РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

__ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

2021, том 24, № 2

УДК 616.441-089 DOI: 10.37279/2070-8092-2021-24-2-145-149

РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ

ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Рыбачков В. В., Авакян Е. И., Тевяшов А. В., Кабанов Е. Н.

ФГБОУ ВО «Ярославский государственный медицинский университет» МЗ РФ. 150000, г. Ярославль, Россия

Для корреспонденции: Авакян Евгения Игоревна, к.м.н., ассистент кафедры госпитальной хирургии ЯГМУ, 150000, г.

Ярославль, ул. Революционная, 5, e-mail: jugine-84@mail.ru

For correspondence: Yevganiya I. Avakyan, candidate of medical sciences, assistant of the YSMU hospital surgery department, 150000,

Yaroslavl, Revolutsionnaya st. 5, e-mail:jugine-84@mail.ru

Information about authors:

Рыбачков В. В., http://orcid.org/0000-0002-9293-3742;

Авакян Е. И., http://orcid.org/0000-0002-2145-0946.

Тевяшов А. В., http://orcid.org/0000-0003-1230-7870;

Кабанов Е. Н., http://orcid.org/0000-0002-8313-3532;

РЕЗЮМЕ

Объем оперативного вмешательства при узловом и диффузном токсическом зобе до сих пор является темой широко обсуждаемой на научных форумах. Радикальные операции позволяют избежать рецидива заболевания, но закономерно приводят к развитию гипотиреоза. Альтернативной хирургическому лечению могут быть малоинвазивные методики.

Цель исследования - совершенствование хирургической тактики лечения заболеваний щитовидной железы на основании оценки ближайших и отдаленных результатов. Задачи: изучить ближайшие и отдаленные результаты операций и малоинвазивных методов (интерстициальной лазерной фотокоагуляции и склеротерапии), оценить частоту послеоперационного гипотиреоза и качество жизни больных.

Прослежены результаты хирургического лечения заболеваний щитовидной железы у 512 больных в возрасте от 20 до 82 лет. Срок наблюдения составил 1-15 лет (1 месяц - 8 лет после малоинвазивных методов). Пациентам выполнялись - гемитиреоидэктомия (13,3%), субтотальная резекция щитовидной железы (13,8%), предельно субтотальная резекция щитовидной железы (19,1%), тиреоидэктомия (19,5%), лазерная деструкция узловых образований (19,7%), склеротерапия (14,6%). Показанием к лечению явились аденомы (17,6%), узловой коллоидный зоб (73,8%), смешанный и диффузный токсический зоб (8,6%), в т.ч. рецидивный зоб (5,1%).

Эхоструктурные изменения в тиреоидном остатке были выявлены у 39,4% пациентов, перенесших органосохраняющие операции, наиболее часто - после субтотальной резекции (58,6%). Частота послеоперационного гипотиреоза составила 28,6%, наиболее часто имела место субклиническая (23,8%) и манифестная (4,8%) форма. Объем операции на частоту гипотиреоза влияния не оказывал. Качество жизни больных с эутиреозом, принимающих и не принимающих L-тироксин, не отличалось. Эффективность склеротерапии составила 92,0%, интерстициальной лазерной фотокоагуляции - 95,05%. После склеротерапии степень редукции узлов и кист была наибольшей при исходном объеме от 1,0 до 3,0 мл (72,12±7,97%), после лазерной деструкции - до 1,0 мл (62,60±3,05%).

Ключевые слова: щитовидная железа, хирургическое лечение, склеротерапия, интерстициальная лазерная фотокоагуляция, качество жизни, послеоперационный гипотиреоз.

NEAREST AND REMOTE RESULTS OF THYROID SURGERY

Ryibachkov V. V., Avakyan E. I., Tevyashov A. V., Kabanov E. N.

Yaroslavl State Medical University, 150000, Yaroslavl, Russia

SUMMARY

There is no consensus of regarding the volume of surgical intervention for nodular goiter and Graves disease. Radical surgery avoids reccurence, but naturally leads to postoperative hypothyroidism. Minimally invasive techniques may be an alternative to surgical treatment.

The purpose of the research is to improve the surgical tactics of treating thyroid diseases by evaluating the results. Tasks: to study the immediate and long-term results of operations and minimally invasive methods (interstitial laser photocoagulation and sclerotherapy), to evaluate the incidence of postoperative hypothyroidism and the patients quality of life.

