CC BY
12
treatment and observation are presented. Inflammatory complications occured in 2 cases. In 5 patients embolization was performed in 2-3 steps, in 20 patients in 1 step. Spleen occlusion varied from 20 to 85%.
Analysis of the effectiveness of treatment has been evaluated in 3 groups depending on the severity of the disease: 1. Light degree (6 cases); 2. Intermediate severity (15 cases); 2. Severe form (7 cases).
It was found out that trustworthy decrease of hemolysis an the degree of hyperplasia of the red marrow pull comes on the first day after occlusion and in the majority of cases remains stable up to 2 years, regardless of the severity of the disease.
Meanwhile even in cases of stable positive result there was no observation of normalization of non-conjugated bilirubin. High level of non-conjugated bilirubin is a bad prognostic critererion in terms of duration of relief after spleen occlusion. In these cases recurring embolization of splenectomy should be planned in 8 - 12 months. Therefore endovascular occluaion of spleen may be a method of choice in treatment of spherocytic anemia in small children. Stable effect could be expected after occlusion of more than 75% of spleen, that should be done sequentially 2-3 times.
Поступила 27.01.2010
Результаты исследования количественных изменений показателей гуморального и клеточного иммунитета при вирусных гепатитах В и С
Х.П.Зейналова
Национальный НИИ медицинской профилактики им. В.Ахундова, Баку
В настоящее время с помощью современных серологических методов имеется возможность идентифицировать гепатиты А, В, С, Д, Е. Вместе с тем в 1020% случаев природа острых и хронических гепатитов остается неизвестной [14, 17].
Парентеральные гепатиты В и С среди взрослых регистрируются в 3-4 раза чаще, чем у детей. Тем не менее, для педиатров эта проблема остается весьма актуальной, поскольку имеет место высокая инфици-рованность вирусными гепатитами женщин детородного возраста, а значит, и возможность передачи инфекции от матери к ребенку [4]. Частота перинатального инфицирования детей от матери, больных ВГ, по данным литературы, колеблется при ВГВ от 40,0 до 90,0%, а при ВГС от 1,0 до 29,0%. Частота инфицирования детей при ВГВ составляет 53,6%, а при ВГС -7,2%, что в 1,5-2 раза чаще, чем на это указывает большинство исследователей [5, 10, 11].
В последние годы все чаще появляются работы, посвященные изучению инфицированности вирусами гепатитов В и С больных, с оппортунистическими инфекциями [1, 5, 6]. Из всех оппортунистических заболеваний 19 по решению ВОЗ отнесены к СПИД-ассо-циированным (ЦМВИ, токсоплазмоз, кандидоз и др.) [5].
Как показали исследования ряда авторов, больные с ЦМВИ являются группой риска заражения парентеральными вирусными ГА и ГС. Специфические маркеры ГВ+ГС выявляются в 2,3 и 3 раза чаще среди пациентов с ЦМВИ, чем в группе сравнения. Установ-
лено, что у таких больных обнаруживаются высокие титры анти-ЦМВ класса IgM и IgG [5, 12].
В патогенезе хронического гепатита С большое значение имеет состояние иммунной системы, в частности, ее Т-клеточного звена [3, 7], Т-лимфоциты (CD3+клетки). Т-хелперы (CD4+клетки) и цитотокси-ческие лимфоциты (CD8+ клетки) играют существенную роль в регуляции иммунного ответа. Большое значение имеет не только количественное содержание CD4+ и CD8+ клеток, но и их соотношение (CD4+/CD8+), так называемый иммуно-регуляторный индекс [6, 8, 9].
В иммуногенезе вирусных гепатитов основное внимание уделяется малоизученному разделу этой проблемы - системе мононуклеарных фагоцитов (СМФ), состояние которой, по современным воззре-риям, может иметь решающее значение для исхода инфицирования и течения вирусных гепатитов. Раскрыта связь активности органных макрофагов с фазой инфекционного процесса, его тяжестью и течением, а также с характером преморбидного фона и интеркур-рентных инфекций.
