CC BY
17
УДК 616.441-006.6:617.764.7
С.А. КАРПИЩЕНКО, Н.Ю. БЕЛДОВСКАЯ, С.В. БАРАНСКАЯ, А.А. КАРПОВ
Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени акад. И.П. Павлова МЗ РФ, 197022, г. Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6-8
Результаты эндоскопической эндоназальной дакриоцисториностомии в лечении вторичной приобретенной обструкции носо-слезного канала, возникшей после терапии радиоактивным йодом
Карпищенко Сергей Анатольевич — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой оториноларингологии с клиникой, тел. (812) 338-70-19, e-mail: karpischenkos@mail.ru
Белдовская Наталия Юрьевна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры офтальмологии, тел. (812) 338-71-73, e-mail: beldovskay@mail.ru
Баранская Светлана Валерьевна — аспирант кафедры оториноларингологии с клиникой, тел. (812) 338-71-76, e-mail: sv-v-b@yandex.ru
Карпов Артемий Алексеевич — клинический ординатор кафедры оториноларингологии с клиникой, тел. (812) 338-71-76, e-mail: artemiykarpov@mail.ru
Адъювантная химиотерапия радиоактивным йодом является современным методом лечения дифференцированного рака щитовидной железы. Одним из ее возможных осложнений является обструкция носо-слезного канала.
Цель: оценить эффективность эндоскопической эндоназальной дакриоцисториностомии в лечении вторичной приобретенной обструкции носо-слезного канала у пациентов, подвергшихся адъювантной химиотерапии радиоактивным йодом.
Материалы и методы: был проведен анализ клинических данных 7 пациентов со вторичной приобретенной обструкцией носо-слезного канала, возникшей после терапии радиоактивным йодом, которым была выполнена эндоскопическая эндоназальная дакриоцисториностомия в клинике оториноларингологии Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова в период с января 2014 года по январь 2018 года.
Результаты: средний интервал между последней дозой радиоактивного йода и установлением диагноза стеноза носо-слезного канала составил 11.5 месяцев, в пределах от 4 до 20 месяцев. У 4 пациентов определялась двусторонняя обструкция носо-слезного канала. Возраст пациентов находился в диапазоне от 34 до 73 лет. Средняя кумулятивная доза радиоактивного йода составила 497 мКи (от 250 мКи до 960 мКи). Всем пациентам была выполнена эндоскопическая эндоназальная дакриоцисториностомия (первичная и при необходимости ревизионная). Полное или частичное разрешение дакриостеноза после операции произошло во всех случаях. Средний период наблюдения составил 10 месяцев (от 3 до 24 месяцев).
Заключение. Вторичная приобретенная обструкция слезных путей, возникшая после химиотерапии радиоактивным йодом, является редким осложнением у пациентов с дифференцированным раком щитовидной железы и зависит от полученной кумулятивной дозы. Эндоскопическая эндоназальная дакриоцисториностомия является эффективным методом лечения данной группы пациентов.
Ключевые слова: обструкция носо-слезного канала, радиойодтерапия, эндоскопическая эндоназальная дакрио-цисториностомия, рак щитовидной железы.
DOI: 10.32000/2072-1757-2018-16-5-23-27
(Для цитирования: Карпищенко С.А., Белдовская Н.Ю., Баранская С.В., Карпов А.А. Результаты эндоскопической эндоназальной дакриоцисториностомии в лечении вторичной приобретенной обструкции носо-слезного канала, возникшей после терапии радиоактивным йодом. Практическая медицина. 2018. Том 16, № 5, C. 23-27)
S.A. KARPISHENKO, N.Yu. BELDOVSKAYA, S.V. BARANSKAYA, A.A. KARPOV
Pavlov First Saint Petersburg State Medical University of the MH of RF, 6-8 Leo Tolstoy Str., Saint Petersburg, Russian Federation, 197022
Outcomes of endoscopic endonasal dacryocystorhinostomy in the treatment of secondary acquired nasolacrimal duct obstruction after radioiodine therapy
Karpishchenko SA — D. Sc. (medicine), Professor, Head of the ENT Department, tel. (812) 338-70-19, e-mail: karpischenkos@mail.ru Beldovskaya N.Yu. — PhD (medicine), Associate Professor of the Ophthalmology Department, tel. (812) 338-71-73, e-mail: beldovskay@mail.ru Baranskaya S.V. — post-graduate student of the ENT Department, tel. (812) 338-71-76, e-mail: sv-v-b@yandex.ru Karpov AA — resident of the ENT Department, tel. (812) 338-71-76, e-mail: artemiykarpov@mail.ru
Adjuvant radioactive iodine therapy is a modern treatment of differentiated thyroid cancer but the nasolacrimal duct obstruction is one of the possible complications.
