CC BY
77
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Результаты комбинированного и неинвазивного пренатального скрининга методом высокопроизводительного секвенирования при прогнозировании хромосомных анеуплоидий плода у женщин с привычным выкидышем
Ким Л.В., Тетруашвили Н.К., Трофимов Д.Ю., Барков И.Ю., Шубина Е.С., Парсаданян Н.Г., Федорова Н.И., Гольцов А.Ю.
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва
Цель исследования - сравнить эффективность стандартного комбинированного скрининга I триместра беременности и неинвазивного пренатального ДНК-скрининга анеуплоидий плода по крови матери (НИПС) при прогнозировании хромосомных анеуплоидий (ХА) у женщин с привычным выкидышем (ПВ).
Материал и методы. Результаты стандартного комбинированного скрининга и результаты НИПС были получены для 600 беременных в сроках от 11 до 17 нед: 270 женщин наблюдались по поводу ПВ, а 330 проходили обследование по сумме других показаний.
Результаты. При исследовании ДНК плода в плазме беременной с использованием высокопроизводительного секвенирования были правильно идентифицированы все случаи аутосомных трисомий (21-й, 18-й и 13-й) и верно определен пол плода во всех случаях. Среди всех результатов НИПС у 270 пациенток с ПВ ложноположительных результатов не было. В 269 из 270 случаев у женщин с ПВ получены точные результаты ДНК-скрининга, в 1 случае получен ложноотрицательный результат, связанный с мозаичной формой синдрома Дауна, постнатально подтвержденной методом FISH.
Заключение. Исследование показало, что НИПС является точным методом для скрининга ХА плода с ранних сроков беременности, позволяет детектировать случаи ХА у женщин из группы низкого риска и может быть рекомендован женщинам в качестве высокоэффективного пренатального скрининга.
Ключевые слова:
неинвазивный
пренатальный
ДНК-скрининг,
анеуплоидии,
неинвазивный
пренатальный
скрининг, свободная
ДНК, беременность,
скрининг,
угрожающий
выкидыш
Results of combined and non-invasive prenatal screening by high throughput sequencing method for fetal chromosomal aneuploidy prediction in women with recurrent abortion
Kim L.V., Tetruashvili N.K.,Trofimov D.Yu., Barkov I.Yu., Shubina E.S., Parsadanyan N.G., Fedorova N.I., GoltsovA.Yu.
V.I. Kulakov Obstetrics, Gynecology and Perinatology National Medical Research Center of Ministry of Healthсаre of the Russian Federation, Moscow
The aim of the study was to compare the efficacy of standard combined I trimester of pregnancy screening and noninvasive prenatal maternal blood DNA screening for fetal aneuploidy (NIPS) for prediction of fetal chromosomal aneuploidies (CA) in women with recurrent abortion (RA).
Material and methods. The results of standard combined screening and NIPS were obtained for 600 pregnant women at 11-17 weeks of gestational age: 270 women were observed for RA, 330 were examined for other indications.
Results. In the study of fetal DNA in pregnant women blood plasma using high throughput sequencing method, all variants of autosomal trisomy (21st, 18th and 13th) were correctly identified and fetal gender was correctly determined in all cases. Among all NIPS results 270 patients with RA had no false-positive results. In 269 of 270 cases, women with RA received exact DNA screening results, in 1 case false-negative result was obtained, related to Down's syndrome mosaic form, which was postnatally confirmed by the FISH method.
Conclusion. Research has shown that NIPS is an accurate method for fetal CA screening from early gestational age, it allows to detect CA cases in low-risk women and can be recommended to women as a highly effective prenatal screening.
Keywords:
noninvasive
prenatal DNA
screening,
aneuploidy,
noninvasive
prenatal
screening, free
DNA, pregnancy,
screening,
threatened
miscarriage
Лидирующим фактором в этиологии самопроизвольного прерывания беременности до 22 нед выступают хромосомные анеуплоидии (ХА), частота которых при спорадических потерях достигает 82-88% [1].
Наиболее частые варианты ХА при ранних самопроизвольных выкидышах - аутосомные трисомии (52%), моно-сомии Х (19%), полиплоидии (22%). Другие формы отмечают в 7% случаев. В 80% случаев вначале происходит гибель, а затем экспульсия плодного яйца [2].
