CC BY
180
УДК 616.37-002
И.А. КОЗЛОВ, В.А. ВИШНЕВСКИЙ, А.В. ЧЖАО, М.Д. БАЙДАРОВА
Институт хирургии им. А.В. Вишневского МЗ РФ, 117997, г. Москва, ул. Большая Серпуховская, д. 27
Выбор способа хирургического лечения хронического панкреатита
Козлов Илья Анатольевич — доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник отделения абдоминальной хирургии № 2, тел. (916) 390-93-64, e-mail: kozlov@ixv.ru
Вишневский Владимир Александрович — доктор медицинских наук, профессор, заведующий отделением абдоминальной хирургии № 2, тел. (499) 237-80-54, e-mail: vishnevskyVA@ixv.ru
Чжао Алексей Владимирович — доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора по научной работе, тел. (499) 237-13-57, e-mail: chzhao@ixv.ru
Байдарова Марина Дахировна — клинический ординатор отделения абдоминальной хирургии № 2, тел. (916) 390-93-64, e-mail: kozlov@ixv.ru
В статье представлен опыт хирургического лечения 646 больных хроническим панкреатитом за период 20052014 гг. Операции дренирования протоковой системы поджелудочной железы (ПЖ) произведены 260 (40 %) больным (панкреатоцистоеюноанастомоз на выключенной по Рупетле тонкой кишки — 101, продольный панкреатоеюноана-стомоз — 89, наружное дренирование постнекротических кист — 54; эндоскопическое внутреннее дренирование — 16 пациентам). Резекционные хирургические вмешательства произведены 344 (53,3 %) больным (операция Фрея — 90; бернский способ субтотальной резекции головки ПЖ — 65; операция Бегера — 53; резекция головки железы с циркулярной резекцией нисходящей части ДПК — 13). Панкреатодуоденальная резекция произведена 69 больным. Дистальная резекция ПЖ выполнена 48 больным, срединная резекция — 6 пациентам. При ложных аневризмах комбинированное лечение (эндоваскулярное и хирургическое) произведено 23 больным, эндоваскулярное — 13. После операции осложнения возникли у 179 (27,7 %) больных, умерло 10 (1,5 %) пациентов. Обследование в отдаленные сроки (от 1 года до 12 лет) после различных типов оперативных вмешательств проведено 197 больным. Представленный анализ свидетельствует о том, что проксимальная резекция ПЖ способна надежно устранить очаг патологических изменений и подавить болевую симптоматику при ХП. Резекция головки железы с сохранением ДПК при абсолютной радикальности вмешательства в большинстве случаев характеризуется более благоприятными функциональными результатами в отдаленные сроки после операции, чем операция ПДР и панкреатоеюноанасто-моз.
Ключевые слова: хронический панкреатит, резекция поджелудочной железы, панкреатоеюноанастомоз, панкре-атодуоденальная резекция.
I.A. KOZLOV, V.A. VISHNEVSKY, A.V. CHZHAO, M.D. BAYDAROVA
A.V. Vishnevsky Institute of Surgery of the Ministry of Health of the Russian Federation, 27 Bolshaya Serpukhovskaya Str., Moscow, Russian Federation, 117997
Choice of a method of surgical treatment of chronic pancreatitis
Kozlov IA — D. Med. Sc., Senior Research Scientist of the Department of abdominal surgery № 2, tel. +7-916-390-93-64, e-mail: kozlov@ixv.ru Vishnevsky V.A. — D. Med. Sc., Professor, Head of the Department of abdominal surgery № 2, tel. (499) 237-80-54, e-mail: vishnevskyVA@ixv.ru Chzhao A.V. — D. Med. Sc., Professor, Deputy Director for Science, tel. (499) 237-13-57, e-mail: chzhao@ixv.ru Baydarova M.D. — resident physician of the Department of abdominal surgery № 2
The article describes the experience of surgical treatment of 646 patients with chronic pancreatitis for the period of years 2005-2014. Drainage of the ductal pancreatic gland (PG) system was performed in 260 (40%) patients (pancreatitis cystoanas-tomosis in the P-loop of the small intestine — 101, longitudinal pancreatojunoanastomosis — 89, external drainage of postnecrotic cysts — 54, endoscopic internal drainage — 16 patients). Pancreatic resections were performed in 344 (53.3 %) patients (Frey procedure — 90, the Bernese method of pancreatic head resection — 65, Beger procedure — 53, and total pancreatic
head resection with circular duodenal resection — 13). Pancreaticoduodenectomy was performed in 69 patients. Distal resection of the PG was performed in 48 patients, medial pancreatectomy — 6 patients. With false aneurysms, combined treatment (endovascular and surgical) was performed in 23 patients, endovascular — 13 patients. Complications occured in 179 (27.7 %) patients after the operation, 10 (1.5 %) patients died. A survey in the long term (from 1 year to 12 years) after various types of surgical interventions was conducted in 197 patients. The presented analysis indicates that proximal resection of the pancreas can reliably eliminate the focus of pathological changes and suppress pain symptoms in chronic pancreatitis. Pancreatic head resection with preservation of the duodenum at the absolute radical intervention in most cases is characterized by more favorable functional results long after the operation than the operation of PDR and pancreaticojejunoanastomosis.
