CC BY
30
тем, что плоскоклеточный рак — наиболее часто наблюдаемая форма рака легкого, и, во-вторых, тем, что другие формы рака легкого протекают более агрессивно и больные чаще умирают в более ранние сроки.
Вторая опухоль у большинства больных — у 47 (87%) — также имела строение плоскоклеточного рака, при этом у 16 (29,2%) больных степень ее дифференцировки не соответствовала таковой первой опухоли. У 7 (13%) больных вторая опухоль имела другое морфологическое строение: низкодифференцированный рак выявлен у
2 (3,7%) больных, мелкоклеточный — у
3 (5,5%), аденокарцинома — у 1 (1,9%), карци-ноид — у 1 (1,9%) больного.
Приведенные в настоящей работе данные свидетельствуют о том, что диагностика первично-множественного рака легкого сложна. Это связано с трудностями, возникающими как при выявлении второй опухоли, так и при интерпретации полученных данных. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки позволило правильно интерпретировать обнаруженные изменения в легких только у половины больных вследствие неполноценного обследования (у 4,2%) и неверной оценки обнаруженных воспалительных изменений (у 45,8%). Эндоскопическое исследование оказалось более информативным и позволило обнаружить опухоль у 88,8% и заподозрить у 11,2% больных. В связи с этим бронхоскопию обязательно нужно включать в комплекс мероприятий, проводимых при динамическом наблюдении за больными, которым были произведены оперативные вмешательства по поводу рака легкого независимо от результатов рентгенологического исследования и длительности послеоперационного наблюдения.
ЛИГЕРЛТУРЛ
1. Михерев И.П., Михерева Т.Н. Первично-множественные злокачественные опухоли II Поп р. онкол. — /976. — Вып. XXII, № 8. — С. 70—83.
2. Поггенноль B.C., Паламарчу Т.Ф., Рябуха II.А. Нилате-ральная лобэктомия по поводу метахронного первичномножественного рака легких II Грудная хир. — 1982. — №5. — С. 78—80.
3. Cahan W.G. Maltiple primary cancers one of wich is lung // Surg. Clin. North. Ann. — 1969. — Vol. 42, № 2. — P. 323—335.
4. Malmio K. Multiple primary cancer. Aclinical statistical investigation based on 650 coses // Ann. Chir. Fenn., Helsinki, 1959.
5. Payn fKS. et al. Woolner L. Multiple primary cancer of the lung // Geriatries. — 1972. — Vol. 27, № 6. — P. 71—79.
6. Spratt R.R. et al. Second primary lung carcinoma // Thorax. — 1974. — Vol. 31, № 5. — P. 507—516.
Поступила 12.03.92.
УДК 616.24-006.6-089
Б.Е. Полоцкий, М. И. Давыдов, С. Г. Мамаев,
Е.А. Смирнова, С.С. Герасимов, 3.0. Мачаладзе, P.M. Гарипов, Я.А. Нормантович
РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ КРУПНОКЛЕТОЧНЫМ РАКОМ ЛЕГКОГО В ЗАВИСИМОСТИ ОТ УЛЬТРАСТРУКТУРЫ
ПИИ клинической онкологии
В 1958 г. Nash и Slaut выделили "гигантоклеточный рак легкого как необыкновенное новообразование". В последующих работах он охарактеризован как гистологическая форма рака легкого, особенностями которой являются низкая диффе-ренцировка клеток и плохой прогноз.
Н.А. Краевский (1976) выделил следующие основные критерии крупноклеточного рака легкого, определяемые при световой микроскопии:
1) отсутствие признаков плоскоклеточной и железистой дифференцировки;
2) преобладание крупных, маловариабельных клеток, значительное количество гигантских клеток;
3) крупные маловариабельные ядра;
4) образование "фасеток" на соприкасающихся поверхностях клеток;
5) отсутствие клеток и ядер вытянутой и веретенообразной формы.
Несмотря на плохой прогноз при данном заболевании D.H. Dail (1976) описал больного, прожившего 13 лет после операции. Особенностью гистологического строения явились участки некроза и столбиковых структур в опухоли, отмечалось также наличие гликогена — характерный признак светлоклеточного рака легкого. Свыше 5 лет после операции прожили также 23 больных из Колумбийского ракового центра. В связи с этим возникает предположение, что крупноклеточный рак легкого — это неоднородная группа как в отношении гистологического строения опухоли, так и прогноза заболевания. Вместе с тем в некоторых случаях при электронно-микроскопическом исследовании обнаруживали небольшие участки дифференцировки по типу аденокарциномы и плоскоклеточного рака, но особого значения этому не придавали [4 ].
Отсутствие данных о зависимости прогноза при крупноклеточном раке легкого от ультраструктуры побудило нас провести исследование, для того чтобы оценить некоторые клинико-морфологиче-ские закономерности у 14 больных, лечившихся в отделении торакальной онкологии Онкологического научного центра РАМН с 1976 по 1990 г.
