CC BY
35
ся опросник MOS SF-36, в котором находят отражение основополагающие аспекты жизнедеятельности любого индивидуума, а именно: физическое функционирование, ролевое функционирование, боль, общее здоровье, жизнеспособность, социальное функционирование, эмоциональное функционирование, психологическое здоровье. Проанализировав средние показатели шкалы MOS SF-36, получили следующие результаты: до начала реабилитационных мероприятий средний бал по шкале был сопоставим у б ольных о б еих групп (38 баллов), после окончания лечения на амбулаторно-поликлиническом этапе с использованием метода внешней ритмической стимуляции (основная группа) по отношению к группе без использования метода внешней ритмической стимуляции (группа сравнения) имела отношение 48,23 : 42,76 баллов, при исследовании в катамнезе отношение основной группы к группе сравнения - 50,16 : 39,6 баллов. Таким образом, можно сделать вывод о более эф-
ЛИТЕРАТУРА
1. Белова А.Н. Нейрореабилитация. - М.: Антидор,
2000. - 568 с.
2. Белова А.Н., Щепетова О.Н. Руководство по реабилитации больных с двигательными нарушениями. -М.: Антидор, 1998. - 400 с.
3. Белоярцев Д.Ф. Хирургическая профилактика ишемических повреждений головного мозга // Лечение нервных болезней. - 2005. - № 6. - С.9-12.
4. Варлоу Ч.П., Денис М.С., ван Гейн Ж. и др. Практическое руководство для ведения больных: пер. с англ. А.В. Борисова, Л.В. Бульбы. - М.: Политехника, 1998. - 629 с.
5. Виленский Б.С. Инсульт. - СПб.: МИА. 1995. - 397 с.
6. Волченкова О.В., Иванова Г.Е., Поляев Б.А. Применение электромагнитного поля, генерируемого аппаратом «Каскад», у больных с острым нарушением мозгового кровообращения по ишемическому типу // Актуальные вопросы медицинской реабилитации в современных условиях. - М., 1999. - С.197-199.
7. Гехт А.Б. Ишемический инсульт: вторичная профилактика и основные направления фармакотерапии в восстановительном периоде // Consilium Medicum. -
2001. - Т.3. № 5. - С.1-10.
8. Демиденко Т.Д. Реабилитация при цереброваскулярной патологии. - СПб.: Медицина, 1989. - 206 с.
9. Демиденко Т.Д. Реабилитация больных с сосудистыми заболеваниями головного мозга. - Л.: 1979. - 135 с.
10. Демиденко Т.Д., Ермакова Н.Г. Основы реабилитации неврологических больных. - СПб.: Фолиант, 2004.
- 304 с.
11. Деряпа Н.Р., Мошкин М.П., Потый В.С. Проблемы медицинской биоритмологии. - М.: Медицина, 1985. -
фективном лечении в амбулаторно-поликлинических условиях с использованием метода внешней ритмической стимуляции, по сравнению с лечением без использования метода внешней ритмической стимуляции; при этом положительный результат лечения в основной группе сохраняется в катамнезе.
Таким образом, реабилитация больных церебральным ишемическим инсультом в амбулаторнополиклинических условиях более эффективна при комплексном лечении с использованием метода внешней ритмической стимуляции.
Использование внешней ритмической стимуляции световыми и звуковыми импульсами в комплексной реабилитации в амбулаторно-поликлинических условиях после перенесенного ишемического инсульта способствует восстановлению сенсомоторных функций и повышению качества жизни и когнитивного статуса больных.
208 с.
12. Епифанов В.А. Медицинская реабилитация. - М.: МЕДпресс-информ, 2005. - 328 с.
13. Иванова Г.Е., Шкловский В.М., Петрова Е.А. Принципы организации ранней реабилитации больных с инсультом // Качество жизни (медицина). - 2006. - № 2. - С.62-70.
14. Ильницкий А.Н., Прощаев К.И. Пациенты и медицинская реабилитация: результаты социологического исследования // Медико-социальная экспертиза и реабилитация. - 2005. - № 4. - С.22-24.