Objective: to estimate the efficiency of endoscopic endonasal dacryocystorhinostomy in the treatment of secondary acquired nasolacrimal duct obstruction after adjuvant radioactive iodine therapy.
Materials and methods. We analyzed clinical data of seven patients with secondary acquired nasolacrimal duct obstruction after radioactive iodine therapy. The patients underwent endoscopic endonasal dacryocystorhinostomy in the ENT Department of Pavlov First Saint Petersburg State Medical University between January 2014 and January 2018.
Results. The average interval between the last dose of radioactive iodine and stating the diagnosis of nasolacrimal duct stenosis was 11.5 months, ranging from 4 to 20 months. 4 patients had bilateral obstruction. The age of patients ranged from 34 to 73 years. The mean cumulative dose of radioiodine was 497 mCi (range 250-960 mCi). All patients underwent primary or revision endoscopic endonasal dacryocystorhinostomy. Complete or partial dacryostenosis resolution after surgery occurred in all cases. Mean follow-up was 5 months (range 3-24 months).
Conclusion. Secondary acquired nasolacrimal duct obstruction is a rare complication of radioactive iodine therapy in patients with differentiated thyroid cancer and depends on the cumulative dose received. Our experience showed the high effectiveness of endoscopic endonasal dacryocystorhinostomy in the treatment of patients with secondary acquired nasolacrimal duct obstruction after radioactive iodine therapy.
Key words: nasolacrimal duct obstruction, radioiodine therapy, endoscopic endonasal dacryocystorhinostomy, thyroid cancer.
(For citation: Karpishchenko S.A., Beldovskaya N.Yu., Baranskaya S.V., Karpov A.A. Outcomes of endoscopic endonasal dacryocystorhinostomy in the treatment of secondary acquired nasolacrimal duct obstruction after radioiodine therapy. Practical Medicine. 2018. Vol. 16, no. 5 , P. 23-27)
Актуальность
Рак щитовидной железы (РЩЖ) занимает одно из ведущих мест среди злокачественных новообразований эндокринной системы [1]. В Российской Федерации ежегодно выявляется около 8000-9500 случаев рака щитовидной железы, из них 10001500 у мужчин и 7000-8000 у женщин [2]. Наиболее важную роль в развитии РЩЖ отводят ионизирующему излучению, наследственным факторам, хроническому дефициту йода [3].
Применение радиоактивного йода (йод-131, 1-131) после тиреоидэктомии является современным стандартом лечения дифференцированного рака щитовидной железы [4]. Использование адъювант-ной химиотерапии радиоактивным йодом-131 после тиреоидэктомии связано с резким снижением частоты рецидива заболевания и увеличением продолжительности жизни пациентов [5]. Период полураспада 1-131 составляет 8 дней. Доза радиоактивного йода для лечения дифференцированного рака щитовидной железы обычно колеблется от 75 мКи до 250 мКи [6]. При пероральном введении йода-131 его поглощение фолликулярными клетками щитовидной железы или неопластическими
клетками происходит через натрий-йодный симпор-тер (Ыа/1-симпортер, [7]. Белок ЫК локализуется не только в тканях щитовидной железы, но и в слизистой оболочке желудка, молочной железе, слюнных железах, тимусе и системе слезного дренажа [8]. Ранние побочные эффекты терапии 1-131 включают тошноту, острый сиаладенит, ксеросто-мию, носовое кровотечение, тиреоидит и стоматит. Отсроченные побочные эффекты включают хронические сиаладенит, ксеростомию, ксерофтальмию, хронический конъюнктивит, бесплодие, легочные фиброз, аплазию костного мозга [9].
