CC BY
26
Рис. Окончательный вид пластики тазовой брюшины четырехкомпонентной сеткой после брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки
Заключение
Выполнение комбинированных и расширенных операций при местно-распространенном раке прямой кишки всегда сопровождается широким иссечением пораженной тазовой брюшины, что способствует возникновению большого числа осложнений в послеоперационном периоде. Использование современной неадгезивной четырехкомпозитной сетки для пластики дефекта тазовой брюшины
позволяет избежать этих грозных осложнений после операции.
Литература
1. Александров В.Б. Лапароскопические технологии в колоректальной хирургии / В.Б. Александров // - М. : Медпрактика, 2003. - С. 188.
2. Воблый И.Н. Интраоперационная профилактика хирургических осложнений при операциях по поводу рака прямой кишки: автореф. дис. ... канд. мед. наук / И.Н. Воблый. - Ростов-на-Дону, 2010. - 17 с.
Воблый И.Н. Профилактика кишечной непроходимости после операций на органах малого таза / И.Н. Воблый, В.Ф. Касаткин, Н.Б. Чижиков // Сиб. онколог. журн. - 2009. (Приложение № 1). - С. 42-43. Одарюк Т.С. Хирургия рака прямой кишки / Т.С. Одарюк, Г.И. Воробьев, Ю.А. Шелыгин - М.: ООО «Дедалус», 2005. - 255 с. Широкад В.И. Хирургическое лечение местно-распрастраненных опухолей органов малого таза / В.И. Широкорад - М.:ОАО «Издательство «Медицина», издательство «Шико», 2008. - 192 с. Снежко А.В. Хирургическая тактика при локо-регионарных рецидивах рака прямой кишки / А.В. Снежко, В.Ф. Касаткин, Ю.А. Фоменко, И.Н. Воблый, В.Х. Анаполян // Сиб. онколог. журн.
- 2009. (Приложение № 2). - С. 180-181. Тюряева Е.И. Химиолучевое лечение рака прямой кишки / Е.И. Тюряева // Практ. онколог.
- 2008. Т. 9, № 1. - С. 31-38.
Щербенко О.И. Лучевая терапия при лечении рака прямой кишки / О.И. Щербенко // Мед. новости. - 1996. - № 7. - С. 20-22. Nieuwenhuijzen M. Small bowel obstruction after total or subtotal colectomy: a 10-year retrospective review / M. Nieuwenhuijzen, M.M. Reijnen, J.H. Kuijpers, H.van Goor // Br J Surg. - 1998. - Vol. 85. - Р. 1242-1245.
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
Васильченко М.В.
тел.: 251-31-33, e-mail: maxvasilchenko@inbox.ru
3
9
РЕЗУЛЬТАТЫ ГИБРИДНЫХ РЕКОНСТРУКЦИЙ ПОВЕРХНОСТНОЙ БЕДРЕННОЙ АРТЕРИИ У БОЛЬНЫХ С ОБЛИТЕРИРУЮЩИМ АТЕРОСКЛЕРОЗОМ СОСУДОВ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
Быковский А.В., Иванов А.С., Майстренко Д.Н., Генералов М.И., Гранов ДА, Жеребцов Ф.К., Буняков С.Ю.
Отделение сосудистой хирургии ФГБУ «Российский научный центр радиологии и хирургических технологий» МЗ РФ, Санкт-Петербург
RESULTS OF HYBRID RECONSTRUCTIONS OF SUPERFICIAL FEMORAL ARTERY IN PATIENTS WITH PERIPHERIAL DISEASE OF VESSELS OF LOWER EXTREMITIES
Bykovskiy A.V., Ivanov A.S., Maystrenko D.N., Generalov M.I., Granov D.A., Zherebtsov F.K., Bunyakov S.Yu.
Актуальность проблемы
Число больных с патологией периферических артерий постоянно растет и составляет 7-0% от общей численности населения [11, 25].
Динамика встречаемости хронической артериальной недостаточности нижних конечностей коррелирует с возрастом. Так у людей от 40 до 49 лет она встречается в 1,4-1,9% случаев, в возрасте 50-59 лет - в 6,9%, старше 60 лет - более
чем у 20%. Окклюзирующие заболевания магистральных артерий нижних конечностей часто приводят к инвалидизации и увеличивают летальность среди населения [12, 25].
