РЕЗУЛЬТАТЫ ДИНАМИЧЕСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ ПАЦИЕНТА С НЕАРТЕРИИТНОЙ ПЕРЕДНЕЙ ИШЕМИЧЕСКОЙ ОПТИЧЕСКОЙ НЕЙРОПАТИЕЙ (КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ) Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК 617.731-002 © Коллектив авторов, 2020

12 12 2 3 1

А.Ю. Сафоненко ' , Е.Э. Иойлева ' , Н.А. Гаврилова , С.Г. Васильев , Е.П. Андрусякова РЕЗУЛЬТАТЫ ДИНАМИЧЕСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ ПАЦИЕНТА С НЕАРТЕРИИТНОЙ ПЕРЕДНЕЙ ИШЕМИЧЕСКОЙ ОПТИЧЕСКОЙ НЕЙРОПАТИЕЙ (КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ)

ФГАУНМИЦМНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова», г. Москва 2ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава Росси, г. Москва 3ФГБОУ ВО «Московский государственный технический университет им. Н.Э. Баумана», г. Москва

Цель. Динамическое наблюдение пациента с неартериитной передней ишемической оптической нейропатией (ПИН).

Материал и методы. Обследован мужчина 65 лет в период 18 дней, 1 и 4 месяца от начала заболевания. Дополнительно к стандартным методам исследования проводилась спектральная оптическая когерентная томография с функцией ангиографии (SD-OCTA). Количественно оценивалось среднее значение плотности радиальных перипапиллярных каппиляров (РПК,%) и толщины слоя нервных волокон (СНВС, цт) в перипапиллярной сетчатке, для верхней и нижней половины диска зрительного нерва и в отдельности для каждого из 8 секторов перипапиллярной сетчатки.

Результаты: в период 1-го месяца от начала заболевания наблюдалось постепенное уменьшение отека перипапиллярной сетчатки (от 403 до 245цт) с незначительными изменениями плотности РПК (от 39,6 до 39,8%). К 4-му месяцу от начала заболевания выявлены истончение толщины СНВС (73цт), снижение комплекса ганглиозных клеток (76цт) и снижение плотности РПК (29,4%).

Заключение. Метод SD-OCTA позволяет изучить состояние перипапиллярной и макулярной сетчатки у пациентов с ПИН, что необходимо для повышения эффективности проводимого лечения и предотвращения необратимой потери зрительных функций.

Ключевые слова: спектральная оптическая когерентная томография-ангиография, неартериитная передняя ишемиче-ская оптическая нейропатия, перипапиллярная сетчатка, спектральная оптическая когерентная томография, слой нервных волокон сетчатки.

A.Yu. Safonenko, E.E. Ioyleva, N.A. Gavrilova, S.G. Vasiliev, E.P. Andrusyakova RESULTS OF DYNAMIC OBSERVATION OF A PATIENT WITH NON-ARTERITIC ANTERIOR ISCHEMIC OPTIC NEUROPATHY (A CLINICAL CASE)

Purpose: dynamic observation of a patient with non-arteritic anterior ischemic optic neuropathy (NAION).

Methods: a patient with unilateral acute NAION was examined during the period of 18 days, 1 and 4 months from the onset of the disease. Diagnosis of NAION was based on clinical examination and SD-OCTA (RTVue-XR, Optovue). SD-OCTA was used to measure the peripapillary vessel density (RPC, %) and retinal nerve fiber layer thickness (RNFL, ^m) in peripapillary retina.

Results: in 1 month from the onset of the disease, a gradual decrease of RNFL edema (from 403^m to 245^m) was observed, with insignificant changes of the RPC density (from 39.6% to 39.8%). In 4 months from the onset of the disease, a thinning of the RNFL thickness (73|xm), a decrease in the ganglion cell complex (76^m), and a decrease of the RPC density (29.4%) were revealed.

Conclusion: SD-OCTA allows to study the current of the pathological process which is necessary to improve the results of treatment and prevent loss of visual functions.

Key words: non-arteritic anterior ischemic optic neuropathy, NAION, spectral optical coherence tomography angiography, retinal nerve fiber layer, peripapillary retina.

Неартериитная передняя ишемическая оптическая нейропатия (ПИН) является наиболее распространенной острой нейропатией у пациентов старше 50 лет [1]. Одной из причин возникновения ПИН может быть недостаточное кровообращение в системе задних коротких цилиарных артерий, что впоследствии приводит к гипоперфузии зрительного нерва, развитию ишемии и в дальнейшем к формированию частичной атрофии зрительного нерва с резким снижением зрительных функций. ПИН часто сочетается с сосудистой патологией головного мозга и сердца как маркер инсульта или инфаркта миокарда.

