CC BY
51
Респираторные симптомы и данные анамнеза представлены в табл. 3. Приступообразный непродуктивный ночной кашель наблюдался у 82 из 122 исследованных (67,2±4,3%). Такой кашель нередко завершался чувством нехватки воздуха. По данным литературы [1,5] подобный кашель чаще всего наблюдается на начальных этапах развития БА (кашлевой вариант астмы). В 13,1% случаев появление подобного кашля было обусловлено приёмом лекарственных средств, из них в 11,5% случаев - антибиотиков. Первоначально болезнь проявлялась только посвистыванием и тяжестью в грудной клетке в 32,8% случаев, с такой же частотой наблюдалась периодическая одышка, но очерченные приступы астмы отсутствовали. Типичные астматические приступы наблюдались в 29,5% случаев. Выделение мокроты отмечали 38,5% больных. Сухие хрипы при аускультации легких установлены у 61,5% больных. Наследственная отягощенность по БА выявлена у 36 из 122 (29,5%) больных и, помимо этого, АЗ в анамнезе у ближайших родственников выявлено в 13,1% случаев. 14,7% больных оказались активными и 11,5% - пассивными курильщиками.
Нарушение БП у больных АР нередкое явление даже при отсутствии типичных признаков БА. По заключению компьютерной программы «Этон-21» в 50,8% случаев выявлена обструкция бронхов (табл. 4), при этом чаще всего отмечены умеренные изменения (в 39,3% случаев). Несмотря на то, что нашим больным ранее диагноз БА установлен впервые, в 11,5% случаев наблюдались значительные и резкие изменения БП.
Таблица 4
БП, реактивность бронхов и сатурация артериальной крови у больных БА, развившей на фоне АР
БП Число больных (n=122) %
В норме 60 49,2
Умеренные изменения 48 39,3
Значительные изменения 9 7,4
Резкие изменения 5 4,1
(+) проба с сальбутамолом 57 46,7
% прироста ОФВ] на сальбутамол в группе 12,4±2,1
8р02 <95% 25 20,5
Проба с сальбутамолом в группе показала положительные результаты в 46,7% случаев, при этом прирост ОФВ1 составил 12,4+2,1%, подчеркивая высокую РБ в целом в группе. Снижение сатурации ниже 95% отмечено в 20,5% случаев, так же подтверждая у них наличие скрытой дыхательной недостаточности.
При проведении ингаляционной пробы с сальбутамолом (табл. 5), в 17 из 60 случаев (28,3%) с нормальной исходной спирограммой проба дала положительные результаты, указывая на скрытые изменения БП. У 46 из 122 (37,7%) исследованных достоверный прирост (более 15%) отмечен и со стороны ЖЕЛ, которая обычно считается статическим (неизменным) показателем, при этом в 18 случаях из 122 (14,7%) существенный прирост наблюдался только со стороны ЖЕЛ, указывая на необходимость качественной оценки данного показателя при постановке диагноза БА.
Таблица 5
Результаты сальбутамоловой пробы у больных АР (абс. число и %)
Изменения БП Проба положительная Проба отрицательная
Отсутствуют n=60 17(28,3 ) 43(71,7)
Умеренные n=48 25(52,1 ) 23(47,9 )
Значительные n=9 8(88,9) 1(11 ,1 )
Резкие n = 5 5(100)
Всего n = 122 55(45,1) 67(54,9)
Выводы. Итак, АР как патология является состоянием, патогенетически общим с БА и предшествующим её развитию. На ранних этапах у лиц с АР БА чаще протекает без типичных приступов. Манифестными симптомами являются: ночной, непродуктивный, изнурительный кашель, посвистывание и тяжесть в грудной клетке и периодически возникающая одышка. Появление подобных респираторных симптомов должно настроить интернистов на подтверждение или исключение диагноза БА. В программу специального обследования подобных больных должны быть включены: исследование ФВД с проведением ингаляционных дилатационных проб, а в случае необходимости и провокационных тестов. Тщательной оценке следует подвергнуть аллер-
гологический анамнез, необходимо исследовать общий и специфический IgE в крови, провести скарификационные накожные пробы с аллергенами. Перспективным представляется применение БФГ для получения дополнительных оценочных параметров обструктивных нарушений дыхания. Выявлены изменения акустических характеристик дыхания в среднечастотном диапазоне (1200-5000 Гц), которые в сочетании с традиционными методами исследования позволят повысить качество диагностики [8].
