CC BY
33
Иванов С.В., Горбачева О.С., Розберг Е.П., Иванов И.С., Голиков А.В., Ягубов Г.В.
РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ПАНКРЕАТИТОМ
РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ПАНКРЕАТИТОМ
Иванов С.В., Горбачева О.С., Розберг Е.П., Иванов И.С., УДК: 616.37-036.12-08
Голиков А.В., Ягубов Г.В.
Курский государственный медицинский университет, Курск
Резюме
В работе проведен сравнительный анализ результатов лечения 72 больных хроническим панкреатитом, которым были выполнены следующие оперативные вмешательства: панкреатодуоденальная резекция, продольная панкреатикоеюностомия, операция Фрея, корпорокаудальная резекция, цистодуоденостомия, цистэктомия. Наибольшее количество послеоперационных осложнений и летальных исходов были выявлены у больных после панкреатодуоденальной резекции. Более щадящим и эффективным видом оперативного лечения отмечена операция Фрея, однако она не является стандартом лечения при хроническом панкреатите.
Ключевые слова: хронический панкреатит, хирургическое лечение, результаты лечения.
RESULTS OF TREATMENT OF PATIENTS WITH CHRONIC PANCREATITIS
Ivanov S.V., Gorbacheva O.S., Rozberg E.P., Ivanov I.S., Golikov A.V., Yagubov G.V.
The comparative analysis of results of treatment of patients with chronic pancreatitis. The study included 72 patients with chronic pancreatitis, who underwent surgery: pancreatoduodenal resection, longitudinal pancreatojejunostomy, surgery Frey korporokaudalnaya resection, cistoduodenostomiya, cystectomy. The largest number of postoperative complications were observed in patients after pancreatoduodenectomy after the same operation deaths greatest. More gentle and effective kind of surgical treatment is surgery Frey, but it is not standard in chronic pancreatitis.
Keywords: chronic pancreatitis, surgical treatment, results of treatment.
Актуальность проблемы. По распространенности, росту заболеваемости и инвалидизации хронический панкреатит (ХП) на протяжении десятилетий перерастает в значимые медицинскую и социально-экономическую проблемы. В развитых странах ХП заметно «помолодел», снизился средний возраст пациентов на момент установления диагноза [1, 2].
Проблема хирургического лечения ХП остается актуальной еще и потому, что в настоящее время нет единого подхода к хирургическому лечению данной патологии, нет конкретных показаний к той или иной операции на поджелудочной железе (ПЖ) при ХП. Большинство хирургов ведущей задачей считают устранение причины заболевания и ликвидацию протоковой гипертензии [3, 4]. Только в последние десятилетия более широко стали применять резекционные операции на поджелудочной железе, так как изменилась тактика в отношении определения показаний к хирургическому вмешательству и выбора объема оперативного пособия. Если ранее этот вопрос решался на основании клинических проявлений заболевания и лабораторных исследований, то теперь используются современные инструментальные методы (УЗИ, компьютерная томография, МРТ, лапароскопия). Это позволяет определить не только объем повреждения железы, но и степень распространения, что оказывает влияние на интенсивность болевого синдрома, являющегося основным показанием к хирургическому лечению больных ХП [2, 5]. С начала 90-х годов при ХП начали применять миниинвазивные методы оперативного лечения (эндоскопическое стен-тирование панкреатического протока, эндоскопическое внутреннее дренирование, цистопанкреатикоеюносто-мию «открытым» способом или через «мини» доступ), которые в раннем периоде давали хорошие результаты,
однако при анализе отдаленных результатов, достоверных показателей улучшения состояния не отмечено [6, 7]. Поэтому, в современной панкреатологии миниинва-зивные операции используются как предварительный так и окончательный этапы радикального хирургического лечения ХП.
Таким образом, взгляды на показания к хирургическому лечению ХП до настоящего времени неоднозначны, в связи с этим требуются их уточнения.
Цель исследования: улучшить результаты хирургического лечения больных ХП.