При привычных выкидышах (ПВ), когда в анамнезе у супружеской пары отмечено 2 и более последовательные потери беременности, вклад ХА значимо ниже - около 15%. Однако это не умаляет роль генетического фактора в этих случаях - ведение беременности у данной категории женщин требует тщательного обследования для выявления ХА [1, 2].
Факторы, вызывающие прерывание беременности, можно разделить на материнские и эмбриональные. Среди причин спорадических ранних выкидышей выделяют анатомические, эндокринные, инфекционные и иммунологические факторы - они в большей мере служат причинами ПВ примерно у 40-60% обследованных супружеских пар [3-5].
Акушеры-гинекологи основное внимание уделяют обследованию супругов с привычным невынашиванием беременности, однако следует учитывать, если эмбрион имеет аномалии, несовместимые с нормальным развитием, при любом состоянии родительского организма сохранять беременность невозможно и нецелесообразно. Современные методы исследования (микроматричный анализ ДНК, анализ эпигенетического статуса импринтированных генов и т.п.) позволяют получить принципиально новую дополнительную информацию о причинах ПВ [3]. Вспомогательные репродуктивные технологии: экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) и преимплантационный генетический скрининг (ПГС), - открывают новые возможности для преодоления этих нарушений с целью выполнения основной задачи репродуктивной медицины - рождения здоровых детей [5-8].
При ведении наступившей беременности у женщин с ПВ крайне актуально неинвазивное прогнозирование ХА. До недавнего времени единственной возможностью было проведение комбинированного скрининга, включающего эхографию и определение содержания сывороточных маркеров: РАРР-А и хорионического гонадотропина (Р-ХГ), - с последующей компьютерной обработкой данных (приказ Минздрава России № 572н от 12.11.2012).
С появлением метода высокопроизводительного сек-венирования открылась перспектива проведения неин-вазивного пренатального скринингового (НИПС) теста по периферической крови беременных женщин в сроках 1117 нед. У женщин с ПВ, беременность которых часто протекает с осложнениями и на фоне приема гормональных препаратов, проведение теста, основанного на прямом анализе внеклеточной ДНК плацентарного происхождения, представляет большой научный и практический интерес [1, 3, 9].
Цель настоящего исследования - проанализировать результаты общепринятого скрининга I триместра беременности и НИПС методом высокопроизводительного секвенирования для прогнозирования ХА у женщин с ПВ.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Были проанализированы результаты исследования 600 женщин в сроках беременности 11-17 нед. Собран анамнез пациенток исследуемых групп - данные о возрасте, социально-экономическом положении, профессиональных вредностях, наследственности, проанализированы экстрагенитальная и гинекологическая заболеваемость, характер менструальной функции, репродуктивный анамнез. Из 600 женщин 270 наблюдались по поводу ПВ - у них в анамнезе было >2 последовательных самопроизвольных прерываний беременностей (они составили основную группу исследования), у 330 пациенток привычных гестационных потерь не отмечено (группа сравнения). Проведено клиническое обследование, скрининг I триместра беременности: эхография, определение содержания сывороточных маркеров, компьютерный анализ. Всем 600 женщинам после подписания информированного согласия и разъяснения всех возможностей и ограничений метода проводили НИПС. У всех женщин было получено добровольное согласие на исследование и забор периферической крови из вены. При данном исследовании учитывали все ограничения НИПС: онкологические заболевания у беременной женщины, многоплодная беременность, включая случаи спонтанной редукции одного из плодов, индекс массы тела пациентки >30 кг/м2.
Результаты скрининга интерпретировал врач-генетик. Во всех случаях, когда требовалось менять тактику ведения беременности, пациенток направляли на инвазивную процедуру (амниоцентез) с последующим кариотипиро-ванием.
Методика проведения НИПС. Исследование проведено лабораторией молекулярно-генетических методов ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России. Анализировали образцы материнской венозной крови (10 мл ЭДТА) беременных женщин с одноплодной беременностью. Была предоставлена информация по каждому образцу крови, код пациентки выставляли автоматически, учитывали возраст женщины, гестационный срок, дату забора крови.
