CC BY
15
УДК 616.33-006.6- 089 DOI 10.52246/1606-8157_2022_27_2_22
РЕЗУЛЬТАТЫ ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ РАННЕГО РАКА ЖЕЛУДКА
A. А. Дыленок2,
B. В. Рыбачков1, доктор медицинских наук,
B. Н. Малашенко1, доктор медицинских наук,
C. В. Кашин1, кандидат медицинских наук, Л. Б. Шубин1, кандидат медицинских наук
1 ФГБОУ ВО «Ярославский государственный медицинский университет» Минздрава России, 150000, Россия, г. Ярославль, ул. Революционная, д. 5
2 ГБУЗ ЯО «Клиническая онкологическая больница», 150054, Россия, г. Ярославль, пр. Октября, д. 67
РЕЗЮМЕ Цель - изучить ближайшие и отдаленные результаты эндоскопического лечения раннего рака желудка (РРЖ).
Материал и методы. Прослежены результаты эндоскопического лечения РРЖ у 128 больных. Диагноз ставился на основании данных фиброгастродуоденоскопии (ФЭГДС) в сочетании с хромога-строскопией, узкоспектральной увеличительной эндоскопией, а также результатами компьютерной томографии.
Результаты и обсуждение. У 128 больных при РРЖ выполнены малоинвазивные операции в виде эндоскопической резекции слизистой и подслизистой диссекции. В послеоперационном периоде у 2 пациентов развилось кровотечение из зоны эндоскопического вмешательства, у 2 больных после эндоскопической подслизистой диссекции - перфорация стенки желудка, потребовавшая хирургического вмешательства под общим обезболиванием. Пятилетняя выживаемость в наблюдаемой группе составила 92,2 %, причины смерти - декомпенсация сопутствующих заболеваний или наличие злокачественной опухоли другой локализации.
Ключевые слова: ранний рак желудка, эндоскопическое лечение.
* Ответственный за переписку (corresponding author): dylenok-onco@rambler.ru
Улучшение результатов лечения любого заболевания связано прежде всего с его ранней диагностикой. Наиболее отчетливо это проявляется при заболеваниях желудочно-кишечного тракта в связи с постоянным совершенствованием эндоскопических методов исследования. Реализация данного направления позволяет выявлять объемные образования желудка в начальной стадии их развития. За последние годы термин «ранний рак желудка» прочно закрепился в специальной литературе [1, 3]. По современным представлениям, РРЖ - это карцинома, ограниченная слизисто-подслизистым слоем, вне зависимости от наличия метастазов в региональных лимфоузлах [4-6].
Ранняя диагностика данного заболевания заставила пересмотреть классические подходы к
его хирургическому лечению, сместив акцент от объемных вмешательств в сторону малоин-вазивных технологий. Согласно имеющейся информации, снижение хирургической агрессии не снижает радикальность оперативного пособия, при этом способствуя улучшению качества жизни пациентов и отдаленных результатов лечения [1, 3].
Однако имеющийся риск регионального мета-стазирования при РРЖ может отрицательно отразиться на отделенных результатах лечения [7]. Оценка результатов отбора пациентов для применения эндоскопических методик лечения явилась целью проведения настоящего исследования [8].
Цель - изучить ближайшие и отдаленные результаты эндоскопического лечения РРЖ.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Исследование выполнено на базе ГБУЗ ЯО «Клиническая онкологическая больница». В исследование включены 128 пациентов (64 мужчины и 64 женщины), средний возраст - 68,5 ± 9,2 года.
Диагноз РРЖ устанавливался на основании данных гастроскопии в сочетании с хромогастро-скопией, узкоспектральной увеличительной эндоскопией, подтверждался морфологическим исследованием биоптата, а также результатов компьютерной томографии.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Пациентам выполнялась либо эндоскопическая резекция слизистой желудка с опухолью (БМР), либо эндоскопическая подслизистая диссекция (ББЭ). Показанием для эндоскопического лечения являлось наличие у пациента РРЖ 1-11 типов по Парижской классификации, размером не более 20 мм, морфологически верифицированного как аденокарцинома, за исключением недифференцированных её форм.
По данным эндоскопического исследования размер выявленных патологических очагов составил в среднем 17,1 ± 7,2 мм.
При выполнении эндоскопии с увеличением в узкоспектральном режиме у 118 (92,2 %) больных было выявлено разрушение рисунка слизистой оболочки и изменения микрососудистого русла, в 10 (7,8 %) случаев - отсутствие рисунка слизистой.
Выявленные новообразования были классифицированы по Парижской классификации опухолевых поражений желудочно-кишечного тракта (табл.).
В 81 случае пациентам выполнена эндоскопическая резекция слизистой желудка с опухолью (БМР), в оставшихся 47 случаев - эндоскопическая подслизистая диссекция (ББЭ).
При морфологическом исследовании высо-кодифференцированная аденокарцинома выявлена у 59,4 % больных, умереннодиф-ференцированная - у 31,2 %, низкодифферен-цированная - у 9,4 %, недифференцированная аденокарцинома не диагностирована. Лимфо-васкулярная инвазия имела место у 4 пациентов после подслизистой диссекции. Глубина инвазии опухоли на уровне т2-т3 отмечена в 86 % случаев. У 2 (2,4 %) больных после эндоскопической резекции слизистой с опухолью был получен положительный горизонтальный край резекции. После эндоскопической подслизистой диссекции у 2 (4,3 %) пациентов при морфологическом исследовании операционного материала выявлен положительный вертикальный край резекции.