Продолжительность жизни страдающих хронической ишемией нижних конечностей (ХИНК) в среднем на 10 лет меньше, чем в общей популяции. При перемежающейся хромоте через 5, 10 и 15 лет летальность составляет 30, 50 и 70% соответственно, что в 2 раза выше, чем у людей без патологии артерий нижних конечностей [8, 14].
В подавляющем большинстве случаев (75-80%) причиной хронических обли-терирующих заболеваний артерий нижних конечностей, является атеросклероз [10].
В структуре локализаций атероскле-ротического поражения артерий нижних конечностей преобладают стенозы и окклюзии бедренно - подколенного сегмента (БПС) - до 65%, особенно у пациентов старше 60 лет [17].
Без адекватного и своевременного лечения исходом облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей (ОАСНК) обычно становится критическая ишемия конечности. Частота её встречаемости находится в пределах от 50 до 100 случаев на 100 тысяч населения в год. Ампутация конечности в течение года выполняется у 30% таких больных, умирают 25% от общего числа пациентов с впервые выявленной критической ишемией, а ликвидировать клинические проявления удается лишь у четверти пациентов. В 20% случаев критическая ишемия конечности сохраняется, несмотря на проводимое лечение [5, 20, 26].
Основными хирургическими методами лечения ишемии нижних конечностей при поражении типа С и D по TASC II являются реконструктивные вмешательства, прежде всего бедренно
- подколенное шунтирование (БПШ) [11, 13, 25].
Данные о результатах бедренно
- подколенных реконструкций крайне противоречивы: в сроки наблюдения до 1 года функционируют от 25% до 95% ранее выполненных БПШ; в сроки наблюдения до 2-х лет их проходимость составляет от 15% до 80%, при этом сохранение конечностей в 5-ти летний период после хирургических вмешательств составляет от 43% до 82% [1, 4, 7, 15-17, 19, 21, 22, 24, 27]. Таким образом, восстановление кровообращения конечностей на БПС у больных с ОАСНК остается актуальной проблемой здравоохранения.
Материал и методы
Были проанализированы результаты обследования и лечения 125 больных (99 мужчин, 26 женщин), оперированных в Российском научном центре радиологии и хирургических технологий Санкт-Петербурга (ФГБУ «РНЦРХТ») в 2008-2011 годах по поводу БПС, сопоставимых по уровню поражения, сопу-ствующей патологии и состоянию русла «оттока». Средний возраст пациентов составил 61,7 ± 6,94 лет. Все больные страдали ОАСНК. Средняя длительность клинической манифестации заболевания до операции составила 25,2 мес.
Среди сопутствующей патологии у пациентов, вошедших в исследование, преобладала кардиальная патология (табл.).
Практически все больные были курильщиками с многолетним стажем. 40% больных до операции получало консервативную терапию.
Табл. Сопутствующая патология у пациентов, вошедших в исследование
Сопутствующая патология Количество пациентов
Постинфарктный кардиосклероз 32 (25%)
ИБС со стенокардией 1-11 ф. кл. 96 (76%)
Гипертоническая болезнь 1-11 ст. 83 (66%)
Сахарный диабет II типа 9 (6%)
После выполненных реконструктивных оперативных вмешательств, всем пациентам, включенным в исследование, был рекомендован прием лекарственных препаратов (дезагреганты и статины) по единой схеме TASC II [25].
По стадиям ишемии нижних конечностей (классификация Фонтейн - Покровского) больные распределились следующим образом: II б стадия - была у 89 (71%) пациентов, III стадия - у 30 (24%), IV стадия - у 6 (5%).
Кроме того, особое внимание уделялось оценке дистального русла «оттока» с использованием метода Rutherford R.B. [23].
Исходное среднее значение бальной оценки путей «оттока» у пациентов при II Б стадии ХИНК составило 4,7 ± 1,1 балла, у больных с III стадией ХИНК - 5,3 ± 1,6 балла и у пациентов с IV стадией - 7,2 ± 2,1 балла.