Полученный материал анализировали с помощью полупроводникового высокопроизводительного секвенирования. В периферической крови женщины определяли наличие или отсутствие ХА у плода, а также его пол. На первом этапе из крови матери отделяли плазму. На втором - выделяли внеклеточную ДНК, содержащую материнскую и фетальную фракции. В последующем последовательно осуществляли приготовление библиотек ДНК для высокопроизводительного секвенирования, эмульсионную полимеразную цепную реакцию и сек-венирование на приборе IonProton (LifeTechnologies, США). Результаты оценивали с помощью биоинфор-матической обработки данных секвенирования ДНК. Для сравнения покрытия внутри образца применяли Г-test.
РЕЗУЛЬТАТЫ
В ходе проведенного исследования были проанализированы клинические и анамнестические данные 600 женщин, включенных в исследование на основании критериев, изложенных выше.
Средний возраст женщин в исследуемых группах составил 33,9 года: в группе сравнения - 34,5+4,5 года, в основной группе - 33,1+4,6 года. Женщины исследуемых групп были сопоставимы по возрасту (табл. 1).
Из табл. 1 следует, что 43,0% женщин из основной группы и 52,7% женщин из группы сравнения относились к возрастной категории 35 лет и старше. В группе сравнения достоверно больше отмечено беременных в возрасте 45 лет и старше. Все женщины проживали в одинаковых климатогеографических условиях (преимущественно в Москве и в Московской области), имели среднее и высшее образование. Профессиональных вредностей при сборе анамнеза не выявлено.
При анализе частоты соматических заболеваний, представленных в табл. 2, достоверных различий между пациентками этих группы не отмечено.
Таблица 1. Распределение обследованных женщин
по возрасту
Возраст, лет Основная группа (п=270) Группа сравнения (п=330)
абс. % абс. %
18-24 13 4,8 9 2,7 0,19
25-29 41 15,2 56 16,9 0,55
30-34 100 37,0 91 27,6 0,01
35-39 78 28,9 113 34,2 0,16
40-44 37 13,7 51 15,5 0,54
45 и более 1 0,37 10 3,0 0,001
Примечание. Здесь и в табл. 2, 5: p>0,05 статистически значимых различий между группами не выявлено.
Субклинический гипотиреоз, медикаментозно компенсированный во время беременности, был обнаружен у 95 женщин из группы сравнения и у 81 женщины из основной группы, будучи наиболее частой экстрагенитальной патологией. Вероятно, это связано с преобладанием в этой группе женщин старшего репродуктивного возраста, а также беременных с отягощенным акушерским анамнезом, часто сопряженным с сопутствующей патологией щитовидной железы.
При анализе частоты гинекологических заболеваний установлена более высокая частота обнаружения хронических воспалительных заболеваний органов малого таза у пациенток из основной группы (р=0,02), чаще всего в анамнезе отмечен эндометрит и/или сальпингит, оофо-рит, пролеченный до наступления данной беременности (табл. 3).
Оперативные вмешательства при эндометриозе, эндо-метриодных кистах яичников, внутриматочных синехиях и полипах проведены в 39 случаях у женщин из группы сравнения, в основной группе оперативные вмешательства проведены в 73 случаях. Воспалительные заболевания органов малого таза, эктопия шейки матки и субсерозная миома матки также чаще встречались у женщин из этой группы.
При анализе менструальной функции и продолжительности менструального цикла достоверных различий между беременными основной группы и группы сравнения не отмечено.
Была проанализирована репродуктивная функция всех женщин. Выявлено, что у всех беременных из основной группы в анамнезе было 836 беременностей. Наиболее часто у женщин из этой группы в анамнезе отмечались ранние гестационные потери: самопроизвольные выкидыши или неразвивающиеся беременности - 50,4% от числа всех наступивших беременностей (табл. 4).
У 11,2% женщин в анамнезе отмечались поздние выкидыши, причиной которых был хориоамнионит или из-литие околоплодных вод.
