CC BY
13
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
Г.К. Золоев, Ф.И. Лобыкин, С.Д. Панфилов, Г.И. Чеченин, М.В. Беляев, А.П. Шадрин
Научно-практический центр реабилитации инвалидов, Городская клиническая больница № 29, Кустовой информационно-вычислительный центр, ГИДУВ, Кафедра хирургии, Городское управление здравоохранения,
г. Новокузнецк
РЕЗУЛЬТАТЫ И ПЕРСПЕКТИВЫ ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ ОБЛИТЕРИРУЮЩИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ АРТЕРИЙ КОНЕЧНОСТЕЙ. ОПЫТ РАБОТЫ ХИРУРГИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ НОВОКУЗНЕЦКА
Изучены результаты оказания помощи больным с хронической ишемией нижних конечностей в 1993-1995 г.г. (1 период) и 1998-2000 г.г. (2 период).
Установлено, что во втором периоде втрое уменьшилось число летальных исходов и количество ампутаций конечности среди больных в возрасте младше 60 лет. Более чем втрое возросло число госпитализаций пациентов пожилого возраста (старше 70 лет).
Обсуждаются причины выявленных изменений и перспективы оказания помощи больным с ишемией конечности.
Ключевые слова: облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей, организация работы хирургической службы.
We have studied the results of giving aid to patients with chronic lower limb ischemia from 1993 to 1995 (1st period) and from 1998 to 2000 (2nd period).
We found that the number of mortal outcomes and the number of limb amputations in patients under 60 years decreased to a third in the second period. Elderly patient hospitalizations (over 70 years) became more than three times as many.
The causes of the detected changes and the prospects of giving aid to patients with limb ischemia are now under discussion.
Key words: obliterating limb artery disease, the organization of surgery service's work.
Заболевания сердечно-сосудистой системы являются основной причиной смертности населения в большинстве экономически развитых стран, в том числе и в Российской Федерации [1]. Немалый вклад в эту печальную статистику вносят облитерирующие заболевания артерий конечностей. Критическая ишемия конечностей, как финальная фаза заболевания, встречается в 50-100 случаях на каждые 100 тысяч населения [2]. В течение 1 года с момента верификации диагноза 20 % больных погибает, 25-35 % производится ампутация голени или бедра, и лишь око-
ло половины больных имеют шанс сохранения конечности в течение года [3]. Экономические потери при этом также велики [4, 5], причем они существенно возрастают в случае изначально неверно выбранной тактики [4]. В связи с этим вопросы рациональной и эффективной тактики лечения данного контингента больных представляют одну из наиболее актуальных медицинских и социально-экономических проблем современности.
Настоящее исследование посвящено анализу результатов и перспектив оказания помощи больным облитерирующими заболеваниями артерий конеч-
__ м0 1 2002 Медицина
28 1 в Кузбассе
ностей на примере опыта работы хирургической службы города Новокузнецка.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Проведен анализ сведений информационно-вычислительного центра горздравотдела г. Новокузнецка по следующим реквизитам:
1. Диагноз согласно шифрам международной классификации болезней 9-го пересмотра (МКБ — 9 до 1999 года) и 10-го пересмотра (МКБ-10 с 1999 года):
440.0 (МКБ-9), I 70.0 (МКБ-10) - атеросклероз аорты,
440.2 (МКБ-9), I 70.2 (МКБ-10) - атеросклероз артерий конечностей,
443.1 (МКБ-9), I 73.1 (МКБ-10) - облитери-рующий тромбангиит,
250.6, 1250.61; 250.62 (МКБ-9), Е 10.5, Е 11.5 (МКБ-10) — сахарный диабет с нарушениями периферического кровообращения.
Не учитывали шифр 443.0 (I 73.0) — синдром Рейно, поскольку он часто применяется в случаях преходящих нарушений периферического кровообращения на фоне неврологической патологии. Также не учтены случаи неспецифического аорто-артериита, входящие в пункт 443.8
могли быть госпитализированы только в два ангио-хирургических стационара и одно отделение общехирургического профиля (отделение плановой хирургии 1-й городской клинической больницы).
Для выяснения взаимосвязи между изучаемыми параметрами применен метод исследования корреляционной зависимости с рассчетом коэффициента корреляции (г).
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
(I 73.8) — «Другие уточ ненные болезни сосу дов», поскольку этот же шифр МЭС может быть применен и при различных других артериитах, не сопровождающихся ишемией конечности.
2. Возраст по группам — «до 60 лет», «60-69 лет», «70 и более лет».
3. Исход заболевания - «выписан» или «летальный исход».
4. Ампутация голени (шифр 1089) или бедра (шифр 1092).
