CC BY
24
© И.М. Сайфутдинов, Л.Е. Славин, А.Ф. Галимзянов, Р.Т. Зимагулов, М.К. Давлиев, 2013
УДК 616.36-008.5, 616.367-089.48, 616.361-007.272-02:616-006
результаты эндоскопического лечения больных
С МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХОЙ ЭЛОКАЧЕСТВЕННОГО ГЕНЕзА
и.М. сайфутдинов,л.Е. славин, А.Ф. Галимзянов, р.т. Зимагулов, М.к. Давлиев
ГАУЗ «Межрегиональный клинико-диагностический центр МЗ РТ», Казань
RESULTS OF ENDOSCOPIC TREATMENT OF PATIENTS WITH OBSTRUCIWE JAUNDICE
I.M. Sayfutdinov, L.E. Slavin, A.F. Galimzianov, R.T. Zimagulov, M.K. Davliev
SAHI «Interregional Clinical Diagnostic Center of MH of RT», Kazan
реферат. Цель работы — оценка результатов эндоскопического лечения больных с механической желтухой злокачественного генеза.
Материалы и методы исследования: В период с 2008 по 2012 г. для выполнения эндоскопических транспапиллярных вмешательств было направлено 136 больных с механической желтухой в возрасте от 54 до 88 лет. Обструкцию желчевыво-дящих путей злокачественного генеза имели 24 больных (17,7%).
результаты: Успешность ретроградного доступа и выполнение поставленной задачи по декомпрессии желчных путей у больных с механической желтухой злокачественного генеза была достигнута у 20 из 24 больных. У 4 из 24 больных (16.7%) выполнить ретроградное вмешательство не удалось. Серьезное осложнение диагностировали в 1 из 37 выполненных ретроградных вмешательств, что составило 2,7%. Летальный исход от острой сердечно-сосудистой недостаточности наступил у пациентки 88 лет на 7-е сутки после вмешательства (4,1%).
Вывод: Эффективная эндоскопическая декомпрессия билиарного тракта у больных с механической желтухой злокачественного генеза была достигнута в 83,3%.
Ключевые слова: механическая желтуха, транспапиллярные вмешательства, злокачественная патология панкреатобили-арной области
Abstract. Aim: To evaluate the results of endoscopic treatment of patients with obstructive jaundice.
Materials and methods: In the period from 2008 to 2012 for transpapillary endoscopic interventions were sent 136 patients with obstructive jaundice at the age of 54 to 88 years. Malignant obstruction of the biliary tract origin were 24 patients (17,7%). Results: The success of retrograde access and performance of a task by biliary decompression in patients with malignant obstructive jaundice genesis was achieved in 20 of 24 patients. In 4 of the 24 patients (16,7%) perform retrograde intervention failed. A serious complication was diagnosed in 1 out of 37 performed retrograde interventions, which amounted to 2.7%. Death occurred in a patient 88 years of acute cardiovascular failure, on the 7th day after the intervention (4,1%).
Conclusion: The effectiveness of methods for endoscopic decompression of the biliary tract in patients with malignant obstructive jaundice genesis was achieved in 83,3%.
Key words: obstructive jaundice, transpapillary intervention, malignant pathology pancreatobiliary area
Введение
В общей структуре злокачественных опухолей, сопровождающихся механической желтухой, наиболее часто встречается поражение поджелудочной железы (47%), рак желчных протоков (20%), а также рак большого дуоденального сосочка (БДС) и рак желчного пузыря (около 15%) [1]. Осложнениями механической желтухи являются гнойный холангит, множественные абсцессы печени, сепсис, печеночно-
почечная недостаточность, которые усугубляют течение заболевания и увеличивают летальность [7].
Общепринятой тактикой лечения больных с механической желтухой является двухэтапный подход. На первом этапе выполняется ранняя декомпрессия билиарного тракта с использованием малоинвазивных методов лечения (эндоскопические транспапиллярные вмешательства, чрескожно-чреспеченочная хо-лангиостомия, дренирование желчного пузыря под контролем ультразвукового исследования).