Все больные, вошедшие в исследование, были разделены на 3 группы: основную и 2 контрольных.
В основную группу вошло 30 пациентов, оперированных на БПС путем сочетания полузакрытой петлевой эндар-терэктомии (ППЭАЭ) с одномоментной рентгеноэндоваскулярной имплантацией стент-графтов в поверхностную бедренную артерию (ПБА).
В 1-ю контрольную группу (группа А) вошло 55 больных, оперированных на БПС по рутинной методике ППЭАЭ.
Во 2-ю контрольную группу (группа Б) вошло 40 пациентов, которым выполнено проксимальное БПШ синтетическим протезом.
Все пациенты были обследованы клинически и стандартными лабораторными тестами. До и после операции больным в обязательном порядке выполнялось ультразвуковое дуплексное сканирование (УЗДС) артерий нижних конечностей, ангиография (АГ) и/или магнитно-резонансная томография-ангиография нижних конечностей (МРТА).
Реконструкции при поражении ПБА у пациентов основной группы производились по следующей методике: перво-
начально выполнялась ППЭАЭ из ПБА с аутовенозной пластикой артериотомий в верхней трети и нижней трети бедра, восстанавливался кровоток в конечности, и производилась интраоперационная АГ реконструированного сегмента. По её результатам выполнялась имплантация стент-графтов в дезоблитерированные участки артерии в зоны флотации фрагментов интимы, а также обязательно в верхней трети ПБА, где наиболее часто отмечается рубцовая деформация после выполнения ППЭАЭ.
Для имплантации использовались стент - графты «Fluency Plus» (Bard, США) и VIABAHN (GORE, США) диаметром от 5 до 10 мм и длиной от 20 до 250 мм.
Сосудистые реконструкции при поражении ПБА у пациентов контрольной группы А выполнялись по рутинной методике ППЭАЭ без установки эндо-протезов.
У больных контрольной группы Б восстановление кровотока в конечности выполнялось по стандартной методике проксимального бедренно - подколенного шунтирования. Для этого использовались синтетические протезы фирм BARD и GORE-TEX.
С целью оценки ближайших и отдаленных послеоперационных результатов выполняли УЗДС на 3-5 сут., а затем 1 раз в 6 мес. Также 1 раз в 6 мес. выполнялась МРТА нижних конечностей.
Результаты
При интраоперационной АГ у пациентов основной группы после ППЭ-АЭ ПБА практически в 100% случаев были выявлены флоттирующие участки интимы. Использование стент-графтов позволяло полностью ликвидировать обнаруженные дефекты внутрисосуди-стого рельефа.
Интраоперационно в основной группе был так же выявлен один случай диссекции ПБА с экстравазальным поступлением контрастного вещества. В зону дефекта установили стент - графт диаметром 9 мм, длиной 100 мм, в результате чего экстравазация была ликвидирована а проходимость артерии сохранена.
В ближайшем послеоперационном периоде на госпитальном этапе в основной группе произошло 2 случая острого тромбоза ПБА. В обоих случаях было распространенное атеросклеротическое поражение дистального сосудистого русла (пути оттока 8,0 и 8,5 баллов по классификации Rutherford R.B.) [23], а также
малый диаметр дезоблитерированной артерии (для имплантации в нижней трети ПБА использовались стент-графты диаметром 5 мм). Этим пациентам были выполнены повторные оперативные вмешательства (дистальное аутовенозное шунтирование).
В отдаленном послеоперационном периоде у пациентов основной группы произошло 9 случаев тромбоза оперированного сегмента.
Длительность проходимости реконструированного сегмента в группе больных с тромбозом конструкций (сроки наблюдения от 0 до 16 месяцев) составила 6,8 ± 4,9 мес. Первичная проходимость зоны реконструкции в основной группе через 1 год была 73%, через 2 года - 63%, кумулятивная - 76% через 1 год и 70% через 2 года. Конечность сохранена в 90% случаев через 2 года наблюдения.