При анализе исходов беременностей у женщин из основной группы установлены самопроизвольные поте-
Таблица 2. Структура соматической заболеваемости у женщин исследуемых групп
Заболевания Основная группа (п=270) Группа сравнения (п=330) Р
абс. % абс. %
Заболевания сердечно-сосудистой системы (пролапс митрального клапана) 19 7,0 25 7,6 0,80
Варикозная болезнь 14 5,2 16 4,8 0,85
Заболевания щитовидной железы (субклинический гипотиреоз) 81 30,0 95 28,8 0,75
Заболевания желудочно-кишечного тракта 22 8,1 25 7,6 0,8
Хронический холецистит
Хронический гастрит 71 26,3 83 25,2 0,74
Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки 3 1,1 3 0,90 0,81
Цистит 19 7,0 23 6,9 0,97
Заболевания опорно-двигательного аппарата (сколиоз, остеохондроз) 23 8,5 30 9,1 0,81
Без соматических заболеваний 18 6,7 30 9,1 0,27
Таблица 3. Структура гинекологических заболеваний у женщин исследуемых групп
Гинекологические заболевания Основная группа (п=270) Группа сравнения (п=330) р*
абс. % абс. %
Воспалительные заболевания органов малого таза 116 42,9 112 33,9 0,02
Субсерозная миома матки 20 7,4 33 10,0 0,26
Эндометриоз 36 13,3 29 8,8 0,08
Патология шейки матки - эктопия 39 14,4 38 11,5 0,29
Патология эндометрия - полип эндометрия (удален при гистерорезектоскопии) - внутриматочные синехии (разделение) 19 25 7,0 9,2 29 18 8,8 5,5 0,43 0,08
Кисты яичников - эндометриоидные 15 5,6 26 7,9 0,25
Без гинекологических заболеваний - - 45 13,6 <0,001
* - р<0,05 (критерий х2).
Таблица 4. Исходы предыдущих беременностей у женщин
с привычным выкидышем
Исходы беременностей Основная группа
(п=270)
абс. %
Всего беременностей 836 100
Самопроизвольные выкидыши 421 50,4
и неразвивающиеся беременности
Поздние самопроизвольные 94 11,2
выкидыши
Искусственный аборт 31 3,7
Трубная беременность 76 9,1
Преждевременные роды 178 21,3
Антенатальная гибель плода 36 4,3
ри беременности до 22 нед в 61,6% случаев, из них в 37 (7,2%) случаях с плохим кариотипом, преждевременные роды (до 37 нед) в 21,3% наблюдений.
Исходя из анамнестических данных беременные с ПВ составляют группу риска по реализации ранних и поздних гестационных осложнений, а это диктует необходимость выбора правильной терапевтической тактики: своевременного прогнозирования ХА плода скрининговыми тестами и определения показаний для проведения инва-зивных процедур с случаях крайне высокого риска.
Наблюдение и родоразрешение большинства пациенток исследуемых групп проходили на базе ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, где был проведен анализ течения беременностей с сопоставлением частоты гестационных осложнений.
В 90 случаях у женщин из основной группы беременность осложнилась угрожающим/начавшимся выкидышем (боли в низу живота и пояснице), подтвержденными клиническими признаками и данными ультразвукового исследования.
При кровянистых выделениях из половых путей проводили эхографию, в результате которой была выявлена ретрохориальная гематома в 29 (10,7%) случаев, ретроам-ниотическая гематома в 31 (11,5%) случаев. У остальных 5 (1,9%) женщин жалоб во время I триместра беременности не отмечалось.
У пациенток из группы сравнения в I триместре беременности регистрировали следующие осложнения: острая респираторно-вирусная инфекция с субфебриль-ной температурой тела - 5,5%, умеренная рвота - 14,6%, анемия - 6,4%. Явления угрожающего/начавшегося выкидыша в виде болей в низу живота и в пояснице, скудных кровянистых выделений отмечены в 108 (32,7%) случаях.
Осложнения беременности I триместра у женщин обеих групп представлены в табл. 5.
Во всех случаях угрожающего/начавшегося выкидыша пациенток госпитализировали в акушерское отделение патологии беременности, где им проводили терапию, направленную на пролонгирование беременности, включающую гормональные, гемостатические и спазмолитические препараты.
Несмотря на проводимую терапию прерывания беременности отмечены у 6 женщин основной группы при нормальном кариотипе плода, из них у 5 женщин до 22 нед, у 4 женщин имел место поздний самопроизвольный выкидыш (излитие околоплодных вод, неразвивающаяся беременность) в 12-19 нед, у 1 пациентки в 19 нед беременность была прервана по медицинским показаниям (порок развития плода, несовместимый с жизнью, - омфалоце-ле), у 1 женщины отмечена антенатальная гибель плода в 32 нед. В группе сравнения прерывания беременности отмечены у 4 женщин до 22 нед, причем у 3 женщин - антенатальная гибель плода, в 1 случае с ХА (трисомия 21), в 1 случае в сроке 18 нед прерывание беременности по медицинским показаниям (множественные пороки развития центральной нервной системой).