Коррекция билиарной гипертензии, вызванной злокачественными опухолями, является важным фактором, способствующим улучшению и стабилизации состояния пациентов накануне выполнения радикальных оперативных вмешательств. Однако развитие механической желтухи обычно свидетельствует о больших размерах опухоли и ее значительной распространенности, что обоснованно вызывает сомнения в возможности выполнения радикальной операции.
В работах, основанных на большом клиническом материале, показано, что возможность выполнения радикальных хирургических вмешательств у больных механической желтухой опухолевого происхождения не превышает 2,3% [5]. Поэтому на втором этапе лечения больных с механической желтухой злокачественного генеза ставится задача улучшения качества жизни и продления жизни больного с использованием паллиативных малоинвазивных, в том числе эндоскопических, операций или, при возможности, выполнения традиционного оперативного лечения [3, 4].
Эндоскопическое лечение (назобилиарное дренирование и стентирование желчных путей) механической желтухи на любом этапе требует минимального набора современных технологий и оценки тяжести больного перед проведением ретроградного вмешательства [2]. Это связано с тем, что, несмотря на малоинвазивность транспапиллярных вмешательств, встречаются осложнения, характерные для эндоскопического этапа, такие как кровотечения из папиллотомического разреза, острый панкреатит, холангит, ретродуоденальная перфорация, синдром Меллори-Вейсса, миграция эндопротезов [9, 10, 11]. При соответствующей материально-технической базе, накоплении опыта, соблюдении профилактических мероприятий использование эндоскопического метода лечения механической желтухи сопровождается невысокой частотой осложнений и непродолжительной госпитализацией [6,8].
цель исследования: оценить результаты эндоскопического лечения больных с механической желтухой злокачественного генеза.
Материалы и методы
В период с 2008 по 2012 г. для выполнения эндоскопических транспапиллярных вмешательств было направлено 136 больных с механической желтухой в возрасте от 54 до 88 лет. Обструкцию желчевыво-
Таблица 1. Причины развития механической желтухи у больных со злокачественной патологией панкреатобилиарной области
Причины развития механической желтухи Кол-во
больных
Рак головки поджелудочной железы 12
Опухоль Клацкина 4
Холангиокарцинома 1
Рак большого дуоденального сосочка 7
дящих путей злокачественного генеза имели 24 больных (17,7%). В данной группе больные по полу распределились следующим образом: мужчины — 9 (37,5%), женщины — 15 (62,5%). Уровень общего билирубина находился в пределах 58—570 мкмоль/л. У 2 больных (8,3%) больных имелась клиника гнойного холангита.
Причинами нарушения желчеоттока у больных с патологией панкреатобилиарной области злокачественного генеза стали опухоль головки поджелудочной железы, желчных протоков и большого дуоденального сосочка (табл. 1).
Среди причин механической желтухи злокачественного генеза наиболее часто диагностировалась опухоль головки поджелудочной железы (у 12 из 24 больных, в 50% случаев).
Перед проведением ретроградного вмешательства проводились ультразвуковое исследование органов брюшной полости, эзофагогастродуоденоскопия, эндоскопическая ультрасонография, эндоскопическая ретроградная холангиография, компьютерная томография органов брюшной полости, электрокардиография, рентгенография органов грудной клетки, общий анализ крови и мочи, функциональные пробы печени, консультация кардиолога.
Для проведения эндоскопической ультрасоногра-фии панкреатобилиарной области использовали ви-деоэхогастроскоп GF-UM160 компании Olympus.
Для проведения ретроградного транспапиллярного вмешательства использовали оборудование и инструменты Olympus:
— эндоскопическую видеосистему V-70 с терапевтическим видеодуоденоскопом TJF-V70 с диаметром инструментального канала 4,2 мм;
— пластиковые билиарные стенты диаметром от 2,5 до 3,3 мм и назобилиарные дренажи;
— вмешательства выполнялись под рентгенологическим контролем с использованием цифрового сте-носкопа 6000 CCD (General Electric).