Как и при других инфекциях заражение HBV вызывает закономерную реакцию со стороны Т-лимфо-цитов. Основными эффекторами иммунного ответа, осуществляющими цитолиз и гибель инфицированных гепатоцитов, являются Т-цитотоксические клетки. Мишенью для последних выступают клетки, содержащие HBcorAg [10]. Данные, полученные С.Н.Жаровым и соавт. in vitro показали сильные им-
Таблица 1. Количественные изменения Т- и В-лимфоцитов у беременных вирусным гепатитом В
Показатели Т-лимфоциты (%) (п=12) В-лимфоциты (%) (п=12)
М±т 38,4±0Д5 27,6±0,2%
тт 36,0 25,0
тах 40,0 29,0
Таблица 2. Количественные изменения СРБ и ОФИ у беременных вирусным гепатитом В
Показатели СРБ (мг/л) (п=14) ОФИ (%) (п=14)
М±т 33,0±0,11 85,б±0,18
тт 31,0 83,0
тах 35,0 87,0
муногенные свойства HBsAg у неиммунных лиц. Реакция лимфоцитов на стимуляцию антигенами HBV у больных острым гепатитом В выше в остром периоде и снижается в 2-2,5 раза к наступлению реконвалес-ценции [2, 13].
На основе накопленных в последнее время фактов установлено, что ведущую роль в течении и исходе HCV-инфекции играет Т-клеточный иммунитет [15, 16, 18, 19].
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ. Работа выполнялась в 2006-2008 гг. в рамках плана научно-исследовательских работ Национального НИИ медицинской профилактики им. В.Ахундова. Методом двойного слепого отбора были сформированы 2 группы больных с подозрением на вирусные гепатиты В и С, поступившие в клинику инфекционных болезней Национального НИИ медицинской профилактики им. В.Ахундова в 2006-2008 гг. Больные в этих группах количественно равные соответственно 24 и 25 формировались с учетом максимального приближения друг другу по полу, возрасту, форме и степени тяжести этих инфекций.
Всем больным из контрольной и исследуемой групп, наряду с общепринятыми клиническими обследованиями исследовалась периферическая кровь для определения иммуноглобулинов класса М и G, Т- и В-лимфоцитов. Иммунологические исследования проводились во всех группах вирусными гепатитами В и С на следующий день после поступления в стационар.
Для достижения цели были обследованы 140 женщин репродуктивного возраста (от 18 до 49 лет), которые обследовались на вирусные инфекции (гепатиты В и С) по обращаемости в женконсультации. Проведено 389 исследований серологическим методом и методом генодиагностики. Все обследуемые были разбиты на три группы по годам: I -18-29 лет; II - 30-39 лет; III - 40-49 лет.
Иммуноглобулины класса М и G определялись методом Манчини, Т- и В-лимфоциты - методом розеткообразова-ния.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ. Роль значений иммунологических показателей, в частности специфических и неспецифических факторов клеточного иммунитета при диагностике вирусных гепатитов В и С исследована недостаточно. Поэтому для достижения поставленной цели, а именно определения возможности использования количественных колебаний некоторых иммунологических показателей в диагностике вирусного гепатита В, больные, разделенные на опытную и контрольную группы, обследовались общепринятым методом и с применением иммунологических методов. У всех больных с подозрением на вирусные гепатиты В и С в день поступления в стационар определялись количественные значения специфических (Т- и В-лимфоциты) и неспецифических (С-ре-
активный белок, опсоно-фагоцитарный индекс) показателей клеточного иммунитета и на основании полученных цифровых значений делались выводы.
Результаты исследования количественных сдвигов специфических показателей клеточного иммунитета, в частности Т- и В-лимфоцитов, С-реактивного белка и опсоно-фагоцитарного индекса показали, что в день поступления в стационар больных с вирусным гепатитом В эти показатели с достоверностью p<0,01 в среднем были равны: Т-лимфоциты - 38,4±0,15%, В-лимфоциты - 27,6±0,2%, СРБ - 33,0±0,2 мг/л и ОФИ -85,6±0,1% (таблица 1, 2).
