CC BY
60
УДК 616.728.2-089.2-77
РЕЗУЛЬТАТЫ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ БОЛЬНЫХ КОКСАРТРОЗОМ С НАРУЖНОЙ РОТАЦИОННОЙ КОНТРАКТУРОЙ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА
© Солодилов И.М., Колесник А.И., Сизых С.Г., Алпеев А.В., Гонеев С.В., Кравченко С.А., Колобаева Е.В.,
Воропаев А.С., Раджкумар Д.С.Р., Мишустин В.Н.
Кафедра травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии Курского государственного медицинского университета, Курск
E-mail: ivan_s_007@mail.ru
Проведено исследование 252 больных коксартрозом (КА) до и после эндопротезирования тазобедренного сустава. Протокол обследования в разные сроки послеоперационного периода полностью выполнили 105 больных КА. Выявлено, что у 55,2% больных через год имелась наружная ротационная контрактура тазобедренного сустава (НРК ТБС), из них в 41 случае выявлена 1-я степень и в 17 случаях 2- я степень. Неудовлетворительный результат в большей степени обусловлен наличием НРК ТБС 1 и 2-й степени. Полученные неудовлетворительные результаты ЭП, обусловленные наличием у больных после эндопротезирования НРК ТБС 1-й и 2-й степени указывают на необходимость ин-траоперационного устранения НРК ТБС.
Ключевые слова: коксартроз, тазобедренный сустав, наружная ротационная контрактура тазобедренного сустава, эндопротезирование тазобедренного сустава.
RESULTS OF ENDOPROSTHESIS IN PATIENTS WITH COXARTHROSIS WITH EXTERNAL
ROTATOR CONTRACTURE Solodilov I.M., Kolesnik A.I., Sizykh S.G., Alpeyev A. V., Goneyev S.V., Kravcheko S.A., Kolobayeva E. V., Voropayev A.S.,
Rajkumar D.S.R., Mishustin V.N.
Traumatology, Orthopedic & Military Surgery Department of Kursk State Medical University, Kursk
We have examined 252 patients with coxarthrosis before and after endoprosthesis of a hip joint. The protocol of examination was completed in different post-operative periods in 105 patients with Coxarthrosis. It was revealed that 55.2% of patients a year later after the operation developed an external rotational contracture of the hip, 41 cases revealing the 1st degree and 17 cases - the 2nd degree. The unsatisfactory results in a greater degree were due to the presence of the external hip joint rotator contracture of the 1st and 2nd degree. The unsatisfactory results obtained in endoprosthesis stipulated by the external hip joint rotator contracture of the1st and 2nd degree indicate the need for intraoperative removal of the external hip joint rotator contracture.
Keywords: coxarthrosis, hip joint, contracture of external rotation of the hip joint, hip joint endoprothesis.
Эндопротезирование (ЭП) больных коксартрозом (КА) постоянно развивается, и актуальность его возрастает. Однако, невзирая на быстрое развитие и повсеместное внедрение высоких технологий, проблем, связанных с ЭП больных КА и его последствиями, не уменьшается [3, 5, 9, 11].
Сведения о выраженности клинического проявления КА, в сравнении с прошедшими двумя-тремя десятилетиями, приведены как в отечественных источниках [2], так и в иностранных [7,
8, 9]. Как правило, все больные КА предъявляли жалобы на выраженный болевой синдром, ограничение движений в ТБС, укорочение нижней конечности на стороне пораженного тазобедренного сустава (ТБС), хромоту [6, 11].
По данным ряда авторов сгибательно-приводящяя контрактура ТБС в сочетании с ротационной контрактурой разной степени выраженности выявлена у 100% оперированных больных КА [3]. Как правило, наличие комбинированной контрактуры ТБС приводит к укорочению ипси-
латеральной конечности от 1,5 до 4,5 см, которое выявляется практически у 100% больных КА.
У больных КА в подавляющем большинстве случаев имеется наружная ротационная контрактура тазобедренного сустава (НРК ТБС) разной степени выраженности, сочетающаяся со сгиба-тельно-аддукционной контрактурой. Немаловажно отметить рецидивирование контрактуры ТБС, достигающее 3,4% случаев [8].