Нежелательным является, без на то весомого обоснования, назначение этим лицам антибиотиков по поводу так называемых «частых простуд», хронических бронхитов, пневмоний. Нередко антибиотики, гипотензивные препараты, назначаемые по поводу сопутствующих болезней, могут провоцировать типичные приступы астмы у предварительно сенсибилизированных лиц с АР.
При анализе показателей БП в динамике и после ингаляционных проб рекомендуется подвергнуть качественному анализу не только общепринятые показатели БП (ФЖЕЛ, ОФВ1, МОС25,50,75, ПОС), но и ЖЕЛ.
Литература
1. Аверьянов А.В. Дифференцированный подход к диагностике хронического кашля // Атмосфера. Пульмонология и аллергология. 2003. № 1(16). С. 23-27.
2. Минкаилов Э.К., Минкаилов К-М.О., Абуева Р.М., Строк А.Б. Распространенность аллергических заболеваний у подростков // Пульмонология. 2005. № 5. С. 77-80.
3. Минкаилов К-М.О., Абуева Р.М., Минкаилов Э.К., Чам-сутдинов Н. У. Бронхиальная астма и аллергические заболевания. М.: «Медицина», 2008. 196 с.
4. Ревякина В А. Бронхиальная астма и ее связь с аллергическим ринитом: подходы к терапии // Consilium medicum. Приложение «Педиатрия». 2002. № 1. С. 3-6.
5. Чучалин А.Г., Абросимов В.Н. Кашель (пафизиология, клиническая интерпретация, лечение). Рязань, 2000. 102 с.
6. Чучалин А.Г. Стратегия профилактики аллергии и бронхиальной астмы // Астма-ru. 2001. С. 2-5.
7. von Mutius E, Sears M.R. Risk factors of development of asthma //Asthma. Vol. 8. Monograph 23, 2003; P. 57-74.
8. Гусейнов А А., Минкаилов К. О., Баширова С.Б. и др. Некоторые аспекты диагностики обструктивных заболеваний лёгких с применением бронхофоно-графии. Вестник новых медицинских технологий. 2008. T.XV. №4. С. 37-39.
BRONCHIAL ASTHMA DEVELOPING AGAINST A BACKGROUND OF ALLERGIC RHINITIS (CLINICAL AND FUNCTIONAL INDICES OF EARLY DIAGNOSICS)
A.U. GAMZAVEVA, K.-M.O. MINKAILOV, E.K. MINKAILOV,
A.A. GUSEINOV
Dagestan State Medical Academy,Makhachkala
Allergic rhinitis as pathology is a pathogenetic state common with bronchial asthma and prior to its development. In early stages at patients with allergic rhinitis, bronchial asthma often occurs without typical attacks. Clinical symptoms are: nocturnal, non-productive, exhausting cough, whistling and heaviness in the thorax and recurrent wheezing. The emergence of such respiratory symptoms should encourage internists to confirming or excluding the diagnosis of bronchial asthma.
Key words: allergic rhinitis, bronchial asthma.
УДК 616.71-001.59
РЕЗУЛЬТАТЫ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ЛОЖНЫМИ СУСТАВАМИ ШЕЙКИ БЕДРЕННОЙ КОСТИ
А.Н.РЕШЕТНИКОВ, Н.Х.БАХТЕЕВА, М.В.ГОРЯКИН,
Г.А.КОРШУНОВА, А.С.ЛЕТОВ, В.А.МИТРОФАНОВ, Д.М.ПУЧИНЬЯН, Н.П.РЕШЕТНИКОВ*
Представлены результаты комплексного лечения 115 больных с ложными суставами шейки бедренной кости, которым была выполнена реконструктивная операция с сохранением головки и восстановлением длины шейки. Из них 35 больным (основная группа) после операции был применён новый способ остеостимуляции. При-
* ФГУ «Саратовский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии» 410002, г. Саратов, ул. Чернышевского, 148 т. (8452) 23-37-87, Email: [email protected]
менение способа привело к сокращению сроков лечения больных основной группы по сравнению с контрольной в 1,7 раза, увеличению количества хороших результатов лечения на 20,1% и восстановлению нормальной костной структуры шейки бедренной кости. Ключевые слова: ложные суставы шейки бедренной кости, остеостимуляция.