Стеноз слезоотводящих путей после терапии йо-дом-131 встречается редко, и его прямая связь с ним не была окончательно доказана [10]. Данное осложнение возникает у 2-3 % пациентов после лечения рака щитовидной железы в среднем через 11-18 месяцев после химиотерапии [7]. Некоторые авторы предлагают использовать термин ассоциированная с радиоактивным йодом обструкция слезных путей из-за невозможности доказать во многих случаях причину развития стеноза [11]. Накопление радиоактивного йода происходит через натрий-йодный симпортер, представленный базолатераль-
| ОФТАЛЬМОЛОГИЯ. ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИ
я
ной мембраной стратифицированного столбчатого эпителия клеток слезного мешка и носо-слезного канала [12]. Токсическое повреждение носо-слез-ного канала, приводящее к его обструкции, чаще встречается у пациентов, которые получали дозу I-131, превышающую 150 мКи. [13]. Предполагается, что повреждение слизистой оболочки слезной системы, вызванное действием радиоактивного йода, может сохраняться в течение длительного периода времени [14].
Эндоскопическая эндоназальная дакриоцисториностомия последние десятилетия успешно применяется для лечения обструкции слезных путей [15]. Эффективность данной операции в сложной группе пациентов, подвергшихся воздействию радиоактивного йода, не была достаточно оценена [1б]. Некоторые исследования указывают на то, что результаты дакриоцисториностомии, выполненной у пациентов с вторичной обструкцией носо-слезного канала, вызванной йодом-131, на 50-85 % ниже, чем результаты операций у пациентов с первичной обструкцией носо-слезного канала. У такой группы пациентов имеется более высокий риск рецидива симптомов слезотечения или анатомического блока неосоустья [17].
Цель: оценить эффективность эндоскопической эндоназальной дакриоцисториностомии в лечении
вторичной приобретенной обструкции носо-слезно-го канала у пациентов, подвергшихся адъювантной химиотерапии радиоактивным йодом.
Материалы и методы
Был проведен ретроспективный анализ клинических данных 7 пациентов, получавших радиойодте-рапию по поводу рака щитовидной железы, которым выполнялась эндоскопическая эндоназальная дакриоцисториностомия в клинике оториноларингологии ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова за период с января 2014 года по январь 2018 года. Возраст пациентов колебался от 34 до 73 лет (медиана — 54 года). Большинство пациентов составили женщины — 6 человек (85 %). У всех пациентов при офтальмологическом обследовании и конусно-лучевой компьютерной томографии с контрастированием слезоотводящих путей была выявлена обструкция на уровне носо-слезного канала. У 4 больных обструкция была двусторонней. Всем пациентам была выполнена первичная и при необходимости ревизионная эндоскопическая эндона-зальная дакриоцисториностомия.
При первичной операции (рис. 1) во всех случаях выполненной в условиях местной анестезии первым этапом проводилась коагуляция слизистой оболочки с помощью полупроводникового лазера в контактном режиме. Вторым этапом выделялся
Рисунок 1
Этапы первичной эндоскопической эндоназальной дакриоцисториностомии: 1. Коагуляция слизистой оболочки полупроводниковым лазером. 2. Удаление костного массива при помощи бора. 3. Выделение слезного мешка. 4. Нео соустье между полостью носа и слезным мешком Figure 1
Stages of primary endoscopic endonasal dacryocystophinostomy: 1. Coagulation of mucosa with a semi-conductor laser. 2. Removing the bone massive with a drill. 3. Extraction of a dacryocyst. 4. New anastomosis between a nasal cavity and a dacryocyst.
Таблица 1
Характеристика пациентов Table 1
Characteristic of the patients
№ п/п Возраст (лет) Пол Интервал между последней дозой 1-131 и установлением стеноза (мес.) Сторона поражения Кумулятивная доза (мКи) Рецидив Срок наблюдения (мес.)
1 57 Ж 12 Двусторонний 300 - 8
2 62 М 20 Двусторонний 960 + 24
3 34 Ж 18 Правая 250 - 10
4 49 Ж 6 Левая 675 + 15
5 46 Ж 12 Двусторонний 350 - 5
6 73 Ж 8 Левая 300 - 6
7 56 Ж 4 Двусторонний 650 - 3
костный массив в проекции максиллярной линии, что является также местом проецирования слезного мешка. Костный остов удалялся бором. На третьем этапе выделялся и перфорировался слезный мешок. В заключительном этапе происходило формирование соустья между полостью носа и слезным мешком. В послеоперационном периоде пациентам было рекомендовано применение глазных капель, содержащих кортикостероиды и антибактериальные препараты, а также использование местных назальных солевых растворов и топических корти-костероидных препаратов.
При ревизионном вмешательстве всем пациентам в условиях наркоза был установлен биканалику-лярный силиконовый стент. Фиксация стента в полости носа осуществлялась посредством наложения нескольких узлов на концах интубационных трубок. В постоперационном периоде было рекомендовано придерживаться тех же рекомендаций, что и пациентам после первичной операции.