Подробной информации о НРК ТБС при различных формах КА и методиках ее оперативного устранения мы не встретили. Вероятно, это связано с тем, что при эндопротезировании тазобедренного сустава (ЭП ТБС) не уделяется достаточного внимания сопутствующей НРК ТБС, которая существенно отягощает техническое выполнение оперативного вмешательства и требует интарао-перационного устранения [1]. О необходимости интраоперационного устранения НРК ТБС в литературе представлены единичными публикациями. В последние годы Р.М. Тихилов, В.М. Шаповалов [4] акцентируют внимание на интраопера-
ционном устранении НРК ТБС как одном из способов восстановления баланса мягких тканей ТБС.
Цель исследования - диагностика и анализ НРК ТБС у больных коксартрозом в пред- и послеоперационном периодах.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Проведено комплексное обследование 252 больных КА в возрасте от 18 до 80 лет (средний возраст 49±3 года) со 1-й, 2-й и 3-й стадиями развития заболевания, поступавших в травматологоортопедические отделения больниц для ЭП ТБС за период с 2009 по 2011 гг. (табл. 1).
Среди 252 обследованных больных выявлены выраженные гендерные и возрастные особенности по распространенности КА (табл. 1). Большинство больных КА были в возрасте старше 50 лет (72%). Женщин в исследуемой группе было 140, мужчин - 112 (соотношение мужчин и женщин составило 1:1,8). Следует отметить, данные особенности обусловлены тем, что среди больных КА в возрасте до 50 лет мужчин и женщин встре-
Распределение бол
чалось одинаковое количество, но старше 50 лет преобладали женщины (%2=29,0, р<0,05).
Из 252 больных 138 (54,8%) были трудоспособного возраста. Лица, имевшие группу инвалидности, составили 98,38%. Давность заболевания ТБС составляла от 1,5 до 15 лет.
В исследуемой группе у больных КА достоверно чаще выявлялся односторонний процесс (56%), чем двусторонний - 44% (%2=7,6, р=0,006) (табл. 2). Следует отметить, что среди обследованных больных преобладали пациенты с идиопа-тическим КА (61,5%) (табл. 2).
Для определения рентгенологической стадии КА пользовались классификацией Н.С. Косин-ской и В.Н. Гурьева (табл. 3).
Основные методы статистического анализа фактических данных выбирали согласно задачам исследования. Предварительно проводили оценку принадлежности совокупностей данных к нормальному распределению. С этой целью использовали следующие методы: построение гистограмм с расчетом среднего значения показателей и медианы; оценку асимметрии, эксцесса выборки и расчет критерия Колмогорова-Смирнова. При
Таблица 1
по полу и возрасту
Пол Воз раст
18-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71 и> Всего %
М абс 7 12 17 31 18 6 91 36,11
% 2,78 4,76 6,75 12,30 7,14 2,38 36,11
Ж абс 6 13 15 37 48 42 161 63,89
% 2,38 5,16 5,95 14,68 19,05 16,67 63,89
Итого 13 25 32 68 66 48 252 100
5,16 9,92 12,70 26,98 26,19 19,05 100
Таблица 2
Распределение больных по полу и детерминированности КА
Коксартроз Мужчины Женщины Всего
О* Д* О* Д* абс. %
Идиопатический 32 24 61 38 155 61,5
Диспластический - - 3 14 17 6,7
После перенесенной болезни Легга-Кальве-Пертеса 2 6 1 - 9 3,6
После перенесенного в детстве эпифи-зиолиза головки бедренной кости 4 - - - 4 1,5
Посттравматический 14 - 2 - 16 6,4
После АНГБК 5 23 7 2 37 14,7
Ревматоидный артрит* 2 - 9 3 14 5,6
Всего 59 53 83 57
Итого 112 (4 4,4%) 140 (55,6%) 252 100
Примечание: 1. О* - односторонний КА, Д* - двусторонний КА. 2. Ревматоидный артрит введен в исследуемую группу целенаправленно, т.к. у этой группы встречается НРК ТБС.
