CC BY
19
© Коллектив авторов, 2003
H. А. Тюрин, В. А. Бычков, Л. Г. Кузьменко,
РЕЗУЛЬТАТЫ ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ ДЕТЕЙ С СИНДРОМОМ РЕЦИДИВИРУЮЩЕЙ БРОНХИАЛЬНОЙ ОБСТРУКЦИИ
Российский университет дружбы народов, НИИ педиатрии и детской хирургии, Москва
Авторы наблюдали более 10 тыс. детей с различными бронхолегочными заболеваниями в период 1985—2001 гг., из них 508 больным с рецидивирующей бронхиальной обструкцией была сделана трахеобронхоскопия. Среди последних у 47,6% был рецидивирующий обструктивный бронхит, у 22,4% — бронхиальная астма, у 18% — инородные тела трахеобронхиального дерева, у 10,2% — аномалии развития трахеобронхиального дерева и легких, у 1% — опухоли трахеи и бронхов и у 0,9% — муковисцидоз. У 98% обследованных больных выявлены воспалительные изменения слизистой оболочки бронхов различного характера — катаральный, катарально-гной-ный и гнойный эндобронхит.
More than 10 000 children with different bronchopulmonary diseases were under observation in period of 1985—2001 years; tracheobronchoscopy was performed in 508 patients with recurrent bronchial obstruction. Obstructive bronchitis was diagnosed in 47,6% of cases, bronchial asthma — in 22,4% of cases, respiratory tract foreign body — in 18% of cases; respiratory tract and lung malformations — in 10,2% of cases; tumors of trachea and bronchi — in 1% of cases and cystic fibrosis — in 0,9% of cases. 98% of examined patients had various inflammatory changes of bronchial mucosa-cattarhal, cattarhal-purulent and purulent endobronchitis.
В. В. Бирюков
Болезни органов дыхания в структуре заболеваний детского возраста до настоящего времени сохраняют лидирующее положение, при этом на первый план выдвигаются бронхолегочные болезни, сопровождающиеся развитием синдрома бронхиальной обструкции. Общепринятые клинико-лабораторные и рентгенологические методы обследования при этих заболеваниях не всегда позволяют своевременно поставить правильный диагноз и обоснованно назначить лечение. С целью проведения своевременной и адекватной помощи таким пациентам возникает необходимость проведения их комплексного обследования, включающего специальные методы, в том числе тра-хеобронхоскопию (ТБС).
Целью данной работы явилось уточнение структуры бронхолегочных заболеваний с помощью эндоскопического обследования у детей с синдромом рецидивирующей бронхиальной обструкции.
Материалы и методы исследования
Под нашим наблюдением в Морозовской детской городской клинической больнице Москвы в период 1985—2001 гг. находилось более 10 тыс. больных с различными бронхолегочными заболеваниями, 508 из которых была сделана ТБС.
По возрасту дети, которым была проведена ТБС, распределялись следующим образом: 2—12 мес — 99 (мальчиков 56, девочек 43), 1—3 года — 222 (мальчиков 124, девочек 98), 4—7 лет — 97 (мальчиков 58, девочек 39), 8—14 лет — 90 (мальчиков 46, девочек 44).
ТБС проводили больным с синдромом рецидивирующей бронхиальной обструкции, у которых отсутствовал выраженный эффект от общепринятого лечения рецидивирующего обетруктивного бронхита и бронхиальной астмы и возникала необходимость дифференциации этих заболеваний с аспирацией инородного тела или аномалией развития бронхолегочной системы. До проведения эндоскопического вмешательства больным проводили необходимое клинико-лабораторное обследование. К операции ТБС больных готовили по общепринятой методике.