15. Кабанов М.М. Реабилитация психических больных. - Л., 1978. - 229 с.
16. Кадыков А.С., Шахпаронова Н.В. Реабилитация после инсульта // Лечащий врач. - 2002. - № 1-2. - С.67-71.
17. Кадыков А.С. Реабилитация после инсульта. - М., 2003. - 175 с.
18. Свистунова Е.Г. Концептуальные понятия о медико-социальной реабилитации инвалидов в России // Медико-социальная экспертиза и реабилитация. -2003. - № 3. - С.З-10.
19. Скворцова В.И., Чазова И.Е., Стаховская Л.В. и др. Первичная профилактика инсульта // Качество жизни (медицина). - 2006. - № 2. - С.72-77.
20. Скворцов А.А., Ковальчук В.В. Медикаментозная реабилитация пациентов после инсульта // Журнал неврологии и психиатрии. - 2007. - № 2. - С.21-24.
21. AschoffJ. Circadian system // Pflugers Arch. - 1985.
- Vol. 403. Suppl. l. - P.1.
22. Karla L. The influence of stroke unit rehabilitation on functional recovery from stroke // Stroke. - 1994. - Vol. 25. - P.821-825.
23. Takahashi J.S., SatzM. Regulation of circadian rhythmicity // Science. - 1982. - Vol. 217. № 4565. - P.1104-1111.
Адрес для переписки: 664053, Иркутск, пр-т Жукова 68-22, E-mail: [email protected], Файзулин Евгений Ревович - аспирант кафедры нервных болезней ИГМУ;
Быков Юрий Николаевич - проректор ИГМУ, д.м.н., профессор кафедры нервных болезней ИГМУ
© БАТОРОЕВ Ю.К. - 2009
РЕЗУЛЬТАТЫ КОМПЬЮТЕРНОЙ КАРИОМОРФОМЕТРИИ В ОПРЕДЕЛЕНИИ СТЕПЕНИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННОСТИ ОПУХОЛЕЙ ЦНС НА ПРИМЕРЕ ЭПЕНДИМОМ И МЕНИНГИОМ (АНАЛИЗ 112 СЛУЧАЕВ)
Ю.К. Батороев
(Иркутский государственный институт усовершенствования врачей, ректор - д.м.н., проф. В.В. Шпрах, кафедра онкологии, зав. - д.м.н., проф. В.В. Дворниченко)
Резюме. В работе представлены результаты кариоморфометрии 112 опухолей ЦНС (36 эпендимом и 76 менин-гиом) на цитологических мазках-отпечатках. Площадь ядер нормального менинготелия, менингиом G=I, G=П и G=Ш составила 79,8±7,9 ц2, 114,8±36,1 ц2, 124,02±61,1 ц2 и 181,6±124,9 ц2 соответственно. Площадь ядер клеток нормальной эпендимы, эпендимом G=I, СЗ-=11 и G=Ш составила 76,5±13,9 ц2, 112,3±15,8 ц2, 123,09±13,1 ц2 и 181,6±24,9 ц2. Показаны статистически значимые различия. Методика может быть рекомендована для определения степени
злокачественности и прогнозирования.
Ключевые слова: опухоли ЦНС, компьютерный анализ изображения, кариоморфометрия.
RESULTS OF COMPUTER KARYOMORPHOMETRY IN DETERMINATION OF MALIGNANOY DEGREE OF CNS TUMORS ON EXAMPLE OF EPENDYMONAS AND MENINGIOMAS (ANALYSIS 112 CASES)
Y..К. Batoroev
(Irkutsk State Institute for Medical Advanced Studies)
Summary. Presented the results of karyomorphometry 112 tumors CNS (36 ependimomas and 76 meningiomas) on cytological tough-imprints. The area nucleus normal meningothelial cells, meningiomas G=I, G=II and G=III has formed 76,5±13,9 ц2, 112,3±15,8 ц2, 124,02±13,1 ц2 и 181,6±24,9 ц2 accordingly. The area nucleus hutches normal ependimal cells, ependimomas G=I, G=II and G=III has formed 76,5±13,9 ц2, 112,3±15,8 ц2, 123,09±13,1 ц2 и 181,6±24,9 ц2. Statistical significant differences are shown. The methods can be recomended for determination of degree and prognosis.