Key words: chronic pancreatitis, pancreas resection, pancreaticojejunoanastomosis, pancreaticoduodenal resection.
Хронический панкреатит (ХП) по частоте является лидирующим заболеванием органов верхнего отдела пищеварительного тракта [1, 2]. Заболеванию свойственен полиморфизм патологических изменений с фиброзной трансформацией ткани поджелудочной железы (ПЖ), вызывающей стойкий болевой синдром; расширением протока железы вследствие его стриктур и вирсунголитиаза; образованием постнекротических и ретенционных кист, свищей, ложных аневризм артерий [3]. Тесный контакт ПЖ с соседними органами предопределяет возможность развития кистозно-фиброзного изменения стенки двенадцатиперстной кишки (ДПК), так называемой дуоденальной дистрофии; формирования стриктуры общего желчного протока; тромбоза или экстра-вазальной компрессии крупных вен портомезенте-риального бассейна, приводящих к внепеченочной портальной гипертензии [4, 5, 6, 7, 8].
Частое развитие осложнений и неэффективность их терапии обусловливают необходимость хирургического лечения больных ХП [9, 10], а разнообразие патологических изменений определяет широкий спектр оперативных вмешательств, необходимых для их устранения [11, 12, 13, 14, 15].
Материал и методы
В Институте хирургии им. А.В. Вишневского в 2005-2014 гг. были оперированы 646 больных осложненным хроническим панкреатитом. Преобладали мужчины (86 %). Средний возраст пациентов составил 45,8 ± 0,9 лет (от 19 до 76 лет), длительность заболевания — от 1,5 до 20 лет. Этиологическое воздействие алкогольного фактора отмечено в 90 % случаев. Ранее были оперированы 48 % больных.
Предоперационная диагностика ХП и его осложнений основывалась на анализе клинических проявлений, данных мультиспиральной компьютерной и магнитно-резонансной томографии, ультразвукового исследования с оценкой кровотока по магистральным сосудам гепатопанкреатодуоденальной зоны, эндосонографии, а также результатов эндоскопического, рентгенологического исследований верхнего отдела желудочно-кишечного тракта. Морфологическое исследование ткани и стенок кист ПЖ произведено всем оперированным больным, при необходимости оно дополнялось иммуно-гистохимическим и электронно-микроскопическим исследованиями.
Болевой синдром был основным показанием (93 %) к хирургическому лечению. Признаки каль-кулезного панкреатита имелись у 75 % пациентов. Панкреатическая гипертензия обнаружена у 65 % больных. Постнекротические кисты различного размера и локализации выявлены у 54 % больных. Стеноз ДПК отмечен у 16 % больных. Механическая желтуха имелась у 19 %, но у 7 % пациентов была
устранена после эндоскопического стентирования или чрескожного дренирования желчных путей.
Дуоденальная дистрофия, подразумевающая необратимые кистозно-фиброзные изменения стенки нисходящей части ДПК, была выявлена у 7 % больных и сочеталась с нарушением эвакуации из желудка, стенозом дистального отдела общего желчного протока, дилатацией панкреатического протока, кальцинатами, ретенционными кистами или микроабсцессами ткани головки железы, что требовало одномоментной хирургической коррекции изменений ДПК и ПЖ.
Нарушения портальной гемодинамики выявлены у 52 % больных, они были обусловлены в большинстве случаев экстравазальной компрессией вен воротной системы на подпеченочном сегменте и только в 11 % — тромбозом магистральных вен. Ложные аневризмы артерий обнаружены у 5,5 % больных и являлись источником рецидивирующих кишечных кровотечений.
Наружные панкреатические свищи после хирургического лечения панкреонекроза наблюдались у 9,2 % больных. Панкреатогенный асцит или плеврит имелись у 3 % больных. Сахарный диабет отмечен у 43 % пациентов. Экзокринная недостаточность ПЖ, сопровождающаяся прогрессирующим похуданием, констатирована у большинства (67 %) больных. У трети больных имело место сочетание двух или трех осложнений ХП.
При выборе способа хирургического вмешательства руководствовались общими принципами, основанными на характере патологических изменений ПЖ и прилегающих органов, которые указаны в табл. 1. Для уточнения характера патоморфологи-ческих изменений считаем необходимым проводить интраоперационное гистологическое исследование иссеченных участков стенки постнекротических кист и ткани ПЖ.
Дренирующие операции выполнены 260 (40 %) больным. Открытые операции внутреннего дренирования (101) постнекротических кист выполнялись при больших кистах (более 5 см) и наличии подтвержденного (данными КТ, амилаземией) соустья с панкреатическим протоком. При наличии стриктур протока, блокирующих отток панкреатического секрета из дистальных или проксимальных отделов железы, одновременно со вскрытием просвета кисты осуществлялось вскрытие протока ПЖ, иссечение рубцовых стриктур и формирование общего панкреатикоцистоеюноанастомоза на ширину протока и рассеченной стенки кисты.
