CC BY
108
■ ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
Плохих Д.А.
Кемеровская государственная медицинская академия,
г. Кемерово
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ВНУТРИБРЮШНОГО ДАВЛЕНИЯ У НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ
В статье приведены результаты исследования внутрибрюшного давления, измеренного косвенным методом в полости мочевого пузыря, у 80 новорожденных детей с соматической патологией, находившихся на лечении в отделении реанимации и интенсивной терапии новорожденных. Цель работы - определение физиологических показателей интраве-зикального давления у новорожденных детей, выявление зависимости уровня внутрибрюшного давления от массы тела ребенка и проведения искусственной вентиляции легких. В результате исследования установлено, что физиологические показатели внутрибрюшного давления у новорожденных детей составляют 5,1 mmHg (4,4-5,2) и не имеют существенной зависимости от пола, массы тела ребенка и проводимой в режимах ППВЛ искусственной вентиляции легких. КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: внутрибрюшноедавление; интравезикальноедавление; интраабдоминальная гипертензия; новорожденные дети.
Plokhikh D.A.
Kemerovo State Medical Academy, Kemerovo
THE INVESTIGATION OF PHYSIOLOGICAL LEVELS OF INTRA-VESICAL PRESSURE IN NEWBORN INFANTS
There are results of tests of intra-abdominal pressure measured indirectly via urinary catheter in 80 newborn infants with somatic diseases in this article. The aim of this study was to determine physiological levels of intra-vesical pressure in newborn infants according to body weight and mandatory ventilation. As a result of the physiological level of intra-abdominal pressure in newborn infants is 5,1 mmHg (4,4-5,2) and it did not depend on body weight and mandatory ventilation in SIMV conditions.
KEY WORDS: intra-abdominal pressure; intra-vesical pressure; intra-abdominal hypertension; newborns.
В последние годы значительно вырос интерес к проблеме интраабдоминальной гипертензии, как одной из причин возникновения органных дисфункций у больных, находящихся в критическом состоянии [1, 2].
У детей повышение внутрибрюшного давления чаще наблюдается при травмах, ожогах, после оперативных вмешательств, а также на фоне интенсивной терапии, вследствие чего нередко развиваются респираторный дистресс, почечная и сердечно-сосудистая недостаточность, а также возможно нарушение функции других органов и систем [3].
Влияние повышенного внутрибрюшного давления особенно важно учитывать у детей периода новорож-денности, когда происходит перестройка и адаптация к постнатальному периоду жизни, часто имеется сопутствующая респираторная, ренальная и сердечно-сосудистая дисфункция. До настоящего времени в детской клинической практике, особенно связанной с лечением новорожденных, отсутствует должное внимание к проблеме интраабдоминальной гипертензии. Диагностика происходит субъективно, в основном путем физикального исследования, что зачастую приводит к недооценке уровня внутрибрюшного давления и несвоевременному выявлению осложнений
Корреспонденцию адресовать:
ПЛОХИХ Дмитрий Александрович,
650029, г. Кемерово, ул. Ворошилова, 22а,
ГОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия», Тел.: раб. 8 (3842) 73-24-55; моб. +7-906-930-44-34.
E-mail: [email protected]
[4, 5]. По мнению международной группы экспертов в области интраабдоминальной гипертензии и абдоминального компартмент-синдрома, решение данной проблемы заключается в проведении периодического или постоянного измерения внутрибрюшного давления у пациентов групп риска по развитию внутриб-рюшной гипертензии [2].
По данным литературы, наиболее оптимальным способом определения внутрибрюшного давления является измерение давления в полости мочевого пузыря (интравезикальное давление — ИВД) [6]. В настоящее время у новорожденных периодический мониторинг внутрибрюшного давления с использованием данной методики затруднен в связи с отсутствием общепринятых данных о величине нормального интравезикального давления и четких рекомендаций по технике его измерения.
Целью данной работы стало определение физиологических показателей интравезикального давления у новорожденных детей с использованием рекомендаций международной группы экспертов по интра-абдоминальной гипертензии и абдоминальному ком-партмент-синдрому, выявление зависимости уровня внутрибрюшного давления от массы тела ребенка и проведения искусственной вентиляции легких.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
В проспективное исследование включены 60 новорожденных детей (32 мальчика и 28 девочек), не имеющих дыхательных расстройств, и 20 пациентов (11 мальчиков и 9 девочек), нуждающихся в ИВЛ.