Хирургическое лечение ложных суставов шейки бедренной кости нельзя считать задачей полностью разрешенной. При наличии рассасывания шейки, васкулярных изменений в головке и смещении отломков у таких больных особенно важно получить консолидацию псевдоартроза с восстановлением опороспособно-сти и функции конечности [4].
Оперативные вмешательства с сохранением головки при ложных суставах бедренной кости, особенно с лизисом шейки, всегда выполнялись лишь в единичных случаях, поскольку основным препятствием являлись их большая техническая сложность и длительный срок сращения отломков [8,14]. Снижение в последнее время интереса к реконструктивно-восстановительной хирургии проксимального отдела бедренной кости связано с тем, что многие хирурги при этой патологии отдают предпочтение эндопротезированию тазобедренного сустава [10,15].
Однако, несмотря на развитие методик имплантации искусственных суставов, остаётся достаточное количество пациентов, для которых этот метод неприемлем в связи с риском развития возможных осложнений [1,2,15]. Альтернативой хирургического лечения в данных случаях остаётся реконструктивная операция на тазобедренном суставе в сочетании с костной пластикой. Для сокращения сроков реабилитации этой категории пациентов необходимо создание условий для репаративной регенерации костной ткани, используя различные биостимуляторы, в том числе и факторы роста, находящиеся в фетальной костной ткани [11,13]. В клинической практике также применяется её близкий аналог по структурной организации - брефоткань [3,6,7].
В ФГУ «Саратовский НИИТО» разработан комплексный способ стимуляции репаративной остеорегенерации, который включает брефопластику костного дефекта в сочетании с использованием в послеоперационном периоде энергии низкоинтенсивного лазерного излучения [12], дополнительно активизирующей остеорегенерацию за счет усиления микроциркуляции в зоне воздействия [5,9].
Цель исследования - повышение эффективности хирургического лечения больных с ложными суставами шейки бедренной кости путём применения разработанного способа стимуляции репаративной регенерации костной ткани.
Материалы и методы исследования. В институте с 1983 по 2006 гг. находились на лечении 115 больных (43 женщины и 72 мужчины) в возрасте от 18 до 65 лет с ложными суставами шейки бедренной кости, которым была выполнена разработанная нами реконструктивно-восстановительная операция с формированием шейки бедренной кости и сохранением головки [13] (рис.1). Во время операции костные отломки фиксировали разработанным нами устройством для остеосинтеза проксимального конца бедренной кости [14] (рис. 2).
Основную группу составили 35 больных, получивших дополнительно комплексное остеостимулирующее лечение. При операциях использовали брефотрансплантаты из Самарского тканевого банка. Лазеротерапию (длина волны - 0,89 мкм, частота 3000 Гц, мощность 1 Вт, время 5 минут, 10 сеансов) на область операции выполняли со второго дня после хирургического вмешательства. В контрольную группу вошли 80 человек, к которым не применяли способ стимуляции.
Во время операции для лучшего подхода к месту ложного сустава при наличии дефекта шейки выполняли сначала остеотомию большого вертела вместе с прикрепляющимися к нему мышцами, иссекали рубцовую ткань с избыточной частью капсулы сустава между отломками и мобилизовали головку бедренной кости (рис. 1а). Для лучшей адаптации костных фрагментов и создания условий для превращения силы срезывания в силу компрессии из оставшейся части большого вертела и межвертельной области иссекали клиновидный трансплантат, основанием обращённым кнаружи. Его укладывали между головкой и межвертельной областью, формируя тем самым нижнюю половину шейки, восполняя дефект и создавая нормальный шеечно-диафизарный угол (рис. 1б). По передней поверхности бедренной кости к центру головки в мягких тканях проводили направляющую спицу и на ней крепили съёмный кондуктор, соединённый с накладкой (рис. 1в). Накладку
фиксировали двумя шурупами по наружной поверхности верхней трети бедренной кости. В кондуктор вставляли втулку и проводили через неё в головку бедра стопорные спицы. Они предупреждали ротацию и смещение головки бедра при проведении в неё фиксатора (рис. 1г). После его введения и осуществления гайкой предварительной компрессии отломков выполняли рентгенографию сустава в двух проекциях. Дефект верхней части шейки заполняли брефо- и губчатой аутокостью из основания большого вертела путем отодвигания её долотом по направлению к головке (рис. 1д). Образовавшийся дефект кости основания вертела восполняли губчатой аллокостью. Удаляли спицы, устанавливали другую сменную втулку и через неё, выше фиксатора и параллельно ему, рассверливали канал, в который вводили компактный ауто- или аллотрансплантат размером 8-9х0,5 см. Убирали кондуктор с втулкой. На фиксатор надевали шайбу-ограничитель, укладывали её в прямоугольный паз накладки, затем пружину, с помощью гайки производили окончательную компрессию отломков. Большой вертел фиксировали кнаружи от своего ложа шёлком или шурупом (рис. 1 е). Рану послойно ушивали с установкой дренажа на 24 ч.
