CC BY
29
РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ
Рахматуллин Ю.Я. Кафедра общей хирургии КазНМУ, г. Алматы
Ключевые слова острая кишечная непроходимость, диагностика, консервативное лечение, хирургическое лечение, дренирование тонкого кишечника, результаты, летальность
RESULTS OF TREATMENT OF ACUTE INTESTINAL OBSTRUCTION
Rahmatullin J.J. KazNMU
Abstract Acute intestinal obstruction remains one of the most difficult and intractable problems of emergency surgery. It is saved on the growth of the number of patients with acute intestinal obstruction. Significantly increased the proportion of acute intestinal obstruction among elderly, and the frequent late uptake, the errors at all stages of diagnosis, and treatment failure in the later stages of the disease. An equally important feature is the change in the structure causes acute intestinal obstruction. Much less have to meet volvulus, intussusception, which has led to a decrease in alertness of physicians to these forms of the disease and the loss of their recognition skills. At the same time the increased frequency of obstructive and adhesive ileus, persistent postoperative paresis of the small intestine, the absence of reliable methods of early diagnosis and a single treatment strategy often leads to a belated fulfillment operations or futile interventions, when the obstruction can be eliminated by conservative means. According to the literature of mortality in patients with Acute intestinal obstruction is 20% or more.
This article shows the results of treatment of the 217 patients with acute intestinal obstruction.
Keywords acute intestinal obstruction, diagnostics, conservative therapy, surgical treatment, small intestinal drainage, results, mortality
1ШЕКТ1Н Ж1Т1 ТYЙIЛУIН ЕМДЕУ НЭТИЖЕЛЕР1
Ю.Я. Рахматуллин
Ма^алада шыгармашы жт шек тYйiлуi бар 217 нау^астыц емдеу нэтижесш кел^рген.
Непзп сездер жт шек тYйiлуi, аньщтау, консервативт ем, хирургияльщ ем, жНшке шекке тYтiкше ^ою, нэтижей, eлiм жиш№
Острая кишечная непроходимость (ОКН) продолжает оставаться одной из самых актуальных и трудноразрешимых проблем неотложной хирургии. Сохраняется рост числа больных с ОКН. Значительно увеличился удельный вес ОКН среди лиц пожилого и старческого возраста, а вместе с этим участились поздняя обращаемость, ошибки диагностики на всех этапах и неэффективность лечения в поздних стадиях заболевания. Не менее важной особенностью является изменение структуры причин ОКН. Значительно реже стали встречаться узлообразование, заворот, инвагинации, что привело к снижению настороженности врачей к этим фор-
мам заболевания и утрате навыков их распознавания. В то же время возросшая частота обтурационной и спаечной непроходимости, стойких послеоперационных парезов тонкой кишки, отсутствие надежных способов ранней диагностики и единой лечебной тактики нередко приводят к выполнению запоздалых операций либо напрасных вмешательств, когда непроходимость можно устранить консервативным путем. По данным литературы летальность среди больных ОКН достигает 20% и более [Федоров В.Д. с соавт., 1998; Султанов Г.А., Алиев С.А., 1998; Шулутко А.М. с соавт., 2000; M.Kukoch, 1991; G.Georgjev, S.Yordanov, D.Trifanova, 1991].
В настоящей работе представлен анализ лечения больных с острой кишечной непроходимостью, находившихся на лечении в 7-ГКБ г. Алматы с 2008 г. по 2010 г.
За истекший период в клинику поступило 217 больных с диагнозом ОКН. Из них 98 (45,2%) больных были сразу направлены в операционную, где им выполнено неотложное оперативное вмешательство. Всем больным проводилась инфузионная предоперационная подготовка Она обычно занимала не более 1,5-2 часов и позволяла произвести операцию в более выгодных условиях, на фоне улучшенных показателей гомеостаза. Объем предоперационных инфузий составлял до 1,5-2,5 л с обязательным включением кристаллоидов, антибиотиков, антигипоксантов, а также препаратов, улучшающих реологические свойства крови и микроциркуляцию.