результаты
У 4 из 24 больных (16,6%) со злокачественной патологией панкреатобилиарной области выполнить ретроградное вмешательство не удалось. Причинами неудач стали: опухоль головки поджелудочной железы с компрессией опухолью стенки двенадцатиперстной кишки (3 больных), инвазия опухолью большого дуоденального сосочка (1 больной). Успешный ретроградный доступ и выполнение поставленной задачи по декомпрессии желчных путей были достигнуты у 20 больных, что составило 83,3%. Им было выполнено 37 транспапиллярных вмешательств. В один сеанс операцию удалось завершить у 13 больных (в 35,1% случаев). В остальных случаях выполнялось от двух до трех транспапиллярных вмешательств (табл. 2).
Более одного вмешательства выполняли у больных с опухолью головки поджелудочной железы и большого дуоденального сосочка, а также у пожилых больных с тяжелой сопутствующей соматической патологией. Для больных пожилого возраста при первичном вмешательстве проводилось «тестирование» больного, целью которого являлась оценка переносимости операции без привлечения анестезиологов. В этих случаях первый этап лечебного вмешательства был непродолжительным (до 30—40 минут).
Лечебное ретроградное вмешательство включало один или несколько отдельных видов операций (табл. 3). Наиболее часто выполнялась папиллос-финктеротомия, в 15 из 37 вмешательств (40,5% случаев). До выделения устья холедоха и возможности его ревизии, у одного и того же больного, могло быть выполнено до 2—3 папиллосфинктеротомий. Связано это было как с техническими трудностями, особенно у больных с интраампулярной опухолью, и при высоком риске холемических кровотечений.
Таблица 2. Количество вмешательств (этапов) ретроградных вмешательств
Число этапов Кол-во больных Кол-во вмешательств
Один 13 13
Два 9 18
Три 2 6
Всего 24 37
Назобилиарное дренирование выполняли при наличии гнойного холангита (5,4% случаев). Выбор в пользу наружного дренирования желчных путей был продиктован необходимостью полной санации холедоха перед выполнением билиодуоденального протезирования для исключения обтурации стента.
Стентирование желчных протоков на высоте механической желтухи выполняли после папиллос-финктеротомии, сразу или через несколько дней после нее, а также у больных после ликвидации холангита и удаления назобилиарного дренажа (рис. 1).
У одного больного с неоперабельной опухолью большого дуоденального сосочка дважды выполнялось рестентирование через каждые 4—5 месяцев. Эффективность ретроградного стентирования желчных протоков была достигнута у 20 из 24 больных со злокачественной патологией панкреатобилиарной области. После ликвидации клиники механической желтухи, для проведения дальнейшего лечения, больные были направлены в специализированное учреждение.
При злокачественной патологии панкреатобилиарной области серьезное осложнение наблюдали в 1 из 37 выполненных ретроградных вмешательств, что составило 2,7%. Была диагностирована ретроградная перфорация у больного с интраампулярной опухолью после проведения двух этапов атипич-
Таблица 3. Количество и частота вмешательств в зависимости от вида операции
Вид операции Кол-во и частота вмешательств
Папиллосфинктеротомия 15 (40,5%)
Папиллосфинктеротомия + стентирование желчных протоков 6 (16,3%)
Папиллосфинктеротомия + назобилиарное дренирование 2 (5,4%)
Стентирование желчных протоков 14 (37,8%)
Всего 37 (100%)
Рис. 1 и 2. Эндофото стентирования холедоха при опухоли головки поджелудочной железы
ной папиллосфинктеротомии. Сформировавшийся абсцесс забрюшинного пространства был излечен пункционным методом под контролем ультразвукового исследования.
Наблюдавшиеся в 13,5% случаев (в 5 из 37 вмешательств) кровотечения 1—2-й степени из папил-лотомического разреза мы не относили к серьезным осложнениям, так как во всех случаях был выполнен инфильтрационный гемостаз с последующим продолжением транспапиллярного вмешательства. В одном случае наблюдали острый холангит, вследствие обтурации дистального конца стента потребовавший одного сеанса санации стента и холедоха раствором диоксидина без установки назобилиар-ного дренажа. Миграций стента в холедох у больных с механической желтухой со злокачественной патологией панкреатобилиарной области мы не наблюдали.
Острая сердечно-сосудистая недостаточность с летальным исходом развилась в 2007 году у пациентки 88 лет с опухолью головки поджелудочной железы на 7-е сутки после папиллосфинктеротомии. Для предупреждения возникновения в последующем аналогичных осложнений нами был разработан алгоритм ведения больного на всех этапах госпитализации, требующий обязательного осмотра врача-кардиолога перед вмешательством, проведения более частых, непродолжительных сеансов, особенно, у больных пожилого возраста.
Вывод
Эффективная эндоскопическая декомпрессия би-лиарного тракта у больных с механической желтухой
злокачественного генеза была достигнута в 83,3%. Частота серьезных осложнений эндоскопического лечения у больных с механической желтухой при использовании профилактических мероприятий снижена до 2,7%.
Литература
1. Борисов А.Е. Рак желчного пузыря и внепеченоч-ных желчных протоков / А.Е. Борисов, Е.А. Берез-никова, Л.А. Левин; под ред. А.Е. Борисова // Руководство по хирургии печени и желчевыводящих путей. — СПб.: Скифия, 2003. — Т. 2. — С. 51—84.
2. Бурдюков М.С. Оценка тяжести состояния больных, обусловленной механической желтухой опухолевой природы, в прогнозе развития осложнений ЭРХПГ и эндоскопической ретроградной билиарной декомпрессии / М.С. Бурдюков, А.М. Нечипай, И.Н. Юричев // Экспер. и клин. гастроэн-терол.— 2010. — № 4. — С. 78—85.
3. Гудимов Б.С. Оперативные методы лечения различных форм механической желтухи / Б.С. Гудимов // Механическая желтуха. Межрегиональная конференция хирургов. — М., 1993. — 23 с.
4. Заруцкая Н.В. Хирургическое лечение больных желчнокаменной болезнью, осложненное механической желтухой / Н.В. Заруцкая, В.В. Бедин, В.И. Подолужный // Сибирский медицинский журнал. — 2007. — № 2. — С. 11—14.
5. Земляной В.П. Билиарная декомпрессия при механической желтухе опухолевого генеза / В.П. Земляной, С.Л. Непомнящая, А. К. Рыбкин // Практическая онкология. — 2004. — Т. 5. — № 2. — С. 83—95.
6. Карпачев А.А. Эндоскопические рентгенэндо-билиарные вмешательства при механической желтухе, вызванной раком панкреатобилиарной зоны / А.А. Карпачев, И.П. Парфенов, В.Д. Полянский // Фундаментальные исследования. — 2011. — № 1. — С. 68—754.
7. Лупальцов В.И. К вопросу хирургической тактики лечения больных с острым холангитом / В.И. Лупальцов, И.А. Сенников, А.Ч. Хаджиев // Анналы хирургической гепатологии. — 1998. — Т. 3. — № 3. — С. 80—81.
8. Шаповальянц С.Г. Возможности эндоскопического билиодуоденального протезирования в лечении опухолевых и рубцовых стриктур внепеченочных желчных протоков / С.Г. Шаповальянц, А.Г. Пань-
ков, А.Г. Мыльников [и др.] // РЖГГК. — 2008. — Т.18. — № 6. — С. 57—66.
9. Cotton P.B. Risk factors for complications after ERCP: a multivariate analysis of 11,497 procedures over 12 years / P.B. Cotton, D.A. Garrow, J. Gallagher [et al.] // Gastrointest. Endosc. — 2009. — Vol. 70. — P. 80.
10. Masci E. Complications of diagnostic and therapeutic ERCP: a prospective multicenter study / E. Masci, G. Toti, A. Mariani [et al.] // Am. J. Gastroenterol. — 2001. — Vol. 96 — P. 417.
11. Mukai H. Early complications of endoscopic sphincterotomy / H. Mukai, H. Fujiwara, T. Fujita // Digestiv Endoscopy. — 2002. — Vol. 14 — P. 15—17.