Эндоскопическое исследование трахеобронхиального дерева проводили детским ригидным бронхоскопом фирмы Б^гг (Германия). В момент проведения ТБС осматривали слизистую оболочку трахеи и бронхов, аспирировали содержимое для биохимического, цитологического, бактериологического исследований, устанавливали причину бронхиальной обструкции. У некоторых пациентов производили видеозаписи состояния трахеи и бронхов с целью последующего изучения. Эндоскопическую оценку изменений трахеобронхиального дерева проводили с учетом принятых в педиатри-
Н. А. Тюрин, В. А. Бычков, Л. Г. Кузьменко, В. В. Бирюков
29
ческой практике данных [1, 2]. При необходимости в бронхи вводили растворы лекарственных препаратов (антибиотики, ферменты, тактивин и др.).
Анализ клинико-лабораторных, рентгенологических, инструментальных, аллергологических, иммунологических, бактериологических, трахеобронхоскопических и других показателей в диагностически сложных наблюдениях позволял установить причину рецидивирующей бронхиальной обструкции, поставить правильный диагноз и провести адекватное лечение.
Результаты и их обсуждение
Результаты исследования показали, что в группе детей с рецидивирующей бронхиальной обструкцией, подвергшихся ТБС, наибольший удельный вес составили пациенты с рецидивирующим обструктивным бронхитом (47,6%), второе место заняли дети с бронхиальной астмой (22,4%), третье место принадлежало детям с инородными телами трахеобронхиального дерева (18,0%)); у 10,2% детей рецидивирующая обструкция бронхов была связана с аномалиями развития трахеобронхиального дерева и легких; больные с опухолями трахеи и бронхов и муковисцидозом в группе детей с рецидивирующей обструкцией бронхов не превышали 2% от общего количества пациентов, подвергшихся ТБС (рис. 1). Приведенные данные убеждают, что в структуре заболеваний, сопровождавшихся синдромом рецидивирующей бронхиальной обструкции, инородные тела бронхов и аномалии развития трахеобронхиального дерева и легких в сумме конкурировали с бронхиальной астмой.
Эндоскопическое исследование у 98% обследованных больных выявило наличие в слизистой оболочке бронхов воспалительного процесса, который,
Рис. 1. Удельный вес отдельных нозологических форм в структуре заболеваний, сопровождающихся рецидивирующей бронхиальной обструкцией, у наблюдаемых больных, подвергшихся ТБС. 1 — РОБ, 2 — БА, 3 — ИТ, 4 — аномалии развития трахеобронхиального дерева и легких, 5 — опухоли трахеи и главных бронхов, 6 — муковисцидоз.
согласно принятой эндоскопической классификации, расценивался как катаральный, катарально-гнойный и гнойный. Характер воспаления при разных нозологических формах имел некоторые отличия (табл. 1).
Рщидивирующгшобопруктгшвныйбронхит (РОБ)
был диагностирован у 242 детей (мальчики 139, девочки 103). Данная нозологическая форма наиболее часто встречалась у детей первых 3 лет жизни, максимально доминируя в возрасте 1—3 лет и не имея существенных различий в распределении по полу ни в одной возрастной группе (рис. 2). Эндоскопически у всех детей с РОБ в бронхах выявляли воспалительный процесс, при этом у 53 детей (21,9%) зарегистрирован катаральный
Таблица 1
Характер воспаления слизистой оболочки бронхов при различных нозологических формах у наблюдаемых детей
Нозологическая форма Кол-во обследованных детей Кол-во детей с нормальной слизистой оболочкой бронхов, % Количество детей с измененной слизистой оболочкой бронхов, %
Характер экссудата
слизистый гнойный слизисто-гнойный
Рецидивирующий об-структивный бронхит 242 0 21,9 11,2 66,9
Бронхиальная астма 114 0 52,6 8,8 38,6
Инородное тело 91 11,0 24,1 34,1 30,8
Аномалии развития бронхов и легких 52 0 15,1 34,0 50,9
Опухоли трахеи и бронхов 5 0 40,0 0 60,0
Муковисцидоз /' "4' . 0 0 50,0 50,0
ПЕДИАТРИЯ № 4, 2003 г.