Особый интерес представляют данные о проходимости реконструированных сегментов у пациентов основной группы в зависимости от диаметров дезоблитерированной ПБА и имплантированных стент - графтов. У пациентов, которым были имплантированы стент - графты диаметром 8 мм и более (14 пациентов, 47%) через 2 года наблюдения первичная проходимость реконструированных сегментов составила 93%, а кумулятивная 100%, конечность сохранена в 100% случаев. При этом единственный случай тромбоза зоны реконструкции отмечен через 3 мес. после операции у пациента, не соблюдавшего рекомендации и отказавшегося от приема назначенных препаратов (дезагре-гантов, статинов).
У 16 (53%) пациентов основной группы с диаметром дезоблитерирован-ной ПБА 7 мм и менее, первичная проходимость реконструированных сегментов составила 56% через 1 год, 38% через 2 года, кумулятивная - соответственно 63% через 1 год и 50% через 2 года. Конечность сохранена в 81% случаев через 2 года наблюдения.
У пациентов в контрольной группе А первичная проходимость ПБА сохранилась через 1 год в 43% случаев, через 2 года - в 32%.
Первичная проходимость зоны реконструкции в контрольной группе Б через 1 год составила 78%, через 2 года - 70%, кумулятивная - 83% через 1 год и 75% через 2 года, конечность сохранена в 88% случаев через 2 года наблюдения.
У пациентов с диаметром протеза 8 мм и более через 1 год функционировало 95% шунтов, через 2 года - 90% шун-
тов. У пациентов с диаметром протеза 6 или 7 мм через год функционируют 60% конструкций, через 2 года - 50%.
Инфекционных осложнений в основной группе и контрольной группе А не было. В контрольной группе Б отмечен 1 случай нагноения синтетического протеза.
Обсуждение
Анализируя полученные нами данные, следует отметить, что результаты применения гибридной методики (ППЭАЭ в сочетании с имплантацией стент - графтов) по длительности функционирования реконструированного сегмента сопоставимы с результатами выполнения проксимальных БПШ синтетическим протезом, что совпадает с данными ряда авторов [9, 13]. Немаловажно, что при этом опасность инфекционных осложнений при использовании данной технологии значительно меньше, по сравнению с рутинными шунтирующими операциями с использованием синтетических протезов, что полностью совпадает с имеющимися данными мировой литературы (частота инфекционных осложнений при реконструкции бедренно - подколенной зоны составляет 2,5%) [18].
Анализ результатов хирургического лечения у пациентов основной группы в зависимости от диаметра использованных стент-графтов показал, что при использовании эндопротезов диаметром 8 мм и более первичная проходимость через 1 и 2 года наблюдения статистически достоверно выше (р < 0,05), чем при имплантации конструкций диаметром 7 мм и менее. Полученные результаты совпадают с данными ряда авторов по результатам функционирования проксимальных БПШ в зависимости от диаметра использованных протезов [2, 3]. Таким образом, диаметр ПБА ограничивает применение предложенной гибридной методики. Результаты выполнения ППЭАЭ в сочетании с имплантацией стент - графтов при диаметре ПБА менее 7 мм превосходят результаты, полученные при выполнении ППЭАЭ по рутинной методике (р < 0,05). При малых диаметрах ПБА гибридная операция ППЭАЭ с имплантацией стент - графтов является неперспективной и экономически нецелесообразной. Следует заметить, что использование при проксимальном БПШ синтетического протеза диаметром 8 мм и более вне зависимости от диаметра подколенной артерии позволило добиться функционирования конструкций в течение 1 года в 95% случаев, через 2 года - в 90% наблюдений.
В основной группе по данным планового УЗДС - контроля в послеоперационном периоде в 2-х случаях были выявлены развившиеся гемодинамически значимые стенозы оперированного сегмента, причем в обоих случаях стенозы развились в проксимальном отделе ПБА вне зоны нахождения эндопротезов. Диаметр имлантированных стент-графтов был в одном случае 6 мм, в другом - 8 мм. Пациенты повторно оперированы, им выполнена баллонная ангиопластика зоны стеноза ПБА на всем протяжении. Был полностью восстановлен просвет артерии. Пациенты отметили прекращение болей в конечности при ходьбе, на контрольном УЗДС зафиксировано достоверное повышение лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ) - с 0,4 до 0,8 и с 0,5 до 0,77. Это противоречит данным авторов, имплантировавших в дезоблите-рированную артерию стенты и получивших рестенозы внутри них [12]. Данное расхождение объясняется различием в используемых конструкциях.
