CC BY
53
Перейти в содержание Вестника РНЦРР МЗ РФ N12.
Текущий раздел: Урология
Результаты консервативной терапии больных мочекислым нефролитиазом при включении в схему лечения активатора фибринолиза - никотинамида.
Узденов М. А.1, Сафаров Р.М. 2
1 РГ ЛПУ Карачаево - Черкесская республиканская клиническая больница (главный врач к.м.н., А.С. Джанкезов)
2 ФГБУ НИИ урологии (дир. проф. О.И. Аполихин) Минздравсоцразвития РФ, Москва Адрес документа для ссылки: http://vestnik.rncrr.ru/vestnik/v12/papers/uzdenov1_v12.htm
Статья опубликована 29 марта 2012 года.
Идентификационный номер статьи в ФГУП НТЦ “ИНФОРМРЕГИСТР”: 0421200015\0013 Контактная информация:
Рабочий адрес: Россия, 369000, г.Черкесск, ул. Гвардейская, д.1, РГ ЛПУ Карачаево -Черкесская республиканская клиническая больница
Узденов Мустафа Азретович - к.м.н., заведующий урологическим отделением РГ ЛПУ «КЧРКБ, доцент кафедры хирургии медицинский институт Северокавказской Государственной Гуманитарной Академии (СГГТА). тел. (887822)5-46-80, +7(918)711-14-
01, e-mail: [email protected]
Рабочий адрес: Москва, 105425, ул. 3-я Парковая, д.51, ФГБУ НИИ урологии Минздравсоцразвития РФ
Сафаров Рафшан Мухитдинович - д.м.н., профессор, заведующий консультативным отделом ФГБУ НИИ урологии Минздравсоцразвития РФ, тел. 8 915308 79 58
Контактное лицо: Узденов Мустафа Азретович, Россия, 369000 г. Черкесск, ул. Гвардейская, 1. Тел. (887822)5-46-80, 8 918 711 14 01 E - mail: [email protected]
Резюме
Проведена консервативная терапия 356 больных мочекислым нефролитиазом при включении в
схему лечения активатора фибринолиза никотинамида. В результате проведенного лечения полное растворение мочевых камней почек получено у 333 (93,5%) больных, у 23(6,5%) литолиз оказался неэффективным. В основной группе растворение мочекислых камней получено у 304(96,5%) пациентов, в контрольной группе литолиз достигнут только у 29 (74,9) пациентов.
Включение в схему литолитической терапии больных мочекислым нефролитиазом активатора фибринолиза никотинамида, значимо (р < 0,01) повысило эффективность литолитической терапии. Ключевые слова: мочекислый нефролитиаз, активатор фибринолиза, растворение мочекислых камней, никотинамид.
The results of the conservative treatment of the uric acid nephrolithiasis including the nicotinamide fibrinolysis activator Uzdenov M.A.1, Safarov R.M.2
1 RG LPU Karachaevo - Cherkessia Republican Clinical Hospital
2 Research Institute of urology
Summary
We carried out a conservative treatment of 356 patients with uric acid nephrolithiasis, whose litholytic therapy included the nicotinamide fibrinolysis activator. As a result the complete dissolution of calculi occurred in 333 patients (93, 5%). The treatment of 23 (6%) patients was not efficacious. In the main group 304 (96,5%) patients achieved dissolution of uric acid stones. In the control group only 29 (74,9 %) patients reached litholysis. Inclusion of the nicotinamide fibrinolysis activator to the litholytic therapy increased the efficacy of the litholytic therapy (p <0,01).
Key words: uric acid nephrolithiasis, fibrinolysis activator, the dissolution of uric acid stones, nicotinamide.