Результаты и обсуждение
Большинство пациентов (85 %) составили женщины (табл. 1), что может быть связано как с частой заболеваемости женщин раком щитовидной железы, так и с более высоким риском идиопати-ческой обструкции носо-слезных путей по сравнению с мужчинами. Средний возраст пациентов 54 года (от 34 до 73 лет). Средняя кумулятивная доза радиоактивного йода составила 497 мКи, в пределах между 250 мКи и 960 мКи. Большее количество сеансов и, соответственно, большая доза, была в тех случаях, когда имелись метастазы (случай № 2 с метастазами в легких, случай № 4 с вовлечением шейных лимфатических узлов и случай № 7 с метастатическим поражением печени и шейного лимфатического узла). Средний интервал между последней дозой радиоактивного йода и установлением диагноза стеноза носо-слезного канала составил 11.5 месяцев, в пределах от 4 до 20 месяцев.
Все пациенты предъявляли жалобы на слезотечение, что послужило поводом для обращения к офтальмологу. Среди сопутствующих симптомов у всех пациентов отмечалась сухость слизистой оболочки полости носа, у 5 (71 %) — присутствовала ксеростомия, у 4 (57 %) — ксерофтальмия.
У всех пациентов обструкция была установлена на уровне носо-слезного канала, чуть ниже слезного мешка, что было выявлено с помощью бужирова-ния слезных путей с последующим их промыванием и выполнением конусно-лучевой компьютерной томографии с контрастированием слезных путей. У 4 пациентов (57 %) обструкция носо-слезного канала определялась с двух сторон.
Всем пациентам была выполнена первичная эндоскопическая эндоназальная дакриоцистори-ностомия (7 пациентов, 11 глаз). Для оценки результатов применялось промывание слезных путей, осмотр полости носа эндоскопами с различными углами зрения. Первичная операция оказалась эффективной в 9 случаях (82 %), с полным разрешением непроходимости в 7 случаях и частичным в 2 случаях. Средний период наблюдения составил 10 месяцев (от 3 до 24 месяцев). У двоих пациентов возник рецидив: один случай с двусторонним стенозом и выраженным интраоперационным кровотечением с кумулятивной дозой 960 мКи, у данного пациента произошло рестенозирование с правой стороны. Во втором случае рецидив возник у пациента с накопленной дозой 675 мКис левосторонним стенозом и послеоперационным острым дакриоциститом. Срок между первичной операцией и рецидивом в первом случае составил 3 месяца, во втором — 5 месяцев. Этим пациентам была выполнена ревизионная эндоскопическая дакриоцисториностомия с постановкой биканаликулярного силиконового стента. В обоих случаях стент был удален через 3 месяца после операции. Спустя 7 и 5 месяцев соответственно после удаления силиконового стента при контрольном осмотре сохранялась анатомическая и функциональная проходимость неосоустья.
Поскольку стеноз слезных путей значительно ухудшает качество жизни пациента, большое значение придается возможности профилактики обструкции слезных путей. В настоящее время не существует достоверного механизма, препятствующего поглощению 1-131 клетками слезного мешка и носо-слезного протока через натрий-йодный симпортер во время радиойодтерапии, хотя имеются некоторые данные относительно профилактического использования цитопротекторов. Кроме того, необходимо дополнительно исследовать влияние местных назальных солевых растворов, топических
| ОФТАЛЬМОЛОГИЯ. ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИ
я
кортикостероидов, массажа слезного мешка и возможность отсроченной терапии радиоактивным йодом у пациентов с острыми или хроническими заболеваниями носа и околоносовых пазух в качестве профилактических мер.
Заключение
Вторичная приобретенная обструкция слезных путей является редким осложнением химиотерапии радиоактивным йодом у пациентов с дифференцированным раком щитовидной железы и зависит от полученной кумулятивной дозы. В большинстве случаев диагноз ставится на основании жалоб пациентов на стойкое слезотечение, чаще двустороннее. Эндоскопическая дакриоцисториностомия является эффективным методом лечения обструкциислезных путей у пациентов, перенесших радиойодтерапию по поводу рака щитовидной железы. Применение низких доз йода-131, когда, возможно, также может снизить частоту возникновения обструкции слезных путей. Осведомленность врача и пациента об обструкции слезных путей после химиотерапии I-131 может способствовать ранней диагностике заболевания и привести к улучшению качества жизни пациента. Мультидисциплинарный подход онкологов, радиологов, офтальмологов и оториноларингологов является очень важным в профилактике и лечении обструкции слезных путей.