На дообследование и консервативное лечение из приемного отделения в хирургическое было направлено 119 (54,8 %) больных, из которых 68 (31,3 %) пришлось вскоре оперировать, у 22 (10,1 %) непроходимость разрешилась с помощью консервативного лечения, и у 16 (7,4 %) больного диагноз ОКН в стационаре был отвергнут.
Консервативная терапия, направленная на восстановление водно-электролитного и энергетического баланса организма включала в себя медикаментозную нейровегетагивную защиту, перидуральную анестезию, паранефральную блокаду. Она более чем в половине случаев давала положительный эффект. Необходимо учитывать, что спаечная кишечная непроходимость представляет собой смешанный вариант заболевания и может протекать с преобладанием странгуляционного компонента. В связи с этим при консервативном лечении необходимо избегать применения препаратов, сильно возбуждающих моторную активность кишечника. Диагностический ценным при этом является рентгенологический контроль пассажа бария по тонкой кишке. Данный вид диагностики применен у 44 (20,3%) больных.
Нарастание симптомов эндогенной интоксикации и появление признаков перитонита являлись показаниями для экстренного оперативного лечения.
Целью хирургического пособия при ОКН являются не только устранение препятствия, обусловившего непроходимость, и восстановление пассажа по кишечной трубке, но и ликвидация основного заболевания, ставшего причиной непроходимости, а также профилактика рецидива ОКН. Выполнение этих задач должно быть осуществлено наиболее простыми и доступными способами. Наиболее просто этого можно достичь в тех случаях, когда для восстановления проходимости кишки требуется всего лишь рассечь одну или несколько спаек и выполнить декомпрессию кишки. Сложнее обстоит дело, когда ОКН вызвана спаечным конгломератом, узлообразованием, заворотом брыжейки, опухолевым поражением. В этих случаях в операцию должен включаться опытный хирург.
Как известно, отсутствие надежных способов определения границ нарушенного кровообращения в стенке кишки породило рекомендацию производить резекцию ее отступя 40 см проксимальнее и 20 см дистальнее от видимого некроза. Такая рекомендация может быть приемлема при поражениях тонкой кишки в средней ее трети, а при субтотальном некрозе, при локализации некроза вблизи связки Трейтца или около илеоцекального угла выполнение ее бывает часто сопряжено со значительными техническими трудностями или с наложением функционально невыгодных тонкотолстоки-шечных анастомозов, выключающих из пассажа химуса правую половину ободочной кишки. Из 136 больных, оперированных по поводу острой спаечной кишечной непроходимости (ОСКН) - у 28 (20,5%) была произведена резекция кишки с наложением энтероэнтероанастомоза, у остальных 108 (79,5%) - рассечение спаек.
При опухолевом поражении тонкой и толстой кишок следует стремиться к радикальному удалению опухоли. Однако при крайне тяжелом состоянии больного выгоднее наложить обходной анастомоз или разгрузочную колостому. Радикальные операции выполнены у 28 (65,1%) из 43 больных с острой обтурационной кишечной непроходимостью (ООКН), разгрузочные колостомы - у 15 (34,9%)
К настоящему времени нет единой тактики при наложении межкишечных анастомозов. Однако, по нашему мнению, при резекции тонкой кишки в экстренных случаях безопаснее формировать анастомоз «бок в бок». При толстокишечной непроходимости не следует накладывать первичный анастомоз в условиях перитонита и стойкого пареза кишки.
Не менее важным вопросом в лечении ОКН является определение показаний и выбор способа дренирования тонкой кишки. Чаще всего выполняется длительное дренирование. Среди способов дренирования кишки наибольшее распространение получило назогастроэнтеральное дренирование (зонд Шалькова). Этот способ не только прост в техническом выполнении, но и является наиболее эффективным и безопасным. Следуя этому, нами выполнена интубация тонкой кишки по Шалькову у 92 больных, что составляет 65,2 % от всех больных, оперированных по поводу ОКН.