Оглавление:
Введение
Научная новизна исследования
Материалы и методы исследования
Результаты
Обсуждение
Список литературы
Введение
Различные формы уролитиаза являются распространенными урологическими заболеваниями и представляют проблему медицинского и социального значения [1, 3, 5,
25], Тяжесть течения уролитиаза и его осложнений, длительное течение заболевания, высокая частота рецидивов конкрементов - от 64 до 78,5% по данным разных авторов [2, 6,
7, 9, 16], нередко развитие тяжелой инвалидности у больных делают проблему лечения больных мочекаменной болезнью и предупреждения ее рецидивов особенно актуальной [1, 5, 15, 19],
Мочекислый нефролитиаз - один из видов мочекаменной болезни, частота которого за последние годы увеличилась до 20 - 30 % [4, 5, 11, 16, 19], а рецидивы мочекислого нефролитиаза достигают 60 - 70% [2, 6, 7, 11, 18, 19],
Высокий уровень рецидивов мочекислого нефролитиаза обусловливает необходимость более глубокого и полного изучения состояния систем и органов у больных мочекислым нефролитиазом и проведение исследований с целью улучшения результатов лечения [21,
26],
Цель исследования - улучшить результаты лечения больных мочекислым нефролитиазом, Задача исследования - проведение литолитической терапии больным мочекислым нефролитиазом при включении в схему лечения активатора фибринолиза - никотинамида и оценка эффективности метода лечения,
Научная новизна исследования. Включение в схему консервативного лечения и литолиза мочекислых и уратных камней почек активатора фибринолиза - никотинамида, Современная урология применяет различные консервативные, оперативные и комбинированные методы лечения больных мочекислым нефролитиазом, «Золотым стандартом» лечения мочекислого нефролитиаза является литолитическая терапия цитратными смесями, которые могут применяться как в виде самостоятельного метода лечения, так и в комбинации с оперативными методами и ударно - волновой литотрипсией, Цель литолитической терапии - растворение конкремента, нормализация нарушенного пуринового обмена, предотвращение рецидива камнеобразования,
При проведении литолитической терапии цитратными смесями механизм действия цитратов нельзя рассматривать как простое ощелачивание мочи, Введение недостающей лимонной кислоты, основного энергетического субстрата цикла трикарбоновых кислот, в
значительной мере влияет на обмен пуринов [8, 11,12, 17]. Кроме того, происходит нормализация аммониогенеза, ликвидируется резкий ацидоз мочи, происходит енолизация (образование енольной формы) мочевой кислоты с образованием хорошо растворимой двузамещенной соли. Таким образом, терапевтическое действие цитратных препаратов следует рассматривать как сложный биохимический процесс, воздействующий на многие энзимные системы организма, изменения в которых способствуют развитию мочекислого нефролитиаза [10, 11, 12]. Однако прекращение приема цитратных препаратов ведет к быстрому возвращению рН мочи к резко кислым значениям, и угроза камнеобразования повышается [8, 11]. По мнению ряда исследователей больные со стойким мочекислым камнеобразованием требуют постоянного (пожизненного) динамического наблюдения и лечения [1, 8, 11].
Таким образом, среди методов лечения больных мочекислым нефролитиазом литолиз мочекислых камней является одним из основных [4, 8, 11,14]. Однако в силу указанных его недостатков он нуждается в совершенствовании и это обусловливает актуальность проведения исследований с целью повышения эффективности литолитической терапии больных мочекислым нефролитиазом.
Следует также отметить, что течение мочекислого нефролитиаза часто сопровождается оксалурией, что значительно затрудняет литолиз [8, 11]. У 40% больных уратные камни содержат примесь оксалата кальция. Это объясняют сходством некоторых звеньев метаболизма мочевой и щавелевой кислот. Bono A. V. с соавторами [23] и Tiselius H. G. с соавторами [27] подтверждение этой гипотезы видят в феномене прекращения рецидивирования оксалатного нефролитиаза при назначении больным аллопуринола -урикостатического препарата. Дальнейшее изучение биохимических процессов и имеющийся клинический опыт позволили [11] также обосновать целесообразность введения в комплекс лечебных мероприятий при проведении литотолитической терапии тиамина и пиридоксина.