30
№2(41) 2010 с//&ть и^та вс)^узбассе
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ВНУТРИБРЮШНОГО ДАВЛЕНИЯ У НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ
Все дети находились на лечении в отделении реанимации и интенсивной терапии новорожденных Детской городской клинической больницы № 5 г. Кемерово в период 2007-2009 гг.
Критериями включения в исследование были отсутствие хирургической патологии, наличие уретрального катетера, согласие родителей на проведение исследования. Больных исключали из исследования по следующим признакам: назначение препаратов, обладающих миорелаксирующим действием; наличие патологии органов брюшной полости, забрюшинно-го пространства и брюшной стенки; тяжелое поражение ЦНС. Исследование одобрено этическим комитетом Кемеровской государственной медицинской академии.
В группе больных, не имеющих респираторных расстройств (n = 60), в зависимости от массы тела, были выделены три подгруппы. В 1-ю подгруппу (n = 20) вошли новорожденные с массой тела до 2000 г, во 2-ю подгруппу (n = 20) включены пациенты с массой от 2000 г до 3000 г, 3-ю подгруппу (n = 20) составили дети с массой тела 3000 г и более.
В группе новорожденных, нуждающихся в ИВЛ (n = 20), дыхательная поддержка осуществлялась в режиме перемежающейся принудительной вентиляции легких (ППВЛ) аппаратами ИВЛ циклирован-ными по давлению («Babylog 8000 plus», «MAQUET Servo-i»). Синхронизация пациентов достигалась подбором параметров ИВЛ, назначением фентанила, в ряде случаев в комбинации с промедолом.
У всех новорожденных детей в данном исследовании проводилось измерение внутрибрюшного давления косвенным способом через мочевой пузырь.
Методика измерения интравезикального давления. В асептических условиях, после выведения мочи в мочевой катетер (№ 6) вводили стерильный физиологический раствор из расчета 1 мл/кг массы тела больного. Измерение давления проводили с помощью стерильного водного манометра, соединенного с мочевым катетером, в положении больного горизонтально на спине, в фазе выдоха, в течение 2 минут. За нулевую отметку была принята средняя подмышечная линия. Данные фиксировали 2 раза в сутки, в утренние и вечерние часы, с расчетом среднесуточных значений. Учитывая рекомендации международной группы экспертов по интраабдоминаль-ной гипертензии и абдоминальному компартмент-син-дрому, согласно которому результаты интраабдоми-нальной и интравезикальной манометрии необходимо представлять в миллиметрах ртутного столба (mmHg), конвертировали показания водного манометра в mmHg из расчета: 1 mmHg = 1,36 cm^O [2].
Полученные данные обработаны методами непараметрической статистики. Для определения характера распределения использован критерий Шапиро-Уилка. В связи с тем, что большинство изучаемых
количественных признаков не имело приближенно нормального распределения, мерой центральной тенденции служила медиана (Ме), мерой рассеяния — интерквартильный размах в формате Ме ^О-иО), где LQ — нижний квартиль (значение 25 процентиля), иО — верхний квартиль (значение 75 процентиля). Для сравнения групп по количественным признакам использовались критерий Манна-Уитни и метод Крас-кела-Уоллиса. Анализ связи двух признаков проводился с помощью метода Спирмена. Различия считались статистически значимыми при р < 0,05. Статистический анализ данных проведен с помощью пакета прикладных программ «^ТАТКТГСА 6.0» для персонального компьютера.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
В процессе исследования установлено, что у новорожденных детей, не имеющих респираторных расстройств (п = 60), физиологические показатели внут-рибрюшного давления, измеряемого косвенным методом в мочевом пузыре, в среднем составили 5,1 шшН (4,4-5,2) и колебались от 3,8 до 9,6 шш^ (табл. 1). У девочек эти значения оказались несколько ниже, чем у мальчиков — 4,8 шш^ (4,4-5,1) и 5,1 шш^ (4,8-5,2), соответственно, статистически значимых различий не выявлено (р = 0,27).
Таблица 1
Характеристика и показатели ИВД у новорожденных детей без ИВЛ
Показатель Число наблюдений (n) Ме (LQ-UQ)
Возраст(дни) 58 3,0 (1,0-5,0)
Масса тела (г) 60 2400,0 (2000,0-2950,0)
Срок гестации (нед.) 57 36,0 (33,0-38,0)
ИВД (тт Нд) 60 5,1 (4,4-5,2)
- Мальчики 32 5,1 (4,8-5,2)
- Девочки 28 4,8 (4,4-5,1)
Учитывая, что многие физиологические показатели у новорожденных детей могут сильно варьировать в зависимости от массы тела ребенка, мы провели сравнение ИВД у детей с различной массой тела. Данные, полученные в процессе измерения ИВД у детей в подгруппах, выделенных в зависимости от массы тела новорожденного, представлены в таблице 2.