Все данные изучены в виде сравнительного исследования за два периода времени: 1993-1995 годы (1-й период), 1998-2000 годы (2-й период). Начиная с 1993 года, хирургическая служба Новокузнецка стала работать в условиях обязательного медицинского страхования (ОМС). Больные с ишемией конечности госпитализировались в два специализированных отделения сосудистой хирургии и семь общехирургических отделений. В 1998 году были выведены новые медико-экономические стандарты, сформированные на основе принципиально иной концепции построения классификатора. Также был определен муниципальный заказ, согласно которому больные с ишемией конечности
Как видно из данных, представленных в таблице 1, во втором периоде число госпитализаций больных с ишемией конечности в хирургические стационары несколько увеличилось, в то время как общая численность населения города уменьшалась. Отмечено существенное снижение количества летальных исходов и, соответственно, показателей госпитальной летальности. Общее количество ампутаций конечности незначительно увеличилось, причем, исключительно за счет ампутаций на уровне голени. Вследствие этого отношение числа ампутаций голени к числу ампутаций бедра («голень/бедро») увеличилось вдвое. Показатели количества летальных исходов после ампутации конечности остались прежними (Таблица 1).
Таблица 1
Результаты оказания помощи больным с ишемией конечности хирургическими стационарами г. Новокузнецка в 1993-1995 и 1998-2000 гг.
Показатели Периоды наблюдения 1993-1995 гг 1998-2000 гг Отклонение абс. %
Число жителей (тыс.) 608,0 576,7 - 31,3 -5,1
Число госпитализаций 2396 2622 + 226 + 9,4
Число умерших в стационаре 121 95 - 26 - 21,5
Госпитальная летальность (%) 5,1 3,6 - 1,5 - 29,4
Количество ампутаций конечности 237 256 + 19 + 8,0
в том числе:
Ампутаций голени 26 49 + 23 + 88,0
Ампутаций бедра 211 207 - 4 - 1,9
Отношение "голень/бедро" 0,12 0,24 + 0,12 + 100,0
Число умерших в стационаре 38 36 - 2,0 - 5,3
после ампутации
Летальность после ампутации 16,0 14,1 -1,9 - 11,9
Вместе с тем, характер изменений регистрируемых параметров в разных возрастных группах был не столь однозначным (Таблица 2).
Госпитализация больных в возрасте до 60 лет уменьшилась на 25,7 % (337 случаев), причем, исключительно за счет ее снижения в общехирургические отделения (на 64,1 % или 362 случая). Уровень госпитализации больных данной возрастной группы в ангиохирургические стационары фактически остался прежним (увеличение на 2,9 %). В возрастной группе 60-69 лет отмечено незначительное увеличение (на 13,9 %) за счет повышения потоков больных в ангио-хирургические отделения (41,3 %), при их одновременном уменьшении в общехирургические стационары (на 22,8 %). Наиболее значительными оказались
Обдицина м0 1 2002 ->о
в Кузбассе 29
Таблица 2
Показатели числа госпитализаций, количества ампутаций и летальности в ангиохирургических и общехирургических стационарах в разных возрастных группах больных
Периоды наблюден ия
Показатели 1993-1995 гг 1998-2000 гг
АХ ОХ всего АХ ОХ всего
Больные в возрасте до 60 лет
Число госпитализаций 859 565 1424 884 203 1087
Число ампутаций 42 69 111 22 33 55
Число умерших больных 16 50 66 6 14 20
Общая летальность % 1,9 8,8 4,6 0,7 6,9 1,8
Послеоперационная летальность % 4,8 26,1 18,0 13,6 18,2 16,3
Больные в возрасте 60-69 лет
Число госпитализаций 453 338 793 640 261 901
Число ампутаций 33 65 98 40 56 96
Число умерших больных 13 25 38 11 25 36
Общая летальность % 2,9 7,4 4,8 1,7 9,6 4,0
Послеоперационная летальность % 9,1 13,8 12,2 6,1 19,6 13,5
Больные â озрасте 70 лет и старше
Число госпитализаций 83 96 179 348 286 634
Число ампутаций 10 18 28 43 62 105
Число умерших больных 7 10 17 4 35 39
Общая летальность % 8,4 10,4 9,5 1,1 12,2 6,2
Послеоперационная летальность % 20,0 22,2 21,4 0 24,2 13,3
Примечание: АХ - ангиохирургические стационары;
ОХ - общехирургические стационары
изменения показателя числа госпитализации больных возрастной группы "70 лет и старше". Во втором периоде наблюдения общее число случаев госпитализации пациентов "70 лет и старше" увеличилось на 254,2 % (455 случаев). Причем количество госпитализаций возросло как в ангиохирургические (319,3 %), так и в общехирургические (197,9 %) стационары.
