CC BY
15
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2018-22-3-124-126 Оригинальные статьи
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2018 УДК 616.34-007.43-031:611.957]-072.1
Стальмахович В.Н.2, Страшинский А.С.1, Кайгородова И.Н.1, Ли И.Б.1
РЕЗУЛЬТАТЫ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДОВ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ ПАХОВОЙ ГЕРНИОРАФИИ У ДЕТЕЙ
ТБУЗ «Иркутская государственная областная детская клиническая больница», г. Иркутск; 2 ГБОУ ДПО «Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования» -филиал ФГБОУ ДПО «РМАНПО» Минздрава России, 664022, г. Иркутск
Введение. Эндоскопическая паховая герниорафия у детей получила широкое распространение, но отсутствуют сравнительные результаты использования различных технологий её проведения.
Материал и методы. Проведен анализ результатов 1136 лапароскопических герниорафий у детей по поводу паховой грыжи за период с 2006 по 2016 г. 1-ю группу (ГЛ1) составили 812 пациентов, прооперированных методом лапароскопического ушивания паховой грыжи интракорпоральным кисетным швом. 2-я группа (ГЛ2) - 324 ребёнка, при лечении которых использована технология SEAL (subcutaneous endoscopically assisted ligation) - подкожное эндоскопически ассистированное лигирование глубокого пахового кольца. Наиболее часто дети оперировались в возрасте от 1 года до 7лет. Средний возраст больных в 1-й группе составил 4,6 года, во 2-й - 4,5 года. Все герниорафии выполнялись стандартно с использованием одинакового инструментария.
Результаты. Выявлены преимущества использования метода SEAL: время обучения начинающих хирургов технике эндогер-ниорафии меньше в 2,5 раза на преклиническом этапе обучения, на этапе ассистенции и доведения самостоятельной техники её выполнения до совершенства; длительность операции меньше за счёт исключения времени на введение второго/третьего портов и наложения интракорпорального узла, представляющего наибольшую сложность для начинающих хирургов; количество интра- и ранних послеоперационных осложнений не различается между группами. Количество рецидивов больше в ГЛ2 у детей с большими пахово-мошоночными грыжами. Продолжительность госпитализации в группах не различалась. Выводы. Экономически выгоднее использовать технологию SEAL в связи с относительной простотой техники герниорафии и минимальным использованием количества эндоскопических инструментов. При больших пахово-мошоночных грыжах целесообразнее использовать традиционную технику наложения интракорпорального шва.
Ключевые слова: паховая грыжа; дети; эндогерниорафия.
Для цитирования: Стальмахович В.Н., Страшинский А.С., Кайгородова И.Н., Ли И.Б. Результаты использования различных методов эндоскопической паховой герниорафии у детей. Детская хирургия. 22(3): 124-126. DOI: http//dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2018-22-3-124-126 Для корреспонденции: Стальмахович Виктор Николаевич, доктор мед. наук, проф., зав. кафедрой детской хирургии ИГМАПО -филиал ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, 664022, г. Иркутск. E-mail: Stal.irk@mail.ru
Stalmakhovich V.N.1, Strashinskiy A.S.2, Kaygorodova I.N.2, Li I.B.2
RESULTS OF THE USE OF VARIOUS METHODS OF ENDOSCOPIC INGUINAL HERNIORRHAPHY IN CHILDREN
'Irkutsk State Academy of Postgraduate Education, the branch of the Russian Medical Academy
of Continuous Professional Education, Irkutsk, 664022, Russian Federation;
2Irkutsk State Regional Children's Clinical Hospital, Irkutsk, 664003, Russian Federation
Introduction. Endoscopic inguinal herniorrhaphy in children has become widespread, but there are no comparative results of using various technologies for its implementation.