Цель исследования - динамическое наблюдение пациента с неартериитной передней ишемической оптической нейропатией. Материал и методы Мужчина 65 лет впервые 17 дней назад обратился в поликлинику ФГБУ МНТК им.

акад. С.Н. Федорова (Москва) с жалобами на внезапное снижение зрения и появление горизонтальной полосы перед левым глазом после пробуждения. За день до случившегося, пациент отмечал появление «вспышек» перед левым глазом. Из анамнеза: 18 лет назад был установлен диагноз неартериитная ПИН правого глаза. Лечился по месту жительства со слабоположительной динамикой. У пациента гипертоническая болезнь I стадии.

При первичном обращении пациенту было проведено стандартное офтальмологическое обследование. Для визуализации кровотока диска зрительного нерва (ДЗН) была выполнена спектральная оптическая когерентная томография с функцией ангиографии (SD-OCTA) с использованием системы OCT AngioVue™ (RTVue-XR, Optovue) по протоколу HD Angio Disk 4,5x4,5 мм с центрированием на ДЗН. Методом SD-OCTA количественно оценивалось

среднее значение плотности радиальных пери-папиллярных капилляров (РПК,%) и толщины слоя нервных волокон (СНВС, цт) в перипа-пиллярной сетчатке (Peripapillary) для верхней (Superior-Hemi) и нижней (Inferior-Hemi) половин ДЗН и в отдельности для каждого из 8 секторов. Радикальные перипапиллярные капилляры находятся в поверхностном слое перипа-пиллярной сетчатки и анатомически соответствуют СНВС [2]. Сегмент «RPC», автоматически выделяемый прибором, представляет собой слой от внутренней пограничной мембраны до задней границы СНВС. Сканирование зоны макулярной сетчатки проводилось по протоколу HD Angio Retina 6*6 мм с центрированием на фовеа. Автоматически определялись средние показатели плотности сосудов, выраженные в процентах, в зоне парафовеа (ParaFovea) и перифовеа (PeriFovea) и в отдельности для 4 секторов в каждой зоне. ParaFovea - зона расположена между окружностью диаметром 1 и 3 мм относительно фовеа, а зона PeriFovea расположена между окружностью диаметром 3 и 6 мм от фовеа. Автоматическая сегментация макулярной сетчатки прибором на поверхностное и глубокое капиллярное сплетение позволяет количественно оценить плотность капилляров в данной области на разных уровнях. Поверхностное сплетение макулярной сетчатки анатомически суммарно соответствует слою нервных волокон, слою ганглиозных клеток и внутреннему плекси-формному слою сетчатки. Глубокое сплетение макулярной сетчатки анатомически представляет собой совокупность внутреннего ядерного и наружного плексиформного слоев сетчатки [3,4]. Для определения функционального состояния сетчатки и зрительного нерва были выполнены электрофизиологические исследования (ЭФИ). Дополнительно пациент был направлен на МРТ головного мозга, ультразвуковую допплерографию (УЗДГ) сосудов головы и шеи, консультацию невролога, проведение лабораторных исследований (С-реактивный белок). Статистическая обработка данных выполнялась с использованием стандартной программы Ехсе1.

Результаты и обсуждение При первичном обращении пациента выявлено снижение остроты зрения обоих глаз: OD 0,3 cyl +1,0 ax 165=0,5; OS =0,01 н/к, ВГД (пневмотонометрия) =14 mmHg. При выполнении кинетической периметрии на правом глазу обнаружено клиновидное выпадение с нижне-носовой стороны и концентрическое сужение на 20 градусов, на левом глазу - клиновидное выпадение с нижненосовой сторо-

ны. Длина глаз OD/OS: 23,86/23,82мм. Электрофизиологические показатели OD/OS: порог электрической чувствительности -68/74мкА, электрическая лабильность - 32/30 Гц. Движение глаз в полном объеме. При биомикроскопии патологии не выявлено. При офтальмоскопии на правом глазу выявлены следующие изменения: ДЗН бледно-розового цвета, границы четкие, артерии сужены, калибр вен не изменен, в макулярной области без видимой патологии. На левом глазу: ДЗН отечен, границы размыты, артерии сужены, вены расширены, сетчатка в макулярной области без видимой патологии (рис.1).