В 19 наблюдениях по результатам НИПС получен высокий риск ХА, беременным рекомендовано проведение инвазивной пренатальной диагностики (табл. 6).
Из данных, представленных в табл. 6, следует, что у 53 женщин по данным комбинированного скрининга
Таблица 5. Осложнения течения I триместра беременности у женщин исследуемых групп
Осложнения Основная группа (п=270) Группа сравнения (п=330) Р
абс. % абс. %
Умеренная рвота беременных 51 18,9 48 14,6 0,16
Острая респираторно-вирусная инфекция 15 5,6 18 5,5 0,96
Анемия беременных 19 7,0 21 6,4 0,74
Угрожающий/начавшийся выкидыш 94 34,8 54 16,4 <0,0001
Отслойка хориона без формирования гематом 34 12,6 29 8,8 0,14
Ретроамниотические гематомы 31 11,5 15 4,5 0,0022
Ретрохориальные гематомы 29 10,7 10 3,0 0,0003
Без особенностей 5 1,9 135 43,6 <0,0001
Таблица 6. Риск хромосомных анеуплоидий по результатам неинвазивного пренатального скринингового (НИПС) у беременных
Показания к НИПС Общее количество наблюдений (п=600) Р Высокий риск хромосомных анеуплоидий по результатам НИПС (п=19)
основная группа (п=270) группа сравнения (п=330) основная группа (п=270) группа сравнения (п=330)
абс. % абс. % абс. % абс. %
ТВП (>3 мм) 7 2,6 11 3,3 0,59 1 14,3 2 18,2
Отклонение маркеров от 41 15,2 63 19,1 0,20 1 2,4 2 3,2 нормативных данных (р-ХГ, РАРР-А)
Изолированное изменение значений р-ХГ 75 27,8 45 13,6 <0,001 1 1,3 1 2,2
Изолированное изменение 48 17,8 59 значений РАРР-А 17,9 0,97 1 2,1 1 1,7
Высокий индивидуальный риск (по результатам расчета программы Ав^ауа) 24 8,9 29 8,8 0,96 2 8,3 3 10,3
Низкий риск (по 44 16,3 61 18,5 0,48 2 4,5 1 1,6 результатам общепринятого скрининга I триместра)
Скрининг проведен по настойчивому желанию женщин, не имеющих факторов риска при нормальных показателях общепринятого скрининга 31 11,5 62 18,8 0,0119 1 1,61
I триместра был диагностирован высокий риск по результатам программы Аэ^ауа. Доля женщин с высоким риском достоверно не различалась с аналогичным показателем в основной группе (8,8%) и в группе сравнения (8,7%) (р=0,96). При этом лишь у 5 (9,4%) женщин из 53 по результатам НИПС был подтвержден высокий риск ХА. В то же время у 3 женщин (2 из основной группы и 1 из группы сравнения), относящихся к группе низкого риска по данным общепринятого скрининга, по данным НИПС был выявлен высокий риск, что в последующем было подтверждено инвазивной диагностикой.
Отмечено, что у женщин из основной группы достоверно чаще уровень р-ХГ отличался от нормативных значений, что, вероятно, связано с особенностями плацентации у беременных с неоднократными потерями беременности.
ОБСУЖДЕНИЕ
Реализация репродуктивной функции в старшем репродуктивном возрасте и увеличение неблагоприятных исходов беременностей при предшествующих неудачах диктуют необходимость точного подхода к проведению диагностических процедур, особенно инвазивных [10-15].
Часто обсуждаются генетические причины ПВ. Известно, что ХА являются наиболее частыми генетическими нарушениями, встречающимися и при спорадических, и при привычных выкидышах.
В настоящее время существует общепринятый протокол комбинированного скрининга беременных, включающий эхографию и определение биохимических маркеров. Из проведенного исследования следует, что женщины
с ПВ отличаются достоверно более высоким уровнем показателей р-ХГ, при этом по результатам НИПС высокий риск не подтвержден. В то же время у 3 женщин с выявленной ХА (из них 2 женщины из основной группы) по данным комбинированного скрининга был диагностирован низкий риск.