Key words: CNS tumors, image analysis system, karyomorphometry
Для патологической анатомии, сохраняющей традиционные описательные подходы, в условиях современной медицины предъявляются повышенные требования к точности, объективизации и стандартизации; в этих условиях важно максимально использовать методы доказательной медицины. Грамотно используя методы медицинской морфометрии, можно получать математически обоснованные доказательства [1,3]. Применение компьютерной техники при микроскопическом анализе цитологических и гистологических препаратов открывает новые возможности в онкоморфологии [4,7]. Известно, что нарастание степени злокачественности у большинства видов опухолей в пределах одной ги-стогенетической группы сопровождается повышением количества онкогенных мутаций; часто это проявляется морфологическим полиморфизмом клетки, увеличением содержания ядерной ДНК, увеличением размеров цитоплазмы и ядра [5].
Компьютерная микроскопия позволяет максимально объективизировать процесс диагностики многих опухолей. В современных ВОЗ-классификациях опухолей (Лион, 2000-2009) для многих опухолей даны количественные критерии диагностики [12]. Так, в классификации опухолей ЦНС (2007) приводятся такие критерии, как количество митозов, степень экспрессии рецепторов стероидных гормонов и пролиферативный индекс [12]. Ведутся также поиски других количественных критериев диагностики, в т.ч. и морфометрических.
Оценка степени злокачественности опухолей ЦНС (G, grading) предусматривает четырехградационную систему, где в цифровом отображении (G=I-IV), она оценивается по возрастающей. Для самых частых астро-глиальных опухолей степень морфологического полиморфизма не всегда соответствует степени злокачественности. Так, например, плеоморфная ксантоастро-цитома, несмотря на резко выраженный плеоморфизм ядер и клеток, относится с опухолям низкой степени злокачественности (G=I) и имеет хороший прогноз [8]. Напротив, клетки изоморфноклеточного варианта глиобластомы показывают относительно малый полиморфизм, но являются самыми высокоагрессивными из всех глиом [6]. На этих полярных примерах наглядно демонстрируется то положение, что биологическое поведение опухоли не всегда коррелирует со степенью морфологического полиморфизма. В других гистогене-тических группах (олигодендроглиомы, эпендимомы, менингиомы) нет таких крайних проявлений, и нарастание степени злокачественности совпадает с нарастанием полиморфизма клеток опухоли. Градация степени злокачественности эпендимарных и менингеальных опухолей колеблется от G=I до G=III, и при микроскопии очевидно нарастание степени ядерного и клеточного полиморфизма.
Большинство публикаций по морфометрическому исследованию опухолей ЦНС относится к докомпьютерным временам [10,11], и авторы пользовались оптико-механическими приспособлениями (окуляр-микрометр, объект-микрометр, окулярные сетки и
пр.). Измерению подвергались линейные размеры, в то время как площадь ядра и цитоплазмы вычислялась по формулам, что не всегда соответствовало истинным их значениям из-за неправильной геометрии клеточных структур. Компьютерные технологии позволяют провести измерения не только линейных показателей, но и как упоминалось выше, площади выделенных даже неровных контуров как в ручном, так и в автоматическом режиме [7]. В настоящее время компьютеры имеются практически во всех патологоанатомических лабораториях, а большинство крупных городских прозектур, патологоанатомических бюро приобрели системы анализа изображений, которые перестали быть редкостью. Из Интернета можно скачать простые, «легкие», удобные и общедоступные программы как например “Image G”, с помощью которых можно измерять не только линейные размеры, но и площадь и даже плотность изображения.
Работы по компьютерному анализу морфометрических данных опухолей ЦНС единичны [9]; параметры клеточного и ядерного полиморфизма не имеют объективных критериев.