The results of surgical treatment of thyroid diseases in 512 patients aged 20 to 82 years are traced. The follow-up period was 1-15 years (1 month - 8 years after minimally invasive methods). Patients underwent hemithyroidectomy (13.3%), subtotal resection of the thyroid gland (13.8%), ultimately subtotal resection of the thyroid gland (19.1%), thyroidectomy (19.5%), laser destruction of nodules (19.7 %), sclerotherapy (14.6%). Indications for treatment were adenomas (17.6%), nodular colloid goiter (73.8%), mixed and diffuse toxic goiter (8.6%), including recurrent goiter (5.1%).

Echostructural changes in the thyroid residue were detected in 39.4% of patients undergoing organ-preserving operations, most often after subtotal resection (58.6%). The incidence of postoperative hypothyroidism was 28.6%, a subclinical form - in 23.8%, manifest - in 4.8%. The volume of the operation did not affect the

incidence of hypothyroidism. The quality of life of patients with euthyroidism taking and not taking L-thyroxine did not differ. Efficiency of sclerotherapy composed 92.0%, interstitial laser photocoagulation - 95.05%. The reduction of nodes and cysts after sclerotherapy was greatest with an initial volume of 1.0 to 3.0 ml (72.12±7.97%), after laser destruction, up to 1.0 ml (62.60±3.05%).

Key words: thyroid gland, surgical treatment, sclerotherapy, interstitial laser photocoagulation, quality of life, postoperative hypothyroidism.

Введение. Хирургический метод является одним из ведущих в лечении заболеваний щитовидной железы (ЩЖ). Однако в отношении объема оперативного вмешательства при узловом и диффузном токсическом зобе до сих пор нет единого мнения. Поскольку некомпенсированный послеоперационный гипотиреоз (ПОГ) значительно снижает качество жизни (КЖ) пациентов и ухудшает их соматический статус, многие хирурги склоняются в пользу органосохраняющих операций. Тем не менее, неоправданное оставление ткани железы может повлечь риск возникновения рецидива заболевания [1]. Помимо этого, в 5,2% от всех больных рецидивным зобом в тиреоидном остатке (ТО) может встречаться рак [2]. Большинство авторов при одностороннем поражении железы рекомендует гемитиреоидэктомию (ГТЭ), при двустороннем - субтотальную резекцию щитовидной железы (СРЩЖ) или тиреоидэктомию (ТЭ), а при операции по поводу рецидивного зоба вмешательство должно носить максимально радикальный характер [3; 4].

Различные малоинвазивные методы лечения узловых образований ЩЖ могут быть альтернативой хирургическим вмешательствам, но все еще являются предметом дальнейшего изучения

[5-7].

Одним из осложнений после операций на ЩЖ раньше считался гипотиреоз, однако в настоящее время многими авторами он признан закономерным исходом хирургического вмешательства [8]. Благодаря внедрению в клиническую практику высокочувствительных тестов для определения уровня тиреотропного гормона (ТТГ) и появлению современных синтетических препаратов ле-вотироксина появилась возможность обеспечить максимальную эффективность и безопасность лечения, а процесс приема лекарственных препаратов стал для пациентов необременительным

[9; 10].

Цель настоящего исследования - совершенствование хирургической тактики лечения заболеваний ЩЖ на основании оценки ближайших и отдаленных результатов малоинвазивных и классических операций.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Результаты хирургического лечения заболеваний ЩЖ прослежены у 512 больных. Мужчин в исследовании было - 42, женщин - 470. Возраст

пациентов колебался от 20 до 82 лет (в среднем, 53,2±1,0 год). 58,3% обследованных составили пациенты трудоспособного возраста (моложе 60 лет).

Гемитиреоидэктомия (ГТЭ) была выполнена 68 больным (13,3%), субтотальная резекция ЩЖ (СРЩЖ) - 70 (13,8%), предельно субтотальная резекция ЩЖ (ПСРЩЖ) в объеме удаления одной доли с резекцией или субтотальной резекцией другой - 98 (19,1%), тиреоидэктомия (ТЭ) - 100 больным (19,5%). Лазерная деструкция узловых образований ЩЖ применялась у 101 пациента (19,7%), склеротерапия - у 75 (14,6%). Минимальный срок наблюдения за больными после классических оперативных вмешательств составил 1 год, максимальный - 15 лет, после мало-инвазивных - от 1 месяца до 8 лет.

Показаниями к лечению явились аденомы ЩЖ (17,6%), узловой коллоидный зоб (УКЗ) (73,8%), смешанный и диффузный токсический зоб (8,6%). Операции по поводу рецидивного зоба выполнялись у 26 больных (5,1%).

При наличии у пациента единичного (или нескольких) узла в ЩЖ, значимо увеличивающегося в размерах при динамическом наблюдении, и признанного доброкачественным по результатам обязательной предварительной тонкоигольной аспирационной биопсии, применялось малоин-вазивное лечение.