Таблица 3
Распределение больных по стадиям КА
Стадии КА Мужчины Женщины Всего
О* Д* О* Д* абс. %
1 7 7 10 8 32 12,7
2 13 10 18 11 52 20,6
3 39 36 55 38 168 66,7
Итого 59 53 83 57 252 100
нормальном распределении или близком к нему морфофункциональные параметры описывали с помощью их среднего значения (М) и стандартного отклонения (SD). Статистически значимыми считали различия при значениях двустороннего р<0,05. С целью унификации табличные данные представлены в виде M±SD, порядковые - Me (max - min), качественные показатели в виде абсолютных цифр и процентов от общего числа.
При множественном сравнении подгрупп с использованием как критерия Стьюдента (t-критерий), так и критерия %2, для устранения ошибочных оценок наличия достоверности различий параметров применяли поправку Бонфер-рони. При сравнении дискретных величин в системе четырехпольных таблиц с помощью критерия % последний оценивали с коррекцией на непрерывность по Йетсу.
Наличие и степень взаимосвязи между различными параметрами оценивалось с помощью коэффициентов корреляции Пирсона (для количественных признаков, имеющих нормальное распределение), ранговой корреляции Спирмена (для порядковых или количественных признаков, имеющих ненормальное распределение), коэффициента сопряженности (для качественных признаков). Наличие статистической значимости корреляционной связи принималось во внимание при ее средней или сильной степени (коэффициент корреляции в диапазоне 0,31-0,69 и 0,70-1,0 соответственно).
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Среди обследованных больных преобладали пациенты с КА 3-й стадии (66,7%), тогда, как
1-2-я стадии КА выявлены в 33,3% случаев с контрлатеральной стороны.
У 148 (58,7%) больных исследуемой группы имелась НРК 1-й, 2-й и 3-й степени (табл. 4).
Функцию тазобедренного сустава оценивали по методике, предложенной d’Aubigne и Postel в модификации J. Chamley [19].
В предоперационном периоде у 33% больных боль была выраженной и спонтанной; у 51% больных выраженная боль до операции возникала
в начале ходьбы (2,43; min 1,86, max 3,01 балла). 52% пациентов могли передвигаться при помощи костылей или трости на короткие дистанции (2,55; min 1,96, max 3,14 балла). Все больные имели нарушение движения в суставе, оценка движения не превышала 4 балла. У 21% больных амплитуда не превышала 30°, у 63% - не более 60° (2,24; 1,12 min 1,12, max 3,36 балла). Средний балл оценки всех показателей функции тазобедренного сустава больных до операции не превышал 3 баллов.
Всем обследованным больным было выполнено ЭП с использованием наружно-переднего доступа к ТБС без устранения НРК. В результате обследования больных в разные сроки послеоперационного периода полностью выполнили протокол исследования 105 больных КА. Все больные имели в предоперационном периоде НРК ТБС разной степени выраженности (табл. 5).
Контрольные экспертизы проводились в течение первых дней после операции, и в последующие 3, 6 и 12 месяцев со дня операции.
В первые 3-6 дней после операции проводили исследование положения стопы ипсилатеральной конечности (табл. 6).
Нейтральное положение стопы отмечено в 11 случаях, из них у 9 пациентов, имевших 1 -ю степень НРК ТБС. У 94 больных (89,5%) в первые дни после операции отмечалась наружная ротационная установка ипсилатеральной конечности, величина которой коррелировала с величиной НРК ТБС в предоперационном периоде.
Пассивную внутреннюю ротацию итпсилате-ральной конечности исследовали на 6 - 12-е сутки, когда у всех больных практически полностью купировался болевой синдром, и больные начинали активные движения в ТБС и самостоятельное передвижение при помощи костылей. При проведении исследования оценивали пассивную внутреннюю ротацию конечности, при этом ориентировались на собственное ощущение возникновения ограничения движения в ТБС и на ощущение больными появления боли и ограничения движения в ТБС (табл. 7).
