три недели. После лечения - полная регрессия опухоли. Динамическое наблюдение до августа 2012 года. В августе 2012 года выявлено прогрессирование заболевания в виде рецидивной опухоли в средней трети вагины. При гистологическом исследовании - плоскоклеточная карцинома без ороговения. При ИГХ продукт мутант-ного гена р53 в опухоли. При проведении химиотерапевти-ческого лечения пациентки использовалась следующая схема: гемцитабин 1000 мг/м2 в 1-й и 8-й дни внутривенно в виде 60-минутной инфузии + цисплатин 75 мг/м2 в 1-й день внутривенно на фоне гипергидратации, проведено шесть таких циклов, цикл повторялся каждые 3 недели. После завершения лечения - полная регрессия опухоли (показана стрелкой). На данный момент пациентка жива, по данным обследования признаки заболевания не обнаружены.
Приводим клинический случай № 3.
Пациентка К., 75 лет. Рак шейки матки ШВ стадии (Т3авNхМ0). При гистологическом исследовании - плоскоклеточная карцинома без ороговения. В сентябре-октябре 2009 года проведена сочетанная лучевая терапия с радиомодификацией (еженедельное введение цисплатина по 40 мг/м2), затем шесть курсов ХТ по схеме: фторурацил - 1 г/м2 с 1-го по 4-й день в виде непрерывной
РИС. 7.
Пациентка К., 75 л. Стрелка 1 - опухоль цервикального канала. Стрелка 2 - шейка матки. Стрелка 3 - стенки вагины.
РИС. 8.
Стрелка указывает на резорбцию опухоли цервикального канала.
AI
SSM
96-часовой внутривенной инфузии и цисплатин 75 мг/м2 в 1-й день внутривенно на фоне гипергидратации; такой цикл повторялся каждые 3 недели. После лечения - полная регрессия опухоли. Динамическое наблюдение до декабря 2012 года. В декабре 2012 года выявлено прогрессирование заболевания в виде рецидивной опухоли в средней трети вагины. При гистологическом исследовании - плоскоклеточная карцинома без ороговения. При ИГХ продукт мутантного гена р53 в опухоли. При проведении химиотерапевтического лечения пациентки использовалась следующая схема: гемцитабин 1000 мг/м2 в 1-й и 8-й дни внутривенно в виде 60-минутной инфузии + цисплатин 75 мг/м2 в 1-й день внутривенно на фоне гипергидратации, проведено шесть таких циклов, цикл повторялся каждые три недели. После завершения лечения - полная регрессия опухоли.
На данный момент пациентка жива, по данным обследования признаки заболевания не обнаружены.
Частичная ремиссия (ЧР) наблюдалась у 1 пациентки (4,0%). В 84% случаев (у 21 пациентки) достигнута стабилизация процесса. При этом спектр токсических реакций соответствовал II-III степени и характеризовался миелосу-прессией (в 48% случаев - у 12 пациенток), сенсорной нейропатией - у 24 пациенток (96% случаев), тошнотой и рвотой (в 32% случаев - у 8 пациенток).
Относительный риск смерти больных, получавших данную химиотерапию, составил 0,58 и 0,61 соответственно (риск смерти в группе больных, получавших гидроксимо-чевину, принят за 1, и таким образом был уменьшен на 42% и 39%). Это привело к значительному увеличению продолжительности жизни. Показатели 3-летней выживаемости в двух группах составили 84% и 68% (р=0,008).
Таким образом, представленные данные свидетельствуют о несомненной целесообразности назначения химиотерапии с включением в схему лечения рецидивного рака шейки матки препарата «Гемцитабин».
В настоящее время нет единого мнения, какой из режимов XT является стандартом в лечении рецидивов. Однако, учитывая умеренно выраженную токсичность и значительное уменьшение риска смерти больных при применении платиносодержащих схем с включением гемцитаби-на, при проведении химиотерапии предпочтительнее применение данной схемы.
Заключение
Как видно из предоставленного материала, получены обнадеживающие результаты исследований в лечении прогностически неблагоприятной группы больных, которые позволяют рассчитывать на значительное улучшение показателей лечения. Проводимые исследования по изучению фармакологического действия различных комбинаций цитостатиков покажут лучшие результаты лечения прогрессирования болезни рака шейки матки.
литература
1. Аксель Е.М., Двойрин В.В., Трапезников Н.Н. Заболеваемость и смертность от злокачественных новообразований населения России и некоторых других стран СНГ в 1992. М.: Медицина, 1994.