Перейти в оглавление статьи >>>
Материалы и методы исследования
С 1991 по 2011 г. нами проведена литолитическая терапия 356 больным мочекислым нефролитиазом. У всех пациентов имелись мочекислые и уратные камни почечной лоханки и чашечек. Больные были в возрасте от 18 до 65 лет. Из них женщин 192(53,9%),
мужчин 164(46,1%). Основную группу составили 317 пациента: женщин 169, мужчин 148. Контрольная группа - 39 больных: 23 женщин и 16 мужчин. Группы существенно не различались между собой по полу и возрасту. Перечень исследований до проведения литолиза включал: ультразвуковое сканирование, обзорную и экскреторную урографию, по показаниям выполнялись МРТ, МСКТ. Лабораторные исследования включали: общеклинические анализы крови и мочи, коагулограмму, определение мочевины, креатинина, ионизированного кальция, калия, натрия, мочевой кислоты и билирубина сыворотки крови, определение фибринолитической активности крови (ФАК) и мочи (ФАМ), рН свежей мочи и ее кристаллурии, суточной экскреции с мочой мочевой кислоты, кальция, натрия, калия, магния, цитрата, фосфатов и оксалатов.
При проведении литолитической терапии больным рекомендовали увеличение потребления жидкости; суточный диурез не менее 2000 мл, соблюдение строгого диетического режима, основанного на ограничении поступления мочевой кислоты до 500 мг в сутки, физически активный режим.
Для ощелачивания мочи использовали стандартные цитратные препараты: Блемарен (Лимонная кислота -39,90 г + бикарбонат калия - 32,25 г + цитрат натрия - 27, 85 г) или Уралит - У (Лимонная кислота - 14,5г + цитрат калия - 46,3 г. + цитрат натрия 39,0 г) Германия. Пациентам с повышенным содержанием мочевой кислоты в крови или моче назначали аллопуринол 300 мг х 1 раз в сутки.
С целью снижения эндогенного синтеза щавелевой кислоты и увеличения ее нейтрализации в организме назначали пиридоксин (витамин В6) 0,02г*3 раза в сутки, тиамин (витамин В1) 0,01г *3 раза в сутки курсами 1 месяц с перерывами 2-3 нед.
Кроме того, в комплекс лечения больных нефролитиазом основной группы включены медикаменты, непосредственно влияющие на биосинтез и стимуляцию урокиназы (комплекс витамина А, ненасыщенные жирные кислоты), и активатор фибринолиза никотинамид по 0,025 *3 раза в день, что явилось научной новизной исследования. Лечение проводили под динамическим контролем в процессе всего периода литолиза, который включал определение переносимости препаратов, побочных реакций и осложнений. Наряду с 3 - кратным ежедневным определением рН мочи до приема препарата в процессе всего срока лечения проводили обязательные лабораторные, УЗИ, рентгеновские исследования.
Для статистической обработки полученных данных использовали компьютерную
программу 8ТАТ1БТ1СА, версия 5.11. Достоверность результатов оценивали с помощью 1> критерия Стьюдента. Статистически значимыми считали различия при р < 0,01. Описательная статистика была выполнена для всех анализируемых показателей в зависимости от типа переменной. При анализе количественных признаков проверка на нормальность распределения осуществлялась с использованием критерия Шапиро -Уилка. Проверка гипотезы о равенстве дисперсий проводилась с помощью критерия Левена.
Перейти в оглавление статьи >>>
Результаты
По результатам наших исследований, фибринолитическая активность крови и мочи у больных нефролитиазом существенно снижена, носит системный характер и является фактором риска нефролитиаза и его рецидивов. Результаты исследования фибринолитической активности крови и мочи до, при проведении лечения и после проведенного лечения активатором фибринолиза никотинамидом у больных нефролитиазом основной и контрольной групп представлены в таблице 1.