Основываясь на полученных результатах, считаем целесообразным выполнение систематического УЗДС-кон-троля прооперированных больных 1 раз в 6 мес, при необходимости показано выполнение эндоваскулярной баллонной ангиопластики.
Таким образом, ППЭАЭ продолжает оставаться перспективным методом хирургического лечения больных облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей (ОАСНК) с поражением БПС, однако обязательным является выполнение интраопераци-онного ангиографического контроля и, при необходимости, эндоваскулярная коррекция обнаруженных проблемных зон в ПБА.
В ходе работы нами был сформулирован алгоритм хирургического лечения пациентов с атеросклеротическим поражением ПБА: до операции выполняется УЗДС и АГ нижних конечностей. Если по данным этих исследований диаметр ПБА на всем протяжении 7 мм и более и нет выраженного кальциноза артерий, показано выполнение ППЭАЭ ПБА с имплантацией длинных стент-графтов (150-250 мм) в дезоблитерированную артерию дистальнее устья глубокой бедренной артерии (ГБА), а также установка стент-графта в зону флоттации обрывков интимы. Если диаметр ПБА менее 7 мм, показано выполнение проксимального БПШ синтетическим протезом большого диаметра (8 мм и более) вне зависимости от диаметра подколенной артерии.
Выводы
1. У пациентов с ОАСНК, поражением ПБА при диаметре артерии 8 мм и более и отсутствии выраженного каль-циноза гибридная методика (ППЭАЭ с имплантацией стент-графтов) является клинически и экономически целесообразным действием.
2. В случаях, когда диаметр ПБА 7 мм и менее или имеется наличие выраженного кальциноза артерии показано выполнение проксимального БПШ по рутинной методике синтетическим протезом диаметром 8 мм.
Литература
1. Бокерия Л.А. Хирургическое лечение больных с атеротромботическим поражением артерий нижних конечностей - выбор трансплантата при бедренно-подколенном шунтировании/ Бокерия Л.А., Темрезов М.Б., Коваленко В.И.//Анналы хирургии. - 2010. 2: 5-8.
2. Бедренно-подколенное шунтирование выше щели коленного сустава: какой диаметр протеза лучше?/ Покровский А.В. [и др.]// Ангиология и сосудистая хирургия. - 2008; № 4: 105-108.
3. Бедренно-подколенное шунтирование выше щели коленного сустава протезом из ПТФЭ: выбор диаметра протеза/ Покровский А.В. [и др.]// Ангиология и сосудистая хирургия. - 2007; №3: 149-152.
4. Гавриленко А.В. Тактика хирургического лечения больных с критической ишемией нижних конечностей IV степени/ Гавриленко А.В., Котов А.Э., Кочетов С.В.// Анналы хирургии. - 2010; 3: 5-7.
5. Гавриленко А.В. Влияние тактических ошибок на результаты хирургического лечения пациентов с критической ишемией нижних конечностей/ Гавриленко А.В., Котов А.Э., Муравьева Я.Ю.//Анги-ология и сосудистая хирургия. Том 16. № 1/2010.
- С.138-143.
6. Гавриленко А.В. Отдаленные результаты бе-дренно-подколенных аутовенозных шунтирований реверсированной веной и по методике «in situ»/ Гавриленко А.В., Скрылев А.В.// Ангиология и сосудистая хирургия. - 2007; 3: 120-124
7. Гавриленко А.В. Хирургическое лечение больных с критической ишемией нижних конечностей, обусловленной поражениями артерий инфра-ингвинальной локализации/ Гавриленко А.В., Скрылев А.В.// Ангиология и сосудистая хирургия.
- 2008; 14: 3: 111-117
8. Кошкин В.М. Амбулаторное лечение атероскле-ротических поражений артерий нижних конечностей/ Ангиология и сосудистая хирургия. 1998. 5; 1:106-111.