Material and methods. The results of 1136 laparoscopic herniorrhaphies in children for inguinal hernia throughout the period from 2006 to 2016 were analyzed. The first group (GL1) comprised 812 patients who underwent laparoscopic .suturing of an inguinal hernia with intracorporeal purse-string suture. The second group (GL2) included 324 children, who were treated with the subcutaneous endoscopically assisted ligation (SEAL) technology - single-ported transcutaneous herniorrhaphy with laparoscopic assistance. Children were operated most often at the age from 1 year to 7 years. The average age of patients in the first group amounts of 4.6 years, in the second group - 4.5 years. All herniorrhaphies were performed standardly, with the use of the same instrumentation. Results. There were revealed such advantages of the use of the SEAL method as the time of training of beginning surgeons to the technique of endoherniorrhaphy is shorter by 2.5 times at the preclinical stage of training, at the stage of assisting and bringing the independent technique of its implementation to perfection; the duration of the operation is shorter due to the exclusion of the time for the introduction of the second/third port and the imposition of an intracorporeal node that presents the greatest difficulty for beginning surgeons; the number of intra- and early postoperative complications do not differ in both groups. The number of relapses is greater in GL2 children with large inguinal and scrotal hernias. The duration of hospitalization in groups did not differ. Conclusion. The use of SEAL technology is economically more profitable due to the relative simplicity of technique of herniorrhaphy and the minimal use of the number of endoscopic instruments. In large inguinal and scrotal hernias, it is more appropriate to use the traditional technique of imposing intracorporeal suture.
Keywords: inguinal hernia; children; endoherniorrhaphy.
For citation: Stalmakhovich V.N., Strashinskiy A.S., Kaygorodova I.N., Li I.B. Results of the use of various methods of endoscopic inguinal gernioraphy in children. Detskaya Khirurgya (Russian Journal of Pediatric Surgery) 2018; 22(3): 124-126. (In Russ.). DOI: http//dX.doi. org/10.18821/1560-9510-2018-22-3-124-126
For correspondence: Viktor N. Stalmakhovich, MD, PhD, DSci., professor., Head of the Department of Pediatric Surgery of the Irkutsk State Academy of Postgraduate Education, the branch of the Russian Medical Academy of Continuous Professional Education, Irkutsk, 664022, Russian Federation. E-mail: Stal.irk@mail.ru
Information about authors: Stal'makhovich V.N., http://orcid.org/0000-0002-4885-123X; Kaygorodova I.N., http://orcid.org/0000-0002-2332-9285; Li I.B.,http://orcid.org/0000-0003-1979-4616.
Conflict of interest: The authors declare no conflict of interest. Acknowledgment: The study had no sponsorship. Received: 15 January 2018 Accepted: 22 January 2018
RUSSIAN JOURNAL OF PEDIATRIC SURGERY. 2018; 22(3)
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2018-22-3-124-126
Original article
Введение
На долю детей с паховой грыжей приходится от 20 до 35% всех больных, находящихся на лечении в отделениях детской хирургии [1]. Частота заболевания, высокий процент неудовлетворительных ближайших и отдаленных результатов после открытого грыжесечения побудили С.Я. Долецкого и соавт. [1, 2] предложить дифференцированный подход к выбору метода открытого грыжесения в зависимости от возраста, пола пациента и размеров грыжи. Дальнейшее стремление минимизировать травматичность оперативного вмешательства способствовало сдержанному отношению к открытому паховому грыжесечению у детей и повсеместному внедрению эндоскопических методов лечения. В конце ХХ - начале XXI века было много сделано для анатомо-топографического обоснования проведения эндоскопической паховой герниорафии, разработана техника её выполнения и исследованы результаты лечения [3-5]. В последнее десятилетие широкое применение при лечении паховых грыж у детей получила технология SEAL (subcutaneous endoscopically assisted ligation - подкожное эндоскопически ассистированное лигирование глубокого пахового кольца). По мнению большинства хирургов, эндоскопические технологии обеспечивают хороший доступ и визуализацию анатомических структур в области глубокого пахового кольца, позволяют оценить состояние кон-тралатерального глубокого пахового кольца и выполнить его ушивание в случае наличия субклинической грыжи [6, 7]. Эти два метода наиболее популярны у детских хирургов России и находят применение не только в крупных региональных медицинских центрах, но и в районных больницах. До настоящего времени отсутствуют работы, посвящённые анализу результатов применения различных эндоскопических технологий при лечении паховой грыжи у детей, что и будет отражено в данной статье.