Таблица 1. Фибринолитическая активность крови и мочи у больных мочекислым нефролитиазом основной и контрольной групп до, при проведении лечения и после проведенного лечения активатором фибринолиза никотинамидом
Фибринолитическая активность крови Фибринолитическая активнось мочи
До лечения активатором фибринолиза При проведении лечения активатором фибринолиза До лечения активатором фибринолиза При проведении лечения активатором фибринолиза
Через 7 дней Через 14 дней Через 21день Через 12 месяцев
Контрольная группа 5,25±0,16% 5,23±0,19% 5,26±0,18% 5,43±0,22% 6,19±0,52% (6,41±0,74) 10'5(г/л)/с (6,45±74)(г/л)/с
Основная группа 5,25±0,16% 6,2±0,3% p < 0,01 6,92±0,22% p< 0,001 8,14±0,21% p<0,001 10,5±0,8% p<0,001 (6,41±0,74) 10'5(г/л)/с (9,72±0,56) (г/л)/с p< 0,01
Из таблицы видно, что у больных, получавших активатор фибринолиза никотинамид, к концу 1-й недели лечения фибринолитическая активность крови стала выше, чем в контрольной группе 6,2±0,3% (p < 0,01), к концу 2-й недели повысилась до 6,92±0,22% (p<
0,01), к концу 3-й недели повысилась до 8,14±0,21% (p<0,001) и через 12 месяцев стала 10,5 ± 0,8% (p<0,001).
У больных, получавших активатор фибринолиза, фибринолитическая активность мочи составила 9,72±0,56 (г/л)/с, не получавших активатор фибринолиза- 6,41±0,74*10"5(г/л)/с (p < 0,01), При этом следует отметить, что через 12 месяцев у больных, получавших активатор фибринолиза, фибринолитическая активность мочи не отличалась от показателей здоровых лиц - 8,51±0,32 *10'5(г/л)/с.
При исследовании тестов коагулограммы обращает на себя внимание существенное различие (p < 0,01) в концентрации фибриногена, Результаты изучения концентрации фибриногена больных основной и контрольной групп представлены в таблице 2,
Таблица 2, Концентрация фибриногена плазмы крови у больных мочекислым нефролитиазом основной и контрольной групп до, при проведении лечения активатором фибринолиза никотинамидом и через 12 месяцев после проведенного лечения
Концентрация фибриногена плазмы крови
До лечения активатором фибринолиза При проведении лечения активатором фибринолиза и после лечения через 12 месяцев
4,8±0,32г/л Через 1 мес, Через 12 мес,
2,9 ± 0,22г/л 2,9 ± 0,22г/л
В крови больных, получавших активатор фибринолиза, концентрация фибриногена составила 2,9 ±0,22 г/л, в контрольной группе - 4,8 ±0,32 г/л, Следовательно, уровень
фибриногена существенно снижается на фоне терапии активатором фибринолиза, и нормализация его остается стабильной длительное время.
Результаты проведения литолитической терапии 356 пациентам мочекислым нефролитиазом представлены в таблице 3.
Таблица 3. Результаты проведения литолитической терапии у 356 больных мочекислым нефролитиазом
Количество больных с выполненной литолитической терапией Количество больных с растворенными камнями Количество больных с отсутствием эффекта при проведении литолиза
В числах В числах В% В числах В%
Основная группа 317 317 304 96,5 13 3,5
Контрольная группа 39 39 29 74,9 10 25,1
Всего 356 356 333 93,5 23 6,5
В результате проведения литолитической терапии полное растворение мочекислых конкрементов получено у 333 (93,5%) больных, у 23 (6,5%) литолитическая терапия оказалась неэффективной. В основной группе полное растворение конкрементов почек получено у 304 (96,5%) (р<0,01) пациентов. В контрольной группе литолиз достигнут у 29 (74,9%) пациентов.