Интерстициальная лазерная фотокоагуляция (ИЛФ) выполнялась при солидных узлах диодным лазером в импульсно-периодическом режиме. Возраст пациентов варьировал от 20 до

69 лет. У 38 пациентов (37,6%) объем узла был меньше 1,0 см3, у 42 (41,6%) - 1,0 до 3,0 см3, у 21 (20,8%) - более 3,0 см3. Мощность (от 3,5 до 5,0 Вт) и экспозиция (от 1 до 10 минут) лазерного излучения подбиралась индивидуально в зависимости от размера узла, интенсивности интрано-дулярного кровотока и динамики ультразвуковых изменений в узле.

Показанием к склеротерапии явились киста ЩЖ (17,4%) или узел с кистозной дегенерацией (82,6%). Возраст пациентов варьировал от 22 до

70 лет. У 34 пациентов (45,3%) объем узла или кисты был меньше 1,0 см3, у 19 (25,3%) - 1,0 до 3,0 см3, у 22 (29,4%) - более 3,0 см3. В качестве склерозанта использовался 96% этиловый спирт в количестве 50% от исходного объема при кистах и 30% - при узлах.

2021, том 24, № 2

В послеоперационном периоде у больных исследовался уровень ТТГ и свободного тетрайодти-ронина на предмет наличия ПОГ. КЖ пациента как показатель его субъективного состояния изучалось с помощью стандартного опросника SF-36.

Статистический анализ данных проводился с помощью программ «Microsoft Excel 7,0», «STATISTICA 8.0», «Биостатистика» с использованием параметрических и непараметрических методов. Достоверным считалось различие при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Ближайшие результаты хирургического лечения оценивались по наличию или отсутствию осложнений в раннем послеоперационном периоде. Частота постоянного пареза голосовых связок при первичных операциях составила 0,9%, при оперативных вмешательствах на рецидивном зобе -7,7%. Постоянный гипопаратиреоз выявлен в 0,9% случаев после первичных и в 3,8% - после повторных операций.

После малоинвазивного лечения осложнений зафиксировано не было.

Рецидив в тиреоидном остатке (ТО) был выявлен у 93 пациентов (39,4%) перенесших органо-сохраняющие операции (n=236). Наиболее часто эхоструктурные изменения обнаруживались после СРЩЖ - 58,6%, после ГТЭ частота рецидива составила 45,6%, после, после ПСРЩЖ - 21,4%. Небольшие узлы до 1,0 см в диаметре чаще всего наблюдались после ГТЭ и ПСРЩЖ, а крупные (более 3,0 см) - после СРЩЖ. Частота патологических изменений в ТО нарастала с течением времени наблюдения. Через 3 года изменения выявлены у 16,7% наблюдаемых, через 10 лет - у 39,6%, а после 10 лет - узлы и кисты различного размера определялись у 90,9%. Рецидив заболевания с развитием компрессионного синдрома имел место у 27% больных через 10 и более лет после операции. Частота рецидива зависела также и от возраста. У пациентов до 60 лет изменения выявлены в 31,0% случаев, старше 60 лет - в 49,1% (р<0,05).

Эффективность склеротерапии составила 92,0%. Средняя степень редукции составила 55,30±3,46%. Кисты (n=13) уменьшались в объеме значительно лучше, чем узлы с кистозной дегенерацией (n=62) (78,69±4,2% и 43,28±4,3% соответственно (р<0,05)). После применения ИЛФ размер узла сокращался в 95,05% случаев (у 96 пациентов). Средняя степень редукции составила 57,82±2,17%.

ОБСУЖДЕНИЕ

При длительном наблюдении за результатами малоинвазивного лечения была выявлена зависи-

мость эффективности процедур от исходного размера узлового образования. После склеротерапии степень редукции узлов и кист была наибольшей у пациентов с исходным объемом узлов от 1,0 до 3,0 мл и составила 72,12±7,97% (р<0,001). Уменьшились не так значительно узлы до 1,0 мл -45,71±8,09%, и более 3,0 мл - 55,59±5,43%. После ИЛФ в группе больных с небольшими узлами (до 1,0 мл) степень редукции была наибольшей и достигала 62,60±3,05% (р<0,001). Менее выраженной была редукция узлов объемом 1,0 - 3,0 мл (57,40±3,42%), еще меньше у крупных узлов (50,10±4,91%).