При ведении беременности у женщин с ПВ, протекающей с выраженной угрозой прерывания в первой половине беременности, встает вопрос о целесообразности проведения сохраняющей терапии. ХА остаются одной из наиболее частых причин потери беременности на ранних сроках, а отсутствие данных о кариотипе развивающегося эмбриона/плода осложняет выбор правильной акушерской тактики [23, 24].
Внедрение НИПС методом высокопроизводительного секвенирования - безопасного метода для женщины и плода открывает новые возможности ведения беременности у женщин с ПВ и акушерской патологией [25-28].
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
У женщин с отягощенным акушерским анамнезом, а также с угрожающим или начавшимся выкидышем НИПС ХА методом высокопроизводительного секвенирования является методом выбора при прогнозировании ХА плода, позволяющим избежать осложнений, обусловленных инвазивными диагностическими процедурами,и оптимизировать дальнейшую тактику ведения беременности.
Работа поддержана Министерством образования и науки Российской Федерации (соглашение № 14.607.21.0136, идентификатор проекта RFMEFI60715X0136).
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва:
Ким Людмила Викторовна - аспирант 2-го акушерского отделения патологии беременности E-mail: kimika@list.ru
Тетруашвили Нана Картлосовна - доктор медицинских наук, профессор, заведующая 2-м акушерским отделением патологии беременности E-mail: tetrauly@mail.ru
Трофимов Дмитрий Юрьевич - доктор биологических наук, заведующий отделом клинической и молекулярной генетики
E-mail: d_trofimov@oparina4.ru
Барков Илья Юрьевич - врач лабораторный генетик лаборатории молекулярно-генетических методов E-mail: i_barkov@oparina4.ru
Шубина Екатерина Сергеевна - младший научный сотрудник лаборатории молекулярно-генетических методов E-mail: e_shubina@oparina4.ru
Парсаданян Нанэ Геворковна - кандидат медицинских наук, врач акушер-гинеколог 2-го акушерского отделения патологии беременности E-mail: nnnpars@mail.ru
Федорова Наталья Игоревна - кандидат медицинских наук, врач акушер-гинеколог 2-го акушерского отделения
патологии беременности
E-mail: natasha_fedorova@mail.ru
Гольцов Андрей Юрьевич - научный сотрудник лаборатории молекулярно-генетических методов E-mail: g_goltsov@oparina4.ru
ЛИТЕРАТУРА
1. Айламазян Э.К., Мозговая Е.В. Гестоз: теория и практика. М. : Медпресс-информ, 2008.
2. Benn P., Cuckle H., Pergament E. Non-invasive prenatal testing for aneuploidy: current status and future prospects // Ultrasound Obstet. Gynecol. 2013. Vol. 42, N 1. P. 15-33. doi: 10.1002/uog.12513.
3. Саженцева Е.А., Никитина Т.В. Эпигенетический статус импринтированных генов в плаценте при привычном невынашивании беременности // Генетика. 2017. Т. 53, № 3. С. 364-377.
4. Сухих Г.Т., Каретникова Н.А., Баранова Е.Е., Шубина Е.С. и др. Неинвазивная пренатальная диагностика анеу-плоидий методом высокопроизводительного секвениро-вания (NGS) в группе женщин высокого риска // Акуш. и гин. 2015. Т. 15, № 4. С. 5-9.
5. Rai R., Regan L. Recurrent miscarried // Lancet. 2006. Vol. 368. P. 601-611.
6. Stirrat G.M. Recurrent miscarried // Lancet. 2013. Vol. 336. P. 673-675.
7. Bianchi D.W., Wilkins-Haug L. Integration of noninvasive DNA testing for aneuploidy into prenatal care: what has happened since the rubber met the road? // Clin. Chem. 2014. Vol. 60, N 1. P. 78-87.
8. Бахарев В.А., Каретникова Н.А., Стыгар А.М. Неинвазив-ный скрининг беременных // Акуш. и гин. 2012. № 4. С. 26-31.
9. Благодатских Е.Г. Использование циркулирующих ДНК и мРНК для неинвазивного пренатального определения пола, резус фактора и диагностики синдрома Дауна у плода : автореф. дис. ... канд. биол. наук. М., 2010. 23 с.