Во втором периоде отмечено отчетливое снижение общей госпитальной летальности и абсолютных значений числа больных, умерших в стационаре. В ангиохирургических отделениях эти показатели уменьшились, соответственно, в 2,4 и 1,7 раз. В общехирургических стационарах эти показатели остались на прежнем уровне.
В группе больных в возрасте до 60 лет показатели летальности больных уменьшились в 2,6 раз; абсолютные значения числа умерших больных сократились более чем втрое. Среди больных в возрасте 60-69 лет снижение уровня летальности было незначительным. В группе больных 70 лет и старше показатели летальности снизились в 1,5 раза. Отмеченные изменения уровня летальности в разных возрастных группах произошли исключительно за счет соответствующих показателей работы ангиохи-рургических отделений. В общехирургических стационарах они существенно не менялись.
Необходимо сразу же отметить, что, как в первый, так и во второй период наблюдения показате-
ли летальности в ангиохирургичес-ких стационарах были в несколько раз ниже, чем в общехирургических.
Подобная динамика имела место и в отношении показателей послеоперационной (после проведенных ампутаций конечности) летальности. В ангиохи-рургических стационарах она снизилась с 9,3 % до 3,8 %, а в отделениях общей хирургии практически не изменилась (20,1 % и 21,2 %, соответственно).
Проведенный сравнительный анализ позволил установить ряд существенных различий в показателях деятельности хирургической службы во втором периоде. Значительно увеличилось число госпитализаций больных в возрасте 70 и более лет, снизились показатели общей госпитальной летальности. Число летальных исходов сократилось в три раза, а количество выполняемых ампутаций конечности в группе больных относительно молодого трудоспособного возраста (до 60 лет) уменьшилось вдвое.
Изучена корреляционная зависимость между этими факторами и различными другими параметрами (всего 45 параметров).
Получена положительная корреляция между показателями числа госпитализаций больных старше 70 лет и: количеством всех госпитализаций в ангиохирургические отделения (г = + 0,88; Р < 0,01), количеством ампутаций во всех отделениях (г = + 0,93; Р < 0,01), числом летальных исходов в группе больных старше 70 лет в отделениях общей хирургии (г = + 0,89; Р <0,01). Отрицательная корреляция этого показателя отмечена по отношению к числу госпитализаций в отделения общей хирургии (г = - 0,83; Р < 0,05), к числу ампутаций во всех отделениях в группе лиц младше 60 лет (г = - 0,92; Р < 0,01), к числу летальных исходов в группе больных младше 60 лет (г = - 0,89; Р < 0,01).
Установлена положительная корреляция между показателями общей летальности и: показателями летальности в группе больных младше 60 лет (г = + 0,89; Р < 0,01), числом госпитализаций в общехирургические отделения (г = + 0,82; Р < 0,05).
ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ
Полученные данные убедительно свидетельствуют об отчетливом улучшении результатов лечения больных с ишемией конечности, что в значительной мере обусловлено увеличением потока больных в специализированные отделения, при соответствующем его уменьшении в общехирургические стационары. Есть все основания полагать, что повышение эффективности оказания медицинской помощи спо-
__ мо 1 2002 Медицина
3U 1 и Кузбассе
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
собствовало увеличению продолжительности жизни больных с ишемией конечности. Число госпитализаций больных в возрасте старше 70 лет во втором периоде увеличилось более чем в три раза, в то время как общая численность населения города даже несколько снизилась. Мы, к сожалению, не располагаем данными о динамике численности жителей в возрасте старше 70 лет, однако маловероятно, что она возросла столь же значительно за относительно небольшой промежуток времени. Это предположение подтверждается также наличием корреляционной зависимости между увеличением числа больных старше 70 лет и снижением летальности и количества ампутаций конечности в группе пациентов младше 60 лет. Как известно, сам факт ампутации является основным предиктором смертности больных с критической ишемией конечности [6].
Повышение общего числа ампутаций конечности обусловлено исключительно увеличением этого показателя в группе больных 70 лет и старше. Среди пациентов 60-69 лет общее количество ампутаций незначительно уменьшилось, а в группе больных в возрасте до 60 лет отмечено двукратное снижение числа выполненных ампутаций конечности.