Согласно собственным данным, частота ПОГ составила 28,6%, наиболее часто имел место субклинический гипотиреоз - в 23,8%, манифестный - в 4,8%. Объем операции на частоту гипотиреоза решающего влияния не оказывал. Однако несколько чаще манифестные и субклинические его формы встречались после ПСРЩЖ - 8,2% и 30,6% соответственно.

Эутиреоидное состояние установлено у 63,7% больных (чаще всего после ГТЭ - в 76,5%). Препараты L-тироксина после операции принимали 91,7% пациентов. Суточная доза L-тироксина находилась в пределах от 25 до 150 мкг (в среднем 94 ± 2,09 мкг/сутки). Не получали заместительную терапию и сохраняли эутиреоидный статус 20,6% больных, перенесших ГТЭ, 8,6% - СРЩЖ и 4,1% - ПСРЩЖ. Частота ПОГ не зависела ни от времени, прошедшего с момента операции, ни от возраста пациента.

Самые высокие показатели КЖ по всем шкалам опросника были зафиксированы после мало-инвазивных методов лечения: физический компонент здоровья (ФКЗ) составил 55,8±0,5, психический компонент здоровья (ПКЗ) - 46,2±6,5 после склеротерапии, ФКЗ - 54,1±2,1 и ПКЗ - 52,1±3,5 после ИЛФ.

Среди пациентов, перенесших оперативные вмешательства на ЩЖ, физический и психический компонент здоровья были наилучшими после ГТЭ (46,2±1,6 и 46,9±1,5 соответственно). Самые низкие баллы по шкалам, относящимся к психическому компоненту здоровья, в т.ч. социального функционирования (SF) (р<0,001), были отмечены у пациентов, перенесших СРЩЖ (ПКЗ - 36,9±1,6, SF - 58,3±3,2). Физический компонент здоровья был ниже у пациентов, перенесших ПСРЩЖ (44,1±1,4) (р<0,05). После перенесенной ТЭ ФКЗ составлял 44,6±1,6, ПЗК -45,7±2,7.

Физическое и психическое самочувствие пациентов после операций на ЩЖ значительно ухудшалось при развитии рецидива заболевания, а также при наличии ПОГ. При этом ПОГ оказывал негативное влияние, в большей степени, на

физический компонент здоровья (ФКЗ у пациентов с гипотиреозом - 38,8±2,0, с эутиреозом -46,4±0,8, р<0,001), а обнаружение даже небольших узлов - на психический компонент (ПКЗ у пациентов с рецидивом - 39,6±2,1, у пациентов без эхоструктурных изменений в ТО - 45,7±1,0, р<0,01).

Одним из актуальных моментов в изучении КЖ пациентов, перенесших радикальные операции на ЩЖ, является субъективная оценка самочувствия тех людей, у кого с помощью адекватной коррекции был достигнут медикаментозный эути-реоз. Статистически значимых различий между показателями КЖ больных с эутиреозом, принимающих и не принимающих препараты тиреоид-ных гормонов, получено не было. ФКЗ и ПКЗ у пациентов, принимающих L-тироксин, составили 45±2,5 и 46,5±2,6 соответственно, ФКЗ и ПКЗ у пациентов, не принимающих L-тироксин, -46,5±0,9 и 45,1±1,1, р>0,05).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, при определении объема оперативного вмешательства необходим индивидуальный подход в зависимости от распространенности и вида поражения железистой ткани. Хирургическое лечение должно быть достаточно радикальным, чтобы избежать рецидива зоба, а закономерно развивающийся послеоперационный гипотиреоз может быть достаточно успешно компенсирован, и качество жизни больных при этом не пострадает. Малоинвазивные методы лечения узловых образований щитовидной железы при определенных показаниях могут быть широко использованы, поскольку при длительном наблюдении демонстрируют высокую эффективность при отсутствии осложнений, присущих классическим операциям.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Conflict of interest. The authors have no conflict of interests to declare.

ЛИТЕРАТУРА

1. Макаров И. В., Галкин Р. А., Ахматалиев Т. Х. Тактика хирургического лечения больных с заболеваниями щитовидной железы. Международный научно-исследовательский журнал. 2016;49(7):77-80. doi: 10.18454/IRJ.2016.49.017

2. Романчишен А. Ф., Гостимский А. В., Акинчев А. Л., Карпатский И. В., Матвеева З. С., Вабалайте К. В. Онкологическая опасность рецидивного зоба. Голова и шея. 2019;2:12-17. doi: 10.25792/HN.2019.7.2.12-17

3. Пиксин И. Н., Давыдкин В. И., Вилков А. В., Голубев А. Г., Пряников И. Р., Панькин И. В. Многоузловой и конгломератный зоб, диагности-

ка и хирургическая тактика. Научное обозрение. 2019;2:15-19.