Сравнение цифровых значений количественных изменений специфических и неспецифических показателей клеточного иммунитета с результатами серологической верификации ВГВ, дала возможность различить "здоровое" вирусоносительство вируса ГВ и острую форму инфекции. Так как, в группе больных со "здоровым" вирусоносительством, количественные изменения специфических и неспецифических показателей клеточного иммунитета были не так выражены, как в группе больных с острым ВГВ.
Анализ результатов исследований показал, что суммарно маркеры ГВ и ГС (ГВ+ГС) выявляются значительно чаще среди пациентов с ЦМВИ, чем в группе сравнения (2-2,2 раза). Частота обнаружения маркеров вирусов ГВ и ГС составила 28,6 и 6,1% у лиц с ЦМВИ. Аналогичные показатели в группе сравнения установлены в 12,5 и 2,5% случаев соответственно (таблица 3).
Обследование пациентов с ЦМВИ показало, что частота инфицированности маркерами вирусов ГВ и ГС практически одинаковы как среди лиц с наличием антител к ЦМВ класса IgM, так и среди пациентов с антителами к ЦМВ класса IgG (38,6 и 31,5% соответственно).
Следует отметить, что в группе лиц с наличием анти-ЦМВ класса IgG выявлен роцент лиц с наличием HBsAg (3,7), в то время как среди лиц с анти-ЦМВ класса IgM данный антиген обнаружить не удалось.
В то же время установлено, что антитела к вирусу ГВ достаточно часто определяются среди пациентов с ЦМВИ с наличием как анти-ЦМВ класса IgM, так и анти-ЦМВ класса IgG.
Антитела к вирусу ГС обнаружены у значительного количества пациентов с ЦМВИ у 6,8% лиц с ан-ти-ЦМВ класса IgM и 5,6% лиц с анти-ЦМВ класса IgG. Следует отметить, что у всех лиц с анти-ЦМВ класса IgG выявляются также антитела к вирусу ГС
Таблица 3. Частота выявления маркеров ГВ и ГС среди больных с ЦМВИ
Группа обследованных Наличие маркеров ГВ и ГС, %
Маркеры ГВ Всего ГВ Анти ГС
НВбА§ анти НВс анти НВб
Больные с ЦМВИ 2,0±1,4 12,2±3,0 22,4±4,0 28,6±4,2 6,1±2,3
Больные с ВПГ-2 3,6±2,4 3,6±2,4 33,9±6,0 41Д±6,5 3,6±2,4
Таблица 4. Некоторые маркеры Т-лимфоцитов у беременных с гепатитом С
Группа Количество лимфоцитов (%)
пациентов С03+ СО 4+ СО 8+ СО 4+ ^^^ СО 8+ СО 22+
Пациенты с ГС 65,0±1,0 39,0±0,8 25,6±0,7 1,55±0,03 12,б±0,5
(п=152)
РНК в сыворотке 67,0±2,0 41,1±0,9 26,1±0,7 1,58±0,04 12,7±0,7
(п=137) 66,0±1,1 40,3±1Д 26,0±0,6 1,57±0,07 12,1±0,9
Контроль (п=20) 67,1+1,5 44,5±0,3 25,3±0,5 1,73±0,03 13,5±0,5
класса ^М, что свидетельствует о наличии у них острого ГС.
Интересные данные получены при сравнении частоты обнаружения маркеров ГВ и ГС в группе больных с ГИ вызванной ВПГ-2. У пациентов с ГИ суммарно маркеры ГВ и ГС выявляются в большом проценте случаев (53,8%), что свидетельствует о том, что каждая вторая больная встречалась с этими возбудителями или были инфицированы ими.
Среди больных с ГИ установлено значительное преобладание лиц с антителами к вирусу ГВ. Антитела к вирусу ГС среди больных с ГИ обнаружены в 3,6±2,4% случаев.
Таким образом, результаты исследований свидетельствуют, что больные с ЦМВИ и ГИ являются группой риска заражения парентеральными вирусными гепатиты, в частности ГВ и ГС.