60
12 3 4
Рис. 2. Распределение детей с РОБ, подвергшихся ТБС,
по возрасту и полу. Здесь на рис. 3: Щ мальчики, §§ девочки, 1 — до 1 года, 2 — 1-3 года, 3 — 4-7 лет, 4 — 8-14 лет.
характер воспаления, у 162 (66,9%) — катарально-гнойный, у 27 (11,2%) — гнойный (табл. 1).
Бронхиальная астма (БА) диагностирована у 114 детей (мальчики 63, девочки 51). При этой нозологической форме ТБС чаще подвергались дети в возрасте 8—14 лет вне зависимости от пола (рис. 3).
К числу особенностей детей с БА относились отягощенная по аллергическим заболеваниям наследственность, измененная реактивность (документируемая сопутствующими атопическими заболеваниями, кожными аллергическими пробами, высоким уровнем общего IgE в крови и/или аллергенспецифических IgE-или IgG4-антител), характерные рентгенологические, спирографические и бронхоскопические показатели.
При эндоскопическом исследовании было установлено, что у 52,7% детей с БА характер воспаления в бронхах был катаральный (помимо изменения слизистой оболочки, в просвете бронхов выявляли слизистый экссудат, нередко стекловидный), у 38,6% детей характер воспаления был катарально-гнойный, у 8,7% — гнойный (табл. 1). Слизисто-гнойный и гнойный экссудат чаще выявляли у тех больных, у которых БА сочеталась с аномалиями развития трахеобронхиаль-ного дерева и легких или с инородными телами (ИТ) бронхов.
ИТ бронхов были обнаружены у 7 из 114 больных БА. После их удаления состояние детей улучшилось, однако в дальнейшем у этих больных приступы БА вновь возобновились. Аномалии развития трахеоб-ронхиального дерева и легких при ТБС были выявлены у 16 детей с БА.
Инородные тела трахеобронхиального дерева при комплексном обследовании обнаружены у 91 ребенка. Наиболее часто они встречались у детей первых 8 лет жизни* Нельзя не отметить, что из всей этой группы только 24 ребейка (26,4%) поступили в больницу с нодоврвййем на ИТ, остальные дети были
12 3 4
Рис. 3. Распределение детей с БА, подвергшихся ТБС, по возрасту и полу.
госпитализированы с направляющим диагнозом: ОРВИ, РОБ. У 41(/о больных синдром бронхиальной обструкции наблюдался в течение 3 и более месяцев, предшествующих эндоскопии, и характеризовался короткими периодами ремиссии после проведенных курсов лечения; у 29% пациентов имело место непрерывно рецидивирующее течение процесса на протяжении 1—3 мес. У 77 больных ИТ явились находкой во время бронхоскопии. В последующей после бронхоскопии беседе с родителями удавалось выяснить, что аспирация ИТ имела место за 3—6 и более месяцев до проведения данного исследования.
ИТ обнаруживались значительно чаще в правом легком (у 53 детей), что объясняется особенностями отхождения главных бронхов от трахеи. У 1/4 наблюдавшихся детей ИТ локализировались в базальных сегментах и нижнедолевых бронхах.
Характеристика обнаруженных ИТ представлена в табл. 2.
У 75% больных ИТ были органического происхождения. Наиболее часто встречались фрагменты орехов (фисташек, грецких и др.), кусочков скорлупы, семена растений (подсолнуха, арбуза, тыквы, яблок, груш), зерна (рис, горох). Гораздо реже обнаруживались кусочки хлебобулочных изделий (корочки хлеба, крошки, сухари, сушки). Надо полагать, что аспирация хлебобулочных изделий в повседневной жизни встречается гораздо чаще. Однако ИТ подобного происхождения довольно быстро разбухают, разрушаются и откашливаются с мокротой.
ИТ неорганического происхождения обнаружены у 25% детей. Это были фрагменты пластиковых игрушек, кусочки костей животных, пластиковые колпачки, металлические предметы. У 89 детей ИТ удалось удалить во время ТБС, 2 детям пришлось проводить торакотомшо и бронхотомию для удаления таких ИТ, как бусинка и колпачок от авторучки.