у чШ

' /

Рис. 1. Фундус-фотография глазного дна обоих глаз обследуемого пациента при первичном обращении

По данным SD-OCT на правом глазу выявлено истончение СНВС и комплекса ГКС, на левом - утолщение СНВС, ГКС - в пределах нормы. Средняя толщина СНВС OD=77 цт, OS=403 цт. Истончение СНВС OD в верхневисочном секторе до 62 цт. Наибольшее увеличение СНВС OS в нижненосовом секторе до 558 цт. По данным SD-OCTA было обнаружено снижение кровотока перипапиллярной сетчатки обоих глаз. Среднее значение плотности РПК OD=27%, OS=39,6%. Заключение УЗДГ сосудов головы и шеи: стеноз внутренних сонных артерий на 20% с обеих сторон. При консультации невролога выставлен диагноз: дис-циркуляторная энцефалопатия. Лабораторные исследования: СОЭ-15 мм/ч, С-реактивный белок - 0,4 мг/л. По результатам обследования был выставлен клинический диагноз: OD - частичная атрофия зрительного нерва (вследствие перенесенной ПИН), OS - неартериитная передняя ишемическая оптическая нейропатия.

Пациенту был проведен десятидневный курс консервативного (сосудорасширяющие, ноотропные, антиоксидантные препараты) и физиотерапевтического лечения левого глаза. При выписке острота зрения: OD 0,3 cyl +1,0 D ax 165=0,5; OS =0,02 н/к.

После окончания первого курса терапии пациент был обследован повторно (через 1 месяц от начала заболевания) и через 3 месяца (4 месяца от начала заболевания). Острота зрения на 4-м месяце от начала заболевания: OD 0,3 cyl +1,0 ax 165=0,5; OS =0,1 н/к.

Результаты динамического измерения параметров диска зрительного нерва и пери-

Таблица 3

Динамика изменения плотности сосудов в поверхностном слое макулярной области левого глаза обследуемого пациента, %

Исследуемые зоны Срок от начала ПИН

18 дней 1 месяц 4 месяца

Whole Image 49,1 44,1 33,3

Whole Sup-Hem 48,8 44,1 34,2

Whole Inf-Hem 49,3 44 32,3

Fovea 33,8 27 16,1

ParaF 53,2 51,2 37,7

PaF Sup-Hem 54,3 51,3 38,1

PaF Inf-Hem 52,1 51,1 37,3

PaF Temp 53,7 51,9 39,3

PaF Sup 55,4 53 39,2

PaF Nas 53,3 50 35,2

PaF Inf 50,4 50 37,1

PeriF 48,4 43,4 33,3

PeriF Sup-Hem 48,1 43,4 34,4

PeriF Inf-Hem 48,6 43,3 32,3

PeriF Temp 47,6 42,7 33,2

PeriF Sup 48,4 43,6 33,9

PeriF Nas 49,2 45,4 34

PeriF Inf 48,2 41,7 32,3

Таблица 4

Динамика изменения плотности сосудов в глубоком слое макулярной области левого глаза обследуемого пациента, %

Исследуемые зоны Срок от начала ПИН

18 дней 1 месяц 4 месяца

Whole Image 40,5 42,5 43,7

Whole Sup-Hem 43,5 44,1 45

Whole Inf-Hem 37,5 40,8 42,4

Fovea 46,5 41,6 30,3

ParaF 44,2 48,3 49,5

PaF Sup-Hem 46,5 50,2 50,1

PaF Inf-Hem 41,9 46,4 48,9

PaF Temp 46,5 47,8 51,4

PaF Sup 47,4 51 49,6

PaF Nas 42,6 48,4 48,2

PaF Inf 40,3 45,8 48,7

PeriF 40,6 43,6 44,8

PeriF Sup-Hem 44,5 45,3 45,9

PeriF Inf-Hem 36,6 41,8 43,7

PeriF Temp 45,9 44 45,9

PeriF Sup 42,3 44,3 46,7

PeriF Nas 39 44,1 42,9

PeriF Inf 35,1 41,9 43,7

У обследуемого пациента на левом глазу в острой стадии ПИН наблюдалось резкое увеличение средней толщины перипапиллярной сетчатки - 403цт, наибольшее значение этого показателя выявлялось в нижненосовом (Inf Nas) - 558 цт и нижневисочном (Inf

папиллярной сетчатки методами SD-OCT и SD-OCTA представлены в табл. 1-5.

Таблица 1

Таблица 2

Temp) - 539^m секторах. Показатели средней плотности РПК были снижены до 39,6%, наибольшие значения этого показателя регистрировались также в нижненосовом (43,7%) и нижневисочном (43,5%) квадрантах (рис. 2). Острое нарушение кровообращение в диске зрительного нерва привело к накоплению жидкости в сетчатке, наибольшее значение достигалось в пара- и перифовеальной зонах с носовой стороны - 388цт и 399цт соответственно.