Рис. 1. Этапы хирургического лечения ложных суставов шейки бедренной кости: а) ложный сустав шейки бедренной кости. Отмечена линия остеотомии большого вертела: слева - вид спереди, справа - вид сзади; б) отсечение большого вертела, клиновидного трансплантата и замещение дефекта нижнего края шейки; в) проведение направляющей и стопорных спиц для ориентации конструкции и предотвращения ротации головки; г) проведение стержня-шурупа; д) предварительная компрессия отломков, замещение дефекта верхнего края шейки губчатой костью из большого вертела, брефопластика, пластика дефектабольшого вертела аллокостью, формирование канала под костный трансплантат; е) проведение компактного трансплантата в головку бедра, окончательная компрессия отломков, перемещение верхушки большого вертела и её фиксация
Рис. 2. Устройство для остеосинтеза проксимального конца бедренной кости (схема): 1 - диафизарная накладка;
2 - шурупы крепления накладки; 3 - съёмный кондуктор;
4,8 - каналы кондуктора; 5 - полость накладки; 6,7 - сменные втулки;
9 - стержень-шуруп; 10 - винт крепления кондуктора; 11,12 - отверстия втулок; 13 - стопорные спицы; 14 - отверстия для направляющей спицы;
15 - направляющая спица; 16 - паз под шайбу; 17 - шайба, 18 - гайка;
19 - пружина; 20 - фланец втулок; 21 - костный трансплантат
После операции нижнюю конечность укладывали на шину Белера с отведением 15-20° и манжеточным вытяжением за голень с грузом 2 кг. Больному проводили дыхательную гимнастику и антибиотикотерапию в течение 10 дней. Через 2 недели после операции назначали аппликации озокерита на область коленного сустава, через 3 недели - массаж оперированной конечности. После разгрузки конечности на шине в течение 4 недель, когда больной мог свободно поднимать оперированную ногу, его обучали ходьбе с костылями. Дозированную нагрузку разрешали
через 3-4 месяца после операции, полную - через 10-12 месяцев и только при завершившейся консолидации отломков. После этого металлоконструкцию удаляли и вместо стержня-шурупа в его ложе вводили компактно-губчатый алло- или аутотрансплантат для активизации перестройки новообразованной костной ткани.
Динамику репаративного костеобразования оценивали клинически (стихание болевого синдрома, безболезненное управление оперированной конечностью; восстановление возможности осевой нагрузки) и рентгенологически (срок появления и динамика изменения плотности костной эндостальной мозоли). Оценку результатов операций проводили по разработанной нами трёхбалльной шкале: хорошо, удовлетворительно и неудовлетворительно. При этом учитывались рентгеноанатомические и функциональные результаты. Под рентгеноанатомическим результатом мы понимали прочное сращение костных фрагментов, под функциональным - восстановление функции и опороспособности оперированной конечности. Хороший исход лечения считался, когда отсутствовали боли в оперированном тазобедренном суставе, функция его (сгибание 90° и более, отведение/приведение -15-30°), ось и опорность конечности были восстановлены, укорочении конечности было не более 1 см; величина шеечно-диафизарного угла (ШДУ) составляла 120-130°, длина шейки бедра анатомически восстановлена. Больной был трудоспособен или имел 3 группу инвалидности. Удовлетворительный результат: больного беспокоили периодические боли в оперированном суставе во время ходьбы с опорой, ограничение его функции (сгибание 60-89°, отведение/приведение 10-14°); укорочение конечности было 1,5-2,5 см; рентгенологически: величина ШДУ составляла 105-115°, в головке бедренной кости наблюдалось сочетание участков остеопороза и остеосклероза, коксартроз I-II стадии. Пациент имел 2 группу инвалидности. Неудовлетворительный исход: у больного были постоянные боли в месте операции, он не ходил, укорочение конечности было более 2,5 см; на рентгенограммах сращение псевдоартроза не наступило, отмечался коксартроз III стадии. Пациент был инвалидом 1 группы.