ЛИТЕРАТУРА
1. Pacini F., Schlumberger M., Dralle H. et al. European consensus for the management of patients with differentiated thyroid carcinoma of the follicular epithelium // EurJEndocrinol. — 2006. 154: 787-803.
2. Костромина Е.В., Раджабова З.А., Ракитина Д.А. и др. Оптимизация диагностических мероприятий и лечебной тактики при распространенном раке щитовидной железы // Современные проблемы науки и образования. 2016. № 6. С. 218.
3. Reading C.C., Charboneau J.W., Hay I.D., Sebo T.J. Sonography of thyroid nodules: a "classic pattern" diagnostic approach. Ultrasound Q 2005; 21:157-165.
4. Kim J, Cho SG, Kang SR, et al. Preparation for radioactive iodine therapy is not a risk factor for the development of hyponatremia
in thyroid cancer patients. Medicine (Baltimore). 2017Feb; 96(5): e6004. doi: 10.1097/MD.0000000000006004.
5. Patel SS, Goldfarb M. Well-differentiated thyroid carcinoma: the role of post-operative radioactive iodine administration. J SurgOncol. 2013; 107(6):665-672.
6. Chung JK, Cheon GJ. Radioiodine therapy in differentiated thyroid cancer: the first targeted therapy in oncology. EndocrinolMetab (Seoul) 2014; 29:233-9.
7. Savage MW, Sobel RK, Hoffman HTet al. Salivary gland dysfunction and nasolacrimal duct obstruction: stenotic changes following I-131 therapy. OphthalPlastReconstrSurg 2015 Jun; 31(3):e50-52.
8. Buton L, Morel O, Gault Pet al. False-positive iodine-131 wholebody scan findings in patients with differentiated thyroid carcinoma: report of 11 cases and review of the literature. Ann Endocrinol (Paris) 2013; 74:221-30.
9. Nostrand DV. The benefits and risks of I-131 therapy in patients with well differentiated thyroid cancer. Thyroid 2009; 19:1381-1391.
10. Sun GE, Hatipoglu B. Epiphora after radioactive iodine ablation for thyroid cancer. Thyroid 2013; 23:243-5.
11. Van Tassel SH, Segal KL, Hsu NMet al. Endoscopic dacryocystorhinostomy following radioactive iodine thyroid ablation. Orbit. 2017 Apr; 36(2):59-63. doi: 10.1080/01676830.2017.1279653.
12. Morgenstern Ke, Vadysirisack DD, Zhang Zet al. Expression of sodium iodide symporter in the lacrimal drainage system: implication for the mechanism underlying nasolacrimal duct obstruction in I (131)-treated patients. OphthalPlastReconstrSurg 2005; 21:337-44.
13. Ali MJ, Vyakaranam AR, Rao JE et al. Iodine-131 therapy and lacrimal drainage system toxicity: nasal localization studies using whole body nuclear scintigraphy and SPECT-CT [published online ahead of print December 14, 2015]. OphthalPlastReconstrSurg 2015. doi: 10.1097/ЮР0000000000000603.
14. Sweeney AR, Davis GE, Chang SH, Amadi AJ. Outcomes of Endoscopic Dacryocystorhinostomy in Secondary Acquired Nasolacrimal Duct Obstruction: A Case-Control Study. OphthalPlastReconstr Surg. 2018 Jan/Feb; 34(1):20-25. doi: 10.1097/ЮР0000000000000841.
15. Karpischenko SA, Baranskaya SV. Our experience in intranasal laser endoscopic dacryocystorhinostomy. Folia Otorhinolaryngologiae et PathologiaeRespiratoriae. 2016; 22(3): 32-35.
16. Белдовская Н.Ю., Карпищенко С.А., Баранская С.В., Карпов А.А. Патология слёзных органов у пациентов со злокачественными опухолями щитовидной железы после терапии радиоактивным йодом и методы её коррекции //Офтальмологические ведомости. — 2017. — Т. 10. — № 4. — С. 13-17. doi: 10.17816/OV10413-17
17. Al-Qahtani KH, Al Asiri M, Tunio MA et al. Nasolacrimal duct obstruction following radioactive iodine 131 therapy in differentiated thyroid cancers: review of 19 cases. ClinOphthalmol 2014; 8:247984.