Нам не удалось выявить статистически и клинически значимой разницы в уровнях ИВД у детей в подгруппах (р = 0,35), что также нашло свое подтверждение в отсутствии корреляции между массой тела и показателями интравезикального давления (г = 0,03; р = 0,82).
Известно, что искусственная вентиляция легких приводит к повышению внутригрудного давления [7]. С целью выявления влияния ИВЛ на уровень внут-
Сведения об авторах:
ПЛОХИХ Дмитрий Александрович, канд. мед. наук, доцент кафедры детских хирургических болезней ГОУ ВПО «КемГМА Росздрава», г. Кемерово, Россия.
с/^т>и^!ііявс7Іузбассе №2(41) 2010
■ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ВНУТРИБРЮШНОГО ДАВЛЕНИЯ У НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ
Таблица 2
Характеристика и показатели ИВД у новорожденных детей в подгруппах
Показатель Подгруппа 1 (n = 20) Подгруппа 2 (n = 20) Подгруппа 3 (n = 20)
Возраст(дни) 5,0 (3,0-9,0) 2,0 (1,0-3,0) 2,0 (1,0-3,0)
Масса тела (г) 1500,0 (1400,0-1900,0) 2400,0 (2100,0-2500,0) 3270,0 (3050,0-3550,0)
Срок гестации (нед.) 32,0 (30,0-32,0) 36,0 (34,0-36,0) 38,0 (37,0-38,0)
ИВД (тт Нд) 4,8 (4,4-5,1) 4,6 (4,4-4,8) 5,1(4,8-5,2)
рибрюшного давления нами проведено измерение ИВД у новорожденных детей с различными видами респираторной патологии и находящихся на ИВЛ (п = 20).
Среднее давление в дыхательных путях в этой группе больных находилось в пределах 9,0 шЬаг (7,011,0), при этом показатель интравезикального давления составил 5,2 шш^ (4,8-5,5). Корреляционной связи между этими показателями не выявлено: г = 0,14; р = 0,61 (табл. 3). Полученный уровень давления также не имел статистически и клинически значимых различий с величиной интравезикаль-ного давления, выявленной в группе новорожденных детей без ИВЛ (р = 0,36).
Таблица 3
Характеристика и показатели ИВД у новорожденных детей на ИВЛ
Показатель Число наблюдений (n) Ме (LQ-UQ)
Возраст(дни) 18 2,5 (1,0-7,0)
Масса тела (г) 20 2330,0 (1800,0-2920,0)
Срок гестации (нед.) 19 35,0 (31,0-37,0)
ЧД в 1 мин. 20 45,0 (40,0-60,0)
PIP (mbar) 20 20,0 (19,0-21,0)
PEEP (mbar) 20 5,0 (4,0-5,0)
MAP (mbar) 20 9,0 (7,0-11,0)
ИВД (mmHg) 20 5,2 (4,8-5,5)
Примечание: ЧД - частота дыхания; PIP - пиковое давление вдоха; PEEP - положительное давление конца выдоха; МАР - среднее давление в дыхательных путях.
По данным литературы, нормальное внутриб-рюшное давление у взрослых находится в пределах 5-7 шш^ [2], у мужчин оно на 2-3 шш^ больше, чем у женщин [8]. На наличие интраабдоминаль-ной гипертензии указывает длительное или повторяющееся повышение давления в брюшной полости до 12 шш^ и более. Абдоминальный компартмент-син-дром, как правило, развивается на фоне внутрибрюш-ной гипертензии свыше 20 шш^ и характеризуется появлением или усилением полиорганной недостаточности [2].
У детей измерение внутрибрюшного давления с целью диагностики различных патологических состояний применяется гораздо реже, чем у взрослых, особенно это касается новорожденных пациентов. У данной категории больных контроль внутрибрюшно-го давления проводят в основном интраоперацион-но, для решения вопроса о возможности выполнения первичной пластики передней брюшной стенки при гастрошизисе и грыжах пупочного канатика. С этой
целью интрагастральное давление у новорожденных детей исследовали J. Wesley и соавт. [9]. По их мнению, во время этапных погружений эвентрирован-ных органов внутрибрюшное давление, измеряемое в желудке новорожденного с гастроши-зисом или грыжей пупочного канатика, не должно превышать 20 cmH2O, в противном случае возникают тяжелые нарушения функций почек, дыхания и сердечно-сосудистой системы. Согласно выводам M. Yaster, инт-рагастральное давление при проведении первичной пластики передней брюшной стенки у новорожденных детей не должно превышать 20 mmHg [10]. Позднее, M. Olisevich et al. [11] предложили во время операций у новорожденных с пороками брюшной стенки измерять внутрибрюшное давление через катетер, находящийся в полости мочевого пузыря, и также рекомендовали не превышать уровень, равный 20 mmHg.
