CC BY
14
УДК 616-006.6 616-08-039.76
РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С МЕТАСТАЗАМИ НЕПЛОСКОКЛЕТОЧНОГО РАКА В ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ ШЕИ БЕЗ ВЫЯВЛЕННОГО ПЕРВИЧНОГО ОЧАГА
С.В. Зинченко, А.Н. Рудык, Р.Ш. Хасанов, И.А. Гилязутдинов, Р.Г. Хамидуллин, В.А. Чернышев
RESULTS OF TREATMENT OF PATIENTS WITH METASTASISES NOT SQAMOUS CELL CARCINOMA OF UNKNOWN PRIMARY (CUP) IN LYMPH NODES OF A NECK
S.V. Zinchenko, A.N. Rudyk, R.Sh. Khasanov, I.A. Giljazutdinov, R.G. Hamidullin, V.A. Tchernyshev
Республиканский клинический онкологический диспансер МЗ РТ, г. Казань Приволжский филиал ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина
Резюме. Проведен анализ медицинской документации (амбулаторных карт и историй болезни) 81 пациента с метастазами неплоскоклеточного рака и других злокачественных опухолей в лимфатические узлы шеи без выявленного первичного очага.
Первичный очаг выявлен у 29 пациентов (35,8%). Наилучшие показатели выживаемости у пациентов с метастазами низкодифференцированного рака - 73,7% и худшие у пациентов с метастазами аденогенного рака - 47,6%. Ключевые слова: метастазы без выявленного первичного очага в лимфатические узлы шеи, лечебная тактика, выживаемость, средняя продолжительность жизни.
Abstract. On a share of patients with metastasises in neck lymph nodes it is necessary to 30% of all patients with metastasises of malignant tumours without the revealed primary centre. Medical tactics for this group of patients remains not solved problem. The analysis of the medical documentation (out-patient cards and case records) 81 patients with metastasises not sqamous cell carcinoma and other malignant tumours in lymph nodes of a neck without primary site is made.
The primary centre is revealed at 29 patients (35,8%). The best indicators of survival rate in a current of the first year are shown by patients with metastasises of poorly differnt carcinoma - 73,7%, on the second place patients with metastasises of cancer without additional specification - 53,4% and the worst indicators at patients with metastasises adenocarcinoma - 47,6% (р=0,056).
Keywords: metastasises without the revealed primary centre in neck lymph nodes, medical tactics, survival rate, average life expectancy.
Диагноз «метастазы опухоли без первичного выявленного очага» устанавливается у 0,5-15% больных со злокачественными опухолями [2, 3, 8]. В среднем данный показатель составляет 5% среди всех впервые выявленных злокачественных опухолей [5, 7].
В целом, метастазы опухоли без выявленного первичного очага представляют собой разнородную группу, объединяемую высоким метастатическим потенциалом и преобладанием поражения метастазами органов и
систем организма над клинической картиной, связанной с первичным очагом [4].
Также отмечено, что метастазирование опухолей у этой категории пациентов происходит путем, не соответствующим типичным закономерностям диссеминации опухолей известной локализации, а это значительно затрудняет поиск первичного очага, в большинстве случаев не позволяя с уверенностью предсказать его локализацию по выявленным метастазам [1].
Планирование лечения пациентов с МБПО остается нерешенной проблемой. Однако последние данные по изучению особенностей клинического течения и биологии опухолей позволяют надеяться на улучшение результатов лечения [6].
Практически отсутствуют данные о роли основных методов лечения, применяемых в онкологии. Неясно место лучевой терапии, хирургического лечения, необходимости и целесообразности выявления групп пациентов, в лечении которых эти методы необходимо/ возможно применить с целью улучшения результатов лечения, увеличения продолжительности жизни и ее качества.
В нашем исследовании проведен анализ медицинской документации пациентов с метастазами злокачественных опухолей и неплоскоклеточного рака в лимфатические узлы шеи без выявленного первичного очага. В данную группу включен 81 пациент. Эта группа характеризуется большим разнообразием морфологических типов метастатических опухолей. В зависимости от морфологического строения метастатической опухоли пациенты разделены на 6 основных подгрупп:
• подгруппа 1 - пациенты с метастазами рака БДУ (без дополнительного уточнения) - 26 чел. (32,1%);
• подгруппа 2 - пациенты с метастазами аденоген-ного рака - 21 чел. (25,9%);
• подгруппа 3 - пациенты с метастазами низкодиф-ференцированного рака - 17 чел. (21,0%);
• подгруппа 4 - пациенты с метастазами мелано-мы - 5 чел. (6,2%);
• подгруппа 5 - пациенты с метастазами нейро-эндокринного рака - 4 чел. (4,9%);
• подгруппа 6 - пациенты с метастазами нейроген-ной, остеогенной и низкодифференцированной саркомы, пациенты с метастазами злокачественной опухоли без дополнительного уточнения -8 чел. (9,9%).
Подробно виды метастатических опухолей и распределение по подгруппам представлены в таблице 1.