Для объективизации полученных клинико-
рентгенологических результатов применяли метод электромиографии (ЭМГ). Исследовали уровень биоэлектрической активности сгибателей, разгибателей, приводящих и отводящих мышц бедра (прямой, двуглавой, большой и средней ягодичной, большой приводящей мышцы) при максимальном произвольном напряжении и в состоянии покоя на электромиографе «Keypoint» («Medtronic», США). Биопотенциалы с симметричных участков мышц отводили биполярными электродами, которые располагали в области двигательной точки мышцы. Качественная и количественная оценка электромиограмм заключалась в определении средних значений амплитудно-частотных характеристик кривых. Показатели средней биоэлектрической активности мышц больных сравнивали с аналогичными показателями здоровых людей. Статистическую обработку полученных данных проводили методом вариационной статистики с использованием критерия достоверности Стьюдента. Весь цифровой материал обрабатывали на компьютере типа IBM на основании программы «Statistica for Windows V 5.6». Достоверным считали результат при р<0,05, что соответствует требованиям, предъявляемым к медикобиологическим исследованиям.
Результаты и их обсуждение. Отдалённые результаты лечения были изучены у больных в сроки от 1 года до 3 лет. В основной группе больных была более выражена динамика уменьшения клинических проявлений болевого синдрома, снижение интенсивности которого после операции происходило, в среднем, на 4-5 дней раньше, чем в контрольной группе. Костное сращение в основной группе наступило у всех 35 пациентов. Хороший результат был получен у 32 больных (91,4%), удовлетворительный - у 3 (8,6%). В контрольной группе костное сращение наступило у 75 (93,8%) больных. Хороший результат был получен у 57 пациентов (71,3%), удовлетворительный - у 18 (22,5%) и неудовлетворительный - у 5 (6,2%) (табл. 1). Наличие на рентгенограммах признаков сращения (уплотнённой эндостальной мозоли в виде появления единичных упорядочено расположенных костных балок) у больных основной группы было обнаружено через 60±5 дней (р<0,05) после костно-пластической операции. К этому времени пациенты безболезненно управляли оперированной конечностью и ходили с опорой на костыли с частичной нагрузкой на ногу. Консолидация в месте ложного сустава шейки у них наступила через 315±18дней (р<0,05) после операции. У больных
контрольной группы признаки сращения отломков отмечались через 120±27дней (р<0,05), консолидация псевдоартроза - через 555±30 дней (р<0,05) после операции (рис. 3). Таким образом, после применения разработанной методики стимуляции остеорегенерации срок лечения пациентов основной группы по сравнению с контрольной снизился в 1,7 раза, а количество хороших результатов увеличилось на 20,1% .
Таблица 1
Результаты комплексного лечения больных с ложными суставами шейки бедренной кости
Группы больных Число больных Результаты лечения
Хороший удовлетворительный неудовлетворительный
основная 35 32 (91,4%) 3 (8,6%)
контрольная 80 57 (71,3%) 18 (22,5%) 5 (6,2%)
Признаки сращения
□ контрольная группа
] основная группа
Полное сращение
Рис. 3. Динамика рентгенологических проявлений консолидации ложного сустава у больных основной и контрольной групп
Прямая бедра
Двуглавая бедра
До операции Через Змее. Черезбмес.
после после операции операции
больная конечность
Большая ягодичная 'Средняя ягодичная Прямая бедра Ж Дну главам бедра
операции операции
здоровая конечность
Рис. 4. Динамика показателей амплитуд ЭМГ у больных с ложными суставами шейки бедренной кости
Исследование электрогенеза мышц ягодичной группы и мышц бедра у 50 больных обеих групп выявило низкий уровень биоактивности мышц в срок до трёх месяцев после операции. При этом не было существенных различий между данными больной и здоровой конечностей (рис.4). Степень снижения показателей по сравнению с нормой составляла 30-60% (р<0,05). Наибо-
600
555,0
500
400
300
200
100
0
лее значительные изменения определялись в приводящей и двуглавой мышцах бедра и большой ягодичной мышце - на 40-42% (р<0,05). Структурные изменения ЭМГ свидетельствовали о развитии вторичных миодистрофических процессов, особенно в ягодичной группе мышц, что связано с недостаточной двигательной активностью пациентов. Через 3 месяца после операции положительные сдвиги ЭМГ-показателей выявлены не только в мышцах здоровой конечности, но и в сгибателях и разгибателях бедра поражённой стороны. Спустя 6 месяцев у больных основной группы отмечено увеличение амплитуды биопотенциалов в мышцах, окружающих тазобедренный сустав, при сравнении с контрольной группой на 40-56% (р<0,05). Это совпало с более активными процессами консолидации псевдоартроза в основной группе пациентов. Наиболее существенным было изменение структуры ЭМГ-кривых мышц ягодичной группы. Полученные результаты свидетельствовали о создании более благоприятных условий для функционирования мышц, окружающих тазобедренный сустав, у пациентов основной группы. В отдалённые сроки уровень биоэлектрической активности мышц не отличался от возрастных показателей нормы.