Материалы и методы
Проведен анализ результатов радикального хирургического лечения 72 пациентов с ХП, находившихся на лечении в клинике хирургических болезней №1 на базе отделения общей хирургии БМУ Курской областной клинической больницы с 1998 по 2014 гг. Среди них мужчин было 61 (84,7%), женщин 11 (15,3%).
Диагностическая программа включала лабораторные анализы (общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови), а также инструментальные исследования: ультразвуковое исследование, спиральную компьютерную томографию, магнитно-резонансную томографию, эндоскопическую ретроградную холанги-опанкреатографию.
Результаты исследования
У большинства пациентов преобладали: фиброз-но-индуративный (псевдотуморозный) ХП (п = 40), кальцифицирующий (псевдокалькулезный) ХП (п = 31), и псевдокистозный ХП (13 случаев). При постановке диагнозов пользовались Марсельско-Римской международной классификацией [8].
Иванов С.В., Горбачева О.С., Розберг Е.П., Иванов И.С., Голиков А.В., Ягубов Г.В. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ПАНКРЕАТИТОМ
Табл. 1. Распределение больных по возрасту
21-30 31-40 41-50 51-60 61-70
муж 6 17 25 11 2
жен 2 2 2 3 2
В большинстве случаев, на момент поступления, пациенты отмечали жалобы на болевой синдром п = 60 (83,3%). Механическая желтуха выявлена у 17 человек (23,6%), сахарный диабет - у 15 больных (20,8%).
Все 72 пациента неоднократно проходили курсы лечения у гастроэнтерологов, находились на стационарном лечении в хирургических отделениях и были оперированы в связи с развитием панкреонекроза (ПН).
Из 40 ПДР большая часть - 34 (85%) были выполнены в период с 1998 г. по 2007. С внедрением в практику операции Фрея удельный вес ПДР в структуре операций уменьшился. Оперативные вмешательства по Фрею стали методом выбора при ХП головки ПЖ.
Учитывая развитие несостоятельности гепатико-еюноанастомоза у 3-х пациентов с интенсивной желтухой после ПДР нами была скорректирована тактика предоперационной подготовки. В 7 (9,7%) случаях для декомпрессии желчного дерева (при уровне билирубина более 150 мкмоль\л) радикальному хирургическому вмешательству, предшествовало проведение чрескожной чреспеченочной холангиостомии (ЧЧХС). После операции оставляли холангиостому для «страховки» билиоди-гестивных анастомозов.
Из осложнений в послеоперационном периоде имели место несостоятельность гепатикоеюнального анастомоза (НГЕА) у 3 пациентов (4,2%), несостоятельность панкреатикоеюнального анастомоза (НПЕА) у 1 (1,4%) больного. У 8 пациентов в послеоперационном периоде отмечалось развитие острого панкреатита, осложнившегося распространенным перитонитом - у 3 (4,2%) и местным перитонитом у 5 (6,9%) больных (рис. 2). Еще в 1 случае распространенный перитонит был связан с перфорацией в послеоперационном периоде хронической дуоденальной язвы. В 2 случаях имела место тромбоэмболия легочной артерии, а у одного пациента через 2 часа после операции была произведена релапаротомия по поводу гемоперитонеума, связанного с кровотечением из дренажной операционной контрапертуры.
Летальный исход наступил у 7 больных (9,7%). Причиной смерти у 3 пациентов явилась несостоятельность билиодигестивного анастомозов и в 1 случае панкреа-тотонкокишечного. Один пациент погиб в результате тотального панкреонекроза хвоста и тела поджелудочной железы и 2 от тромбоэмболии легочной артерии.
В процессе исследования была выявлена зависимость длительности заболевания с послеоперационными осложнениями (таб. 3, рис. 1). Наибольшее количество осложнений (48,6%) наблюдалось у пациентов с анамнезом заболевания ХП до 1 года.