При тесном прилегании кисты к стенке ДПК или желудка, отсутствии стриктур, кальцинатов по ходу панкреатического протока и секвестрированных некротических тканей в полости кисты, определялись показания к эндоскопическому выполнению внутреннего дренирования постнекротических кист
Таблица 1.
Выбор способа оперативного вмешательства
Характер патологических изменений Способ наиболее вероятного оперативного вмешательства
Выраженные фиброзно-воспалительные изменения головки ПЖ с увеличением ее раз меров (более 4-6 см) стриктура проксимального отдела ГПП (равномерное расширение протока) Субтотальная резекция головки (операция Бегера или бернский способ) + ПЕА без продольного вскрытия ГПП
множественные стриктуры дистального отдела гПп Субтотальная резекция головки (операция Бегера или бернский способ) + ПЕА с продольным вскрытием ГПП
стриктура дистального отдела холедоха Субтотальная резекция головки (операция Бегера или бернский способ) + холедохопанкреатикоеюностомия
билиарная гипертензия (компрессия холедоха увеличенной головкой) Субтотальная резекция головки (операция Бегера или бернский способ) без вскрытия холедоха
внепеченочная портальная гипертензия (компрессия ВВ/ ВБВ увеличенной головкой) Субтотальная резекция головки (операция Бегера) + устранение перивазальных сращений
дуоденальная дистрофия, стеноз ДПК Тотальная резекция головки ПЖ + циркулярная резекция ДПК или ПДР
Невыраженные фиброз-но-воспалительные изменения головки ПЖ с увеличением ее размеров (не более 4 см) независимо от выраженности расширения, наличия и локализации стриктур ГПП Частичная резекция головки с продольным ПЕА (операция Фрея)
стриктура дистального отдела холедоха Частичная резекция головки с продольным ПЕА (операция Фрея) + Холедохопанкреатикоеюностомия
выраженный рубцовый пери- панкреатический инфильтрат + внепеченочная портальная гипертензия (компрессия ВВ/ ВБВ увеличенной головкой) Субтотальная резекция головки (бернский способ)
Выраженные фиброзно-воспалительные изменения тела ПЖ единичная срединная стриктура ГПП Срединная резекция ПЖ с панкреатикоею-ноанастомозом с дистальной культей ПЖ
Крупная солитарная киста головки (более 2 см) множественные стриктуры дистального отдела гПп Частичная резекция головки с продольным ПЕА (операция Фрея) или Цистопанкреатикоеюноанастомоз
Крупная киста тела и хвоста ПЖ стриктуры ГПП Цистопанкреатикоеюноанастомоз
без стриктур ГПП Цистоеюноанастомоз
Выраженные фиброзно-воспалительные изменения хвоста ПЖ Киста хвоста ПЖ без стриктур проксимального отдела ГПП Дистальная резекция ПЖ с сохранением селезенки
со стриктурами проксимального отдела ГПП Дистальная резекция ПЖ с сохранением селезенки + ПЕА с продольным вскрытием ГПП
внепеченочная портальная гипертензия (тромбоз селезеночной вены), осложненная варикозным расширением вен желудка и пищевода Дистальная резекция ПЖ + Спленэктомия + Аутотрансплантация селезенки
Расширение ГПП с множественными стриктурами без увеличения головки ПЖ Продольный панкреатикоеюноанастомоз
Изолированная форма дуоденальной дистрофии отсутствие изменений головки и дистальных отделов ПЖ Изолированная резекция ДПК или Радикальная дуоденопластика
Подозрение на опухоль ПЖ ПДР? или Дистальная резекция ПЖ?
ПЖ — поджелудочная железа,
ГПП — главный панкреатический проток,
ДПК — двенадцатиперстная кишка,
ВВ — воротная вена,
ВБВ — верхняя брыжеечная вена,
ЦЕА — цистоеюноанастомоз,
ПЦЕА — панкреатикоцистоеюноанастомоз,
ПЕА — панкреатикоеюноанастомоз,
ПДР — панкреатодуоденальная резекция
Рисунок 1.
Частичная резекция головки поджелудочной железы с продольным панкреатикоеюноанасто-мозом (операция Фрея) (стрелками показана остающаяся ткань головки поджелудочной железы)
Ткань головки ПЖ
(16). Вскрытие и дренирование просвета кист через стенку желудка или ДПК всегда выполняли под контролем эндо-УЗИ, что позволяло определить безопасную трассу для пункции и проведения дренажа.
Отсутствие сформированной стенки кисты, наличие гнойного содержимого и выраженной перифо-кальной воспалительной инфильтрации окружающих тканей вынуждали ограничить вмешательство наружным дренированием полости кисты (54).
Продольный панкреатикоеюноанастомоз (89) легко выполним при непротяженной стриктуре проксимального отдела и расширении панкреатического протока более 0,5 см. Необходимым условием для формирования соустья считаем отсутствие фиброзно-воспалительных изменений в головке
ПЖ. После широкого вскрытия протока от хвоста до головки железы создаются условия для его ревизии, ликвидации протяженных стриктур и извлечения внутрипротоковых конкрементов.