Aksel E.M., Dvojrin V.V., Trapeznicov N.N. Zabolevaemost i smertnost ot zlokachestvennih zabolevanii naselenija Rossii i nekotorih drugih stran SNG v 1992. M.: Medicina, 1994.
2. Бохман Я.В. Руководство по онкогинекологии. Ленинград: Медицина, 1989. 463 с.
Bochman J.V. Rukovodstvopo oncogynekologii. Leningrad:Medicina, 1989.463s.
3. Канцерогенез. Руководство / под ред. Д.Г. Заридзе. М.: Медицина, 2004. 574 с.
Kanzerogenez. Rukovodstvo /pod redakziej D.G. Zaridze. M. Medizina, 2004.574s.
4. Клиническая онкогинекология / под ред. Ф.Дж. Дисаи, У.Т. Крисмана. Пер. с англ. М.: Рид Элсивер, 2011.
Klinischeskaja oncogynekologija /pod redakziej F.Dg. Disai, U.T. Krismana. Per. s angl. E.G. Novikovoj. M.:RidElsiver, 2011.
5. Злокачественные новообразования в России в 2010 году (заболеваемость и смертность) / под ред. В.И. Чиссова, В.В. Старинского. М.: МНИОИ им. П.А. Герцена, 2010. 288 с.
Zlokachestvennie novoobrazovanija v Rossii v 2010 godu (zabolevaemost i smertnost)/podred. V.I. Schissova, V.V. Starinskogo. M. MNIOIim. P.A. Gerzena, 2010.288 s.
6. Максимов С.Я. Комбинированное лечение рака шейки матки. Практическая онкология. 2002. Т. 3. № 3. С. 200-210.
MaksimovS.J. Kombinirovannoe leschenie raka schejkimatki. Praktischeskaja oncokologija. 2002. T. 3. № 3. S. 200-210.
7. Онкология: национальное руководство / под ред. В.И. Чиссова, М.И. Давыдова. М.: ГЭОТАР - Медиа, 2008. 820 с.
Oncokologija: nazionalnoe rukovodstvo / pod red. V.I.Schissova, M.I. Davidova. M.: GEOTAR - Media, 2008. 820 s.
8. Beral K., Day N. Screening for cervical cancer: is there a place for incorporating tests for the human papillomavirus. The epidemiology of cervical and human papillomavirus / Munoz N., Bosch F.X., Shah K. V., Meheus A. (Eds). Lyon, France: ARC, 1992. P. 263-269.
9. Вишневская E.E., Бохман Я.В. Ошибки в онкогинекологической практике. Минск: Высшая школа, 1994. 288 c.
Vischnevskaja E.E., Bochman J.V. Oschibki v oncogynekologicheskoj praktike. Minsk: Vijsschaja schkola, 1994. 288 s.
10. Заридзе Д.Г. Профилактика рака. Руководство для врачей. М.: ИМА Пресс, 2009.
Zaridze D.G. Profjlactika raca. Rukovodstvo dlja vrachej. M.: IMA Press, 2009.
11. Крикунова Л.И. Лучевая терапия рака шейки матки. Практическая онкология. 2002. Т. 3. № 3. С. 194-199.
Krikunova L.I. Luschevaja therapija raka schejki matki. Praktischeskaja oncokologija. 2002. T. 3. № 3. S. 194-199.
12. Опухоли шейки матки. Морфологическая диагностика и лечение / под ред. Ю.Ю. Андреевой, Г.А. Франка. Практическая медицина. 2012. М.
Opucholi schejki matki. Morfologicheskaja diagnostika i leschenie / pod redakziej U.U. Andreevoj, G.A. Franka. Praktischeskaja medizina. 2012. M.
13. Bosch E.X., Lorincz A., Munoz N. et al. The causal relation between human papillomavirus and cervical cancer J. Clin. Pathol. 2002. Vol. 55. P. 244-265.
14. Весна Кезик. Скрининг рака шейки матки. Практическая онкология. 2009. Т. 10. № 2. С. 59-61.
Vesna Kesik. Skrining raca schejki matki. Praktischeskaja onkologija. 2009. T.10. № 2. S. 59-61.
15. Статистические данные ГБУЗ НООД за 2009-20013 гг.
Statistischeskie dannie GBUZNOOD za 2009-2013 gg.
16. Тюляндин СА., Моисеенко В.М. Практическая онкология: Избранные лекции. М.: Центр ТОММ, 2004. 784 с.
Tjuljandin S.A., Moisseenko V.M. Praktischeskaja oncokologija: Izbrannie lekzii. M.: Zentr TOMM, 2004. 784 s.