Мужчин было 68 (84%), женщин - 13 (16%), средний возраст пациентов составил 59,3 года ± 12,1 года. Минимальный возраст 34 года, максимальный - 79 лет.
Первичный очаг выявлен у 29 (35,8%) пациентов: очаг в области глотки выявлен у 8 (27,6%) пациентов (носоглотка у 4 (13,8%), ротоглотка у 1 (3,4%), в гор-таноглотке у 3 (10,3%)); в области легкого выявлен у 8 (27,6%) пациентов; щитовидная железа являлась источником скрытой опухоли у 4 (13,8%) пациентов; толстая кишка - у 4 (13,8%) пациентов; гортань - у 2 пациентов (6,9%); слизистая полости рта, почка и околоушная слюнная железа по 1 (3,4%) пациенту.
На данном этапе исследования трудно определить связь между уровнем поражения лимфатических узлов шеи и локализацией первичного очага.
У всех пациентов с метастазами неплоскоклеточного рака и других злокачественных опухолей в лимфатические узлы шеи распространенность опухолевого процесса не стадировалась по классификации TNM.
Данные о проведенном лечении и выживаемости в подгруппах 1-3 представлены в таблице 2. Достоверно оценить выживаемость в подгруппах 4-6 затруднитель-
Таблица 1. Распределение пациентов в зависимости от морфологической структуры метастазов
Морфологическая структура (морфологический диагноз) Количество, чел. % Подгруппа
Метастазы рака 26 32,1 № 1
Метастазы аденогенного рака 21 25,9 № 2
Метастазы низкодифференцированного рака 17 21 № 3
Метастазы меланомы 5 6,2 № 4
Метастазы нейроэндокринного рака/рака с нейрогенной дифферен-цировкой 4 4,9 № 5
Метастазы нейрогенной саркомы 3 3,7 № 6
Метастазы низкодифференцированной саркомы 2 2,5
Метастазы остеогенной саркомы 1 1,2
Метастазы злокачественной опухоли 2 2,5
Итого: 81 100
Таблица 2. Данные о проведенном лечении при метастазах в лимфатические узлы шеи неплоскоклеточного рака и злокачественных опухолей без выявленного первичного очага в подгруппах 1-3
Подгруппа № 1 (метастазы Подгруппа № 2 (метастазы Подгруппа № 3 (метастазы
Характер лечения рака), чел. (%) аденокарциномы), чел. (%) низкодиф. рака), чел. (%)
(n=26) (n=21) (n=17)
Дистанционная лучевая терапия 10 (38,5%) 12 (57,1%) 1 (5,9%)
Лучевая терапия с последующим хирургическим вмешательством 8 (30,8%) 2 (9,5%) 9 (52,9%)
Лучевая терапия в комбинации с полихимиотерапией 4 (15,4%) 1 (4,8%) 1 (5,9%)
Комплексное лечение: лучевая терапия в ком-
бинации с полихимиотерапией и хирургическим 1 (3,8%) - 1 (5,9%)
вмешательством
Хирургическое лечение 1 (3,8%) 3 (14,3%) 1 (5,9%)
Полихимиотерапия - 1 (4,8%) -
Полихимиотерапия в комбинации с хирургическим лечением - - 1 (5,9%)
Симптоматическое лечение 2 (7,7%) 2 (9,5%) 3 (17,6%)
но из-за малого количества наблюдений для каждого морфологического типа опухоли, по той же причине затруднительно оценить показатели выживаемости по отдельности для подгрупп 4-6 в зависимости от проведенного лечения.
Показатели 1-, 3- и 5-летней выживаемости, а так же средняя продолжительность жизни в подгруппах 1-3, вычисленные методом Каплан-Мейера, представлены в таблице 3 (р=0,056).
В таблице 4 представлены виды лечения и исходы, наступившие после лечения для пациентов подгрупп 4-6.
Результаты
Первичный очаг выявлен у 35,8% пациентов, наиболее часто источником невыявленной опухоли явля-
лись глотка (8 пациентов) и легкое (8 пациентов) - по 27,6% соответственно. Основными морфологическими диагнозами в данных случаях были: метастазы адено-генного рака у 4 пациентов, метастазы рака у 8 пациентов, метастазы низкодифференцированного рака у 4 пациентов. Считаем, что необходимо сосредоточить внимание при поиске первичной опухоли при получении соответствующего морфологического диагноза на исследовании легких и глотки, однако следует не забывать, что источником первичной опухоли могут являться толстый кишечник, почка и др.
Среди пациентов подгрупп 1-3 наилучшие показатели выживаемости в течении первого года выявлены у пациентов с метастазами низкодифференцированного рака - 73,7%, на втором месте пациенты с метастазами рака БДУ - 53,4% и худшие показатели у пациентов с метастазами аденогенного рака - 47,6% (р=0,056). Пяти-
Таблица 3. Одно, трех, пятилетняя выживаемость и средняя продолжительность жизни у пациентов с метастазами аденогенного рака, метастазами рака БДУ и метастазами низкодифференцированного рака в лимфатические узлы шеи
Подгруппа ^/Морфологические типы метастазов Выживаемость, % Средняя продолжи-
1 год 3 года 5 лет тельность жизни
Подгруппа 1/Метастазы рака, (п=26) 53,4% 35,6% 28,5% 27,4 мес. ±5,4 мес.