Резекционные вмешательства на ПЖ произведены 344 (53 %) больным, в том числе проксимальные резекции ПЖ выполнены 290 (45 %) пациентам. Панкреатодуоденальная резекция (пДр) произведена 69 (11 %) больным (с сохранением привратника — 49). Наличие механической желтухи, стеноза двенадцатиперстной кишки, а также невозможность исключения опухоли явились показанием к операции ПДР у 45 пациентов. Выбор операции ПДР у 19 больных был обоснован наличием дуоденальной дистрофии в сочетании с фиброзно-воспалитель-ным изменением головки поджелудочной железы
Рисунок 2.
Бернский способ субтотальной резекции головки поджелудочной железы. Виден катетер, выступающий из просвета общего желчного протока, после иссечения ткани головки железы (1 — остаток ткани головки поджелудочной железы вдоль внутренней поверхности стенки нисходящей части двенадцатиперстной кишки; 2 — двенадцатиперстная кишка, 3 — срез дистальной культи поджелудочной железы, 4 — высвобожденный мезентерико-портальный венозный ствол)
Рисунок 3.
Субтотальная резекция головки поджелудочной железы с пересечением перешейка (операция Бегера) (1 — остаток ткани головки поджелудочной железы вдоль внутренней поверхности стенки нисходящей части двенадцатиперстной кишки; 2 — двенадцатиперстная кишка, 3 — срез дистальной культи поджелудочной железы, 4 — высвобожденный мезентерикопортальный венозный ствол)
Рисунок 4.
Субтотальная резекция головки поджелудочной железы с пересечением перешейка (операция Бегера) (1 — остаток ткани головки поджелудочной железы вдоль внутренней поверхности стенки нисходящей части двенадцатиперстной кишки; 2 — двенадцатиперстная кишка, 3 — дистальная культя поджелудочной железы со вскрытым протоком, 4 — высвобожденный мезентерикопортальный венозный ствол)
и панкреатической гипертензией. Еще у 5 больных хроническим панкреатитом, перенесших ранее резекцию желудка (3) или обходные билиодигестив-ные (2) и гастроэнтероанастомозы (2), возникшие сложные анатомические взаимоотношения органов верхнего отдела пищеварительного тракта не позволили выполнить органосберегающие операции.
У 208 (32 %) больных с преимущественным или изолированным поражением головки ПЖ выполнили проксимальную резекцию с сохранением ДПК
(операция Фрея — 90, бернский способ субтотальной резекции головки железы — 65, операция Бегера — 53).
Основным показанием к резекции вентральной части головки ПЖ с продольным панкреатикоеюно-анастомозом на выключенной по Ру петле тонкой кишки (операции Фрея) являлось наличие невыраженных фиброзно-воспалительных изменений и незначительного увеличения (не более 4 см) размеров головки ПЖ, ретенционного расширения протоков крючковидного отростка, а также формирование протяженных стриктур протока дистального отдела железы. Эти изменения свидетельствуют о необходимости выполнения широкой декомпрессии протоковой системы и, прежде всего, крючковидного отростка головки ПЖ. При иссечении головки и крючковидного отростка сохраняли прослойку ткани железы, толщиной не более 0,5 см, прилежащей к стенке ДПК, панкреатической части холедоха и воротной вене (рис. 1).
Необходимым условием выбора вмешательства считаем отсутствие признаков рубцовой стриктуры дистального отдела общего желчного протока, механической желтухи и стеноза ДПК.
Когда воспалительное увеличение (4-6 см) головки ПЖ приводило к нарушению оттока панкреатического секрета и билиарной гипертензии выполняли бернский вариант субтотальной резекции головки ПЖ. Объем удаляемой части головки ПЖ увеличивали за счет большего иссечения ее ткани, прилежащей к панкреатической части холедоха и соединительнотканной пластинке «связующей фасции». Толщину сохраняемой ткани головки железы также старались минимизировать, стремясь иссечь фиброзно-измененные ткани и освободить стенку общего желчного протока, выполнив его декомпрессию. Если стриктур дистального отдела холе-доха и протока ПЖ не выявляли, то на этом этапе приступали к формированию панкреатикоеюноана-
ХИРУРГИЯ
Рисунок 5.
Тотальная резекция головки поджелудочной железы с циркулярной резекцией нисходящей части двенадцатиперстной кишки (схема операции) (выделены удаляемые органы)
Рисунок 6.
Тотальная резекция головки поджелудочной железы с циркулярной резекцией нисходящей части двенадцатиперстной кишки (схема реконструктивного этапа) (1 — панкреати-когастроанастомоз, 2 — дуоденодуоденоана-стомоз, 3 — холедоходуоденоанастомоз ниже уровня дуоденодуоденоанастомоза)
стомоза по периметру резецированной головки. При наличии рубцовой стриктуры желчного протока, его вскрывали продольно на дне образовавшегося дефекта головки, образовавшиеся боковые лоскуты передней стенки протока подшивали к соединительнотканной пластинке. В результате в сформированную в головке ПЖ анастомотическую полость открывался панкреатический и общий желчный проток (рис. 2).