Изначально настойчивой консервативной терапии требует и послеоперационный парез кишечника. При этом важно устранить причину, поддерживающую парез, обезболить и восполнить водно-электролитные и энергетические затраты организма и лишь после этого проводить стимуляцию двигательной активности кишечника, сочетая ее с применением различных видов нейровегетативных блокад. Если консервативная терапия, проводимая в течение 2 суток, оказывается неэффективной, а также в случаях более быстрого нарастания симптомов эндогенной интоксикации и появления признаков перитонита, необходимо прибегать к срочному оперативному лечению, имея в виду, что основной причиной послеоперационной динамической непроходимости может быть прогрессирующий или вялотекущий перитонит. Нередко парез тонкой кишки поддерживают предбрюшинные абсцессы, инородные тела брюшной полости, нагноение операционной раны. Причиной стойкого пареза могут также служить послеоперационный панкреатит, нижнедолевая пневмония и острый инфаркт миокарда.
Ведение послеоперационного периода необходимо рассматривать как продолжение единой программы лечебных мероприятий, начатых в ходе предоперационной подготовки и операции. При этом основное внимание должно быть сосредоточено на борьбе с эндогенной интоксикацией и токсемией, коррекции водно-электролитных нарушений, устранении тканевой гипоксии и восстановлении двигательной активности кишечника.
Декомпрессия и дренирование тонкой кишки в большинстве случаев ведут к полному восстановлению ее моторики. Тем не менее, в случаях стойкого пареза кишечника и при разлитом перитоните необходимо применять дополнительные методы восстановления его двигательной функции. Наиболее эффективным способом восстановления функциональной активности кишечника является перидуральная анестезия в течение 3-5 суток. Она применена у 24 больных (13,4%).
Послеоперационная летальность при
тонкокишечной непроходимости составила 15 больных (10,6%), при толстокишечной непроходимости - 12 больных (27,9 %).
Таким образом, использование вышеизложенных положений диагностики, тактики и лечения больных позволило стабилизировать летальность среди больных с острой тонкокишечной непроходимостью на уровне 10,6%. Однако продолжает оставаться высокой летальность при толстокишечной непроходимости 27,9 %, что связано в первую очередь с поступлением больных с запущенными формами опухолевого процесса, которые не поддаются радикальному лечению. Совершенно очевидно, что лечение больных с ОКН не должно сводиться к одному только устранению препятствия в кишке, оно требует многостороннего подхода и больших затрат сил и средств. Без соблюдения этих совершенно необходимых условий невозможно сколько-нибудь существенно улучшить исходы этого заболевания.
Литература
1) Петров, В.П. Кишечная непроходимость / В.П. Петров, И.А. Ерюхин. - М.: Медицина, 1989. - 286 с.
2) Мамакеев, М.М. Результаты хирургического лечения острой кишечной непроходимости / М.М. Мамакеев, Д.С. Абдуллаев, Т.С. Абдымомунов // Здравоохранение Кыргызстана. - 1992. - № 1. - С. 9-12.
3) Шейшекеев, Б. Острая кишечная непроходимость у больных пожилого и старческого возраста / Б. Шейшекеев, Т.А. Аралбаев, Б.Д. Дюшеналиев // Здравоохранение
Киргизии.- 1990. - № 5. - С. 41-43.
4) Султанов, Г.А. Хирургическая тактика при раке ободочной кишки, осложненном непроходимостью / Г.А. Султанов, С.А. Алиев // Хирургия.- 1998. - № 2. - С. 17-20.
5) Georgjev, G. Preoperative risk factors in patiens with complicated forms of colorectal carcinoma / G. Georgjev, S. Yordanov, D. Trifanova // 3-rd Nat. Conf. Coloproctol: Bulg. Surg. Soc. - Varna, 1991. - Р. 17.
РОЛЬ ЭНДОСКОПИИ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ КРОВОТЕЧЕНИИ ИЗ ОСТРЫХ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ ЯЗВ В КЛИНИЧЕСКОЙ
ПРАКТИКЕ.