Подгруппа 2/Метастазы аденогенного рака, (п=21) 47,6% - 4,7%* 11,9 мес. ±1,5 мес.
Подгруппа 3/Метастазы низкодифференцированного рака, (п=17) 73,7% 45,2% - 28,3 мес. ±3,7 мес.
*один пациент наблюдается более 5 лет.
Таблица 4. Виды лечения и исходы для пациентов с метастазами меланомы, нейроэндокринного рака, сарком и метастазами злокачественной опухоли БДУ
Морфологическая структура Количество пациентов, чел. Тип лечения* Количество пациентов в зависимости от лечения, чел. Время наблюдения/исход
Подгруппа 4: Метастазы меланомы 5 ДЛТ+хир 2 51 мес./умерли
Хир+иммун 1 1 мес./умер
Хир 2 13; 33 мес./живы
Подгруппа 5: Метастазы нейроэндокринного рака/ 4 ДЛТ 2 5 мес./умерли
рака с нейрогенной дифференцировкой Хир 1 15 мес./жив
Симпт 1 5 мес./умер
Подгруппа 6:
- Метастазы нейрогенной саркомы 3 Хир+ПХТ 1 35 мес./жив
Симпт 2 1 мес./умерли
- Метастазы низкодифференцированной саркомы 2 ДЛТ+хир 2 33 мес./умерли
- Метастазы остеогенной саркомы 1 Симпт 1 2 мес./умер
- Метастазы злокачественной опухоли 2 ДЛТ+хир 2 14 мес./умерли
*Тип лечения:
ДЛТ+хир - комбинация дистанционной лучевой терапии и хирургического лечения (лимфаденэктомия, операция Крайла). ПХТ+хир, Хир+ПХТ - комбинация хирургического лечения и полихимиотерапии в различной последовательности. ДЛТ - дистанционная лучевая терапия. Симпт - симптоматическое лечение.
летний рубеж пережили 28,5% пациентов с метастазами рака БДУ и один пациент с метастазом аденогенного рака (4,7%), ни один пациент с метастазами низкодиф-ференцированного рака не пережил пятилетний рубеж. При этом средняя продолжительность жизни выше у пациентов с метастазами низкодифференцированного рака - 28,3 месяца против 27,4 месяца и 11,9 месяца у пациентов с метастазами рака БДУ и метастазами аде-нокарциномы соответственно. Судить об эффективности различных методов лечения у пациентов подгрупп 4-6 не представляется возможным ввиду малого количества наблюдений.
Оценивая характер проведенного лечения, учитывая его разнородность в подгруппах 1-3, сложно сделать выводы о предпочтении того или иного метода специального лечения и их комбинации в лечении данной категории пациентов. Тем не менее, мы считаем целесообразным, при отсутствии противопоказаний, проведение комплексного лечения, сочетающего лекарственное, лучевое и хирургическое лечение, с целью увеличения показателей выживаемости и средней продолжительности жизни у пациентов с метастазами рака БДУ, метастазами аденогенного рака и метастазами низкодифференцированного рака.
Литература
1. Комаров И.Г. Метастазы злокачественных опухолей без выявленного первичного очага / И.Г. Комаров, Д.В. Комов. - М:Триада-Х, 2002. - 116 с.
2. Канаев С.В. Лучевая терапия злокачественных опухолей головы и шеи / С.В.Канаев // Практическая онкология. - 2003. - Т. 4, № 1. - С. 15-24.
3. Константинова М.М. Химиотерапия плоскоклеточного рака головы и шеи / М.М.Константинова // Практическая онкология. - 2003. -Т. 4, № 1. - С. 25-30.
4. Baron-Hay S.E. Cancer of unknown primary site / S.E. Baron-Hay, M.H.N. Tattersal // Oxford Textbook of Oncology: second edition.-Oxford: University Press, 2002. - P. 2837-2851.
5. Greco F.A. Cancer of unknown primary site / F.A.Greco, J.D.Hainsworth / Cancer: Principles and Practice of Oncology, 5th edition. - Lippincott, 1995. - R 2072-2092.
6. Hainsworth J.D. Treatment of patients with cancer of an unknown primary site / J.D.Hainsworth, F.A.Greco // The New England Journal of Medicine. - 1993. - № 329. - R 257-63.
7. Liu J.M. Continuous infusion cisplatin and etoposide chemotherapy for cancer of unknown primary site (CUPS) in Taiwan, a region with a high prevalence of endemic viral infections / J.M.Liu, Y.M.Chen, Y.Chao et al. // Japanese Journal of Clinical Oncology. - 1998. -№ 28. - P. 431-435.
8. Mendenhal, W.M. Diagnostic evaluation of squamous cell carcinoma metastatic to cervical lymph nodes from an unknown head and neck primary site. / W.M.Mendenhall, A.A.Mancuso, J.T. Parsons et al. // Head & Neck. - 1998. - № 20. - R. 739-744.