Субстратом кариоморфометрического анализа вообще и опухолей ЦНС в частности, как правило, являются окрашенные гистологические и цитологические препараты. Однако, несмотря на их сходство, имеются серьезные методические отличия в проведении измерений, а также и в интерпретации результатов, что обусловлено методикой их получения. Даже самые тонкие гистологические препараты объемны, т.к. их получают
Рис. 1.
методом срезов, которые проходят через разные диаметры ядер (рис. 1). При этом получается так называемый эффект «арбузных корок», что наглядно демонстрирует рис. 2. Полученные таким способом результаты имеют разброс, что ведет к необходимости пересчитывать их с введением соответствующих поправок и коэффициентов [2]. Цитологические мазки лишены этого недостатка, т.к. клетки и ядра лежат в монослое - плоскости стекла и не наслаиваются друг на друга, что даже позволяет компьютерной программе выделять большое количество раздельно лежащих ядер в автоматическом режиме нажатием одной кнопки. В случае многоклеточного мазка и наслоения клеток друг на друга, определение проводится в ручном режиме.
а
Рис. 2.
Целью настоящей работы была оценка возможности морфометрического анализа некоторых опухолей ЦНС для определения степени их злокачественности.
Материалы и методы
Проведен ретроспективный пересмотр цитологических и гистологических препаратов 112 опухолей мозга (36 эпендимом и 76 менингиом), оперированных в период 1992-2007 гг., для их реклассификации в связи с тем, что за указанный период последовательно сменялись гистологические ВОЗ-классификации опухолей ЦНС (1993, 2000 и 2007) и соответственно, критерии диагностики. Согласно гистологическим критериям выделены группы опухолей различной степени злокачественности. Кариоморфометрия была проведена на цитологических препаратах - мазках отпечатках, полученных в свое время из свежих, нефиксированных фрагментов удаленных опухолей. Материал исследуемых опухолей представляли наблюдения 76 менингиом, из которых типических (G=I) было 48, атипических (G=II) - 20 и анапластические (G=III)
- 8. Из 36 эпендимом 11 имело миксопапиллярное строение (G=I), 19 эпендимом имело строение клеточно-отростчатого, светлоклеточного, папиллярного и тани-цитарного вариантов, объединяемых в группу опухолей G=II. Откровенно анапластическими были 6 опухолей (G=III). Для сравнения также были измерены площадь ядер нормального менинготелия и эпендимы.
Для микроскопии и кариометрии использовалась цитологические препараты, окрашенные азур-эозином и гематоксилин-эозином. Изображение с микроскопа (AxioPhot, Zeiss) при помощи цифровой камеры «AxioCam, Zeiss» выводилось на экран монитора, захватывалось и сохранялось в памяти компьютера. Измерялось 100 ядер клеток опухоли в случайно выбранных полях зрения при увеличении х1000 (оку-
ЛИТЕРАТУРА
1. Автандилов Г.Г. Морфометрия в патологии. - М.: Медицина, 1973. - 280 с.
2. Автандилов Г.Г., Шевченко В.И., Яблучанский Н.И. Стереологический метод реконструкции эллипсоидных структур по их сечениям на гистологических срезах. В
ляр х10, объектив х100, масляная иммерсия). Анализ изображения проводился в ручном и автоматическом режиме с помощью системы анализа изображения «AxioVizion, Zeiss».
Результаты и обсуждение
Полученные результаты кариоморфометрии менин-
Таблица 1
Результаты морфометрии менингиом
Степень злокачественности Площадь (S, мм2) Коэффициент вариации (CV), % Оценка достоверности (р)
Норм оболочки 79,8±7,9 9,8
Типические менингиомы 114,8+36,1 31,б p<0,001
Атипические менингиомы 124,02±б1,1 49,2 p<0,01
Анапластические менингиомы 181,6+124,9 70,7 p<0,001
гиом суммированы в таблице 1.