При необходимости устранения протяженных стриктур дистального отдела панкреатического протока его рассекали в направлении хвоста железы и формировали панкреатикоеюноанастомоз аналогично методике Фрея.
При выраженных фиброзно-воспалительных изменениях головки ПЖ со значительным увеличением ее размеров (более 5-6 см), сочетающимся с билиарной и портальной гипертензией в качестве альтернативы операции ПДР выполнялась субтотальная резекция головки с поперечным пересечением перешейка железы (операция Бегера). Для устранения экстравазальной компрессии воротную вену полностью выделяли из рубцового футляра, сдавливавшего ее просвет. В результате иссечения
проксимального отдела сохранялась узкая (шириной не более 0,5 см) полоска ткани головки железы, располагающаяся вдоль стенки ДПК (рис. 3).
Дистальный отдел общего желчного протока высвобождался из фиброзного инфильтрата. На петле тонкой кишки, выключенной по Ру, формировались дистальный и проксимальный панкреатикоеюноа-настомозы с культей дистальных отделов и остатками ткани головки пЖ вдоль стенки ДПК. При наличии множественных стриктур панкреатического протока его просвет широко вскрывался для формирования бокового панкреатикоеюноанастомоза с культей тела и хвоста железы (рис. 4).
При стриктуре дистального отдела общего желчного протока стенка его рассекалась, и формировался боковой общий холедохопанкреатико-еюноанастомоз проксимальной культи железы с выключенной по Ру петлей тонкой кишки.
Органосберегающие операции выполнены 24 больным с дуоденальной дистрофией. При отсутствии изменений ПЖ у 6 больных со стенозировани-ем ДПК произведена дуоденопластика с сохранени-
ем головки ПЖ. При сочетании фиброзно-кистозных изменений головки ПЖ с дуоденальной дистрофией выполнена резекция головки железы с циркулярной резекцией нисходящей части ДПК (рис. 5). Непрерывность ДПК восстановлена формированием дуоденодуоденоанастомоза (18). У 7 больных сформирован панкреатико- и холедохоеюноанасто-моз, у 11 — панкреатикогастро- и холедоходуоде-ноанастомоз (рис. 6).
При наличии локальных фиброзно-воспалитель-ных (19) или фиброзно-кистозных (29) изменений хвоста железы, а также при невозможности исключения опухоли (13), у 48 больных выполнена дис-тальная резекция Пж.
Срединная резекция ПЖ произведена 6 больным. Показанием к операции явились панкреатические свищи у 4 больных, подозрение на опухоль тела ПЖ у 2 больных.
Комбинированное лечение больных ХП, осложненным ложной аневризмой артерий, связанной с панкреатическим протоком, применено у 23 больных. Аневризмы в постнекротических кистах тела-хвоста ПЖ исходили из селезеночной артерии (14). При локализации аневризм в головке железы их источником являлись желудочно- и поджелудоч-но-двенадцатиперстная, печеночная или верхняя брыжеечная артерии (9). Грозным проявлением заболевания было рецидивирующее кишечное кровотечение, приводившее к анемии, диспротеинемии, истощению. Эндоваскулярные вмешательства для «выключения» аневризмы из кровотока выполнялись первым этапом. Затем производилась радикальная резекция железы — проксимальная (9) и дистальная (14). При аневризмах, не связанных с протоком ПЖ (13), эндоваскулярная окклюзия приводила к тромбированию аневризматической полости и стойкой редукции кровотока.
Результаты и обсуждение
Морфологическое изучение операционных препаратов после выполнения проксимальной резекции ПЖ подтвердило, что основным проявлением ХП во всех случаях является выраженный фиброз ткани железы, в 78 % операционных препаратов обнаружена периневральная воспалительная реакция. В 9 % случаях выявлена резко выраженная дисплазия протокового эпителия.
Осложненное течение послеоперационного периода наблюдалось у 179 (28 %) оперированных пациентов. Гнойно-воспалительные осложнения после оперативных вмешательств возникли у 56 (26 %) больных ХП. У 42 (6,5 %) оперированных больных отмечались признаки кровотечения в просвет желудочно-кишечного тракта (21) и брюшную полость (21). Повторно были оперированы 40 (6 %) пациентов. Летальные исходы после операций отмечены у 10 (1,5 %) пациентов.
Анализируя характер и частоту послеоперационных осложнений, можно отметить, что статистически значимые отличия касались, главным образом, групп оперированных больных, которым были выполнены резекционные и дренирующие вмешательства на поджелудочной железе. Так, осложнения после проксимальных резекций железы, подразумевающих полное (ПДР, тотальная резекция головки с циркулярных резекций ДПК) или субтотальное (операция Бегера, бернский способ резекции) удаление ее головки — 67 (34%), возникали чаще, чем после операции Фрея и операций внутреннего дренирования протоков ПЖ (панкреатикоеюно-, пан-
I ХИРУРГИЯ_
креатикоцистоеюноанастомозов) — 17 (19%) и 16 (8%) соответственно (р <0,05). Это обстоятельство, по нашему мнению, обусловлено большим объемом резекции железы и сложностью реконструктивного этапа оперативного вмешательства, требующего формирования большего числа анастомозов.