Некоторые эпидемиологические исследования позволили выявить уменьшение числа ампутаций конечности на фоне активизации специализированной ангиохирургической помощи [7, 8]. В наших исследованиях отмечено лишь снижение числа ампутаций среди больных младше 60 лет, в то время как их общее число возросло. Вместе с тем, число ампутаций на каждые 100 тысяч населения в Новокузнецке составило лишь 14,8 (в период 1998-2000 годов), в то время как в ряде стран Европы и США этот показатель достигает 30 на 100 тысяч населения [7, 9]. Это несоответствие, на наш взгляд, обусловлено существенными различиями демографического состава населения. Так, в 1995 году число жителей старше 70 лет в Российской Федерации составило 6,7 %, в то время как в Великобритании (в 1993 году) — 11,0 % [1]. Среди больных с ишемией конечности, госпитализируемых в хирургические стационары Великобритании, доля лиц старше 70 лет составляет 63 % [10], а в наших исследованиях, даже во втором периоде наблюдения, — 24,0 %.
Увеличение продолжительности жизни населения, числа людей пожилого возраста будет сопровождаться повышением показателей заболеваемости атеросклерозом, сахарным диабетом и, соответственно, случаев ишемии конечности. При этом неизбежна высокая вероятность утраты конечности и летальных исходов. Так, в регионе Западной Швеции с населением 1,7 млн. человек, в 1992 году было выполнено 554 ампутации по поводу ишемии конечности, что составило 32,3 случая на каждые 100 тыс. жителей. Вместе с тем, средний возраст пациентов этой группы составил 81 год [11]. В период ожидаемых изменений возрастной структуры населения пропорциональное увеличение числа ампутаций ко-
нечности и летальных исходов в старшей возрастной труппе пациентов будет, фактически, отражать лишь динамику демотрафических параметров, что косвенно подтверждают и результаты наших исследований.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Активизация специализированной помощи больным с ишемией конечности способствовала значительному уменьшению количества ампутаций конечности и летальности больных относительно молодото трудоспособното возраста (до 60 лет) и более чем трехкратному повышению числа пациентов пожилото возраста (старше 70 лет). Вместе с тем, ожидаемое увеличение числа лиц пожилото возраста в структуре населения может послужить причиной еще большето повышения количества случаев ишемии конечности, что потребует дальнейшего увеличения эффективности работы специализированных антиохируртических отделений.
ЛИТЕРАТУРА
1. Государственный доклад о состоянии здоровья населения Российской Федерации в 1996 г. //Здравоохранение РФ. — 1998. — № 3. - С. 20-41.
2. Europen Working Group on Chronic Critical Leg Ishaemia. Second European Consensus Document on Chronic Critical Leg Ishaemia // Eur. J. Vasc. Surg. - 1992. - Vol. 6, Suppl A. - P. 1-32.
3. Ван Ридт Дортланд Р.В.Х., Экельбоум Б.К. Некоторые аспекты окклюзирующего атеросклеротического поражения артерий нижних конечностей // Ангиология и сосудистая хирургия. -1997. - № 4. - С. 32-42.
4. Luther M. Surgical Treatment for Chronic Critical Leg Ischaemia: a 5 year Follow-Up of Socioeconomic Outcome // Eur. J. Vasc. Endo-vasc. Surg. - 1997. - Vol. 13, № 5. - P. 452-460.
5. Stern P.H. Occlusive Vascular Disease of Lower Limbs: Diagnosis, Amputation Surgery and Rehabilitation // American Journal of Physical Medicine & Rehabilitation. - 1988. - Vol. 67, № 4. - P. 78-90.
6. The i.c.a.i. Group. Long-term Mortality and its Predictors in Patients with Critical Leg Ischaemia // Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. - 1997.-Vol. 14, № 2. - P. 91-95.
7. Биэд Дж. Д. Ампутация или реконструкция при критической ишемии нижних конечностей // Ангиология и сосудистая хирургия. - 1998. - Т. 4, № 1. - С. 72-82.
8. Karls^m L., Bergqvist D. Effects of Vascular Surgery on Amputation Rates and Mortality // Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. - 1997. -Vol. 14, № 4. - P. 273-283.
9. Pohjolainen T., Alaranta H. Epidemiology of lower limb amputees in Southern Finland in 1995 and trends since 1984 // Prosthetics and Orthotics International. - 1999. - Vol. 23, № 2. - P. 88-92.
10. Holdsworth J. District Hospital Management and Outcome of Critical Lower Limb Ischaemia: Comparison with National Figures // Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. - 1997. - Vol. 13, № 2. - P. 159-163.
11. The Westcoast Vascular Surgeons Study Group. Variations of Rates of Vascular Surgical Procedures for Chronic Critical Limb Ischaemia and Lower Limb Amputation Rates in Western Swedish Counties // Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. - 1997. - Vol. 14, № 4. - P. 310-314.
Медицина № 2002 _
в Кузбассе 3 1