Площадь ядер нормального менинготелия, менингиом G=I, G=П и G=Ш составила 79,8±7,9 ц2, 114,8±36,1 ц2, 124,02±61,1 ц2, 181,6± 124,9 ц2 соответственно. Отмечается очень высокая вариабельность, которую демонстрирует сравнения коэффициентов вариации 9,8%, 31,6%, 49,2% и 70,7%.
Результаты кариоморфометрии менингиом суммированы в таблице 2.
Площадь ядер клеток нормальной эпендимы, эпендимом G=I, G=П и G=Ш составила 76,5±5,9 ц2, 112,3±15,8 ц2, 138,69±28,96 ц2, 175,39±48,05 ц2. Хотя средние значения ядер нормальных и опухолевых клеток менингиом и эпендимом оказались вполне сравнимыми, то коэффициент вариации даже типических менингиом оказался больше коэффициента вариации анапластической эпендимомы.
Таблица 2
Результаты кариоморфометрии менингиом
Результаты нашего исследования показывают возможность проведения информативного исследования, сравнительно с небольшими затратами времени. Средние размеры площади ядер опухолевых клеток имеют достоверную разницу и могут быть использованы для целей верификации степени злокачественности менингиом и эпендимом, которая является прогностически значимым признаком.
Хронометраж времени показал, что время, затрачиваемое в минутах на кариоморфометрию (100 ядер), занимало от 18 до 32 минут, в среднем 26,3±4,1. Использование в диагностике современных компьютерных технологий позволяет сделать шаг вперед по улучшению достоверности и воспроизводимости результатов исследований. Использование компьютерного анализатора изображений значительно сокращает и оптимизирует трудозатраты персонала.
кн.: Доклады МОИП. Общая биология. - М.: МГУ, 1979.
- С.93-96.
3. Автандилов Г.Г. Введение в количественную патологическую морфологию. - М.: Медицина, 1980. - 216 с.
4. Автандилов Г.Г. Медицинская морфометрия: рук.
- М.: Медицина, 1990. - 248 с.
Степень злокачественности Площадь (S, мм2) Коэффициент вариации (CV), % Оценка достоверности (р)
Норм эпендима 76,5±5,9 7,71
Эпендимомы G=I 112,3±15,8 14, 06 p<0.001
Эпендимомы G=II 138,69+28,96 20,8 p<0.01
Анапластические эпендимомы G=III 175,39+48,05 27,4 p<0.001
5. Голанов А.В. Глиобластомы больших полушарий мозга: результаты комбинированного лечения и факторы, влияющие на прогноз: Дис. ... д-ра мед. наук. - 1999.
- 42 с.
6. Егорова О.В. Применение современных компьютерных технологий при анализе медицинских изображений // Новости клинической цитологии России. -2003. - С.32.
7. Мацко Д.Е., Коршунов А.Г. Атлас опухолей центральной нервной системы: (гистологическое строение). - СПб.: Изд. РНХИ им. проф. А.Л. Поленова, 1998.
- 200 с.
8. Kim S.H. Cytologic characteristics of subependymal giant cell astrocytoma in squash smears: morphometric
comparisons with gemistocytic astrocytoma and giant cell glioblastoma // Acta Cytol. - 2007. - Vol. 51. № 3. - P.375-379.
9. Scarpelli M., Montironi R., Magi Galluzzi C., Diamanti L. Quantitative evaluation of nucleolar features on cytologic material in brain tumor diagnosis // Clin Neuropathol. -1994. - Vol. 13. № 6. - P.323-328.
10. Scarpelli M., Montironi R., Thompson D., Bartels P.H. Computer-assisted analysis of medulloblastoma. A cytologic study // Anal Quant Cytol Histol. - 1997. - Vol. 19. № 5. -P.387-392.
11. WHO Classiffication of Tumors of the Central Nervous System / D.N. Louis [et al.]. - Geneva, 2007. -P.164-172.
Адрес для переписки: 664079, г. Иркутск, мкр Юбилейный, 100, ИГИУВ, Батороев Юрий Климентьевич - ассистент, к.м.н.