Таблица 1. Распределение больных в зависимости от тина ультраструктурной дифферемцировки
Тип ультраструктурной дифференцировки Число больных
Недифференцированный рак 5
Плоскоклеточный рак 1
Аденокарцинома:
по типу бокаловидных клеток 2
по типу пневмоцитов II порядка 1
с липидными включениями 2
с низкой степенью дифференцировки 1
Онкоцитома 2
Всего 14
Результаты исследования. До настоящего времени не изучен гистогенез и, следовательно, затруднена диагностика крупноклеточного рака легкого, а также прогноз. Есть основания полагать, что определенную помощь в этом может оказать знание особенностей ультраструктурных маркеров опухолевых клеток органной, тканевой и цитологической принадлежности.
Изучение ультраструктуры проведено у 14 из 36 больных. В процессе исследования было обнаружено, что упомянутая форма рака представлена различными новообразованиями, объединенными по формальному признаку — размеру клеток. По гистологическим признакам они отнесены к низкодифференцированным новообразованиям, но при электронно-микроскопическом исследовании выявляется их разное строение. Преобладающее большинство опухолей состоит из недифференцированных клеток. В остальных наряду с недифференцированными клетками имеются клетки с признаками дифференцировки различной направленности: плоскоклеточной, железистой, онкоцитар-ной и эндокринной. Таким образом, крупноклеточный рак с цитогенетических позиций представляет собой неоднородную группу новообразований и может быть недифференцированным, плоскоклеточным, аденокарциномой, эндокринноклеточным, онкоцитарным или смешанным.
У 5 из 14 больных опухоль полностью состояла из недифференцированных клеток, в остальных опухолях наряду с последними можно было видеть дифференцированные участки: в 1 по типу плоского эпителия, в 6 выявились признаки дифференцировки с тенденцией к образованию железистых структур по типу бокаловидных (2) и пневмоцитов II типа (1). Еще в 2 наблюдениях, кроме железистых структур с характерными зонами замыкания, в цитоплазме были обнаружены в большом количестве липидные включения, что в общем неха-
рактерно для рака легкого и вызвало определенные затруднения в дифференциальной диагностике с метастазом рака почки; в 1 наблюдении опухолевые клетки строили железистые структуры, сохраняя при этом низкую степень ультраструктурной дифференцировки. В 2 случаях были обнаружены признаки онкоцитарной дифференцировки (табл. 1).
Обращает на себя внимание тот факт, что 25 (две трети) больных были в возрасте до 60 лет. У 22 (61,1%) отсутствовали метастазы во внутри-грудных лимфатических узлах (Т1—ЗЫОМО), у 14 (38,8%) были поражены лимфатические узлы корня легкого и средостения (Т1—3141 —
2М0)(табл. 2).
В целом 3 года после операции прожили 11(30,5%) больных, от 3 до 5 лет — 5 (13,8%), эти же больные пережили 5-летний рубеж.
Обобщенный анализ зависимости продолжительности жизни от распространенности опухоли показал ее закономерное уменьшение в случаях метастатического поражения внутригрудных лимфатических узлов: при Т1—ЗЫ0М0 из 22 больных 3 и 5 лет прожили 10 (45,4%) и 5 (22,7%) больных соответственно, при Т1—ЗЖ—2М0 только 1 (7,1%) из 14 больных пережил 3-летний рубеж и умер через 47 мес (табл. 3).
Оценка ультраструктурных вариантов в зависимости от распространенности опухоли показала, что в отсутствие метастазов во внутригрудных лимфатических узлах (Т1—ЗЫОМО) только у 2 из 9 (при ТЗЫОМО) больных выявлена низкая степень дифференцировки опухолевых клеток. Мета-стазирование в лимфатические узлы корня легкого и средостения (Т1—3141—2М0) у 4 больных из 5
Та бл и ц а 2. Раем ростра не и пості, опухоли и возраст больных
тым Число больных
до 60 лет старше 60 лет всего
Т1ІЧ0М0 4(1) 1 5(1)
тгыомо 7(2) 2(1) 9(3)
ТЗІЧ0М0 5(4) 3(1) 8(5)
Т1— згчомо 16(7) 6(2) 22(9)
Т1ЖМ0 1(1) 1(1)
Т2М—2М0 4 2 6
ТЗЖ— 2М0 5(3) 2(1) 7(4)
Т1— 3141— 2 МО 5(4) 4(1) 14(5)
Итого 25(11) 10(3) 36(14)
Примечание: в скобках указано число больных с установленной ультраструктурой.