Несостоятельность панкреатикодигестивного анастомоза после ПДР развилась у 7 (10 %), би-лиодигестивного анастомоза — у 8 (11,6 %) больных. В ближайшие сроки после всех пДр по поводу различных осложнений оперированы повторно 7 (10 %) больных. В послеоперационном периоде умерло 3 (4,4 %) больных.
В то же время обращает на себя внимание меньшая частота несостоятельности анастомозов, сформированных при различных вариантах резекции головки ПЖ (6 %). С одной стороны, это объясняется тем, что при вариантах резекции головки поджелудочной железы число накладываемых анастомозов минимально. Так, например, показания для наложения билиодигестивного анастомоза имелись только у 15 (28 %) из 53 больных, которым была выполнена операция Бегера. Единственное «уязвимое» в плане несостоятельности соустье, которое необходимо формировать при всех вариантах резекции головки ПЖ, — панкреатикодигестивный анастомоз. В то время как при ПДР необходимо сформировать как минимум три анастомоза.
Несформированные наружные желчные и панкреатические свищи наблюдались приблизительно с одинаковой частотой после операции Бегера и ПДР, 18,9 % и 21,7 % соответственно. Однако после ПДР наличие фистулы всегда было обусловлено возникновением несостоятельности анастомоза, а после операции Бегера желчные свищи (6 случая) возникали в результате желчеистечения из плохо герметизированной культи пересеченного панкреатического протока в его ампулярной части.
Внутрибрюшные кровотечения (21 случай) были свойственны технически сложным вмешательствам и возникали после ПДР в 6 (8,7 %) случаях, операции Бегера — в 4 (7,5%), бернского способа субтотальной резекции головки поджелудочной железы — в 7 (10,8 %) случаях. После операции Фрея и продольного панкреатикоеюноанастомоза частота возникновения кровотечения в брюшную полость была небольшой (2 %).
Желудочно-кишечные кровотечения отмечены у 31 (4,8 %) оперированного больного. После ПДР кровотечения потенцировались выраженными нарушениями эвакуации из желудка и возникали из острых эрозий и язв желудка в большинстве (11) случаев. После резекции головки ПЖ кишечное кровотечение возникало из зоны панкреатикодигестивного соустья и зависело от способа иссечения ткани головки железы (операция Фрея, бернский способ субтотальной резекции головки), более чем в половине случаев (8) всех геморрагий.
Кровотечение в просвет панкреатикоеюноана-стомоза возникло у 16 (2,5 %) больных — после продольной панкреатикоеюностомии и цистоеюно-анастомоза (4), операции Фрея и бернского способа субтотальной резекции головки ПЖ (8). Предпосылкой для возникновения кровотечений являлась обширная раневая поверхность железы и большая протяженность рассечения стенки тощей кишки. После субтотальных резекций головки железы по Бегеру с реконструктивным панкреатикоеюноана-стомозом преимущественно по типу «конец в конец» кровотечений из зоны анастомоза не было.
После ПДР и тотальной резекции головки ПЖ с резекцией ДПК кишечные кровотечения возникали из зоны панкреатикогастроанастомоза (2).
Следует отметить, что частота внутрибрюшных кровотечений и кровотечений из зоны панкреати-коеюноанастомоза патогенетически обусловлена наличием или отсутствием признаков портальной гипертензии — 8% и 1,5 % соответственно.
Как правило, кровотечение возникало в сроки от 2 до 5 суток после операции и проявлялось симптомами острой кровопотери и меленой. Рвота неизмененной кровью или «кофейной гущей» была нехарактерна. Косвенным подтверждением этого осложнения являлось отсутствие при эндоскопическом исследовании источника кровотечения в пищеводе, желудке и ДПК. При интестиноскопии, позволяющей осмотреть межкишечное соустье, обнаруживали кровь, поступающую из изолированной по Ру петли тощей кишки. Консервативная терапия была эффективной у 6 больных. Повторные операции с разобщением передней губы панкреа-тикоеюноанастомоза и прошиванием кровоточащего сосуда потребовались 10 больным. У 2 больных была отмечена несостоятельность панкреатикоею-ноанастомоза. Все больные выздоровели.
Резекционные вмешательства часто приводят к послеоперационному панкреатиту, тяжесть которого, в первую очередь, зависит от исходного функционального состояния железы [16]. Чем больше выражены фиброзные изменения ткани и снижена секреторная функция органа, тем меньше вероятность возникновения тяжелого послеоперационного панкреатита.
Отечная форма острого панкреатита проявляется повышением уровня амилазы в крови, кратковременным нарушением моторной функции желудка и ДПК, что соответствует физиологической реакции железы на операционную травму и не может считаться осложнением. Консервативное лечение позволяет добиться хорошего эффекта на протяжении первых суток после операции.
В то же время тяжелый послеоперационный панкреатит, соответствующий панкреонекрозу, был отмечен у 28 (4,3%) оперированных больных, из которых только у 3 (1,2%) пациентов панкреоне-кроз возник после операции внутреннего дренирования протоковой системы железы или наружного дренирования инфицированной постнекротической кисты. В остальных 25 (8,4%) наблюдениях пан-креонекроз развился после резекционных вмешательств. Панкреонекроз, в свою очередь, приводил к каскаду осложнений — несостоятельности швов анастомозов при резекциях головки (13) с последующим аррозивным внутрибрюшным кровотечением (5). У каждого больного с панкреонекрозом возникло еще от 2 до 4 осложнений. Умерло 5 больных.
На наш взгляд, эндоскопическое дренирование оправдано как первый этап лечения при «незрелых» постнекротических кистах. При сохраняющейся кистозной полости и панкреатической гипертензии должно выполняться радикальное хирургическое лечение. Абсолютным противопоказанием к эндоскопическому дренированию является невозможность исключить наличие кистозной опухоли ПЖ.
У двух возникло кровотечение из просвета кисты, в одном наблюдении — нагноение, что потребовало хирургического лечения. Еще у одного больного инфицирование полости кисты устранено после проведения пункционно-дренажного лече-
ния под контролем УЗИ. В ближайшие 3 и 4 месяца после эндоскопического дренирования 2 больных были оперированы ввиду возобновления болевого синдрома, обусловленного рецидивом кист.
Обследование в отдаленные сроки (от 1 года до 12 лет) после различных оперативных вмешательств проведено 197 больным. Констатировано, что после ПДР умерло 15 (21 %) больных. В трети случаев летальный исход прямо или косвенно связан с прогрессированием ХП [17]. После продольной панкреатикоеюностомии и внутреннего дренирования постнекротических кист сохраняющиеся фиброзно-воспалительные изменения могут потенцировать возникновение дисплазии вплоть до развития рака головки ПЖ (5 из 57 обследованных больных), что определяет позднюю послеоперационную летальность в 12 % случаев. В то же время резекции головки ПЖ с сохранением ДПК не сопровождаются увеличением поздней летальности (5 %).
Проксимальная резекция железы как в объеме ПДР, так и в объеме субтотальной резекции с сохранением ДПК, статистически достоверно (р < 0,05) устраняет боли у подавляющего большинства больных — 87 % и 93 % соответственно. После продольной панкреатикоеюностомии болевой синдром отмечен у 47 % пациентов.
Большая частота (90,6 % случаев) расстройств стула наблюдается у больных, перенесших ПДР, и не коррелирует с выраженностью экзокринной недостаточности. После резекции головки железы с сохранением ДПК анатомические взаимоотношения остаются нормальными, а частота подобных расстройств ниже (23 %).
Наши данные свидетельствуют, что по частоте впервые выявленного после оперативного вмешательства сахарного диабета все резекционные способы хирургического лечения ХП не имеют явных отличий — 18 % случаев после ПДР и 14 % случаев заболевания после субтотальной и частичной резекции головки ПЖ. Однако инсулинозависимый сахарный диабет (5 %) развивался только после ПДР.
Частота сахарного диабета, возникшего после продольной панкреатикоеюностомии, составила 22 % случаев. На наш взгляд, это обусловлено про-грессированием атрофии ткани железы вследствие сохраняющихся воспалительных изменений ее головки и последующего рубцевания широкого анастомоза.
Клинические проявления (неустойчивый стул, стеаторея, низкий индекс массы тела, диспепсические расстройства) и показатели эластазного теста у больных после ПДР и продольного панкреатико-анастомоза свидетельствовали о тяжелой степени экзокринной недостаточности ПЖ, требующей постоянной заместительной ферментативной терапии.
Заключение
Таким образом, операция ПДР не может считаться приемлемой в хирургическом лечении ХП вследствие высокой частоты неблагоприятных последствий. Операция продольной панкреатикоею-ностомии не устраняет патологические изменения в головке железы и болевой синдром, а также имеет высокий риск развития атипических изменений ткани проксимального отдела железы. Проксимальная резекция ПЖ способна надежно устранить очаг патологических изменений и подавить болевую симптоматику при ХП. Резекция головки железы с
сохранением ДПК при абсолютной радикальности вмешательства характеризуется более благоприятными функциональными результатами в отдаленные сроки после операции, чем операция ПДР и панкреатикоеюностомия.
Комплексное предоперационное обследование, включающее УЗИ, КТ и МРТ с МР-ПХГ и эндо-УЗИ, дает возможность всесторонне оценить характер изменений ткани железы и стенки ДПК, состояние желчной и панкреатической протокой системы, степень выраженности портальной гипертензии, венозную и сосудистую архитектонику, что позволяет выбрать наиболее приемлемый способ резекции головки железы. Показания к операции должны быть веско аргументированы, а объем вмешательства должен носить разумный органосохраняющий характер и при этом нести минимальную угрозу возникновения послеоперационных осложнений.
Наши данные свидетельствуют, что при правильном выборе показаний и тщательном исполнении резекция головки ПЖ с сохранением ДПК не ведет к увеличению послеоперационной летальности и числа осложнений. Однако при массивном воспалительном инфильтрате, выраженной портальной ги-пертензии произвести резецирующую операцию не представляется возможным. В такой ситуации для уменьшения риска периоперационных осложнений, предпочтение следует отдавать дренирующим вмешательствам. В этом плане перспективным может явиться применение минимально инвазивных эндоскопических и чрескожных вмешательств.