Садыков У.С., Кыжыров Ж.Н., Капанова Г.Ж. Кафедра общей хирургии КазНМУ им. С.Д. Асфендиярова
Резюме Проведен ретроспективный анализ истории болезни 234 больных с гастродуоденальными кровотечениями из острых язв, находившихся на лечении в хирургическом отделении. ФГДЭС является основным и ведущим методом диагностики источника (100%), типа, характера кровотечения и определения размера (92%) из острых язв ЖКТ. С признаками состоявшейся кровотечения по Форресту F1a, F1b и F2a, F2b при острой язве осложненным кровотечением у больных с сопутствующей патологией и полиорганной недостаточностью эндогемостаз эффективно в 75% случаев. В 25% случаев были не эффективными им проведены повторный эндогемостаз или оперативное лечение. Ключевые слова эндоскопия, кровотечения, гастродуоденальная язва, эндогемостаз
THE ROLE OF ENDOSCOPY IN THE DIAGNOSIS AND TREATMENT OF ACUTE BLEEDING GASTRODUODENAL ULCERS IN CLINICAL PRACTICE
U.S. Sadykov, Zh.N. Kyzhyrov, G. Zh. Kapanova Kazakh National medical university
Abstract Among the gastrointestinal emergencies, acute upper gastrointestinal bleeding (UGIB) remains a challenging clinical problem owing to significant patient morbidity and costs involved with management. Peptic ulcer bleeding (PUB) contributes to the majority of causes of UGIB with a growing concern of its impact on the elderly and the increasing use of NSAIDs as precipitating bleeding episodes. Apart from initial critical assessment and care, endoscopy remains as the preferred initial management of PUB. Early use of high-dose proton pump inhibitor therapy is cost-effective and reduces the need for endotherapy as well as rebleed rates. Current endoscopic modalities offer a wide range of choices in high-risk PUB (active arterial bleeding or non-bleeding visible vessel). A combination of injection (epinephrine) along with thermal or endoclips therapy offers the best strategy for overall successful clinical outcomes. The role of endotherapy
for adherent clots is controversial. A second-look endoscopy may be beneficial in high-risk patients. A multidisciplinary team approach should be part of all treatment protocols for the ideal management of UGIB. Peptic ulcer bleeding (PUB) continues to account for 28-59% of all episodes of upper gastrointestinal
bleeding (UGIB) [1]. Recent epidemiological estimates show incidence rates for UGIB of about 60 per 100,000 population. Peptic ulcer and duodenal ulcer is found in 5-10% of the population. PU and DU is complicated by bleeding in 15-20% of patients, ranging from 55 to 85% of all cases of acute gastro -intestinal bleeding (gastrointestinal bleeding). Despite the achievements of modern science and practice, to expand the arsenal of therapies and surgical interventions, the success of Anesthesiology and Critical Care Medicine, the overall mortality rate for this complication does not have a noticeable downward trend, reaching 5% to 14%, and postoperative from 5.7 to 35 7%.
The retrospective analysis of the case record of 234 patients with gastroduodenal bleedings from the sharp ulcers which were on treatment in surgical branch is carried out. Keywords endoscopy, bleeding, gastroduodenal ulcer, endogemostaz, treatment
КЛИНИКАЛЫК ТЭЖ1РИБЕДЕ АСКАЗАН12-ЕЛ1 1ШЕКТ1Н ОЙЫК ЖАРАЛАРЫНАН ЖЕДЕЛ КАН КЕТУД1 АНЫКТАУ МЕН ЕМДЕУДЕ ЭНДОСКОПИЯНЫН МЭН1
Садьщов 0.С., К^ыжыров Ж.Н., Папанова Г.Ж. Ty^h Хирургия бeлiмшесiнде ас^азан12-ел1 ¡шектН жедел ойык жарасынан кан кетумен емдеуде жатып шыедан 234 наукастардык ауру тарихына кайта талдау журпзшген. Асказан 12-елi шект талшы^ты эндоскоппен карап тексеру (ФГДЭС) асказан - шек жолдарынык жедел ойык жараларынан кан кетудЩ кезш (100%), туро келемш айыру (92%) жэне сипатын аныщтаудык жете^ жэне непзп эдю болып табылады. 75 пайыз жагдайында Форрест бойынша F1a, F1b кан кету болган белгiлерi жэне F2a, F2b кан