Анализируя полученные значения, можно отметить, что в 89,5% случае отмечена наружная ротационная установка нижней конечности. Ней-
Распределение больных КА с учетом степени НРК ТБС
Таблица 4
Величина НРК в градусах Количество наблюдений Всего
Женщины Мужчины чел. %
чел. % чел. %
НРК 1 степ. (1 - 10°) 56 37,8 37 25,0 93 62,8
НРК 2 степ. (11 -20°) 29 19,6 15 10,1 44 29,7
НРК 3 степ. (21 - 30°) и более 8 5,4 3 2,0 11 7,4
Всего 93 62,8 55 37,2 148 100
Таблица 5
Распределение больных КА с учетом степени имевшейся НРК ТБС в предоперационном периоде
Величина НРК в градусах Количество наблюдений Всего
Женщины Мужчины чел. %
чел. % чел. %
НРК 1 степ. (1 - 10°) 39 37,1 28 26,7 67 63,8
НРК 2 степ. (11-20°) 21 20,0 13 12,4 34 32,4
НРК 3 степ. (21 - 30°) и более 3 2,9 1 0,9 4 3,8
Всего 63 60 42 40 105 100
Таблица 6
Результаты исследования положение стопы ипсилатеральной конечности в первые 3-6 дней после операции.
Величина НРК перед операцией в градусах Положение стопы ипсилатеральной конечности
нейтральное (0°) на] ружная ротация (в град.) внутренняя ротация
5° 10° 15° 2 О о
НРК 1 степ. (1 - 10°) 9 46 12 1 - -
НРК 2 степ. (11-20°) 2 23 12 - - -
НРК 3 степ. (21 - 30°) и более - - - - - -
Всего 11 69 24 1 - -
Итого 11 (10,5%) 94 (89,5%) -
тральное положение при пассивных движениях было достигнуто лишь в 56 случаях (53,3%). Пассивную внутреннюю ротацию ипсилатеральной конечности удалось достичь в 49 случаях (46,7%) внутренняя ротация до 5° достигнута у 24 лиц, и до 10° у 9 больных. С предоперационной НРК ТБС 2-й степени внутренняя ротация до 5° достигнута у 12 больных, и до 10° у 4 больных. В группе больных с предоперационной НРК ТБС 120
2-й степени пассивная внутренняя ротация была невозможна.
Оценку функции ТБС в отдаленном послеоперационном периоде проводили через 3, 6 и 12 месяцев со дня операции.
Исследовали амплитуду ротационных движений в ТБС и определяли наличие НРК ТБС и ее степень (табл. 8).
Таблица 7
Результаты исследования пассивной внутренней ротации ипсилатеральной конечности на 6 - 12-е сутки после операции
Величина НРК перед операцией в градусах Положение стопы ипсилатеральной конечности
наружная установка Нейтраль- ное (0°) положение Внутренняя ротация (в град.)
5° 10° 15° 20°
НРК 1 степ. (1 - 10°) 58 39 24 9 - -
НРК 2 степ. (11 -20°) 34 17 12 4 - -
НРК 3 степ. (21 - 30°) и более 4 - - - - -
Всего 94 (89,5%) 56 (53,3%) 36 (73,5%) 13 (26,5%) - -
Таблица 8
Количество выявленных случаев НРК ТБС через 3, 6 и 12 мес. после операци
Величина НРК перед операцией в градусах Количество случаев и степень выраженности НРК
3 мес. 6 мес. 12 мес.
НРК 1 ст. НРК 2 ст. НРК 3 ст. НРК 1 ст. НРК 2 ст. НРК 3 ст. НРК 1 ст. НРК 2 ст. НРК 3 ст.
НРК 1 степ. (1 - 10°) 36 - - 31 - - 27 - -
НРК 2 степ. (11 -20°) 24 21 - 18 17 - 14 15 -
НРК 3 степ. (21 - 30°) и более - 2 1 - 2 - - 2 -
Всего 60 23 1 49 19 - 41 17 -
Итого 84 - 80,0% 68 - 64,8% 58 - 55,2%
Через 3 мес. после ЭП ТБС было отмечено наличие НРК у 84 (80%) больных с преобладанием 1-й и 2-й степени. В группе больных, имевших перед операцией 1-ю степень НРК ТБС, выявлена только 1-я степень НРК у 36 больных (42,9%). В группе больных, имевших перед операцией 2-ю степень НРК ТБС, была выявлена 1 -я степень НРК в 24 случаях (28,6%), 2-я степень НРК выявлена у 21 больного (25,0%). В группе больных, имевших перед операцией 3-ю степень НРК ТБС, выявлена 2-я степень НРК в 2 случаях (2,2%) и
3-я степень НРК у 1 больного.
Через 6 мес. отмечена тенденция к уменьшению случаев выявления НРК (64,8%), что можно объяснить результатами проводимой реабилитации больных.