Таким образом, включение в схему литолитической терапия больных мочекислым нефролитиазом активатора фибринолиза никотинамида позволило достоверно повысить (р<0,01) эффективность литолитической терапии по сравнению с контрольной группой. Перейти в оглавление статьи >>>
Обсуждение
Результаты проведенных нами исследований и данные литературных источников [3,
4, 11] свидетельствуют о характерности для больных нефролитиазом, особенно для лиц мочекислым и фосфатным литиазом, таких факторов риска нефролитиаза как гиперурикозурия, гиперкальциурия, снижение фибринолитической активности мочи, которые часто сочетаются с гиперкоагуляцией, ухудшением гемореологии и микроциркуляции, Гиперкоагуляция нарушает механизмы тканевого обмена и сопровождается гипоксией почечной ткани, накоплением в ней продуктов белкового распада, отложением фибрина в капиллярном русле почки, которая приводит к образованию микроагрегатов с последующим рубцеванием и склерозированием участков паренхимы, их инкрустацией и нефрокальцинозом, Таким образом, снижение фибринолитической активности мочи существенно повышает риск образования камней в почках и рецидив камнеобразования, Данное обстоятельство делает целесообразным, при проведении литолитической терапии по поводу мочекислых и уратных камней почек, назначение средств, нормализующих нарушения в системе гемостаза и способствующих восстановлению проходимости сосудистого русла почки, нормализации гемокоагуляции и фибринолиза, восстановление проходимости сосудистого русла почек и усиление выработки собственного активатора плазминогена - урокиназы. Известно из литературы, что этим требованиям отвечают никотиновая кислота и никотинамид [20, 22, 25], Эти препараты влияют на активацию фибринолиза и оказывают противотромботическое действие [20, 23, 24], восстанавливают проходимость сосудистого русла почек и усиливают выработку собственного активатора плазминогена - урокиназу, В связи с вышеизложенным, в комплекс проводимой литолитической терапии больным мочекислым нефролитиазом основной группы нами были включены медикаменты, непосредственно влияющие на биосинтез и стимуляцию урокиназы (комплекс витамина А, ненасыщенные жирные кислоты) и активатор фибринолиза - никотинамид, Включение в схему литолитической терапии активатора фибринолиза приводит к существенным изменениям в системе гемостаза и фибринолиза, достигается нормализация многих показателей коагулограммы. Положительный эффект проводимого лечения объясняется в первую очередь нормализацией нарушений в системе гемостаза, способствующей восстановлению проходимости сосудистого русла почки, нормализацией гемокоагуляции и фибринолиза, усилением выработки собственного активатора плазминогена - урокиназы,
Заключение. Включение в схему литолитической терапии больных мочекислым нефролитиазом активатора фибринолиза никотинамида, приводит к существенным
изменениям в системе гемостаза и фибринолиза: уровень фибриногена плазмы крови снижается, повышается фибринолитическая активность крови и мочи; их нормализация остается стабильной длительное время, значимо (p<0,01) повышает эффективность литолитической терапии по сравнению с контрольной группой.
Перейти в оглавление статьи >>>
Список литературы:
1. Аляев Ю.Г., Амосов А. В., Саенко В. С. Метафилактика мочекаменной болезни.-Москва: ЭКСМО, 2007. 350 с.
2. Бешлиев Д. А. Опасности, ошибки, осложнения дистанционной литотрипсии. Их лечение и профилактика: Дис. ... д-ра мед. наук. - Москва., 2003.356 с.
3. Джавад-Заде С.М. Мочекаменная болезнь в эндемическом регионе: Этиопатогенез, клиника, лечение: Автореф. дис. ... д - ра мед. наук. Москва.1997. 29с.
4. Дзеранов Н.К., Бешлиев Д.А., Багиров Р. И. Литолитическая терапия уратного нефролитиаза.// Эффективная фармакотерапия в урологии. М. 2006. Т. 1. С. 12 - 15.
5. Дзеранов Н. К., Яненко Э. К. Оперативное лечение коралловидного нефролитиаза // Урология. 2004. № 1. С. 34 - 38.