Высокий риск инфицирования пациентов с ЦМВИ и ГИ вирусами ГВ и ГС можно объяснить наличием у этой группы больных общих путей передачи возбудителя инфекции (парентеральный и половой). Полученные данные указывают на то, что больным с ЦМВИ и ГИ следует проводить исследования на наличие маркеров ГВ и ГС.
РНК ВГС в сыворотке крови была исследована у 137 из 152 пациентов и обнаружена у 124 (65%) из них. Количественное определение у 113 пациентов показало небольшие колебания в уровне вирусами от 1,2105 до 2,1106 МЕ/мл. Сравнение частоты выявления обоих маркеров ВГС у 137 пациентов показало, что у 116 пациентов обнаружены РНК в сыворотке, у 21 не выявлен ни один маркер.
Поверхностные маркеры Т-лимфоцитов периферической крови были исследованы у 152 пациентов с ГС. В среднем у больных были значительно снижены по сравнению с контролем такие показатели, как уровень CD4+ (Т-хелперы, ТК), соотношение Т-клеток CD4+/CD8+. Средние значения остальных популяций лимфоцитов периферической крови достоверно не отличались от нормы (таблица 4).
Обнаружение РНК ВГС в сыворотке коррелировало CD22+ клеток.
Анализ фенотипа ЛПК у обследованных выявил снижение количества ТК при относительно нормальном уровне цитотоксических лимфоцитов и как следствие уменьшение соотношения CD4+/CD8+. Это свидетельствует о слабом пролифераторном ответе Т-клеток CD4+ на антигены ВГС у пациентов с ГС.
Таким образом, данные настоящей работы впервые показали, что более выраженное снижение соотношения клеток CD4+/CD8+ происходит у пациенток с положительным результатом на РНК ВГС.
Роль герпесвирусной инфекции в поражении печени в настоящее время недостаточно ясна. По некоторым публикациям сочетания вирусного гепатита С с герпес вирусной инфекцией встречается в 10,5% -35,5%.
Исходя из вышесказанного нами были изучены особенности клинико-параклинических показателей при хроническом вирусном гепатите С в ассоциации с герпесвирусной инфекцией. В исследование включено 35 женщин с ХГС в возрасте от 20 до 48 лет. Диагноз ХГС был установлен на основании клинических и лабораторных данных с определением РНК ВГС (ПЦР)в сыворотке крови. У всех больных с ХГС для выявления герпесвирусной инфекции, были определены вирусспецифические антитела класса ^М, IgG (ИФА). По этому принципу всех больных разделили на 2 группы: I группа - больные с ХГС без герпесви-русной инфекцией - 26 (74,2%), II - женщины с ХГС в сочетании с герпесной инфекции - 9 (25,8%).
В результате обследования больных выявлено наличие астеноневротического синдрома в 78% в 1-ой группе и в 93% во 11-ой группе, гепатомегалия в 67% -в 1-ой группе и в 72% во 11-ой группе, спленомегалия в 53,7% в I группе и в 66,5% во II группе. В 1-ой и II-ой группе были обнаружены различия между выраженностью цитолиза: активность АЛТ в Ьой группе было в пределах 1,8±0,6, во П-ой группе - 2,46±0,43 мкмол/л. По данным УЗИ выявлено: в !-ой группе -
портальная вена = 1,0±0,05, во 11-ой группе 1,2±0,14, в в 1-ой группе лиенальная вена = 0,6±0,01; во 11-ой группе = 0,9±0,06.
Таким образом, установлено, что у больных с ХГС в ассоциации с герпесвирусной инфекции наблюдается более яркая клиническая картина, большая выраженность цитолиза и начальные признаки портальной гипертензии.