4. Заривчацкий М. Ф., Денисов С. А., Блинов С. А., Мугатаров И. Н., Теплых Н. С., Ко-лыванова М. В., Кравцова Т. Ю. Диагностика и лечение рецидивного послеоперационного зоба. Вестник хирургии. 2017; 176(1):52-55.

5. Бельцевич Д. Г., Ванушко В. Э., Мельниченко Г. А., и др. Клинические рекомендации Российской Ассоциации Эндокринологов по диагностике и лечению (много)узлового зоба у взрослых (2015 год). Эндокринная хирургия. 2016;10(1):5-12. doi: 10.14341/serg201615-12

6. Борсуков А. В. Малоинвазивное лечение узлового коллоидного зоба: дискуссия продолжается. Клиническая и экспериментальная тиреоидология. 2015;11(2):63 -64. doi: 10.14341/ ket2015263-64

7. Гуминский А. М., Короткевич П. Е., Де-мидчик Ю. Е. Ультразвуковой мониторинг ин-терстициальной лазерной фотокоагуляции при лечении очаговой патологии щитовидной железы. Инновационные технологии в медицине. 2016;4(1-2);18-28.

8. Margolick J., Chen W., Wiseman S. M. Systematic Review and Metaanalysis of Unplanned Reoperations, Emergency Department Visits and Hospital Readmission after Thyroidectomy. Thyroid. 2018;28(5):624-38. doi: 10.1089/thy.2017.0543

9. Демидова Т. Ю., Дроздова И. Н. Мифы и факты о терапии левотироксином. Эффективная фармакотерапия. 2015;14:32-34.

10. Стяжкина С. Н., Леднева А. В., Порываева Е. Л. Оценка качества жизни пациентов с диффузным токсическим зобом после проведенной тиреоидэктомии. Креативная хирургия и онкология. 2019;9(1):26-30. doi:10.24060/2076-3093-2019-9-1-26-30

REFERENCES.

1. Makarov I, Galkin R, Ahmataliev T. Surgical Treatment Tactics of Patients with Thyroid Disease. International Research Journal. 2016;7(3):77-81. (In Russ). doi: 10.18454/IRJ.2016.49.017

2. Romanchishen A, Gostimsky A, Akinchev A, Karpatsky I, Matveeva Z, Vabalayte K. Oncological Risk of Recurrent Goiter. 2019;2:12-17. (In Russ). doi: 10.25792/HN.2019.7.2.12-17

3. Piksin I, Davydkin V, Vilkov A, Golubev A, Pryanikov I, Pankin I. Conglomerate and Multinodular Goiter, Diagnosis and Surgical Tactics. Scientific Review. 2019;2:15-19. (In Russ).

4. Zarivchatskiy M, Denisov S, Blinov S, Mugatarov I, Teplykh N, Kolyvanova M, Kravtsova T. Diagnostics and Treatment of Recurrent Postoperative Goiter. Grekov 's Bulletin of Surgery. 2017;176(1):52-55. (In Russ).

2021, TOM 24, № 2

5. Bel'tsevich D, Vanushko V, Mel'nichenko G, Rumyantsev P, Fadeyev V. Russian Association of Endocrinologists Clinic Guidelines for Thyroid Nodules Diagnostic and Treatment. Endocrine Surgery. 2016;10(1):5-12. (In Russ). doi: 10.14341/ serg201615-12

6. Borsukov A. Miniinvasive Treatment of Nodular Colloid Goiter: Debate Continues. Clinical and experimental thyroidology. 2015;11(2):63-64. (In Russ). doi: 10.14341/ket2015263-64

7. Huminski A, Korotkevich P, Demidchik Yu. Ultrasound Monitoring of Interstitial Laser Photocoagulation at Treatment of Thyroid Nodules. Innovative Technologies in Medicine. 2016; 4(1-2):18-28. (In Russ).

8. Margolick J., Chen W., Wiseman S.M. Systematic Review and Metaanalysis of Unplanned Reoperations, Emergency Department Visits and Hospital Readmission after Thyroidectomy. Thyroid. 2018;28(5):624-38. doi: 10.1089/thy.2017.0543

9. Demidova T, Drozdova I. Myths and Facts about Therapy with Levothyroxine. Effective Farmacology. 2015;14:32-34. (In Russ).

10. Styazhkina S, Ledneva A, Poryvaeva E. Assessing Quality of Life in Patients with Graves' Disease Following Thyroidectomy. Creative Surgery and Oncology. 2019;9(1):26-30. (In Russ). doi:10.24060/2076-3093-2019-9-1-26-30