Однако в последнее время появились сообщения, свидетельствующие о возможности развития интра-абдоминальной гипертензии и абдоминального ком-партмент-синдрома у новорожденных детей при меньших значениях давления в брюшной полости [12]. Кроме того, у новорожденных пациентов повышение давления может произойти и в послеоперационном периоде, а также на фоне соматической патологии
[4, 5].
Таким образом, существует необходимость мониторинга внутрибрюшного давления, как объективного метода в комплексной диагностике интраабдоминаль-ной гипертензии и абдоминального компартмент-син-дрома у новорожденных детей.
У взрослых, в клинической практике, касающейся контроля давления в брюшной полости, используются рекомендации и определения, данные международной группой экспертов по интраабдоминальной гипертензии и абдоминальному компартмент-синдро-му [2]. Стандартным является измерение давления в мочевом пузыре с предварительным введением в него 25-50 ml стерильного физиологического раствора. Это, так называемая, интравезикальная или «bladder» (от англ. bladder — «пузырь») техника измерения внутрибрюшного давления [6]. В связи с простотой выполнения и сильной корреляцией с истинным внут-рибрюшным давлением, непрямое измерение давления в полости мочевого пузыря через мочевой катетер в настоящее время принято считать «золотым стандартом» для мониторинга внутрибрюшного давления и диагностики интраабдоминальной гипертензии [6, 13]. С 2007 года, для удобства сопоставления результатов различных исследований, за нулевую отметку при измерении указанным выше способом рекомендовано принимать среднюю подмышечную линию, а полученные данные приводить в миллиметрах ртутного столба [2]. Положение больного в момент измерения должно быть строго горизонтальным на спине, т.к. установлено, что в случае возвышенно-
№2(41) 2010 с//&ть и^іія вс7Іузбассе
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ ■
го положения головного конца туловища уровень давления в мочевом пузыре значительно повышается [8, 14].
У детей, особенно у новорожденных, до настоящего времени остаются дискутабельными физиологические показатели внутрибрюшного давления, это продиктовано малым числом исследований и отсутствием в них единого подхода к измерению давления
[14].
По данным Davis P.J. и соавт., внутрибрюшное давление у детей, измеренное прямым способом через катетер для перитонеального диализа, в среднем составляет 4 mmHg и колеблется от 1 до 8 mmHg [3]. Авторы исследовали внутрибрюшное, интрагас-тральное и инравезикальное давление у 20 детей [средний возраст 10 дней (3 дня — 14 лет), средняя масса тела — 3,9 кг (1,5 кг — 42 кг)] и установили, что внутрибрюшному давлению наиболее точно соответствуют показатели интравезикального давления с предварительным введением в мочевой пузырь физиологического раствора в объеме 1 мл/кг массы тела ребенка.
Suominen P.R. и соавт. указывают, что при прямом измерении уровень внутрибрюшного давления у детей находится в пределах 0-10 mmHg и подтверждают, что наибольшая корреляция с давлением в полости мочевого пузыря достигается при наполнении последнего из расчета 1 мл/кг массы тела [14].
В специальных исследованиях, посвященных новорожденным детям, мы не нашли данных, позволяющих судить о физиологическом уровне давления, измеряемого в мочевом пузыре. Во многих случаях исследование давления проводилось у детей неоднородных возрастных групп, после хирургических вме-
шательств на фоне ИВЛ, кроме того, использовались различные шкалы и методики измерения давления.
В своем исследовании мы постарались учесть рекомендации международной группы экспертов в области интраабдоминальной гипертензии и абдоминального компартмент-синдрома с целью наиболее точного определения уровня интравезикального давления у новорожденных детей и возможного использования полученных результатов в клинической практике.
ВЫВОДЫ:
Согласно полученным результатам, у новорожденных детей физиологические показатели внутриб-рюшного давления, измеряемого косвенным способом в полости мочевого пузыря, находятся в пределах 5,1 шш^ (4,4-5,2), у мальчиков они несколько выше, чем у девочек, и составляют 5,1 шш^ (4,8-5,2) и 4,8 шш^ (4,4-5,1), соответственно.