ЛИТЕРАТУРА
1. Ермак Т.Н., Кравченко А.В., Юрин О.Г., Покровский В.В. - Журн. Микробиол, 1999, N.1, с.80-82; 2. Жаров С.Н., Шахмарданов М.З., Лучшев В.И. Функциональное состояние лимфоцитов у больных острым гепатитом В. - Эпидемиология и инфекционные болезни,
2002, N.3, с.33-35; 3. Изменения показателей гуморального и клеточного иммунитета у пациентов с хроническим гепатитом С / О.В.Масалова и др. - Вопр. вирусол., 2003, N.3, с.14-19; 4. Иноято-ва Ф.И. Хронические вирусные гепатиты у детей. - Дисс. докт. мед. наук., Ташкент, 1999, 341 с.; 5. Каражаева Н.В., Рыбалкина Т.Н., Евсеева Л.Ф. Инфицированность вирусами гепатитов В и С больных с оппортунистическими инфекциями. - Эпидемиология и инфекционные болезни, 2003, N.3, с.28-30; 6. Клинико-иммунологи-ческие аспекты хронической НСУ-инфекции /А.Л.Бондаренко и др./ Эпидемиология и инфекционные болезни, 2002, N.2, с.37-39; 7. Круглов И.В., Знойко О.О., Огиенко О.А. и др. Спектр антител к различным антигенам НСУ при разных вариантах течения хронической НСУ-инфекции. - Вопр. вирусол., 2002, N.2, с. 11-15; 8. Ма-салова О.В., Абдулмеджидова А.Г., Моргунов К.В. и др. Измнение показателей гуморального и клеточного иммунитета у пациентов с хроническим гепатитом С различной тяжести. - Вопр. вирусологии,
2003, N.3, с. 15-19; 9. Мищура В.М., Воропаев Е.В., Кондрачук А.Н., Баранов О.Ю. Взаимосвязь параметров клеточного гуморального иммунитета с генотипом вируса гепатита С и вирусной нагрузкой у больных хроническим гепатитом С. - Сборник научных трудов, Минск, 2008, выпуск 1, с.323-326; 10. Соринсон С.Н. Вирусные гепатиты. СПб.: ТЕЗА, 1998, 325 с.; 11. Соринсон С.Н. Особенности патогенеза и течения гепатита С Оптимальные сроки лечения ин-
терфероном. - Вирусные гепатиты. Достижения и перспективы,
1998, N.1, с.3-8; 12. Спектр антител к различным антигенам HCV при разных вариантах течения хронической HCV-инфекции /И.В.Круглов и др./ Вопросы вирусологии, 2002, N.2, с.11-16; 13. Таджиев Б.М., Закирходжаев А.Х. Особенности клинико-лабора-торных показателей у больных хроническим вирусным гепатитом В и С-генотипом возбудителя. - Журнал инфекционной патологии, 2007, т. 14, N.1-4, с.45-46; 14. Учайкин В.Ф., Чередниченко Т.В., Степанов А.Н., Яновский А.С. TTV-вирусная инфекция у детей. - Эпидемиология и инфекционные болезни, 2002, N.2, с.34-37; 15. Chang K., Rehermann B., Chisari F. Springer Semin. immunopathol., 1997, v. 19, p.57-68; 16. Cooper S., Erickson A., Amams E. et al. Immunity,
1999, v.10, p.439-449; 17. Judith M., Jules M., Cecile A. et al. Exceptional genetic variability of non-E genotypes of hepatitis B virus indicate that Rwanda is east of an African genotype divide. - Сб.на-уч.трудов, Минск, 2008, вып.1, с.51; 18. Koziel M. J. Viral Hepat., 1997, v.4, suppl.2, p.31-41; 19. Koziel M., Walker B. Springer Semin. Immunopathol, 1997, v. 19, p.69-83.
SUMMARY
The results of observation of quantity changes of humoral and cell immunity rates in viral hepatitis B and C Kh.Zeynalova
The results of investigation of quantity changes of humoral and cell immnutity rates in viral hepatitis B and C were showed. It was determined that the quantity changes of cell immunity, in particulary the T- and B-lymphocytes may be use in the early diagnosis of viral hepatitis B and C at pregnancy women. Also this rates may be use for prognosing of issue of pregnancy in viral hepatitis B and C.
Поступила 29.01.2010