9. Отдаленные результаты и показания к использованию протеза "Gore-Tex" в бедренно-подколен-ной позиции у больных с атеросклеротическим поражением артерий нижних конечностей. Покровский А.В. [и др.] - Ангиология и сосудистая хирургия. 2004; 10: 2: 92-97.
10. Покровский А.В. - Клиническая ангиология. Руководство для врачей/ Покровский А.В.- М.: Медицина. 2004; 2: 184.
11. Рекомендации Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов. Диагностика и лечение больных с заболеваниями периферических артерий/ М.: 2007; 8.
12. Троицкий А.В. Применение петлевой эндарте-рэктомии из подвздошных артерий, дополненной стентированием как этапа гибридных операций при этажных поражениях аорто-подвздошного и бедренно-подколенного сегментов/Троицкий А.В., Хабазов Р.И., Бехтев А.Г., Лысенко Е.Р.// Диагностическая и интервенционная радиология. - 2012.
- Т.6, № 1. - С. 39-48.
13. H. Flu. Treatment for peripheral arterial obstructive disease: An appraisal of the economic outcome of complications. H. Flu, J. H. van der Hage,
B. Knippenberg et al. J. Vasc. Surg. 2008; 48: 368-376.
14. Cotroneo A.R., lezzi R., Marano G. Hybryd therapy in patients with complex peripheral multifocal steno-obstructive vascular desease: two-year results/ Cardiovasc. Intervent. Radiol.// 2007, 30, 355-361.
15. Cranley J.J. Revascularization of the femoropoplit-eal arteries using saphenous vein, polytetrafluoroe-thylene, and umbilical vein grafts. Five-and six-year results/ Cranley J.J., Hafner C.D.// Arch Surg. 1982. Dec; 117(12): 1543-50.
16. Gall F.P. - Indications, technique and results in 336 tibioperoneal reconstructions/ Gall F.P., Franke F., Raithel D. // Cardiovasc Dis. 1980 Sep; 7(3): 266271.
17. Haimovici H., Ascher E. Haimovici's vascular surgery, fifth ed/ Wiley-Blackwell, 2003. 139, 534.
18. Infection in arterial reconstruction with synthetic grafts/ Szilagyi D.E. [et al]// Ann Surg. 1972 Sep; 176(3): 321-33.
19. Morris-Stiff G. Update experience of surgery for acute limb ischaemia in a district general hospital
- are we getting any better?/ Morris-Stiff G., D'Souza J., Raman S.// Ann. R. Coll. Surg. Engl. 2009; 91: 8: 37-40.
20. Patency results of percutaneous and surgical revascularization for femoropopliteal arterial desease. Hunink M.G. [et al]. - Med. Desic. Making 1994; 14: 71-81.
21. Results of revascularization and amputation in severe lower extremity ischemia: a five-year cliical experience/ Hobson R.W. [et al]// J. Vasc. Surg. 1985 Jan; 2(1): 174-85.
22. Risk factors for occlusion of infrainguinal bypass grafts/ Tagelder M.J. [et al]// Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. 2000; Augt 20(2): 118-124.
23. Rutherford R.B. Recommended Standarts for report dealing with lower extremity ischemia: revised version/ Rutherford R.B., Baker J.D., Ernst C.J.// Vasc. Surg. 1997; 162-165.
24. Saphenous vein versus PTFE for above-knee femoropopliteal bypass. A review of the literature/ Klinkert E.L. [et al]// Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. 2004; Apr. 27(4): 357-362.
25. TASC Working group. Management of peripheral arterial disease (PAD): TransAtlantic Inter-Society Consensus (TASC). Management Eur. J. Vasc. Endo-vasc. Surg. 2000; 19. Suppl: 1.
26. TASC II section F on revascularization: commentary from an intervencionistas point of view/ Shillinger M. [et al] // J. Endovasc. Ther. 2007; Oct, 14(5): 734742.
27. Umbilical vein bypass in patients with severe lower limb ischemia: a report of 121 consecutive cases/ Andersen L.I. [et al]// Surgery. 1985. Mar; 97(3): 294-9.
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
Быковский А.В.
тел.: +7 (904) 552-77-09,
e-mail: Andreibykovskiy@mail.ru