Через 12 мес. НРК ТБС выявлена в 58 случаях (55,2%), при этом в группе больных, имевших перед операцией 1 -ю степень НРК ТБС, выявлена только 1-я степень НРК у 27 больных (46,6%), в группе больных, имевших перед операцией 2-ю степень НРК ТБС 1 -я и 2-я степень НРК отмечены в одинаковом количестве, соответственно 14 и
15 случаев. В группе больных, имевших перед операцией 3-ю степень НРК ТБС, выявлена только 2-я степень НРК у 2 больных (3,4%).
Положительный результат ЭП больных КА получен у 87,9%. Неудовлетворительный результат в большей степени обусловлен наличием у больных НРК ТБС 1 и 2-й степени.
Результаты исследования больных КА с наличием НРК ТБС разной степени выраженности в ранние и отдаленные сроки ЭП ТБС без устранения НРК позволяют сделать вывод, что в 8 случаях (55,2%) через год у больных имелась НРК ТБС, из них в 41 случае имелась 1 -я степень НРК, и в 17 случаях 2-я степень. Неудовлетворительный результат ЭП ТБС в большей степени обусловлен наличием НРК ТБС 1 и 2-й степени.
Полученные результаты наглядно подтверждают, что наружно-передний доступ к ТБС у больных КА С НРК ТБС не позволяет интраопе-рационно устранить НРК. Полученные неудовлетворительные результаты ЭП, обусловленные наличием у больных после ЭП НРК ТБС 1 и 2-й
степени указывают на необходимость интраопе-
рационного устранения НРК ТБС.
ЛИТЕРАТУРА
1. Ахтямов И.Ф. Ошибки и осложнения эндопротезирования тазобедренного сустава: руководство для врачей. - Казань: Центр оперативной печати, 2006. - 328 с.
2. Загородний Н.В., Нуждин В.И., Каграманов С.В. и др. 20-летний опыт эндопротезирования крупных суставов в специализированном отделении ЦИТО им. Н.Н. Приорова // Вестник травматологии и ортопедии. - 2011. - № 2. - С. 52-58.
3. Каграманов С.В., Загородний Н.В., Нуждин В.И., Буравцова М.Е. Лечение пациентов с вывихами головки эндопротеза тазобедренного сустава // Вестник травматологии и ортопедии. - 2012. - №
1. - С. 18-25.
4. Тихилов Р.М. Руководство по эндопротезированию тазобедренного сустава / Под ред. Р.М. Тихилова, В.М. Шаповалова. - Спб.: РНИИТО им. Р.Р. Вре-дена, 2008. - 324 с.
5. Broeke R.H., Hendrickx R.P., Leffers P. Randomised trial comparing bone remodelling around two
uncemented stems using modified Gruen zones. // Hip Int.- 2012. - Vol. 22, N 1. - P. 41-49.
6. Charnley J. The long-term results of low-friction arthroplasty of the hip performed as a primary intervention // J. Bone Joint Surg. - 1972. - Vol. 54-B. -P. 61-76.
7. Malchau H. The Swedish Total Hip Replacement Register // J. Bone Joint Surg. - 2002. - Vol. 84-D (Suppl. 2.) - P. 2-20.
8. Morray B.F. Joint replacement arthroplasty. - 3 th ed / ed P. Churchill Livingstone, 2003. - 920 p.
9. Mounasamy V. Acute sciatic neuritis following total hip arthroplasty: a case report // Arch. Orthop. Trauma. Surg. - 2008. - Vol. 128. - P. 25-28.
10. Pavlou G. Risk factors for heterotopic ossification in primary total hip arthroplasty // Hip Int. - 2012. -Vol. 22, N 1. - P. 50-55.
11. Spangehl M.J. Diagnosis of infected total joint replacements. Infected total joint arthroplasty // Instr. Course Lect. - 2005. - P. 221.
12. Tannast M. Second-generation uncemented stems: Excellent 5 -13-year results // Arch. Orthop. Trauma. Surg. - 2009. - P. 248.
13. Tsitskaris K., Sharif K., Meacock L.M. The prevalence of cam-type femoroacetabular morphology in young adults and its effect on functional hip scores // Hip Int. - 2012. - Vol. 22, N 1. - P. 68-74.