10. Малышева О.В., Баранов В.С. Неинвазивная пренаталь-ная диагностика. Проблемы, подходы и перспективы // Журн. акуш. и женских бол. 2012. Т. LXI, № 3. С. 83-93.
11. Радзинский В.Е., Костин И.Н. Преждевременные роды // Акуш. и гин. 2009. № 4. С. 16-19.
12. Курцер М.А., Гнетецкая В.А. Диагностика хромосомных анеуплоидий с помощью неинвазивного пренатального теста // Акуш. и гин. 2015. Т. 15, № 8. С. 65-68.
13. Morain S., Greene M.F., Mello M.M. A new era in noninvasive prenatal testing // N. Engl. J. Med. 2013. Vol. 369, N 6. P. 499-501.
14. Neyt M., Hulsstaert F., Gyselaers W. Introducing the noninvasive prenatal test for trisomy 21 in Belgium: a cost-consequences analysis // BMJ Open. 2014. Vol. 11. C. 5-15.
15. Никитина Т.В., Лебедев И.Н. Цитогенетика привычного невынашивание беременности // Генетика.2014. Т. 50, № 5. С. 501-514.
16. Van Lith J.M.M., Faas B.H.W., Bianchi D.W. Current controversies in prenatal diagnosis 1: NIPT for chromosome abnormalities should be offered to women with low a prioririsk // Prenat. Diagn. 2015. Vol. 35. P. 8-14.
17. Neyt M., Hulsstaert F., Gyselaers W. Introducing the non-invasive prenatal test for trisomy 21 in Belgium: a cost-consequences analysis // BMJ Open. 2014. Vol. 11. P. 5-15.
18. Song Y., Liu C., Qi H. et al. Noninvasive prenatal testing of fetal aneuploidies by massively parallel sequencing in a prospective Chinese population // Prenat. Diagn. 2013. Vol. 33, N 7. P. 700-706.
19. Bianchi D.W., Parker R.L., Wentworth R. et al. DNA sequencing versus standard prenatal aneuploidy screening // N. Engl. J. Med. 2014. Vol. 27. P. 9-27.
20. Bianchi D.W., Wilkins-Haug L. et al. Integration of noninvasive DNA testing for aneuploidy into prenatal care: what has happened since the rubber met the road? // Clin. Chem. 2014. Vol. 60. P. 78-87.
21. Lim J.H., Kim M.H., Han Y.J. et al. Cell-free fetal DNA and cell-free total DNA levels in spontaneous abortion with fetal chromosomal aneuploidy // PLoS One. 2013. Vol. 8, N 2. Article ID e56787.
22. Barrett A.N., Chitty L.S. et al. Developing noninvasive diagnosis for single-gene disorders: the role of digital PCR // Methods Mol. Biol. 2014. Vol. 1160. P. 215-228.
23. Fairbrother G., Johnson S., Musci T.J., Song K. et al. Clinical experience of noninvasive prenatal testing with cell-free DNA for fetal trisomies 21, 18, and 13, in a general screening population // Prenat. Diagn. 2013. Vol. 33. P. 580-583.
24. Porreco R., Garite T., Maurel K. et.al. Noninvasive prenatal screening for fetal trisomies 21, 18, 13 and the common sex chromosome aneuploidies from maternal blood using massively parallel genomic sequencing of DNA // Am. J. Obstet. Gynecol. 2014 Mar. pii: S0002-9378(14)00270-1.
25. Papageorgiou E.A., Patsalis P.C. et al. Non-invasive prenatal diagnosis of aneuploidies: new technologies and clinical applications // Genome Med. 2012. Vol. 4. P. 46.
26. Benn P., Cuckle H., Pergament E. et al. Non-invasive prenatal testing for aneuploidy: current status and future prospects // Ultrasound Obstet. Gynecol. 2013. Vol. 42, N 1. P. 15-33.
27. Song Y., Liu C., Qi H., Zhang Y. et al. Noninvasive prenatal testing of fetal aneuploidies by massively parallel sequencing in a prospective Chinese population // Prenat. Diagn. 2016 Vol. 33. P. 700-706.
28. Morain S., Greene M.F., Mello M.M. et al. A new era in noninvasive prenatal testing // N. Engl. J. Med. 2015. Vol. 369. P. 499-501.