В послеоперационном периоде после выполнения БМР в 1 (1,2 %) случае развилось кровотечение из зоны эндоскопического вмешательства, которое было ликвидировано выполнением эндоскопического клипирования источника кровотечения. В группе ББЭ у 1 (2,1 %) пациента также развилось кровотечение, остановленное
Таблица. Типы опухоли по Парижской классификации
Тип новообразования Число пациентов
абс. %
0-1 р 22 17,2
0-1 Б 2 1,6
0-11 а 40 31,2
0-11 Ь 6 4,7
0-11 с 18 14,1
0- II а+11 с 40 31,2
0-111 - -
Итого 128 100
24
Эндоскопическое лечение раннего рака желудка
эндоскопическим клипированием и у 2 (4,2 %) -перфорация стенки желудка, потребовавшая хирургического вмешательства под общим обезболиванием. Данные осложнения отнесены к III классу по Clavien - Dindo [9]. В группе ESD количество осложнений достоверно отличалось от такового в группе EMR. Более высокая частота перфораций при выполнении ESD объясняется стремлением врача при выполнении вмешательства избежать положительного края резекции и встречалась на ранних этапах освоения методики, что согласуется с данными литературы [7]. Послеоперационной летальности не было.
Все 128 (100 %) пациентов пережили период в год, 122 (95,3 %) - 24 месяца. К сроку в три года умерли 8 больных (6,2 %). В ходе дальнейшего наблюдения в период от 5 до 7 лет умерли
еще 2 (1,6 %) пациента. В ходе анализе причин смерти установлено, что 8 пациентов умерли от декомпенсации сопутствующих заболеваний, прогрессирование опухолевого процесса не зарегистрировано ни у одного из обследованных, еще у 2 была выявлена злокачественная опухоль другой локализации, которая и стала причиной смерти. Таким образом, у 92,2 % обследованных установлена пятилетняя выживаемость.
ВЫВОДЫ
1. Анализ результатов эндоскопического лечения свидетельствует о его эффективности и безопасности и невысокой частоте послеоперационных осложнений при РРЖ.
2. После эндоскопического лечения раннего рака желудка пятилетняя выживаемость пациентов составила 92,2 %.
ЛИТЕРАТУРА
1. Гусейнов А.З., Истомин Д.А., Гусейнов Т.А. Объем оперативных вмешательств при раке желудка: современные тенденции. Вестник новых медицинских технологий. 2013;1. URL: https://cyberleninka. ru/article/n/obem-operativnyh-vmeshatelstv-pri-rake-zheludka-sovremennye-tendentsii (дата обращения: 15.05.2022).
2. Давыдов М.И., Туркин И.Н., Левицкий А.В., Мо-чальникова В.В., Давыдов М.М., Чекини А.К. Клинико-морфологические особенности и результаты хирургического лечения мультицен-тричного раннего рака желудка. Вестник РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН. 2009;2. URL: https:// cyberleninka.ru/article/n/kliniko-morfologicheskie-osobennosti-i-rezultaty-hirurgicheskogo-lecheniya-multitsentrichnogo-rannego-raka-zheludka (дата обращения: 15.05.2022).
3. Злокачественные новообразования в России в 2016 г. (заболеваемость и смертность) ; ред. Ка-прин А.Д., Старинский В.В., Петрова Г.В. Москва; МНИОИ им. П.А. Герцена - филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России; 2018.
4. Куваев Р.О., Кашин С.В., Никонов Е.Л., Itoh T, Gotoda T, Gono K. Ранний рак желудка: совре-
менные методики скрининга, эндоскопической диагностики и малоинвазивного лечения. Доказательная гастроэнтерология. 2014;3(3):44-51.
5. Куваев Р.О., Кашин С.В., Ито Т., Галкова З.В., Гончаров В.И., Крайнова Е.А. Мультицентричный ранний рак желудка: особенности эндоскопической диагностики и выбор тактики лечения. Доказательная гастроэнтерология. 2016;5(2):35-47. https://doi.org/10.17116/dokgastro20165235-47.
6. Куваев Р.О., Кашин С.В., Никонов Е.Л., Крайнова Е.А., Itoh T. Особенности эндоскопической диагностики и тактики лечения при раннем раке желудка недифференцированного морфологического строения. Доказательная гастроэнтерология. 2015;4(1):25-30. https://doi.org/10.17116/ dokgastro201541-225-30.
7. Ko WJ, Kim YM, Yoo IK, Cho JY. Clinical outcomes of minimally invasive treatment for early gastric cancer in patients beyond the indications of endoscopic submucosal dissection. Surgical Endoscopy. 2018;32:3798-3805. https://doi.org/10.1007/ s00464-018-6105-4.
8. Association JGC. Japanese gastric cancer treatment guidelines 2014 (ver. 4). Gastric Cancer. 2017;20:1-19.
RESULTS OF ENDOSCOPIC TREATMENT FOR EARLY STOMACH CANCER A. A. Dylenok, V. V. Rybachkov, V. N. Malashenko, S. V. Kashin, L. B. Shubin
ABSTRACT Objective - to study the nearest and long-term results of endoscopic treatment for early stomach cancer (ESC).
Material and methods. The results of endoscopic treatment for ESC in 128 patients were studied. The diagnosis was made by fibrogastroduodenoscopy (FGDS) in the combination with chromogastroscopy, narrow band imaging, high-magnification endoscopy, and the results of computer tomography.
Results and discussion. Minimally invasive operations such as endoscopic resection of mucosal and submucosal dissections were performed in 128 patients with ESC. In the post-operative period the bleeding from the zone of endoscopic intervention was developed in 2 patients, perforation of stomach wall which required surgical intervention with general anaesthesia - in 2 patients after endoscopic submucosal dissection. Five-year survival rate in the examined group is amounting to 92,2 %, the causes of death - decompensation of concomitant diseases or presence of malignant tumor of other localization.
Key words: early stomach cancer, endoscopic treatment.