Табл. 2. Оперативные вмешательства у больных с ХП
Оперативное вмешательство при ХП Количество и % операций у 72 пациентов (100%)
Панкреатодуоденальная резекция (ПДР) 40 (55,6%)
Продольная панкреатикоеюностомия 12 (16,7%)
Фрея 9 (12,5%)
Корпорокаудальная резекция (ККР) 6 (8,3%)
Дренирование 3 (4,2%)
Бильрот 2, цистодуоденостомия 1 (1,4%)
Цистэктомия 1 (1,4%)
Итого 72 (100%)
Табл. 3. Частота послеоперационных осложнений в зависимости от длительности заболевания ХП
Длительность заболевания <1 года N = 35 1-3 года N = 20 >3 лет N = 17
Осложнения Кровотечение - - 1(1,4%)
НГЕА 2 (2,8%) - 1 (1,4%)
НПЕА 1(1,4%) - -
Распространенный перитонит 3 (4,2%) 1 (1,4%) -
Местный перитонит 3 (4,2%) 1 (1,4%) 1(1,4%)
ИТОГО 9 (12,5%) 2 (2,8%) 3 (4,2%)
<ол-во осложнений О -*■ 1ЧЭ со llll Mil Li П.,
Кровотечение НГЕА НПЕА Распространен- Местный
ный перитонит перитонит
Осложнения
■ I <1 года I I 1-3 года I I >3лет
Рис. 1. Распределение осложнений в зависимости от длительности заболевания ХП.
С нашей точки зрения это объяснялось достоверно большими размерами вирсунгиева и общего печеночного протоков у пациентов с более длительными сроками про-токовой гипертензии. Следует так же отметить высокий удельный вес соединительнотканной стромы, развивающейся при длительном анамнезе заболевания, определяющей прочность накладываемого анастомоза вследствие снижения развития риска краевого панкреонекроза.
Анализируя осложнения от вида оперативного вмешательства (таб. 4), следует отметить, что наибольшее их количество было после ПДР.
К осложнениям при ПДР следует отнести несостоятельность панкреатикоеюнального (1) и гепатикоеюналь-ных (3) анастомозов. Послеоперационный период также осложнялся: острым панкреатитом у 8 больных.
После продольной панкреатикоеюностомии течение послеоперационного периода осложнилось перитонитом у
Иванов С.В., Горбачева О.С., Розберг Е.П., Иванов И.С., Голиков А.В., Ягубов Г.В.
РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ПАНКРЕАТИТОМ
Табл. 4. Зависимость проявления осложнений от вида оперативного вмешательства
Оперативное вмешательство ПДР ККР Операция Фрея Продольная панкреатико-еюностомия по Ру
Кровотечение 1 (1,4%) - - -
НГЕА 3 (4,2%) - - -
S U НПЕА 1 (1,4%) - - -
X о ^ и Распространенный перитонит 2 (2,8%) - 1(1,4%) 1(1,4%)
Местный перитонит 2 (2,8%) 2 (2,8%) - 1(1,4%)
Итого 9 (12,5%) 2 (2,8%) 1(1,4%) 2 (2,8%)
1 4
аз
É3J
о §2j m 1
lo
11
Кровотечение НГЕА
НПЕА
Распространен Местный ный перитонит перитонит
Осложнения
■ ■ ПДР
■ I ККР
■ I
Ппппппкняд паигомтпйтыпгтпмиа пп PV
2 пациентов. Причинами были внутренний свищ нисходящей ветви 12-перстной кишки и послеоперационная гематома в поддиафрагмальном пространстве, купированные с использованием дренирования под контролем УЗИ.
После ККР наблюдался местный перитонит у 2 больных, причинами которых были ПН, купированный с использованием миниинвазивных методик (рис. 2).
Из 9 операций Фрея у 3 пациентов в связи с наличием желчной гипертензии операции были дополнены внутренним билиарным соустьем. После операции Фрея возникло одно осложнение - перфорация хронической язвы двенадцатиперстной кишки с развитием распространенного перитонита. Больная была выписана после ушивания язвы 12-перстной кишки. При этом следует отметить случаи повторного поступления 2-х больных, у которых была обнаружена генерализация злокачественного процесса (в обоих случаях аденокарцинома поджелудочной железы), который не был диагностирован во время первичной операции. Оба больных погибли в течение первых 7 месяцев после первичной операции.