Рис. 5. Рентгенограммы больного П., 46 лет: а - рентгенограмма при поступлении в клинику; б - рентгенограмма во время операции; в - рентгенограмма через 1 месяц после операции; г - рентгенограмма через 4 месяца после операции (сросшийся ложный сустав); д - рентгенограмма через 1 год 7 месяцев после операции; е - рентгенограмма после удаления металлоконструкции; ж - анатомический и функциональный результат через 2 года 10 месяцев после реконструктивно-восстановительной операции
Клинический пример. Больной П., 46 лет (ист. бол. № 2906, 2001 г.), диагноз: ложный сустав шейки левой бедренной кости; укорочение левой нижней конечности на 3 см. Травма в быту -упал на левый бок. Лечился консервативно. Через 4 месяца после травмы на рентгенограмме выявлено рассасывание шейки с ва-русным положением дистального фрагмента (рис. 5а). В институте 19.11.01 г. произведена костнопластическая операция с применением брефотрансплантатов (рис. 5б). Больной получал лазеротерапию по разработанной схеме. Через 1 месяц после операции
на рентгенограмме по линии сопоставления отломков были отмечены признаки эндостального мозолеобразования (рис. 5в). Ещё через 2 недели больной стал ходить с опорой на костыли, через 2,5 месяца после операции - с частичной нагрузкой на ногу. Консолидация отломков наступила через 4 месяца после оперативного вмешательства. Рентгенологически контуры аутотрансплантата стали нечёткими (рис. 5г). Больной осмотрен через 1 год 7 месяцев после операции: жалоб не было, ходил свободно. Относительное укорочение оперированной конечности было 0,3 см, функция её суставов полная. На рентгенограммах в области бывшего дефекта шейки отмечалась нормализация костной структуры (рис. 5д). Металлоконструкция удалена 18.06.03 г. (рис. 5е). Результат лечения оценен как хороший (рис.5ж).
До операции у больного П. отмечено снижение амплитудных показателей и изменение структуры ЭМГ-кривых большой ягодичной, прямой и двуглавой мышц бедра (рис. 6). Повторное обследование через 3 месяца после операции не выявило существенных изменений в электрогенезе мышц. Через 6 месяцев отмечена положительная динамика в виде увеличения показателей частоты ЭМГ-кривых (переход к интерференционным) и повышению амплитуды биопотенциалов всех мышц бедра. В это время больной нагружал оперированную конечность на 50%. В результате проведения больному комплексного лечения ложного сустава шейки бедренной кости через 2 года 10 месяцев отмечено значительное увеличение функциональной активности мышечного аппарата оперированного бедра.
Рис 6. ЭМГ прямой и двуглавой мышц бедра больного П.
Заключение. Применение разработанной нами методики комплексного лечения больных с ложными суставами шейки бедренной кости, включающей сочетание костнопластического восстановления шейки и способа стимуляции остеорегенерации, привело к сокращению сроков лечения больных основной группы по сравнению с контрольной в 1,7 раза, увеличению количества хороших результатов лечения на 20,1% и восстановлению нормальной костной структуры шейки бедренной кости.
Литература
1. Остеосинтез и эндопротезирование при переломах шейки бедренной кости / Анкин Л.Н. и др. Киев: Вища школа, 1993.
2. Атманский И А. Клинико-биомеханическое обоснование реконструктивно-восстановительных вмешательств на бедренной кости при патологии тазобедренного сустава: Дис...докт. мед. наук. Курган, 2006.
3. Волова Л. Т. Аллогенные деминерализованные костные матриксы и регуляция остеогенеза: Дис. докт. мед. наук. М., 1997.
4. Решетников Н.П. // Мат-лы Юбилейной научной сессии СарНИИТО. Саратов, 1995. С. 35-47.