© ШАШКОВА О.Н., КОЛЕСНИКОВ С.И., ИЗАТУЛИН В.Г., ИЗАТУЛИН А.В. - 2009
ПОРАЖЕНИЯ СЕЛЕЗЕНКИ ПРИ ОСТРОМ ОТРАВЛЕНИИ УКСУСНОЙ КИСЛОТОЙ
О.Н. Шашкова, С.И. Колесников, В.Г. Изатулин, А.В. Изатулин (Иркутский государственный медицинский университет, ректор - д.м.н., проф. И.В. Малов, кафедра анатомии
человека, зав. - к.м.н., доц. Т.И. Шалина)
Резюме. При отравлениях уксусной кислотой как случайных, так и совершенных с целью суицида, выявляются не характерные для данного вида отравлений изменения в структуре селезенки. Кроме увеличения объемной доли красной пульпы, обусловленной гемолизом эритроцитов, значительно снижается и доля белой пульпы с уменьшением количества лимфоцитов в зонах фолликулов. Но, степень повреждения селезеночной паренхимы и стромы наиболее выражена, если отравлению предшествовал острый или хронический стресс.
Ключевые слова: отравление, суицид, селезенка, стресс.
DAMAGE OF SPLEEN IN ACUTE ACETIC ACID POISONING
O.N. Shashkova, S.I. Kolesnikov, V.G. Izatulin, A.V. Izatulin (Irkutsk State Medical University)
Summary. In both accidental and suicidal acetic acid poisoning, the spleen structure changes non-specific for this type of poisoning are revealed. In addition to the increase of volume part of red pulp due to red blood cell hemolysis, the part of white pulp is considerably decreased with the reduction of the number of lymphocytes in folliculus zones. But the degree of spleen parenchyma and stroma damage is most pronounced if acetic acid poisoning has been preceded by acute or chronic stress.
Key words: poisoning, suicide, spleen, stress.
Вещества прижигающего действия являются одним из более распространенных этиологических факторов острых отравлений [5].
Едкие яды - понятие собирательное, характеризующее группу веществ, оказывающих раздражающее, не-кротизирующее и расправляющее действие на месте соприкосновения с тканями и органами. Кроме местных реакций, яды этой группы после всасывания оказывают также общее воздействие на организм [4].
К веществам прижигающего действия относят органические кислоты - уксусная, щавелевая и т.д., составляющие около 70% от общего числа отравлений этой группы токсических веществ. Неорганические кислоты
- хлороводородная, серная, азотная и т.д. - около 7% в общем количестве отравлений прижигающими ядами. Щелочи - нашатырный спирт, едкий натр (каустическая сода), едкий кали и т.д. (около 15%); окислители - перекись водорода, перманганат калия и др.
Особенностью данной патологии является развитие ожоговой болезни химической этиологии. Под действием неорганических кислот развивается коагуляционный некроз, при действии щелочей - колликваци-онный некроз. Отравление органическими кислотами более сходно со щелочами по характеру воздействия на ткани. Резорбтивное же действие во многом зави-
сит от глубины и протяженности ожоговой поверхности. Органические кислоты обладают максимальным резорбтивным действием, особенно при небольших концентрациях и при соприкосновении с большой поверхностью слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта.
Наиболее частой причиной тяжелых суицидальных и случайных бытовых отравлений веществами прижигающего действия является 80% уксусная кислота (уксусная эссенция) и 5-8% уксусная кислота, используемая в быту в качестве столового уксуса. На долю уксусной кислоты, по данным специализированных центров по лечению отравлений России, приходилось до 70-80% от общего числа отравлений прижигающими ядами. В последние годы отмечается тенденция к снижению их числа в структуре отравлений ядами прижигающего действия. Отравление ядами щелочной группы занимают второе место, а на долю нашатырного спирта, едкого натра приходится 16-18%.
Смертельные исходы при отравлении веществами прижигающего действия в России составляет около 5% от числа всех отравлений. Больничная летальность при отравлениях уксусной эссенцией [5].
В настоящее время широко и подробно представлены метаболизм и анализ токсикантов, методы диа-
