CC BY
13
больных определялась отчетливо выраженная клиническая симптомология гидронефроза и проявления атонии мочеточника.
Эластические волокна визуализировались при окраске срезов резорцин фуксином по методу Вейгерта. В группе детей 4-7 лет выявлялись фуксинофильные поля, которые соответствовали склеротическим изменениям и определялись во всех слоях стенки ЛМС. При одновременной окраске пикрофуксином по Вангизону у этих больных наблюдалось развитие коллагенновых волокон, как в подслизистом слое, так и в мышечном интерстиции. У детей старших групп, обнаружились атрофические изменения и истончение стенки ЛМС с признаками резкой уретероэктазии и атрофии слизистой оболочки. Нужно отметить, что обнаруженные структурные изменения в ЛМС на прямую зависят от возраста больных. У детей до 3-х лет в ЛМС преобладали изменения гипопластического и диспластического характера, прежде всего в мышечном слое мочеточника, квалифицируемые как врожденные аномалии данного сегмента. Склероз и атрофия выявлены не были.
В последующих возрастных группах четко прослеживаются морфологические изменения стадийного характера, то есть, пресклеротические, склеротические и декомпенсаторно-атрофические процессы. По мере роста ребенка и прогрессирования ВГ на фоне гипопластических и диспластических изменений в стенке ЛМС выявляются склероз и атрофия мышечных волокон.
Таким образом, морфологические исследования резецированных ЛМС, мочеточника и лоханки, позволяют глубже проникнуть в пато- и морфогенез ВГ и в клинической практике наметить пути более успешного и эффективного лечения. Для предупреждения необратимой резкой атрофии почки при ВГ, устранение патологии врожденного характера целесообразно производить до того, как наслаиваются вторичные воспалительно-склеротические изменения в ЛМС, требуются по возможности ранние оперативные вмешательства.
РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО РЕЦИДИВИРУЮЩЕГО АБДОМИНАЛЬНОГО СИНДРОМА У ДЕТЕЙ С ЛОКАЛИЗАЦИЕЙ В ПРАВОЙ ПОДВЗДОШНОЙ ОБЛАСТИ
Хворостов И.Н., Синицин А.Г., Копань Г.А.
Волгоградский государственный медицинский университет, г. Волгоград
Цель: установить особенности клинической картины и характер морфологических изменений в червеобразных отростках у детей с хроническим рецидивирующим болевым синдром (ХРБС) с локализацией в правой подвздошной области для обоснования хирургического лечения. Проведено обследование и оперативное лечение 110 детей с ХРБС с локализацией в правой подвздошной области в возрасте от 8 -14 лет (1 группа). Лапароскопическая аппендэктомия проводилось в случае отсутствие эффекта от консервативного лечения, сохранения болей в правой подвздошной области без признаков раздражения брюшины при рецидивирующем течении заболевания более 6 месяцев, выявление рентгенологических признаков колоаппендикулярного рефлюкса, визуализация каловых конкрементов в аппендиксе. В группу сравнения (2 группа) включены 50 больных с острым аппендицитом, оперированных по срочным показаниям. Иммуногистохимические исследования проводили в соответствии с протоколами фирм производителей антител с использованием систем детекции «UltraVision» (LabVision, UK) и хромогеном, демаскировки антигенов в миниавтоклаве Pascal (DakoCytomation, Дания) при помощи стандартных наборов поликлональных антител к VEGF, MMP-9, CD106 (LabVision, UK), VIP, Collagen-III-alpha- 1(GeneTex, USA).
Средние значения шкалы Альварадо для ХРБС составили 3,5 балла (95% ДИ 3,1 - 4,0; df-16), а величина Педиатрической шкалы аппендицита - 3,8 баллов (95% ДИ 3,3 - 4,4; df-16), при средних значениях для острого аппендицита от 8 - 10 баллов. Дискриминантный анализ с построением ROC-кривой показал низкую прогностическую значимость шкалы Альварадо (AUC-0,09; 95% ДИ 0,01 - 1,0; ^<0,0001) для определения чувствительности и специфичности прогнозирования показаний к оперативному лечению ХРБС. При иммуногистохимическом исследование червеобразных отростков больных ХРБС выявлена выраженная экспрессия протеинов VEGF, MMP-9 и CD 106 в подслизистом слое и мышечной оболочке. Экспрессия белка Collagen-III-alpha-1 носила умеренно выраженный характер, а протеина VIP - слабый, как в слизистой оболочке, так и в подслизистом слое. При иммуногистохимическом исследовании аппендиксов больных 2
группы обнаружено уменьшение экспрессии всех исследуемых белков. Экспрессия VEGF - слабая, незначительная для VIP, преимущественно в кровеносных сосудах мышечного слоя, для Collagen-III-alpha-1, MMP-9 и VIP - сомнительная, преимущественно в клетках мышечного и серозного слоев. Эффективность хирургического лечения больных 1 группы составила 86%, послеоперационных осложнений, требующих повторных операций, не было.