5. Низкоэнергетические лазеры в травматологии и ортопедии / Вялько В.В. и др. М., 1998.
6. Костандян Л.И. // Мат-лы объединённой научной сессия по вопросам профилактики травматизма в нефтяной промышленности, клиники и лечения заболеваний и повреждений суставов. -Казань, 1967. С. 148-149.
7. Котельников Г.П. // Геронтология и гериартрия. - Самара, 1994. С. 72-74.
8. Крыжановский Я.И. // Ортопедия, травматология и протезирование. 1978. № 11. С. 37-41.
9. Мазуркевич Е.А. Фотолазеротерапия заболеваний и повреждений опорно-двигательной системы (клинико-экспериментальное исследование): Дис. док. мед. наук. СПб., 2001.
10. Митрошин А.Н. Экспериментально-клиническое обоснование тотального замещения тазобедренного сустава самоза-крепляющимся протезом: Дис. док. мед. наук. Самара, 1999.
ж
11. Малахов О.А. // VII съезд травматологов-ортопедов России. Томск, 2002. Т. 1. С. 443.
12. Пат. 2196624 РФ. Способ лечения травм, их последствий, ортопедических и других патологий и устройство для лазеротерапии / Решетников А.Н., Решетников Н.П. // Бюл. изобр. 2003. № 2 (II ч.). С. 397.
13. А. С. 563967 СССР. Способ замещения дефекта шейки бедра / Решетников Н.П. // Бюл. изобр. 1977. № 25. С. 17.
14. Пат. 2074669 РФ. Устройство для остеосинтеза проксимального конца бедренной кости / Решетников А.Н., Иванов В.М., Решетников Н.П. // Бюл. изобр. 1997. № 7. С. 133.
THE RESULTS OF COMPLEX TREATMENT OF PATIENTS WITH FALSE JOINTS OF FEMORAL NECK
A.N. RESHETNIKOV, N.KH. BAKHTEEVA, M.V. GORYAKIN, G.A.
KORSHUNOVA, A.S. LETOV, V.A. MITROFANOV, D.M. PUCHINYAN, N.P. RESHETNIKOV
Saratov Research Institute of Traumatology and Orthopaedy
The results of complex treatment of 115 patients with false joints of femoral neck are presented. The patients underwent reconstructive surgery with preservation of the head and restoration of the neck length. Among them in 35 patients (basic group) the new method of osteostimulation after the operation was applied. The application of the method led to the reduction of treatment period of patients of the basic group in comparison with the control in 1,7 times as much, to increase in quantity of good results of treatment at 20,1 per cent and to the restoration of normal osseous structure of femoral neck.
Key words: false joints of femoral neck, osteostimulation.
УДК 611.12
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПРИОБРЕТЕННЫХ ПОРОКОВ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА, ОСЛОЖНЕННЫХ ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ ПРЕДСЕРДИЙ
А.Н ЛИЩУК, А.Н. КОЛТУНОВ, М.В. КЕЦКАЛО*
В статье представлен опыт нового подхода в лечении больных с приобретенными пороками сердца, осложненными фибрилляцией предсердий. Радикальное излечение пациентов в равной степени зависит как от мануальной техники хирурга и коллективной работы специалистов, таких как кардиологи и терапевты, так и своевременно поставленных показаний для проведения оперативного лечения. Ключевые слова: фибрилляция предсердий, клапанные пороки сердца, новые методы лечения.
В последние десятилетия большие надежды возлагают на хирургические методы лечения фибрилляции предсердий (ФП), особенно у больных с клапанными пороками сердца [1,2].
Хроническая форма ФП выявляется у 30-40% больных оперируемых по поводу ревматических пороков митрального клапана [8] и в 90% случаев ФП сохраняется после изолированной коррекции митральных пороков [4]. В многочисленных исследованиях показано, что одномоментная коррекция митрального порока и хронической ФП позволяет сохранить синусовый ритм (СР) почти у 80% оперированных больных [6,7,9,10,11,12]. Факторы, определяющие рецидив ФП после сочетанной операции, включают такие показатели, как степень дилатации ЛП, сниженная насосная функция левого желудочка, а также длительность существования аритмии [5,12].
Появление этой аритмии в послеоперационном периоде усугубляет сопутствующую пороку недостаточность кровообращения, увеличивает легочную гипертензию и повышает риск тромбоэмболических осложнений [13].