н. А. Тюрин, В. А. Бычков, JI. Г. Кузьменко, |В. В. Бирюков
31
Таблица 2
Характеристика инородных тел трахеобронхиального дерева у наблюдаемых больных
Инородные тела Количество больных
абс. %
Органические: 68 74,72
фрагменты различных орехов 22 24,17
семена растений 19 20,17
фрагменты скорлупы орехов, семян, 13 14,28
кожуры зерна (рис, горох, кофе и др.) 9 9,89
фрагменты костей животных, зубы 7 7,69
фрагменты хлебобулочных изделий 5 5,49
Неорганические: 23 25,27
фрагменты пластиковых игрушек 7 7,69
пластиковые колпачки 4 4,39
металлические предметы 3 3,29
карандашный грифель 1 1Д
бусина 1 1,1
Итого 91 100,00
Эндоскопическая картина при аспирации зависела от размера и локализации ИТ, его происхождения, консистенции, преморбидного фона ребенка и длительности срока после аспирации. При аспирации относительно индифферентных ИТ (тефлон, полиэтилен) изменения слизистой оболочки бронхов либо отсутствовали, либо были выражены очень слабо. При длительном нахождении ИТ в бронхах у всех больных наблюдался бронхит с наличием слизисто-гнойного или гнойного экссудата, при этом, чем более длительный срок ИТ находилось в бронхах, тем чаще встречался гнойный экссудат и был более распространенным воспалительный процесс.
У 10 из 22 детей, которым ТБС была проведена в первые 1—3 дня после аспирации ИТ, изменений слизистой оболочки бронхов нами не выявлено, у 12 — имел место бронхит (у 2 — локализованный, у 4 — распространенный, у 6 — диффузный). Тщательное изучение анамнеза показало, что у 10 из 12 детей с распространенным и диффузным процессом в бронхах, аспирация ИТ произошла на фоне острого респираторного заболевания с явлениями бронхита. По нашему мнению, острые респираторные заболевания с явлениями острого бронхита, способствуют аспирации ИТ и препятствуют удалению их из трахеобронхиального дерева. Характер и распространенность воспалительного процесса в бронхах становятся при этом более выраженными, что необходимо учитывать при проведении лечения.
Из 508 больных, у которых в комплексном обследовании использовалась ТБС, у 52 были обнаружены аномалии развития трахеобронхиального дерева и легких: у 25 —гипоплазия доли легкого, У 11 — лобарная эмфизема, у 5 — синдром Карта-
генера, у 4 — синдром Вильямса — Кемпбеля, у 4 — трахеобронхомегалия, у 3 — стеноз трахеи.
Синдром Картагенера характеризуется обратным расположением внутренних органов, наличием бронхоэктазов, хроническим полисинуситом. С первых месяцев или лет жизни у детей наблюдаются повторные респираторные заболевания с затяжным течением, длительным сохранением симптомов ринита и кашля, нередко наблюдается дефицит о^-антитрипсина. При ТБС у всех этих детей выявлялся бронхит, сопровождавшийся катарально-гнойным или гнойным характером воспаления, преимущественно в бронхах базальных сегментов.
Синдром Вильямса — Кемпбеля характеризуется врожденным нарушением развития хряща в стенках бронхов. В раннем возрасте у детей отмечаются повторные респираторные заболевания, напоминающие БА или бронхиолит. На рентгенограммах грудной клетки выявляются рассеянные мелкие тени и округлые просветления («пчелиные соты»). Во время бронхоскопии у таких больных мы выявляли бронхит с катарально-гнойным характером воспаления и гиперсекрецию слизи.
Трахеобронхомегалия (синдром Мунъе — Куна) является следствием врожденного недоразвития эластических и мышечных волокон трахеи и крупных бронхов. В клинической картине у детей наблюдается шумное дыхание, сильный кашель (иногда с кровохарканьем), экспираторная одышка. При бронхоскопии у наблюдавшихся нами больных с этим синдромом выявлено увеличение размеров трахеи и бронхов и пролабирование их мембранозной части.