Проведенные исследования указывают на аутоиммунные и сосудистые патогенетические механизмы развития хронического аппендицита, что позволяет рассматривать ХРБС как самостоятельную нозологическую единицу.
БЛИЖАЙШИЕ И ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЕЗНИ ГИРШПРУНГА У ДЕТЕЙ МЕТОДОМ СОАВЕ -ЛЕНЮШКИНА.
Хворостов И.Н., Шрамко ВН.
Волгоградский государственный медицинский университет, г. Волгоград
Цель: оценить ближайшие и отдаленные результаты лечения детей с болезнью Гиршпрунга. За 35 лет методом Соаве - Ленюшкина оперировано 180 детей. Заболевание проявлялось хроническим запором (66,9%), кишечной непроходимостью (14%), парадоксальным поносом, как проявлением Гиршпруг-ассоциированного энтероколита у 4,6% больных. У 8 детей основной жалобой было каломазание. Моносимптомный аганглиоз выявлен у 70% детей. В абсолютном большинстве случаев аганглионарная зона локализовалась в ректосигмоидном отделе, поражение левой половины встретилось в 8%, ректальная форма в 3,8%, супраампулярная у 1,8%, тотальное поражение толстой кишки в 2 случаях. Сопутствующая патология в виде с-ма Дауна диагностирована у 14% детей, синдромальные формы заболевания (синдрома Ваардербурга-Шаха) у 4 больных, сопутствующие пороки ЖКТ у 20 детей. В качестве первого этапа операции у 20 детей выполнялась колостомия. Показаниями для колостомии были: кишечная непроходимость у 7 детей и неэффективность консервативной предоперационной подготовки в 13 случаях. Осложнения в виде ретракции кишки и межфутлярного абсцесса встретились в 5% и 2,7% случаях соответственно, стеноз колоанального анастомоза в 17%, спаечная непроходимость у 5% больных. Послеоперационный энтероколит развился у 14,4% детей. Эпизоды энтероколита в течение первого года после операции частотой до 2 раз наблюдались у 6,3% больных, более 2 раз у 7,6%, что потребовало обследования, после которого обнаружена остаточная аганглионарная и транзиторная зоны, и повторного оперативного лечения у 7 больных. Показаниями к повторным операция были: стеноз анастомоза, не поддающийся бужированию у 3 больных, стеноз мышечного футляра в 2 случаях и перекрут низведенной кишки у 1 больного. Отдаленные результаты оценены с помощью шкалы оценки функции аноректального держания по A.Holschneider. Исследование проводилось методом анкетирования. Отличный результат послеоперационного лечения зафиксирован у 12,9%, хороший в 62,9%, удовлетворительный у 24,1% опрошенных респондентов. Для первых 5 лет после операции основной жалобой были запоры и недержание кала. При опросе респондентов через 10 лет поле операции обнаружена тенденция к снижению количества больных с жалобами на недержание и запор, и увеличение в 2 раза числе респондентов не испытывающих проблем с дефекацией. Между тем количество жалоб на каломазание практически не изменялось. Статистика жалоб больных через 10 и более лет после операции была сходной. Таким образом, в большинстве случаев после оперативного лечения болезни Гиршпрунга полного восстановления функции аноректальной зоны не наблюдается. Вероятно, можно предположить, что улучшение происходит с возрастом у части пациентов или больные «приспосабливаются» к жизни в новых условиях функционирования неоректум.
РОССИЙСКИЙ ВЕСТНИК 2017 ПРИЛОЖЕНИЕ
детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии
