CC BY
28
Научная статья ГСЗЙЙ^Й
https://doi.org/10.23934/2223-9022-2021-10-1-100-107
Результаты эндоскопического и открытого удаления гипертензивных субкортикальных гематом
В.Г. Дашьян1,2, Р.Ю. Крячев1 2М, Я.А. Шестериков3, И.М. Годков2, С.В. Цилина3, В.В. Крылов1
Отделение неотложной нейрохирургии
1 ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России
Российская Федерация, 127473, Москва, ул. Делегатская, 20, стр. 1;
2 ГБУЗ «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского ДЗМ» Российская Федерация, 129090, Москва, Большая Сухаревская пл., д. 3, корп. 1;
3 БУЗ Омской области «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи № 1» Российская Федерация, 644112, Омск, ул. Перелета, д. 9
H Контактная информация: Крячев Роман Юрьевич, аспирант кафедры нейрохирургии и нейрореанимации ФГБОУ ВО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова». Email: roma.kryachev@mail.ru
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Сравнить эффективность хирургического лечения пациентов с гипертензивными внутримозго-
выми гематомами (ВМГ) субкортикальной локализации методами эндоскопической аспирации и открытого удаления.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ Проанализированы результаты хирургического лечения 97 пациентов с гипертензивными суб-
кортикальными гематомами. В 1-й группе (n=52) выполняли эндоскопическую аспирацию ВМГ с использованием безрамной навигационной станции, во 2-й группе (n=45) проводили открытое удаление ВМГ микрохирургическим методом.
РЕЗУЛЬТАТЫ Летальность среди пациентов в возрастной группе старше 71 года после эндоскопической аспи-
рации ВМГ была значительно ниже, чем после открытого удаления (30,8% и 60% соответственно). При снижении уровня бодрствования до сопора летальность при эндоскопическом удалении составила 50%, а при открытом вмешательстве - 66,7%, при снижении до комы - 100% в обеих группах. Среди пациентов 1-й группы с объемом ВМГ менее 40 см3 летальность составила 11,1%, тогда как во 2-й группе этот показатель был практически в 2 раза выше - 20%. При эндоскопическом удалении ВМГ объемом от 40 до 60 см3 летальность достигала 14,3%, а при открытом удалении гематомы аналогичного объема этот показатель достигал 30%, в то время как показатель летальности в обеих группах был схож при объеме ВМГ от 61 до 100 см3 и составил 23,1% и 21,4% в 1-й и 2-й группах соответственно. Радикальность удаления гематомы в 1-й и 2-й группах составила 86,4% и 86% соответственно.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ При эндоскопическом удалении гипертензивных субкортикальных гематом выявлено большее
число пациентов с хорошим восстановлением, а послеоперационная летальность оказалась ниже на 11,3%, чем при открытом удалении, что наряду с простотой исполнения и малоинвазивностью свидетельствует о безопасности и эффективности использования метода эндоскопической аспирации при хирургическом лечении пациентов с внутримозговыми гематомами субкортикальной локализации.
Ключевые слова: геморрагический инсульт, гипертензивные субкортикальные гематомы, эндоскопическая аспира-
ция, краниотомия
Ссылка для цитирования Дашьян В.Г., Крячев Р.Ю., Шестериков Я.А., Годков И.М., Цилина С.В., Крылов В.В. Результа-
ты эндоскопического и открытого удаления гипертензивных субкортикальных гематом. Журнал им. Н.В. Склифосовского Неотложная медицинская помощь. 2021;10(1):100-107. https://doi. org/10.23934/2223-9022-2021-10-1-100-107
Конфликт интересов Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов
Благодарность, финансирование Исследование не имеет спонсорской поддержки
ВЖК — внутрижелудочковое кровоизлияние ВМГ — внутримозговая гематома ГИ — геморрагический инсульт КТ — компьютерная томография
ЦАГ — церебральная ангиография ШИГ — шкала исходов Глазго ШКГ — шкала комы Глазго
© Дашьян В.Г., Крячев Р.Ю., Шестериков Я.А., Годков И.М., Цилина С.В., Крылов В.В. М., 2021
ВВЕДЕНИЕ
Проблема лечения геморрагического инсульта (ГИ) остается актуальной, так как несмотря на успехи современной нейрохирургии, патология сопровождается высокими показателями летальности (от 40 до 90%) и инвалидизации (от 70 до 75%) преимущественно среди лиц трудоспособного возраста [1]. На долю гипертензивных внутримозговых гематом (ВМГ) приходится 10-15% от всех форм острого нарушения мозгового кровообращения, из которых, согласно материалам различных исследователей, у 15-47% пациентов гематома имеет субкортикальную локализацию [2]. Эффективность хирургического лечения ГИ по сравнению с консервативной терапией была изучена в большом мультицентровом международном рандомизированном исследовании STICH I, проведенном A.D. Mendelow et al. (2005). Очевидных преимуществ хирургии выявлено не было. В более позднем исследовании — STICH II, проведенном теми же авторами, было доказано преобладание хирургического метода лечения над консервативным у пациентов с гематомами субкортикальной локализации, не осложненных вентрикулярным кровоизлиянием. В обоих исследованиях основным методом хирургического лечения были открытые операции [3, 4]. Известно, что открытое удаление субкортикальных гематом сопровождается незначительной травмой мозга. Гипертензивные субкортикальные гематомы оперируют наиболее часто среди всех супратенториальных ВМГ. Обусловлено это поверхностным расположением кровоизлияния и более благоприятными результатами хирургического лечения. Развитие новых хирургических технологий, а также интраоперационного контроля выполнения вмешательства (нейроэндоскопия, безрамная ней-ронавигация) способствовали пересмотру идеологии хирургических вмешательств при различных вариантах локализации ВМГ. Основной тенденцией в хирургии ГИ в последние годы стало уменьшение инвазив-ности оперативного вмешательства при сохранении его радикальности.
Цель исследования — сравнить эффективность хирургического лечения пациентов с гипертензив-ными ВМГ субкортикальной локализации методами эндоскопической аспирации и открытого удаления.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Проанализированы результаты хирургического лечения 97 пациентов с гипертензивными субкортикальными гематомами, госпитализированных в нейрохирургические отделения НИИ СП им. Н.В. Склифосовского и БУЗ ОО «ГК БСМП № 1» Омска в период с 1 января 2014 г. по 31 декабря 2018 г.
В этиологии формирования ВМГ ведущая роль принадлежала артериальной гипертензии.
В зависимости от выбранного метода хирургического лечения пациенты были разделены на две группы. У пациентов 1-й группы (n=52) методом оперативного вмешательства явилась эндоскопическая аспирация ВМГ с использованием безрамной навигационной станции. Среди них было 36 мужчин (69,2%) и 16 женщин (30,8%), средний возраст которых составил 60,7 года и 61,8 года соответственно. В возрастной группе до 50 лет было 11 пациентов (22%), 51-60 лет — 12 (24%), 61-70 лет — 16 (32%), старше 71 года — 13 (26%). В 1-е сутки после кровоизлияния в стационар госпитализированы 19 пациентов (36,5%), на 2-4-е сутки — 31
(59,6%), на 6-8-е сутки - 0, на 9-10-е сутки - 2 (3,9%). Уровень бодрствования оценивали по шкале комы Глазго (ШКГ) и на момент поступления в стационар он соответствовал ясному сознанию у 23 пациентов (44,2%), оглушению - у 22 (42,3%), сопору - у 6 (11,5%) и коме - у 1 (1,9%) (рис. 1).
У 14 пациентов (26,9%) при поступлении не отмечалось неврологических нарушений, еще у 38 (73,1%) определялся умеренный либо грубый неврологический дефицит (речевые нарушения, парез/плегия в конечностях). Всем пациентам при поступлении выполнена компьютерная томография (КТ) головного мозга, при которой средний объем гематомы составил 49,4 см3. Объем ВМГ менее 40 см3 был у 18 пациентов (34,6%), от 41 до 60 см3 - у 21 (40,4%), от 61 до 100 см3 - у 12 (25%) (рис. 2).
У 21 пациента (40,4%) выявлен прорыв крови в желудочковую систему мозга. С целью исключения артериовенозной мальформации всем пациентам выполнена церебральная ангиография (ЦАГ). Ни один пациент не был оперирован в 1-е сутки с момента кровоизлияния. Подавляющее количество пациентов (38 (73,1%)) были оперированы на 2-4-е сутки от начала заболевания.
Пациентам 2-й группы («=45) проводили открытое удаление ВМГ путем микрохирургической техники. Из них были 31 мужчина (68,8%) и 14 женщин (31,2%), средний возраст которых составил 55,1 года и 62,3 года соответственно. В возрастной группе
Число пациентов, абс. 25 23
Ясное сознание (11-14) Оглушение (11-14) Сопор (9-10) Кома (3-8)
Уровень бодрствования (по ШИГ) при поступлении
1-я группа (n=52)
2-я группа (п=45)
Рис. 1. Распределение пациентов в зависимости от степени угнетения уровня бодрствования при поступлении в стационар (n=97), абс. (%)
Fig. 1. The distribution of patients depending on the degree of inhibition of the level of wakefulness upon admission to the hospital (n=97), abs. (%)
Число пациентов, абс.
20 15 10 5 0
Более 100 Объем гематомы, см3
1-я группа (n=52)
2-я группа (п=45)
Рис. 2. Распределение пациентов в зависимости от объема внутримозговой гематомы по данным компьютерной томографии головного мозга, выполненной при поступлении в стационар (n=97), абс. (%) Fig. 2. The distribution of patients depending on the volume of the ICH according to the CT scan of the brain, performed upon admission to the hospital (n=97), abs. (%)
22 22
19
21
20
18
14
13
10
1
0
Менее 40
до 50 лет было 10 пациентов (22,2%), 51-60 лет — 20 (44,4%), 61-70 лет — 10 (22,2%), старше 71 года — 5 (11,1%). В 1- е сутки после кровоизлияния госпитализирован 31 пациент (68,9%), на 2-4-е сутки — 10 (22,2%), на 6-8- е сутки — 4 (8,9%), на 9-10-е сутки — 0. В ясном сознании поступили 19 пациентов (42,2%), в оглушении — 22 (48,9%), в сопоре — 3 (6,7%), в коме — 1 (2,2%) (см. рис. 1). У 8 пациентов (17,8%) неврологических нарушений на момент поступления в стационар не отмечалось, у 37 (82,2%) был выявлен умеренный либо грубый неврологический дефицит. Средний объем гематомы составил 54,8 см3. Объем ВМГ менее 40 см3 был у 10 пациентов (22,2%), от 41 до 60 см3 — у 20 (44,4%), от 61 до 100 см3 — у 14 (31,1%), еще у 1 пациента (2%) гематома составила 144 см3 (см. рис. 2). В 10 наблюдениях (22,2%) выявлено внутри-желудочковое кровоизлияние (ВЖК). Выполнена ЦАГ либо КТ-ангиография головного мозга 33 пациентам (73,3%). Большинство пациентов (22 (48,9%)) оперированы в 1-е сутки с момента кровоизлияния.
Пациенты с ВМГ негипертонического генеза (кровоизлияние в опухоль вследствие разрыва артериальной аневризмы либо сосудистой мальформации) были исключены из исследования.
Предоперационную подготовку (стабилизация гемодинамических показателей, коррекция гомеоста-за и витальных функций) пациентов к оперативному вмешательству проводили в отделении нейрохирургической реанимации.
При эвакуации ВМГ для определения траектории доступа и точки пункции мозга использовали данные навигационной станции (Brainlab, Германия), учитывая форму гематомы, расположение последней по отношению к функционально значимым зонам головного мозга, и выбирали кратчайший путь к кровоизлиянию.
Для эндоскопической аспирации гематомы использовали вентрикулоскоп Hopkins II (Karl Storz, Германия) с диаметром рабочего канала 5,5 мм, площадью отверстия рабочего канала тубуса 20 мм2 и тонкой оптикой, углом наблюдения 6°.
Сразу после операции выполняли контрольную КТ головного мозга, по результатам которой оценивали остаточный объем ВМГ, степень смещения срединных структур головного мозга и наличие/отсутствие рецидива кровоизлияния, проводили оценку желудочковой системы мозга. Исходы лечения оценивали по шкале исходов Глазго (ШИГ) при выписке.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Обе группы пациентов оказались сопоставимы по численности, частоте наличия артериальной гипер-тензии в анамнезе, тяжести состояния при поступлении в стационар и объему гематомы по данным КТ головного мозга, выполненной при поступлении в стационар (средний объем гематомы составил 49,4 см3 и 54,8 см3 в 1-й и 2-й группах соответственно).
В группе эндоскопии преобладали пациенты в возрастной группе от 61 до 70 лет (20 пациентов), в группе краниотомии — от 51 до 60 лет (16 пациентов), в возрасте старше 71 года большее число пациентов находились в группе эндоскопии (13 пациентов в сравнении с 5 в группе краниотомии). В обеих группах у большинства пациентов преобладал объем гематомы от 40 до 60 см3. Частота ВЖК практически в 2 раза преобладала в группе эндоскопии (40,4% в сравнении с 22,2% в группе краниотомии).
Использование нейронавигации в обеих группах оптимизировало предоперационное планирование, позволило более достоверно и безопасно контролировать ход оперативного вмешательства.
Средняя продолжительность эндоскопической аспирации составила 80 минут, тогда как продолжительность открытого оперативного вмешательства с использованием микрохирургической техники — 175 минут, при средней интраоперационной крово-потере 245 мл во 2-й группе и минимальной в 1-й группе.
Радикальность удаления гематомы в 1-й и 2-й группах составила 86,4% и 86% соответственно (рис. 3, 4). Рецидив кровоизлияния отмечен в 2 случаях (3,8%) в 1-й группе и в 1 случае (2,2%) — во 2-й группе.
Рис. 3. Компьютерная томография головного мозга, аксиальная проекция: А — до операции; подострая субкортикальная гематома правой лобной доли объемом 33 см3, поперечная дислокация влево до 6 мм; В — через 1 ч после эндоскопической аспирации внутримозговой гематомы; гематома удалена тотально, поперечная дислокация влево до 2 мм, незначительное количество газа в ложе удаленной гематомы
Fig. 3. Computed tomography of the brain, axial projection: A - before surgery; subacute subcortical hematoma of the right frontal lobe with a volume of 33 ml, transverse dislocation to the left up to 6 mm; B - 1 hour after endoscopic aspiration of the ICH; the hematoma is removed completely, the transverse dislocation to the left up to 2 mm, a small amount of gas in the bed of the removed hematoma
Рис. 4. Компьютерная томография головного мозга, аксиальная проекция: А — до операции; острая субкортикальная гематома левой височной доли объемом 39 см3, поперечная дислокация вправо до 10 мм; В — через 1 ч после микрохирургического удаления внутримозговой гематомы; гематома удалена тотально, поперечная дислокация вправо до 3 мм, газ в ложе удаленной гематомы Fig. 4. Computed tomography of the brain, axial projection: A — before surgery; acute subcortical hematoma of the left temporal lobe with a volume of 39 cm3, transverse dislocation to the right up to 10 mm; B — 1 hour after microsurgical removal of the ICH; the hematoma is removed completely, the transverse dislocation to the right up to 3 mm, the gas in the bed of the removed hematoma
В группе эндоскопии хороший исход (5 баллов по ШИГ) отмечен у 32 пациентов (61,5%), в группе краниотомии таковых пациентов оказалось 18 (40%), с умеренной инвалидизацией было 5 пациентов (9,6%) и 5 (11,1%) соответственно, с глубокой - 7 (13,5%) и 9 (20%) соответственно. Во 2-й группе у 1 пациента (2,2%) исход заболевания соответствовал вегетативному состоянию. Послеоперационная летальность (1 балл по ШИГ) составила 15,4% (8 пациентов) в группе эндоскопии и 26,7% (12 пациентов) - в группе микрохирургии (рис. 5).
Сравнение уровней послеоперационной летальности в исследуемых группах в зависимости от возраста, уровня бодрствования, объема гематомы, наличия ВЖК, дислокационного синдрома, двигательных нарушений, сроков выполнения операции от начала заболевания и наличия рецидива кровоизлияния приведены в табл. 1.
В результате анализа исходов хирургического лечения в зависимости от отдельных показателей установлено, что по мере увеличения возраста пациентов повышался показатель послеоперационной летальности. Наиболее высокой она была среди пациентов старше 71 года: 30,8% - в 1-й группе и 60% - во 2-й группе. Стоит отметить, что после эндоскопической аспирации ВМГ плохие исходы у пациентов этого возраста отмечались значительно реже, чем после краниотомии.
Степень угнетения бодрствования также влияла на показатель послеоперационной летальности. У пациентов со снижением уровня бодрствования до сопора
послеоперационная летальность при эндоскопическом вмешательстве составила 50%, а при открытом удалении - 66,7%. Послеоперационная летальность при угнетении сознания до комы составила 100% в обеих группах. Среди умерших в группе эндоскопии 1 пациент (4,3%) поступал в ясном сознании, а причиной смерти его явилась дислокация головного мозга вследствие рецидива кровоизлияния. В группе краниотомии также в ясном сознании перед операцией находился 1 пациент (5,3%), причиной смерти которого стала дыхательная недостаточность. Три пациента (13,6%) в группе эндоскопии и 8 пациентов (36,4%)
Число пациентов,
абс. 35 —
20 . 1; 0
0
1
Хорошее Умеренная Глубокая Вегетативное Смерть (1)
восстановление (5) инвалидизация (4) инвалидизация (3) состояние (2)
Уровень бодрствования (по ШИГ) при поступлении
1-я группа (п=52) 2-я группа (п=45)
Рис. 5. Исходы хирургического лечения гипертензивных субкортикальных гематом методами эндоскопической аспирации и микрохирургии (n=97) Fig. 5. The outcomes of surgical treatment of hypertensive subcortical hematomas with endoscopic aspiration and microsurgery (n=97)
Таблица 1
Показатели летальности после открытого и эндоскопического удаления внутримозговой гематомы
Table 1
Mortality rates after open and endoscopic removal of intracerebral hematoma
Фактор
1-я группа (n=52)
2-я группа (n=45)
Число пациентов, абс.
Количество смертельных исходов (n=8)
абс.
%
Число пациентов, абс.
Количество смертельных исходов (n=12)
абс.
%
Возраст:
менее 50 лет 51-60 лет 61-70 лет более 71 года
Уровень бодрствования: ясное сознание оглушение сопор кома
Объем гематомы:
менее 40 см3 40-60 см3 61-100 см3 более 100 см3
Внутрижелудочковое кровоизлияние
Дислокационный синдром: есть нет
Двигательные нарушения: нет нарушений парез
Сроки операции:
1-е сутки
2-е сутки
3-е сутки
4-5-е сутки 6-7-е сутки позднее 7 суток
Рецидив кровоизлияния
11 12 16 13
23 22 6 1
18 21 13 0
21
34 18
18 21 13
0 7
17 20 4 4
18,2 0 12,5 30,8
4,3 13,6 50,0 100,0
11,1 14,3 23,1 0
9,5
17,6 11,1
11,2 4,8 38,5
0 14,3 23,5 5,0 25,0 25,0
50,0
10 20 10 5
19 22 3 1
10
20 14 1
10
34 12
10 27 8
22 5 5 7 1 5
12 0
10 0 1 0 0 1
10,0 30,0 20,0 60,0
5,3 36,4 66,7 100,0
20,0 30,0 21,4 100,0
40,0
35,3 0
0 22,2 75,0
45,4 0 20,0 0 0 20,0
100,0
12
9
5 5
2
4
плегия
2
1
1
1
в группе краниотомии перед операцией находились в умеренном (13-14 баллов по ШКГ) либо глубоком (11-12 баллов по ШКГ) оглушении. В группе эндоскопии причинами смерти у этих пациентов послужили соматические осложнения. Из 8 пациентов в группе краниотомии 5 умерли от перенесенной дислокации головного мозга, еще 3 от соматических осложнений. Все пациенты, за исключением одного в группе краниотомии (причиной смерти была интоксикация на фоне псевдомембранозного колита), поступившие со снижением уровня бодрствования до 10 баллов по ШКГ и менее, умерли от перенесенной дислокации головного мозга.
Объем гематомы оказался значимым фактором, определяющим результаты лечения: летальность увеличивалась по мере увеличения объема ВМГ. Среди пациентов 1-й группы с объемом ВМГ менее 40 см3 летальность составила 11,1%, тогда как во 2-й группе этот показатель был практически в 2 раза выше — 20%. При эндоскопическом удалении гематомы объемом от 40 до 60 см3 летальность достигала 14,3%, а при открытом удалении гематомы аналогичного объема этот показатель достигал 30%, в то время как показатель летальности в обеих группах был схож при удалении ВМГ объемом от 61 до 100 см3 и составил 23,1% и 21,4% в 1-й и 2-й группах соответственно. В группе краниотомии пациент с объемом ВМГ более 100 см3 умер, а в группе эндоскопии пациентов с подобным объемом ВМГ не оказалось.
Согласно полученным результатам, у пациентов с сопутствующим ВЖК после эндоскопического удаления летальность была в 4 раза меньше, чем после открытого оперативного вмешательства — 9,5% и 40% соответственно.
Наличие дислокационного синдрома перед операцией также определяло исход лечения. Послеоперационная летальность при наличии дислокационного синдрома в 1-й группе была в 1,5 раза выше, чем при его отсутствии — 17,6% и 11,1% соответственно. Во 2-й группе летальность составила 35,3% при наличии дислокационного синдрома (у всех 12 умерших пациентов перед операцией выявлен дислокационный синдром). Достоверного влияния на частоту хорошего исхода факта отсутствия либо наличия дислокационного синдрома не выявлено.
Значимым фактором в отношении исходов заболевания было наличие либо отсутствие неврологического дефицита. В группе эндоскопии летальность среди пациентов с предоперационным неврологическим дефицитом в виде гемиплегии была в 3,5 раза выше, чем без него — 38,5% и 11,2% соответственно. В группе микрохирургии послеоперационная летальность у пациентов с выявленной до операции гемиплегией достигала 75%, тогда как в этой же группе у пациентов без неврологического дефицита смертельных исходов зафиксировано не было. В группе эндоскопии частота хороших исходов у пациентов с гемиплегией была в 3 раза ниже, чем у пациентов без неврологического дефицита — 30,8% и 88,9% соответственно. В группе микрохирургии 10 пациентов из 10 (100%) без наличия двигательных нарушений имели хороший функциональный исход, тогда как у 2 пациентов (25%) с выявленной предоперационной гемиплегией исход заболевания соответствовал глубокой инвалидизации.
Однозначно ответить на вопрос об оптимальных сроках выполнения эндоскопической аспирации,
согласно полученным данным, крайне сложно, однако следует отметить, что из 20 пациентов, оперированных на 4-5-е сутки от начала заболевания, умер лишь 1 (5%), что подчеркивает преимущество использования эндоскопического метода в вышеуказанные сроки. В группе пациентов, перенесших краниотомию (7) на 4-5-е сутки, смертельных исходов зафиксировано не было при крайне высокой летальности у пациентов, оперированных в 1-е сутки с момента кровоизлияния — 45,4%.
Рецидив кровоизлияния отмечен в 2 случаях (3,8%) в 1-й группе и в 1 (2,2%) — во 2-й группе. Пациент, оперированный открытым методом, умер. Из 2 пациентов, перенесших рецидив в 1-й группе, 1 выжил, однако благоприятного исхода не наблюдали. У обоих пациентов в группе эндоскопии рецидив произошел в первые 2 часа после операции, оба были оперированы повторно. Причиной смерти умершего пациента послужили отек и дислокация головного мозга.
Сравнение результатов лечения двумя хирургическими методами показало, что при эндоскопическом удалении гипертензивных субкортикальных гематом послеоперационная летальность меньше на 11,3%, а число пациентов с хорошим восстановлением больше в 2 раза.
ОБСУЖДЕНИЕ
Эндоскопическая аспирация ВМГ в последние годы получает все более широкое распространение благодаря своей эффективности и малой инвазив-ности. Следует отметить, что эндоскопическое удаление инсультных гематом путаменальной локализации выполняют уже на протяжении 35 лет, а работы, посвященные этому варианту хирургического лечения, в последние годы направлены на уточнение показаний и усовершенствование технических сторон метода, сведения же о безопасности и эффективности использования последнего отражены как в работах родоначальника данного направления L.M. Auer et al. (1985), так и в современных публикациях (J.A. Dye et al. (2012), Х. Jianhua et al. (2019) и др.) [5-8].
Первое описание успешной эвакуации гипертензив-ных субкортикальных гематом принадлежит L.M. Auer et al. (1989). Исследователи сравнивали результаты эндоскопической аспирации кровоизлияния и консервативного лечения. Группа оперированных пациентов с субкортикальными гематомами (24 пациента) показала существенно меньшую летальность (30%) в сравнении с группой консервативного лечения (70%). Более 40% из этих пациентов имели хороший функциональный исход в сравнении с 25% в группе консервативного лечения. Исследование включало малое число пациентов для подробного анализа отдельных факторов, однако авторы продемонстрировали значительный эффект эндоскопического удаления субкортикальных гематом [9].
В исследовании, проведенном L. Kuo et al. (2011), где методом эндоскопической аспирации были оперированы 68 пациентов со спонтанными внутримозговыми кровоизлияниями, у 9 пациентов гематома располагалась субкортикально. Авторы удаляли ВМГ через прозрачный порт с ее дистальной части, наиболее удаленной от хирурга. Смертельных исходов, а также рецидивов кровоизлияния в группе пациентов с субкортикальными гематомами отмечено не было (при общем показателе послеоперационной летальности —
5,9%). Радикальность удаления гематомы составила 98%. Несмотря на перспективные данные, полученные в результате исследования по сравнению с микрохирургическим удалением, сами авторы признали ограниченность результатов, связанную с небольшим количеством пациентов, однако эти предварительные результаты послужили предметным основанием к дальнейшему изучению и внедрению метода эндоскопической аспирации ВМГ [10].
Я.А. Шестериков и соавт. (2018) сравнивали результаты открытого и эндоскопического удаления гипер-тензивных ВМГ. Исследование включало 132 пациента. В группу пациентов, перенесших краниотомию, вошли 72 пациента (в 22 случаях гематома располагалась субкортикально), в группу эндоскопии вошли 60 пациентов (субкортикально ВМГ располагалась у 10). Эндоскопическую аспирацию авторы проводили с использованием безрамной нейронавигации и вен-трикулоскопа с тубусом диаметром 6,5 мм, рабочей длиной 13 см, площадью отверстия рабочего канала тубуса 20 мм2 и тонкой оптикой, углом наблюдения 6°. При ВМГ подкорковой локализации после выполнения эндоскопической аспирации смертельных исходов зафиксировано не было в сравнении с 5 случаями (22,7%) при проведении открытого микрохирургического вмешательства. Авторам удалось установить, что использование эндоскопической аспирации гипер-тензивных ВМГ (путаменальных, таламических, субкортикальных) под нейронавигационным контролем позволило достичь лучших результатов в сравнении с открытым вмешательством путем краниотомии и микрохирургической эвакуации ВМГ за счет меньшей летальности (на 19%) и улучшения функциональных исходов заболевания (при эндоскопическом удалении ВМГ число пациентов с хорошим восстановлением было больше в 3 раза) [11].
Х. Хu et al. (2018) ретроспективно проанализировали результаты хирургического лечения 151 пациента с гипертензивными ВМГ. Группу эндоскопии составили 82 пациента, у 17 из которых гематома имела субкортикальную локализацию. Группа краниотомии состояла из 69 пациентов, где также у 17 пациентов ВМГ располагалась субкортикально. Результаты исследования определили больший процент эвакуации гематомы (90,5%) в сравнении с открытым вмешательством (82,3%), а также существенные различия по средней продолжительности операции (100 минут и 320 минут в группах эндоскопии и краниотомии соответственно) и интраоперационной кровопотере (90 мл и 600 мл в группах эндоскопии и краниотомии соответственно). В показателях послеоперационной летальности, функциональных исходах (в ранних и отдаленных периодах) метод эндоскопической аспирации снова показал
СПИСОК ИСТОЧНИКОВ
1. Скворцова В.И., Крылов В.В. (ред.) Геморрагический инсульт: практическое руководство. Москва: Гэотар-Медиа; 2005.
2. Крылов В.В., Дашьян В.Г., Буров С.А., Петриков С.С. Хирургия геморрагического инсульта. Москва: Медицина; 2012.
3. Mendelow AD, Gregson BA, Fernandes HM, Murray GD, Teasdale GM, Hope DT, et al. Early surgery versus initial conservative treatment in patients with spontaneous supratentorial intracerebral haematomas in the International Surgical Trial in Intracerebral Haemorrhage (STICH): a randomised trial. Lancet. 2005;365(9457):387-397. PMID: 15680453 https://doi.org/10.1016/s0140-6736(05)17826-x
4. Mendelow AD, Gregson BA, Rowan EN, Murray GD, Gholkar A, Mitchell PM. Early surgery versus initial conservative treatment in patients with spontaneous supratentorial lobar intracerebral haematomas (STICH II):
превосходство более чем в 2 раза над открытым оперативным вмешательством [12].
В нашем исследовании сравнение результатов лечения двумя хирургическими методами показало, что при эндоскопическом удалении гипертензивных субкортикальных гематом послеоперационная летальность меньше на 11,3%, чем при микрохирургии, а число пациентов с хорошим восстановлением увеличилось в 2 раза.
Количество публикаций, посвященных эндоскопической аспирации ВМГ субкортикальной локализации, невелико, исследования включают малое количество пациентов, а сведения об использовании метода разноречивы. Согласно полученным нами данным, факторы риска неблагоприятного исхода хирургического лечения гипертензивных субкортикальных гематом (уровень сознания до операции, объем гематомы, наличие и выраженность двигательных нарушений, поперечной дислокации головного мозга, ВЖК, рецидива кровоизлияния) не отличаются от таковых при хирургическом лечении гипертензивных ВМГ иной локализации и находят отражение во многих современных публикациях. Объективные же трудности в вопросе подхода к отбору пациентов, сроках вмешательства, хирургической техники, опыте хирурга и дальнейшего восстановительного лечения к настоящему времени являются предметом дискуссий. По нашему мнению, настороженность в отношении эндоскопической хирургии субкортикальных гематом связана с возможностью столкновения на операции с ангиогра-фически негативной сосудистой мальформацией, случаев обнаружения которой в демонстрируемой группе пациентов не выявлено. С другой стороны, поверхностное расположение ВМГ считается благоприятным и для открытой операции, в связи с чем эндоскопическая хирургия этих гематом в настоящий момент не получает достаточного развития, однако метод видится перспективным в плане меньшей травматичности вмешательства.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Использование эндоскопической аспирации при удалении гипертензивных субкортикальных гематом позволило достичь лучших результатов в сравнении с открытым вмешательством за счет меньшей послеоперационной летальности и лучших функциональных исходов заболевания, что наряду с малой инвазивно-стью свидетельствует о безопасности и эффективности метода нейроэндоскопии при хирургическом лечении пациентов с внутримозговой гематомой данной локализации.
Частота встречаемости ангиографически негативных мальформаций при субкортикальных гематомах требует дальнейшего изучения.
a randomised trial. Lancet 2013;382(9890):397-408. PMID: 23726393 https://doi.org/10.1016/s0140-6736(13)60986-1
5. Крылов В.В., Дашьян В.Г., Годков И.М. Эндоскопическая хирургия геморрагического инсульта. Москва: БИНОМ; 2014.
6. Auer LM. Endoscopic evacuation of intracerebral hemorrhage. High-tec-surgical treatment - a new approach to the problem? Acta Neurochir (Wien). 1985;74(3-4):124-128. PMID: 4039102 https://doi.org/10.1007/ bf01418801
7. Dye JA, Dusick JR, Lee DJ, Gonzalez NR, Martin NA. Frontal bur hole through an eyebrow incision for image-guided endoscopic evacuation of spontaneous intracerebral hemorrhage. JNeurosurg. 2012;117(4):767-773. PMID: 22900841 https://doi.org/10.3171/2012.7.jns111567
8. Jianhua X, Zhenying H, Bingbing L, Jian S, Shengping Y, Ye T, et al. Comparison of surgical outcomes and recovery of neurological and linguistic functions in the dominant hemisphere after basal ganglia hematoma evacuation by craniotomy vs. endoscopy. World Neurosurg. 2019;129:e494-e501. PMID: 31150853 https://doi.org/10.1016/ j.wneu.2019.05.193
9. Auer LM, Deinsberger W, Niederkorn K, Gell G, Kleinert R, Schneider G, et al. Endoscopic surgery versus medical treatment for spontaneous intracerebral hematoma: a randomized study. J Neurosurg. 1989;70(4):530-535. PMID: 2926492 https://doi.org/10.3171/ jns.1989.70.4.0530
10. Kuo L, Chen CM, Li CH, Tsai JC, Chiu HC, Liu LC, et al. Early endoscope-assisted hematoma evacuation in patients with supratentorial
intracerebral hemorrhage: case selection, surgical technique, and long-term results. Neurolog Focus. 2011;30(4):Е9. PMID: 21456936 https:// doi.org/10.3171/2011.2.FOCUS10313
11. Шестериков Я.А., Петросян К.Г., Поспелов Е.Н., Мелиди Е.Г., Цилина С.В., Говорова Н.В., и др. Результаты открытого и эндоскопического удаления гипертензивных внутримозговых гематом. Нейрохирургия. 2018;20(2):50-57. https://doi.org/10.17650/1683-3295-2018-20-2-50-57
12. Xu X, Chen X, Li F, Zheng X, Wang Q, Sun G, et al. Erratum. Effectiveness of endoscopic surgery for supratentorial hypertensive intracerebral hemorrhage: a comparison with craniotomy. J Neurosurg. 2018;128(2):649. PMID: 28753114 https://doi.org/10.3171/ 2017.5.jns161589a
REFERENCES
1. Skvortsova VI, Krylov VV. (eds.) Gemorragicheskiy insul't. Moscow: Geotar-Media Publ.; 2005. (in Russ.)
2. Krylov VV, Dash'yan VG, Burov SA, Petrikov SS. Khirurgiya gemorragicheskogo insul'ta. Moscow: Meditsina Publ.; 2012 (in Russ.)
3. Mendelow AD, Gregson BA, Fernandes HM, Murray GD, Teasdale GM, Hope DT, et al. Early surgery versus initial conservative treatment in patients with spontaneous supratentorial intracerebral haematomas in the International Surgical Trial in Intracerebral Haemorrhage (STICH): a randomised trial. Lancet. 2005;365(9457),387-397. PMID: 15680453. https://doi.org/10.1016/s0140-6736(05)17826-x
4. Mendelow A.D., Gregson B.A., Rowan E.N., Murray G.D., Gholkar A., & Mitchell P.M. Early surgery versus initial conservative treatment in patients with spontaneous supratentorial lobar intracerebral haematomas (STICH II): a randomised trial. Lancet. 2013;382(9890),397-408. PMID: 23726393. https://doi.org/10.1016/s0140-6736(13)60986-1
5. Krylov VV, Dash'yan VG, Godkov IM. Endoskopicheskaya khirurgiya gemorragicheskogo insul'ta. Moscow: BINOM Publ.; 2014. (in Russ.)
6. Auer L.M. Endoscopic evacuation of intracerebral hemorrhage. High-tec-surgical treatment - a new approach to the problem? Acta Neurochirurgica. 1985;74(3-4),124-128. PMID: 4039102. https://doi. org/10.1007/bf01418801
7. Dye JA, Dusick JR, Lee DJ, Gonzalez NR, & Martin NA. Frontal bur hole through an eyebrow incision for image-guided endoscopic evacuation of spontaneous intracerebral hemorrhage. Journal of Neurosurgery. 2012;117(4),767-773. PMID: 22900841. https://doi.org/10.3171/ 2012.7.jns111567
8. Jianhua X., Zhenying H., Bingbing L., Jian S., Shengping Y., Ye T., Jianning Z. Comparison of surgical outcomes and recovery of neurological and linguistic functions in the dominant hemisphere after basal ganglia hematoma evacuation by craniotomy vs. endoscopy. World Neurosurgery. 2019;129,e494-e501. PMID: 31150853. https://doi. org/10.1016/j.wneu.2019.05.193
9. Auer LM, Deinsberger W, Niederkorn K, Gell G, Kleinert R, Schneider G, et al. Endoscopic surgery versus medical treatment for spontaneous intracerebral hematoma: a randomized study. J Neurosurg. 1989;70(4):530-535. PMID: 2926492. https://doi.org/10.3171/ jns.1989.70.4.0530
10. Kuo L, Chen CM, Li CH, Tsai JC, Chiu HC, Liu LC, et al. Early endoscope-assisted hematoma evacuation in patients with supratentorial intracerebral hemorrhage: case selection, surgical technique, and long-term results. Neurological Focus. 2011;30(4):E9. PMID: 21456936. https://doi.org/10.3171/2011.2.F0CUS10313
11. Shesterikov YA, Petrosyan KG, Pospelov EN, Melidi EG, Tsilina SV, Govorova NV, et al. Results of open and endoscopy-guided removal of hypertensive intracerebral hematomas. Russian journal of neurosurgery. 2018;20(2):50-57. (in Russ.) https://doi.org/10.17650/1683-3295-2018-20-2-50-57
12. Xu X, Chen X, Li F, Zheng X, Wang 0, Sun G, et al. Erratum. Effectiveness of endoscopic surgery for supratentorial hypertensive intracerebral hemorrhage: a comparison with craniotomy. Journal of Neurosurgery. 2018;128(2),649-649. PMID: 28753114. https://doi. org/10.3171/2017.5.jns161589a
ИНФОРМАЦИЯ ОБ АВТОРАХ Дашьян Владимир Григорьевич
Крячев Роман Юрьевич
Шестериков Ярослав Александрович
доктор медицинских наук, профессор кафедры нейрохирургии и нейрореанимации ФГБОУ ВО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова»; https://orcid.org/0000-0002-5847-9435, v485@bk.ru;
25%: проведение операций, разработка концепции и дизайна исследования, научное редактирование текста статьи
врач-нейрохирург отделения неотложной нейрохирургии ГБУЗ «НИИ СП им. Н.В Склифосов-ского ДЗМ», аспирант кафедры нейрохирургии и нейрореанимации ФГБОУ ВО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова»;
https://orcid.org/0000-0003-4372-6648, roma.kryachev@mail.ru
25%: проведение операций, разработка дизайна исследования, анализ полученных данных, написание текста статьи
кандидат медицинских наук, заведующий нейрохирургическим отделением БУЗОО ГК БСМП № 1;
Годков Иван Михайлович
https://orcid.org/0000-0003-3095-6452, chest.slav@mail.ru;
20%: проведение операций, получение данных для анализа, анализ полученных данных
кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отделения неотложной нейрохирургии ГБУЗ «НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗМ»; https://orcid.org/0000-0001-8651-9986, i.godkov@yandex.ru; 15%: проведение операций, получение данных для анализа Цилина Светлана Владимировна кандидат медицинских наук, врач анестезиолог-реаниматолог БУЗОО ГК БСМП № 1;
https://orcid.org/0000-0002-6322-2095, thsilina_sv@rambler.ru;
10%: проведение операций, получение данных для анализа, анализ полученных данных
Крылов Владимир Викторович доктор медицинских наук, профессор, академик РАН, заведующий кафедрой нейрохирургии
и нейрореанимации ФГБОУ ВО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова», главный научный сотрудник отделения неотложной нейрохирургии ГБУЗ «НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗМ», главный внештатный нейрохирург МЗ РФ;
https://orcid.org/0000-0001-7206-8926, manuscript@inbox.ru; 5%: проведение операций, разработка концепции исследования Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов
Results of Endoscopic and open Removal of Hypertensive subcortical Hematomas V.G. Dashyan1,2, R.Y. Kryachev12 *, YA. Shesterikov3, I.M. Godkov2, S. V Tsilina3, V.V. Krylov1
Department of Emergency Neurosurgery
1 A.I. Yevdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry of the Ministry of Health of Russian Federation 20, build. 1, Delegatskaya St., Moscow, 127473, Russian Federation
2 N.V. Sklifosovsky Research Institute for Emergency Medicine of the Moscow Health Department
3 Bolshaya Sukharevskaya Square, Moscow, 129090, Russian Federation 3 Omsk Region City Clinical Emergency Hospital No. 1
9 Pereleta St., Omsk, 644112, Russian Federation
* Contacts: Roman Yu. Kryachev, postgraduate student of the Department of Neurosurgery and Neuroresuscitation of A.I. Yevdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry of the Ministry. Email: roma.kryachev@maiL.ru
AIM OF STUDY To compare the effectiveness of surgical treatment of patients with hypertensive intracerebral hematomas (ICHs) of subcortical location and methods of endoscopic aspiration and open removal.
MATERIAL AND METHODS The results of surgical treatment of 97 patients with hypertensive subcortical hematomas were analyzed. In group 1 (n=52), endoscopic aspiration of the ICH was performed using a frameless navigation station, in group 2 (n=45), open removal of the ICH was performed using a microsurgical method.
RESULTS Mortality among patients in the age group over 71 years after endoscopic aspiration of ICH was significantly lower than after open removal (30.8% and 60%, respectively). With a decrease in the level of wakefulness to sopor, the mortality rate with endoscopic removal was 50%, and with open intervention - 66.7%, with a decrease to coma - 100% in both groups. Among patients of the 1st group with the volume of ICH less than 40 cm3, the lethality was 11.1%, while in the 2nd group this indicator was almost 2 times higher - 20%. With endoscopic removal of an intrauterine device with a volume of 40 to 60 cm3, the mortality rate reached 14.3%, and with an open removal of a hematoma of the same volume, this indicator reached 30%, while the mortality rate in both groups was similar with a volume of an intrauterine device from 61 to 100 cm3 and amounted to 23.1% and 21.4% in the 1st and 2nd groups, respectively. The radicality of hematoma removal in the 1st and 2nd groups was 86.4% and 86%, respectively.
CONCLUSION Endoscopic removal of hypertensive subcortical hematomas revealed a greater number of patients with good recovery, and postoperative mortality was 11.3% lower than with open removal, which, along with the simplicity of execution and minimally invasiveness, indicates the safety and efficiency of endoscopic aspiration for surgical treatment of patients with intracerebral hematomas of subcortical location. Keywords hemorrhagic stroke, hypertensive subcortical hematomas, endoscopic aspiration, craniotomy
For citation Dashyan VG, Kryachev RY, Shesterikov YA, Godkov IM, Tsilina SV, Krylov VV. Results of Endoscopic and Open Removal of Hypertensive Subcortical Hematomas. Russian Sklifosovsky Journal of Emergency Medical Care. 2021;10(1):100-107. https://doi.org/10.23934/2223-9022-2021-10-1-100-107 (in Russ.) Conflict of interes Authors declare lack of the conflicts of interests Acknowledgments, sponsorshi| The study had no sponsorship Affiliations
Vladimir G. Dashyan Doctor of Medical Sciences, Professor of the Department of Neurosurgery and Neuroresuscitation of the A.I. Yevdokimov
Moscow State University of Medicine and Dentistry of the Ministry of Health; https://orcid.org/0000-0002-5847-9435, v485@bk.ru;
25%, carrying out operations, developing the concept and design of the study, scientific editing of the article text
Roman Y. Kryachev
Neurosurgeon of the Department of Emergency Neurosurgery of N.V. Sklifosovsky Research Institute for Emergency Medicine, postgraduate student of the Department of Neurosurgery and Neuroresuscitation, A.I. Yevdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry of the Ministry of Health; https://orcid.org/0000-0003-4372-6648, roma.kryachev@mail.ru
25%, conducting operations, developing a study design, analyzing the data obtained, writing the text of the article
Yaroslav A. Shesterikov
Candidate of Medical Sciences, Head of the Neurosurgical Department of Omsk Region City Clinical Emergency Hospital No. 1;
https://orcid.org/0000-0003-3095-6452, chest.slav@mail.ru;
20%, carrying out operations, obtaining data for analysis, analyzing the data obtained
Ivan M. Godkov
Candidate of Medical Sciences, Senior Researcher of the Department of Emergency Neurosurgery, N.V. Sklifosovsky Research Institute for Emergency Medicine; https://orcid.org/0000-0001-8651-9986, i.godkov@yandex.ru; 15%, conducting operations, obtaining data for analysis
Svetlana V. Tsilina
Candidate of Medical Sciences, Anesthesiologist-resuscitator of Omsk Region City Clinical Emergency Hospital No. 1;
https://orcid.org/0000-0002-6322-2095, thsilina_sv@rambler.ru;
10%, conducting operations, obtaining data for analysis, analyzing the data obtained
Vladimir V. Krylov
Doctor of Medical Sciences, Professor, Member of the Russian Academy of Sciences, Head of the Department of Neurosurgery and Neuroresuscitation, A.I. Yevdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry of the Ministry of Health, Chief Scientific Officer of the Department of Emergency Neurosurgery of the N.V. Sklifosovsky Research Institute for Emergency Medicine, Chief external neurosurgeon, Ministry of Health of the Russian Federation;
https://orcid.org/0000-0001-7206-8926, manuscript@inbox.ru; 5%, operations, research concept development
Received on 15.06.2020 Review completed on 30.06.2020 Accepted on 29.09.2020
Поступила в редакцию 15.06.2020 Рецензирование завершено 30.06.2020 Принята к печати 29.09.2020