Врожденный стеноз трахеи является следствием дефекта мембранозной части поперечно расположенных соединительно-тканных мембран* У детей
32
ПЕДИАТРИЯ № 4, 2003 г.
отмечаются одышка, кашель, стридор. ВовремяТБС мы наблюдали у таких больных стеноз трахеи и про-лабнрование ее мембранозной части.
Опухоли трахеи (4) и правого главного бронха (1) в наших наблюдениях были эндоскопическими находками. У одного больного в клинической картине отмечалось обильное кровохарканье.
У одного из 508 детей, в комплексном обследовании которых была проведена ТБС, выявлен туберкулезный процесс. В связи с редкостью подобных наблюдений приводим его в качестве иллюстрации.
Ребенок X., 2 лет 10 мес., поступил в больницу по поводу острого респираторного заболевания, осложненного обструктивным бронхитом.
Мальчик третий в семье. Родился в срок. С года страдал атопическим дерматитом. Настоящее заболевание продолжалось в течение 2 мес, наблюдались кашель, экспираторная одышка. В амбулаторных условиях получал курсы антибактериальной терапии, физиолечения. Улучшения состояния не наблюдалось.
При поступлении в больницу состояние оценено как среднетяжелое. Отмечались субфебрильная температура, тела, сухой малопродуктивный кашель, экспираторная одышка, тахипноэ (46 дыханий в 1 мин), гиперемия зева, явления атопического дерматита. Перкуторно над легкими звук с коробочным оттенком; дыхание жесткое, с обеих сторон выслушивались свистящие хрипы. Тоны сердца ритмичные, громкие; на верхушке и в точке Боткина выслушивался систолический шум. Печень выступала из-под края реберной дуги на 1,5 см, селезенка — на 0,5 см.
На рентгенограмме грудной клетки в прикорневых отделах правого легкого выявлялось неоднородное, средней интенсивности снижение прозрачности легочной ткани за счет на-симпатического отдела аегетативной нервной системы независимо от исходного тонуса. Продемонстрирована эффективность кардиоритмографии для диагностики вегетативных нарушений при БА.
рушения бронхиальной проходимости; прозрачность остальных отделов легочной ткани повышена; сосудистый рисунок умеренно обогащен; синусы свободны; диафрагма четкая.
Проводимая комплексная терапия эффекта не имела, и ребенку была проведена ТБС. Эндоскопическая картина: трахея свободна, carina резко смещена влево, правый главный бронх не дифференцируется, его просвет полностью обтурирован опухолевидной, белесоватой тканью, мягко-эластической консистенции, которая была удалена биоп-сийными щипцами.
Патогистологическое исследование биоптата: в препаратах определяется отечная грануляционная ткань с выраженной лимфолейкоцитарной инфильтрацией и многочисленными гранулемами, состоящими из эпителиальных клеток с наличием многоядерных клеток типа Пирогова— Лангханса; некоторые гранулемы с некрозом в центре; определяются островки цилиндрического эпителия. Заключение: туберкулома главного бронха справа.
Ребенок направлен в специализированный стационар, где проводились повторные курсы специфической терапии.
Таким образом, в условиях детского многопрофильного стационара, в который госпитализируются больные с синдромом рецидивирующей бронхиальной обструкции, необходимо иметь эндоскопическую службу для выполнения трахеобронхоскопических исследований. Включение в комплекс обследования этих больных ТБС способствует уточнению природы рецидивирующей обструкции бронхов, а последующее исследование бронхоальвеолярного аспирата и биоптатов уточняет характер патологического процесса в бронхо-легочной системе.
ЛИТЕРАТУРА
1. Климанская Е. В. Основы детской бронхологии. — М., 1972.
2. Lemoine J. // Bronches. — 1965.— Vol. 15, № 2.— P. 129—142.
© Коллектив авторов, 2003