Цель исследования — изучить результаты сочетанного хирургического лечения приобретенных пороков митрального клапана и фибрилляции предсердий.
Материалы и методы исследования. С 2007-2009 гг. в Центре кардиохирургии ФГУ «3ЦВКГ им А.А. Вишневского» было выполнено 18 сочетанных операций протезирования митрального клапана и хирургическая радиочастотная аблация (модифицированная операция Cox Maize).
* ФГУ «3 Центральный военный клинический госпиталь им А.А. Вишневского МО РФ»
При отборе пациентов для одномоментной коррекции хронической ФП у больных с митральными пороками основывались на показателях, разработанных в НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН [3] и сотрудниками Центра кардиохирургии ФГУ «3ЦВКГ им А.А. Вишневского».
Критерии отбора больных для сочетанной операции.
1. Возраст больных не старше 70 лет.
2. Наличие приобретенного порока митрального клапана.
3. Наличие пароксизмальной формы ФП или персистирую-щей формы ФП с анамнезом не более 1 года.
4. Размеры левого предсердия не более 6,0 см.
По вышеперечисленным критериям для исследования было отобрано 18 больных, которым выполнена сочетанная операция протезирования митрального клапана и радиочастотная хирургическая аблация левого и правого предсердий с использованием системы «AtriCure» и «Cobra».
Таблица 1
Характеристика больных
Средний возраст больных 66,3±3,3г
Мужчины 11
Женщины 7
Форма фибрилляции предсердий Параксизмальная 8
Анамнез аритмии 18,6±7,4
Персистирующая 10
Анамнез аритмии 6,7±3,2
Размеры левого предсердия 4,8±1,3 см
Приобретенный сочетанный порок с преобладанием стеноза 12
недостаточности 6
Этиология Ревматизм 12
Инфекционный эндокардит 4
Миксоматозная дегенерация 2
Недостаточность кровообращения по ЫУЫЛ III ФК 10
IV ФК 8
Используемые протезы клапанов сердца Биологический 6
Механический 12
Средний возраст больных составлял 66,3±3,3 года. В группу входило 11 женщин и 7 мужчин. У 10 была персистирующая форма ФП с анамнезом в среднем 6,7±3,2 месяца, у 8 - пароксизмальная форма мерцательной аритмии с анамнезом 18,6±7,4 месяца. По данным трансторакального эхокардиографического исследования (ЭхоКГ), размеры левого предсердия составляли в среднем 4,8±1,2 см. У всех больных был сочетанный митральный порок. Порок с преобладанием стеноза левого атриовентрикулярного отверстия диагностировался у 12 больных и с преобладанием недостаточности митрального клапана у 6 больных. Этиология поражения митрального клапана была следующей, ревматизм - 12 больных, инфекционный эндокардит - 4 больных, миксоматозная дегенерация митрального клапана - 2 больных. Все больные имели недостаточность кровообращения III, IV функциональный класс по классификации NYHA. Для протезирования митрального клапана использовали 6 биологических и 12 механических протезов.
Время наблюдения за пациентами составляло 1 год. Этот год был разбит на периоды, госпитальный период (от момента операции до выписки пациента из госпиталя), ранний послеоперационный период (от момента выписки до 30 дней после операции), период антиаритмической терапии (от 1 мес. до 6 мес. после операции) и период без антиаритмической терапии (с 6 месяцев послеоперационного периода и до 1 года).
Операция протезирования МК выполняли по стандартной методике, без сохранения подклапанных структур, одномоментно была выполнена радиочастотная аблация, модифицированная операция Cox Maze.
Всем больным сразу после операции назначали антиаритми-ческую терапию амиодароном по схеме: насыщающая терапия и далее поддерживающая терапия. Продолжительность антиаритми-ческой терапии составляла 6 месяцев, затем прием амиодарона прекращали. Антикоагулянтная терапия была назначена всем больным непрямыми антикоагулянтами (Варфарин), уровень коагуляции определяли по международному нормализованному отношению (МНО) и поддерживали значения в интервале 2,5-3,5.
Госпитальный период. Средняя длительность пребывания больного в госпитале составила 9,4±3,8 дня. Время искусственного кровообращения составило 75±16,3 минут, время ишемии миокарда 52±12,4 минуты. Восстановление сердечной деятельности после снятия зажима с аорты происходило самостоятельно у 14 (77,7%) больных с помощью дефибрилляции у 4 (22,3%) больных. Синусовый ритм был восстановлен у всех пациентов. На