Распространенность опухоли Продолжительность жизни
до 3 лет до 5 лет более 5 лет
умерли выбыли из наблюдения живы умерли выбыли из наблюдения живы
ТИЧОМО 1 — 4(1) 1 2(1) 1 1(1)
Т21Ч0М0 5 — 4(3) 1(1) 1 2(2) 2(2)
Т31М0М0 6(3) — 2(2) — 2(2) 2(2)
Т1— ЗГМОМО 12% — 10% 2% 3% 5% 5%
Т1ШМ0 1(1) — — — — —
Т21Ч1М0 4 1 — — — — —
ТЗЫ1М0 2(2) — — — — —
Т2Ы2М0 1 — — — — —
ТЗ^МО 3(2) 1 1 1 — — —
Т1— ЗШ— 2М0 11% 2 1% 1% __ — —
Всего 23 2 11 3 3 5 5
Примечание: в скобках указано число больных с установленной ультраструктурой.
Таблиц а 4. Тин ультраструктурной диффсрснцировки и распространенность опухоли
Тип ультраструктурной дифференцировки Распространенность
Т11ЧОМО Т21\ЮМО ТЗЫОМО Т1ГМ1МО ТЗЫ1МО Т31\12МО
Аденокарцинома: по типу бокаловидных клеток с липидными включениями по типу пневмоцитов II порядка 1 1 1 1 1
Онкоцитарная дифференцировка 1 1
Низкая степень дифференцировки 2 1 1 2
Плоскоклеточный рак 1
Таблица 5. Ультраструктура опухоли у больных, проживших 5 лет
Ультраструктура Стадия
Аденокарцинома (бокаловидные клетки)
Аденокарцинома (пневмоциты II порядка) Онкоцитома Т1— 2ІЧ0М0
Онкоцитома
Аденокарцинома (с липидными включениями) ТЗГМОМО
Т а б л и ц а 6. Ультраструктура опухоли у больных, проживших менее 3 лет
Ультраструктура Стадия
Низкая степень дифференцировки (2) Аденокарцинома (б.к.) ТЗЫОМО
Аденокарцинома (н.к.) Плоскоклеточный рак Низкая степень дифференцировки Т1— 2—ЗЫ1М0
Низкая степень дифференцировки (2) Т1— 2—ЗІЧ2М0
сочеталось с низкой степенью ультраструктурной дифференцировки (табл. 4).
Сравнительный анализ дифференцировки опухолевых клеток и продолжительности жизни показал, что при их низкой дифференцировке ни один больной не прожил более 2 лет (табл. 5, 6).
Особый интерес вызывает тот факт, что при одинаковой распространенности процесса отмече-
на разная выживаемость в зависимости от ультра-структурных особенностей: так, при ТЗГЧОМО из
3 больных 1 с дифференцировкой опухолевых клеток по типу аденокарциномы с большим количеством липидных включений прожил более 14 лет, I больной с онкоцитомой — более 5 лет, а I больной с аденокарциномой с дифференцировкой по типу бокаловидных клеток — только 1 год 4 мес.
У больных, проживших 5 лет и более, были аденокарцинома с ультраструктурной дифференци-ровкой по типу бокаловидных клеток, пневмоци-тов II порядка, с липидными включениями, онко-цитома.
Анализ данных, представленных в табл. 5 и 6, показывает, что продолжительность жизни обследованных больных зависела от стадии заболевания, для которой характерна определенная ультраструктурная дифференцировка. Видимо, большую распространенность опухоли к моменту операции при низкой степени ультраструктурной дифферен-цировки можно объяснить более быстрым темпом ее роста.
Выводы. 1. Результаты электронно-микроскопического исследования свидетельствуют о том, что крупноклеточный рак легкого представляет собой гетерогенную группу опухолей различного гистогенеза с плоскоклеточной и аденогенной диф-ференцировкой по типу онкоцитомы и недифференцированного рака.
2. Более благоприятный прогноз отмечается при крупноклеточном раке, при котором в опухоли имеются клетки, дифференцированные по типу аденокарциномы (пневмоциты II порядка, с нали-
чием большого количества липидных включений, по типу бокаловидных клеток или с онкоцитарны-ми признаками дифференцировки) с распространенностью Т1—ЗЫОМО. Плохой прогноз у больных с опухолью, состоящей из недифференцированных клеток.
3. Значительную распространенность опухоли к моменту операции можно, вероятно, объяснить более высоким темпом ее роста при неблагоприятном ультраструктурном варианте.
Л И Т Е Р л Т У Р А
1. Гистологическая классификация опухолей легких. — 2-е
изд. — Женева, ПОЗ, 1981.
2. Craig I.D., Desrosier P., U'fcoe M.S. 11 Acta cytol. —
1983. — Vol. 27, № 3. — P. 293—298.
3. Albain Kathy S., True /.I)., Golomb II.M. Large cell carcinoma
of the lung // Cancer. — 1985. — Vol. 56. — P. 1618— 1623.
4. Eskenasy A. The macrocelhilar (large cell) carcinomas of (he
lung. A hislopathological analysis of the 880 diagnosed cases // Morphol.-ISmbryol. — 1986. — Vol. 32, №1. — P. 23—32.
5. Dail I).II. Jiertign clear cell tumor of lung // Arch. Pathol. Utb.
Med. — 1989. — Vol. 113, № 6. — P. 573—574.
Поступила 17.11.92.