Цель исследования - улучшение результатов эндоскопического лечения паховых грыж у детей путём сравнительного анализа использования различных методов гер-ниорафии.
Задачи исследования - выявить преимущества и недостатки традиционного интракорпорального эндоскопического ушивания глубокого пахового кольца и технологии SEAL, оценить эффективность данных методик при лечении больших пахово-мошоночных грыж.
Материал и методы
Эндоскопическое лечение паховой грыжи у детей в Иркутской государственной областной детской клинической больнице проводится с 2000 г. Мы полностью отказались от традиционного «открытого» пахового грыжесечения как в плановой хирургии, так и при ущемлённых грыжах. Проведён анализ нашего 10-летнего опыта за период с 2006 по 2016 г. Было выполнено 1136 паховых эндоскопических герниорафий. 1-ю группу (ГЛ1) составили 812 пациентов, прооперированных методом лапароскопического ушивания глубокого пахового кольца интракорпо-ральным кисетным швом. 2-я группа (ГЛ2) - 324 ребёнка, при лечении которых использована технология SEAL.
Распределение детей по полу и возрасту представлено в табл. 1.
В нашей клинике отсутствует отделение хирургии новорождённых, и дети этой возрастной группы с паховой грыжей оперируются в другом лечебном учреждении.
Наиболее часто дети оперировались в возрасте от 1 года до 7 лет. Средний возраст больных в 1-й группе составлял 4,6 года, во 2-й - 4,5 года. Статистически значимого различия между группами по полу и возрасту нет за исключением группы детей старше 13 лет, у которых при лечении паховой грыжи отдавали предпочтение герниорафии с использованием интракорпораль-ного кисетного шва.
В исследование вошли пациенты с односторонней, двусторонней, паховой и пахово-мошоночной, нерецидивной и рецидивной паховой грыжей.
У всех больных выполнялись общеклинические комплексные обследования органов и систем, применялись лабораторные и инструментальные методы исследования: общий анализ крови, общий анализ мочи, определение группы крови и резус-принадлежности, НВА- и HCV-маркёров гепатита, ВИЧ, электрокардиографическое исследование, ультразвуковое исследование брюшной полости и паховых областей. Больные осматривались врачом педиатром, анестезиологом, а при необходимости и другими узкими специалистами.
Метод эндоскопического ушивания глубокого пахового кольца кисетным швом требовал установки трех троакаров, предназначенных для введения в брюшную полость лапароскопа, зажима и иглодержателя. Операция включала интра-корпоральное лапароскопическое наложение кисетного шва. При этом яичковые сосуды и семявыносящий проток были за пределами кисетного шва. Эндоскопический метод SEAL заключался в установке лапароскопа в пупочной области, с помощью которого производится визуализация брюшной полости. При данной методике игла Tuohy с нерассасывающимся шовным материалом вводится в брюшную полость чрескожно в средней точке необлитерированного глубокого пахового кольца и огибает глубокое паховое кольцо субперитонеально над семявыносящим протоком и яичковыми сосудами. Следующим этапом проводилась нить-петля для извлечения лигирующей нерассасывающейся нити, проведённой субперитонеально с латеральной полуокружности глубокого пахового кольца. Завязывание узла выполняется извне в подкожной клетчатке обычным способом, при этом узел «опирается» на апоневроз наружной косой мышцы.
Результаты
Анализ результатов лечения паховой грыжи с применением двух эндоскопических технологий проведён на основании следующих критериев:
- сроков обучения для овладения техникой эндогерни-орафии, которую оценивали на ординаторах и интернах, проходивших на первом этапе преклиническое обучение на тренажёре, затем ассистенции на операциях и самостоятельного выполнения эндогерниорафии в статусе врача-ординатора с доведением её техники до совершенства;
- интра- и ранних послеоперационных осложнений;
- длительности операции;
- времени пребывания больного в стационаре;
- рецидива заболевания.
Распределение больных по полу и возрасту
Таблица 1
Группа Мальчики Девочки Возраст
2-6 мес 7-12 мес 1-3 года 4-7 лет 8-12 лет 13-17 лет Итого
n % n % n % n % n % n | % n % n %
ГЛ1 626 77 186 23 30 3,7 52 6,4 302 37,2 300 36,9 93 11,5 35 4,3 812
ГЛ2 236 72,8 88 27,2 13 4,1 21 6,5 122 37,6 113 34,9 49 15,1 6 1,8 324
Р < 0,05 < 0,05 < 0,05 < 0,05 < 0,05 < 0,05 < 0,05 > 0,05 -
Всего... 862 75,8 274 24,2 43 3,8 73 6,4 424 37,3 413 36,4 142 12,5 41 3,6 1136
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2018-22-3-124-126 Оригинальные статьи
Таблица 2
Время, необходимое для совершенного освоения оперативной техники на различных этапах обучения
Методика операции в группах Этапы обучения
преклиническое обучение на тренажёре, мин ассистенция на операциях, количество самостоятельные операции, количество
ГЛ1 375,7 ± 8,4 24 ± 1,5 48 ± 2,7
ГЛ2 163,8 ± 7,3 16 ± 1,1 17 ± 1,9
р < 0,05 < 0,05 < 0,05
Время, необходимое для совершенного освоения оперативной техники на различных этапах обучения, представлено в табл. 2.
Анализируя данные этой таблицы, можно сделать вывод, что технология SEAL намного проще для освоения: исключается этап наложения кисетного шва с использованием двух инструментов и завязывания интракорпо-рально узла. Именно эти два приема являются наиболее сложными для молодых врачей, делающих первые шаги в эндохирургии.
Сравнительный анализ групп по продолжительности операции, количеству интра- и ранних послеоперационных осложнений, рецидивов заболевания представлен в табл. 3.
Обсуждение
Из представленных в таблице данных следует, что паховая герниорафия по SEAL-технологии за счёт технической простоты ее выполнения, требует почти в 2 раза меньше времени, и процент интраоперационных осложнений при её использовании минимален. Следует отметить, что наиболее опасные два осложнения - повреждение нижних эпигастральных сосудов при установке порта для инструментов и повреждение сосудов, окружающих глубокое паховое кольцо, - присущи в равной степени обоим методам. Первое осложнение наблюдается у молодых специалистов и возникает при проведении порта по латеральному краю прямой мышцы живота. Во время операции оно остаётся незамеченным, так как порт ок-клюзирует повреждённый частично или полностью сосуд или его ветвь, а после удаления порта кровотечение может быть достаточно интенсивным. В послеоперационном периоде у 2 больных развилась большая пред- и забрюшинная гематома, потребовавшая длительного консервативного лечения. При наложении кисетного шва на глубокое паховое кольцо серьёзное осложнение возникает в случае краевого повреждения нижних эпигастральных сосудов, проходящих по медиальному краю глубокого пахового кольца. После затягивания узла оно исчезло у 3 больных (в ГЛ1 у 2 пациентов, в ГЛ2 - у одного). Рецидив заболевания возник в 17 случаях : у 14 детей после лапароскопического ушивания паховой грыжи кисетным интракорпоральным швом и у 3 пациентов после использования методики SEAL.
Ретроспективный анализ историй болезни детей с рецидивом паховой грыжи показал, что во всех случаях грыжи были пахово-мошоночными, с глубоким паховым кольцом большого диаметра ( около 1,5-2 см у детей первого года жизни и более 2 см у детей старше года). Всем им в кисетный шов при герниорафии захватывали только брюшину, что не обеспечивало надёжного закрытия глубокого пахового кольца. В группе детей с большими пахово-мошо-ночными грыжами, которым при герниорафии в кисетный шов прошивали пупартову связку, рецидивы заболевания
Таблица 3
Сравнительный анализ групп по продолжительности операции, количеству интра- и ранних послеоперационных осложнений, рецидивов заболевания
Критерии сравнения
Группа пациентов длительность количество осложнений рецидивы заболевания
операции n % n %
ГЛ1 (n = 812) ГЛ2 (n = 324) 22,8 ± 2,6 14,74 ± 1,65 5 0,6 1 0,3 14 1,7 3 0,9
р < 0,05 < 0,05 < 0,05
отсутствовали. Рецидивы грыжи в основном возникали у детей, оперированных хирургами с небольшим опытом эндоскопических герниорафий. При повторных операциях мы видели недостаточное затягивание кисетного шва (3 ребёнка), прорезывание нити через брюшину в области нижних эпигастральных сосудов (2 ребёнка).
Длительность госпитализации больных в обеих группах была одинакова, так как мы выдерживали необходимые сроки для оплаты законченного случая лечения по системе ОМС, хотя использование данных малоинвазивных методов лечения должно проводиться в «стационаре одного дня».
Выводы
Эндоскопическое ушивание глубокого пахового кольца интракорпоральным кисетным швом технически сложнее технологии SEAL, требует большего времени для обучения начинающих хирургов. Количество осложнений в процессе выполнения операции и в раннем послеоперационном периоде с использованием обоих методов не различается.
Количество рецидивов заболевания не зависит от выбранной методики герниорафии. Для предупреждения рецидива заболевания при больших пахово-мошоночных грыжах следует в кисетный шов захватывать мышцы передней стенки глубокого пахового кольца и пупартову связку.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Долецкий С.Я. Паховые грыжи. С.Я. Долецкий, А.Б. Окулов. Хирургия. 1978; 12: 55-63.
2. Долецкий С.Я. ред. Руководство для врачей. Ч. 1-2. М.: Медицина; 1970.
3. Стальмахович В.Н. Паховые грыжи у детей. Иркутск: НЦРВХ СО РАМН, 2013.
4. Щебеньков М.В. Эндовидиохирургическое лечение детей с патологией влагалищного отростка брюшины и элементов семенного канатика. Эндоскопическая хирургия. 2001; 3: 87-9.
5. Саблин Е.С. Незаращение влагалищного отростка брюшины у детей и его лапароскопическая коррекция: автореф. дис. ... канд. мед. наук. Архангельск, 1999. 18 с.
6. Луцевич О.Э. Лапароскопическая герниопластика при билатеральных паховых грыжах. Эндоскопическая хирургия. 2001; 3: 53-8.
7. Дронов А.Ф. Эндоскопическая хирургия у детей. М.: ГЭОТАР-МЕД; 2002.
REFERENCES
1. Doletsky S.Ya. Inguinal hernia / S.Ya. Doletsky, A.B. Okulov. Surgery [Khirurgiya]. 1978; 12: 55-63. ( in Russian)
2. Doletsky S.Ya. Ed. A guide for doctors [Rukovodstvo dlya vrachey]. Parts 1-2. M .: Medicine; 1970. ( in Russian)
3. Stalmakhovich V.N. Inguinal hernia in children [Pakhovye gryzhi u detey]. Irkutsk: NTSRVH SO RAMS, 2013. ( in Russian)
4. Schebenkov M.V. Endovidiosurgical treatment of children with pathology of the vaginal process of the peritoneum and elements of the spermatic cord. Endoskopicheskaya khirurgiya. 2001; 3: 87-9. ( in Russian)
5. Sablin E.S. Noninvasive vaginal appendage of the peritoneum in children and its laparoscopic correction: author's abstract. dis. ... cand. honey. sciences. Arkh angelsk, 1999. 18 p. ( in Russian)
6. Lutsevich O.E. Laparoscopic hernioplasty with bilateral inguinal hernias. Endoskopicheskaya khirurgiya. 2001; 3: 53-8. ( in Russian).
7. Dronov A.F. Endoscopic surgery in children [Endoskopicheskaya khirurgiya u detey]. Moscow: GEOtAR-MED; 2002. ( in Russian)
Поступила 15 января 2018 Принята в печать 22 января 2018