Показатели внутрибрюшного давления, полученные путем интравезикальной манометрии, не имеют существенной зависимости от пола, массы тела ребенка и искусственной вентиляции легких, проводимой в режимах ППВЛ.
Мы надеемся, что полученные в результате данного исследования показатели, характеризующие физиологический уровень внутрибрюшного давления, измеряемого наиболее распространенным в клинической практике способом в мочевом пузыре, будут способствовать улучшению диагностики интраабдо-минальной гипертензии, а также дальнейшим научным исследованиям, посвященным влиянию внутриб-рюшного давления на функции различных органов и систем у новорожденных детей.
ЛИТЕРАТУРА:
1. Синдром интраабдоминальной гипертензии (обзор литературы) /Б.Р. Гельфанд, Д.Н. Проценко, О.В. Игнатенко и др. //Хирургия. Приложение. - 2005. - № 1. - С. 20-25.
2. Results from the international Conference of Experts on Intra-abdominal Hypertension and Abdominal Compartment Syndrome. II. Recommendations /M.L. Cheatham, M.L. Malbrain, A. Kirkpatrick et al. //Intensive Care Med. - 2007. - N 33. - P. 951-962.
3. Comparison of indirect methods of measuring intra-abdominal pressure in children /P.J. Davis, S. Koottayi, A. Taylor et al. //Intensive Care Med. - 2005. - N 31. - P. 471-475.
4. Влияние повышенного внутрибрюшного давления на функцию дыхания и гемодинамику при первичной пластике передней брюшной стенки у новорожденных детей с гастрошизисом и омфалоцеле /А.Д. Сепбаева, А.В. Гераськин, Ю.И. Кучеров и др. //Детская хирургия. - 2009. - № 3. - С. 39-42.
5. Management of Abdominal Compartment Syndrome in a very low birth Weight Neonate Using Penrose Drains and Subsequent of Abdomi-nal-Wall Defects /J.N. Rasner, K. Parrott, R. Tekulve et al. //J. of Laparoendosc. & Adv. Surg. Techn. - 2008. - V. 18, N 4. - P. 657-660.
6. Malbrain, M.L. Different techniques to measure intra-abdominal pressure (IAP): time for a critical re-appraisal /M.L. Malbrain //Intensive Care Med. - 2004. - N 30. - P. 357-371.
7. Фомичев, М.В. Респираторная поддержка в неонатологии /М.В. Фомичев. - Екатеринбург, 2002. - 134 с.
8. Determining Normal Values for intra-abdominal pressure /J.J.L. Chionh, B.P.C. Wei, J.A. Martin et al. //ANZ J. Surg. - 2006. - N 76. - P. 1106-1109.
9. Wesley, J.R. Inragastric Pressure measurement: A Guide for Reduction and Closure of Silastic Chimney in Omphalocele and Gastroschisis /J.R. Wesley, R. Drongowski, A.G. Coran //J. Pediatr. Surg. - 1981. - V. 16, N 3. - P. 264-270.
10. Prediction of successful primary closure of abdominal wall defects using intraoperative measurements /M. Yaster M., T.L. Scher, M.M. Stone et al. //J. Pediatr. Surg. - 1989. - N 24. - P. 1217-1220.
11. Gastroschisis revisited: role of intraoperative measurement of abdominal pressure /M. Olisevich, F. Alexander, M. Khan et al. //J. Pediatr. Surg. - 2005. - V. 40, N 5. - P. 789-792.
12. Diaz, F.J. Identification and management of abdominal compartment syndrome in pediatric intensive care unit /F.J. Diaz, S. A. Fernandez, F. Go-tay //PR Health Sci. J. - 2006. - N 25. - P. 17-22.
13. Gallager, J.J. Description of the procedure for monitoring intra-abdominal pressure via an indwelling urinary catheter /J.J. Gallager //Crit. Care Nurs. - 2000. - V. 20, N 1. - P. 87-91.
14. Comparison of direct and intra-vesical measurement of intra-abdominal pressure in children /P.K. Suominen, M.P. Pakarinen, P. Rautiainen et al. //J. Pediatr. Surg. - 2006. - N 41. - P. 1381-1385.
15. What is the normal intra-abdominal pressure in critically ill children and how should we measure it? /J.K. Ejike, K. Bahjri et al. //Crit. Care Med. - 2008. - V. 36, N 7. - P. 2157-2162.1
с/^пъи^1явс>^узбассе №2(41) 2010