6. Дзеранов Н. К., Лопаткин Н. А. Мочекаменная болезнь. Клинические рекомендации. Москва: «ОВЕРЛЕЙ». 2007. 293 с.
7. Довлатян А. А. Оперативное лечение осложненных форм коралловидного нефролитиаза.// Урология. 2002. №4. С. 23 - 27.
8. Колпаков И. С. Мочекаменная болезнь. Учебное пособие для врачей. Москва: Академия. 2006. 222 с.
9. Лопаткин Н. А. Румянцев В. Б., Яненко Э. К. Бактериотоксический шок как осложнение калькулезного пиелонефрита. // Урол. и нефрол. 1994. №5. С.13 -18.
10. Мочекаменная болезнь. Современные методы диагностики и лечения. / Под ред. чл. -кор. РАМН Ю. Г. Аляева. - М, «ГЕОТАР - Медиа», 2010. 216 с.
11. Пытель Ю.А.,Золотарев И.И. Уратный нефролитиаз. Москва: Медицина.,1995. 182 с.
12. Рациональная фармакотерапия в урологии. Руководство для практических врачей./ Под общей редакцией Н. А. Лопаткина, Т. С. Перепановой. Москва: Издательство «Литтера». 2006. 818 с.
13. Руденко В. И. Мочекаменная болезнь. Актуальные вопросы диагностики и выбор
метода лечения: Дис. ... д - ра мед. наук:Москва: 2004. 235 с.
14. Сергиенко Н.Ф., Шаплыгин Л.В., Кучиц С.Ф. Цитратная терапия в лечении уратного нефролитиаза. // Урол. и нефрол. 1999. № 2. С. 34 - 36.
15. Тиктинский О. Л., Александров В. П. Мочекаменная болезнь. - СПб.: Питер; 2000. 379 с.
16. УзденовМ. А., Метафилактика нефролитиаза. // Урология. 1999. № 5. С.15 - 17.
17. Узденов М. А. Метафилактика уролитиаза: Дис. канд. мед. наук., - Москва, 2001. 123 с.
18. Урология по Дональду Смиту. / Под редакцией Э. Танаго и Дж. Маканича. - Москва, ПРАКТИКА. 2005. 819 с.
19. Урология: национальное руководство. / под ред. Н. А. Лопаткина. Москва. ГЭОТАР -Медиа. 2009. 1024с.
20. Чазов Е. И., Лакин К. Н. Антикоагулянты и фибринолитические средства. Москва. 1977. 312с.
21. Яненко Э. К., Константинова О. В. Современный взгляд на лечение больных мочекаменной болезнью. // Урология. 2009. №5. С.61 - 64.
22. Asper R., Fortschritte der Urolithiasis-Forschung // Urol. Int. 1981. Vol. 36. № 6. P. 346 -352.
23. Bono A., Roggia A., Comeri G et. al. Aspetti clinical caleolosi ossalica: gyperuriecemia e litiasi // Urologia (Treviso). 1978. Vol. 45. № 1. Р 80 - 87.
24. DeykinD. Uremic bleeding // Kidney int. 1983. Vol. 24. № 5. Р 698 - 705.
25. Guidelines on urolithiasis EAU, 2008. Tiselius H. G., Alken P., Buck C., Galucci M.,Knol T., Sarica K., Turk Ch. Р 41.
26. Park S. Medical management of urinary stone disease. // Expert Opinion on Pharmacotherapy. 2007. Vol. 8. No 8. Р. 1117-1125.
27.. Tiselius H. G, Ablstrand Ch., Larson L. Urine compasicion in pacients with urolithiasis during treatment with magnesium oxide// Urol. Res. 1980. Vol. 8. № 4. Р 197 - 200.
Перейти в оглавление статьи >>>
ISSN 1999-7264 © Вестник РНЦРР Минздрава России
© Российский научный центр рентгенорадиологии Минздрава России