Из 40 (55,6%) больных, которым была выполнена ПДР, 6 (8,3%) пациентов умерли. 4 больных погибли от послеоперационных осложнений (НГЕА-2, НПЕА-1, ПН-1). В 2-х случаях смерть наступила в результате развития массивной тромбоэмболии легочной артерии.
У 1 пациента с перитонитом смерть отмечена после продольной панкреатикоеюностомии.
Из 65 выписанных больных, только у 39 пациентов удалось проанализировать качество жизни. Часть больных, лечившихся по поводу хронического панкреатита, сменили место жительство, некоторые не изъявили желание работать с опросником SF-36. За прошедшие 5 лет двое пациентов погибли в результате развившегося панкреонекроза, у двух больных причиной смерти стал рак легкого и у одного - рак желчного пузыря. Таким образом, качество жизни проанализировано у 34 больных. При анализе качества жизни больных в зависимости от выполненного оперативного вмешательства выявлено, что более высокие показатели физического здоровья были характерны для пациентов после операции Фрея.
Таким образом, следует, что ПДР является более травматичным методом оперативного лечения ХП, связанным
Рис. 2. Зависимость проявления осложнений от вида оперативного вмешательства
с развитием тяжелых осложнений. Более щадящая и достаточно эффективная является операция Фрея. Однако ее использование связано с опасностью недиагностирования злокачественной опухоли ПЖ с последующей генерализацией процесса и гибелью пациента.
Список сокращений ККР - корпорокаудальная резекция НГЕА - несостоятельность гепатоеюнального анастомоза НПЕА - несостоятельность панкреатоеюнального
анастомоза ПДР - панкреатодуоденальная резекция ПЖ - поджелудочная железа ПН - панкреонекроз ХП - хронический панкреатит ЧЧХС - чрескожная чреспеченочная холангиостомия
Литература
1. Буриев И.М. Хронический панкреатит с преимущественным поражением головки поджелудочной железы / И.М.Буриев, В.А.Вишневский, А.И.Щеголев, И.О.Тинькова, М.В.Данилов // Анналы хир. гепатол.: Тез.докл. X Юбилейной международной конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ.
- 2003. - Т. 8, №2. - С. 188-189.
2. Благитко Е.М. Выбор способа операции при хроническом панкреатите / Е.М Благитко, С.Д.Добров, С.Г.Штофин, Г.Н.Толстых, А.С.Полякевич // Анналы хир. гепатол.: Тез.докл. X Юбилейной международной конференции хирургов-гепа-тологов России и стран СНГ. - 2003. - Т. 8, №2. - С. 185-186.
3. Гальперин Э.И. Хронический панкреатит / Э.И.Гальперин // Анналы хир. гепа-тологии. - 2009 -Т. 14.№3 -С. 92-110.
4. Данилов М.В. Повторные и реконструктивные операции при заболеваниях поджелудочной железы./ М.В.Данилов, В.Д. Федоров. - М.: Медицина, 2003.- 423 с.
5. Добров С.Д. Результаты проксимальных резекций головки поджелудочной железы при хроническом панкреатите / С. Д. Добров, А. С. Полякевич, Е. М. Благитко, Г. Н. Толстых // Материалы Пленума правления Ассоциации хирургов-гепатологов России и стран СНГ. - Ижевск, 2012 г. - С. 21-23.
6. Маев И.В. Хронический панкреатит/ И.В.Маев, А.Н.Казюлин, Ю.А.Кучерявый..
- М.:ОАО «Издательство «Медицина», 2005. - 504 с.
7. Нестеренко Ю.А. Хронический панкреатит/ Ю.А.Нестеренко, В.П.Глабай, С.Г.Шаповальянц.- Москва, 2000.- 181 с.
8. Sarles H. Classification and definition of pancreatitis. Marseilles-Rome1988. Gastroenterol Clin Biol 1989; 1: 857—859.
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
Розберг Е.П.
e-mail: [email protected]
55