ЛИТЕРАТУРА
1. Данилов М.В. Хирургия поджелудочной железы / М.В. Данилов, В.Д. Федоров. — М.: Медицина, 1995. — 510 с.
2. Кубышкин В.А. Выбор способа хирургического лечения хронического панкреатита с преимущественным поражением головки поджелудочной железы / В.А. Кубышкин, И.А. Козлов, В.А. Вишневский и др. // Анналы хирургической гепатологии. — 2008. — Т. 13. — № 3. — С. 172.
3. Beger H.G. The Pancreas: an integrated textbook of basic science, medicine and surgery / H.G. Beger, A. Warshaw, M. Buchler. — 2nd edit. — Oxford: Blackwell Publishing, 2008. — 1006 p. doi: 10.1002/bjs.6387.
4. Козлов И.А. Обоснование выбора способа хирургического лечения хронического панкреатита / И.А. Козлов, В.А. Кубышкин, Н.И. Яшина и др. // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. — 2008. — №7. — С. 44-49.
5. Козлов И.А. Ультразвуковая диагностика внепеченочной портальной гипертензии у больных хроническим панкреатитом / И.А. Козлов, Г.Г. Кармазановский, И.Е. Тимина, М.В. Петухова // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. — 2011. — №7. — С. 44-52.
6. Федоров В.Д. Лечение больных с хроническим панкреатитом, осложненным ложными аневризмами артерий бассейна чревного ствола / В.Д. Федоров, А.Г. Кригер, В.Н. Цыганков и др. // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. — 2010. — №160. — С. 44-52.
7. Buchler M.W. A proposal for a new classification of chronic pancreatitis / M.W. Buchler, M.E. Martignoni, H. Friess, P. Malfertheiner // BMC Gastroenterol. — 2009. — Vol.9, Issue 1. — P.93-100. doi: 10.1186/1471-230x-9-93.
8. Cunha J.E.M. Surgical and interventional treatment of chronic pancreatitis / J.E.M. Cunha, S. Penteado, J. Jukemura et al. // Pancreatol. — 2004. Vol.4. Issue 6. — P.540-550. doi: 10.1159/000081560.
9. Sebastiano P. Management of chronic pancreatitis: conservative, endoscopic, and surgical / P. Sebastiano, F.F. Di Mola, H. Friess // Blumgart LH, editor. Surgery of the Liver, Biliary Tract and Pancreas. — 4th edit. — Philadelphia: WB Saunders Company. — 2007. — P.728-738. doi: 10.1016/b978-1-4160-3256-4.50059-4.
10. Strate T. Chronic pancreatitis: etiology, pathogenesis, diagnosis, and treatment / T. Strate, W.T. Knoefel, E. Yekebas, J.R. Izbicki // Int J Colorectal Dis. — 2003. — Vol.18, № 2. — P.97-106.
11. Beger H.G. Duodenum-preserving head resection in chronic pancreatitis changes the natural course of the disease: a singlecenter 26-year experience / H.G. Beger, W. Schlosser, H.M. Friess, M.W. Büchler // Ann. Surg. — 1999. — Vol. 230, Issue 4. — P. 512-519. doi: 10.1097/00000658-199910000-00007.
12. Frey C.F. Comparison of local resection of the head of the pancreas combined with longitudinal pancreaticojejunostomy (Frey Procedure) and Duodenum-Preserving Resection of the Pancreatic Head (Beger Procedure) / C.F. Frey, K.L. Mayer // World J Surg. — 2003. — Vol.27, Issue 11. — P.1217-1230. doi: 10.1007/s00268-003-7241-z.
13. Gloor B. A modified technique of the Beger and Frey procedure in patients with chronic pancreatitis / B. Gloor, H., Friess, W. Uhl, M.W. Buchler // Dig. Surg. — 2001. — Vol. 18, Issue 1. — P. 21-25. doi: 10.1159/000050092.
14. Ho H.S. The Frey procedure: local resection of pancreatic head combined with lateral pancreaticojejunostomy / H.S. Ho, C.F. Frey // Arch. Surg. — 2001. — Vol.136, Issue 12. — P.1353-1361. doi: 10.1001/archsurg.136.12.1353.
15. Koninger J. Duodenum preserving pancreatic head resection in the treatment of chronic pancreatitis / J. Koninger, H. Friess, M. Muller // Ann. Acad. Med. Bialostocensis. — 2004. — Vol.49. — P. 53-60.
16. Кригер А.Г. Послеоперационный панкреатит при хирургических вмешательствах на поджелудочной железе / А.Г. Кригер, В.А. Кубышкин, Г.Г. Кармазановский и др. // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. — 2012. — № 4. — С. 14-19.
17. Кубышкин В.А. Хирургическое лечение хронического панкреатита с преимущественным поражением головки поджелудочной железы. Отдаленные результаты / В.А. Кубышкин, И.А. Козлов, К.Д. Далгатов // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирого-ва. — 2005. — № 5. — С. 57-62.