Таблица 5

Динамика изменения толщины макулярной области и гангли-озных клеток сетчатки левого глаза обследуемого пациента, цт

Исследуемые зоны Срок от начала ПИН

18 дней 1 месяц 4 месяца

Whole Image 337 325 279

Whole Sup-Hem 343 317 278

Whole Inf-Hem 332 334 280

Fovea 317 308 287

ParaF 363 349 315

PaF Sup-Hem 364 348 315

PaF Inf-Hem 361 350 315

PaF Temp 351 343 35

PaF Sup 357 347 316

PaF Nas 388 357 317

PaF Inf 354 348 313

PeriF 334 317 277

PeriF Sup-Hem 335 308 277

PeriF Inf-Hem 333 327 278

PeriF Temp 303 300 282

PeriF Sup 323 304 275

PeriF Nas 399 344 280

PeriF Inf 311 320 272

Aver GCC 113 105 76

Sup GCC 105 94 73

Inf GCC 120 117 79

В течение месяца наблюдались постепенное уменьшение отека перипапиллярной сетчатки - 245цт с незначительным изменением плотности РПК - 39,8%, снижение средней толщины в макулярной области (Whole Image) - 325цт, уменьшение плотности сосудов в поверхностном слое макулярной зоны (Whole Image) - 44,1%, постепенная гибель ганглиозных клеток сетчатки. Далее через 4 месяца после начала заболевания происходит

Динамика изменения плотности РПК левого глаза обследуемого пациента, %

Срок от начала Perip Sup- Inf- Nas Nas Inf Inf Temp Temp Sup Sup

ПИН apil Hem Hem Sup Inf Nas Temp Inf Sup Temp Nas

18 дней 39,6 37 42,4 40,2 41,5 43,7 43,5 40,8 40,7 35,9 29

1 месяц 39,8 35,6 44,1 38,3 47,7 45,7 44,1 37,8 38,3 29,4 33,8

4 месяца 29,4 28,6 30,3 27,2 31,6 27,8 20,9 41,1 36,9 23,1 25,9

Динамика изменения толщины СНВС левого глаза обследуемого пациента, цт

Срок от начала Perip Sup- Inf- Nas Nas Inf Inf Temp Temp Sup Sup

ПИН apil Hem Hem Sup Inf Nas Temp Inf Sup Temp Nas

18 дней 403 367 444 384 398 558 539 268 195 441 452

1 месяц 245 183 314 259 354 468 303 80 77 156 203

4 месяца 73 66 81 72 86 108 69 51 48 63 77

постепенное формирование частичной атрофии зрительного нерва, показатель средней толщины СНВС снижается до 73 цш, наименьшее значение - 48цт в височно-верхнем секторе; средняя толщина макуляр-ной зоны - 279цт. Наблюдается снижение гемодинамических показателей в перипапил-лярном и поверхностном слоях макулярной сетчатки. В глубоком слое макулярной сетчатки показатели плотности сосудов остаются стабильными.

Рис. 2. Динамическое изменение кровотока в ДЗН левого глаза у обследуемого пациента на 18-й день (а), 1 месяц (Ь) и 4 месяца (с) от начала заболевания

Заключение

Таким образом, при динамическом наблюдении пациента в период 1 месяц от начала заболевания по полученным данным 8Б-ОСТ и SD-OCTA наблюдалось постепенное уменьшение отека перипапиллярной сетчатки с несущественными изменениями плотности РПК. К 4-му месяцу от начала заболевания выявлены истончение толщины СНВС, снижение комплекса ганглиозных клеток и плотности РПК. Метод SD-OCTA обеспечивает неинвазивный подход к наблюдению за капиллярами перипапиллярной и макулярной сетчатки, что позволяет более подробно изучить течение патологического процесса у данной категории больных для повышения эффективности проводимого лечения и предотвращения необратимой потери зрительных функций.

Сведения об авторах статьи: Сафоненко Александра Юрьевна - аспирант кафедры глазных болезней ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России. Адрес: г. Москва, ул. Делегатская, 20, стр. 1. E-mail: ia567@mail.ru. ORCID: 0000-0001-8048-4268. Иойлева Елена Эдуардовна - д.м.н., профессор, главный научный сотрудник отдела терапевтической офтальмологии ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России. Адрес: г. Москва, Бескудниковский бульвар, 59А. Тел./факс: 8(499)488-85-24. E-mail: nauka@mntk.ru. ORCID: 0000-0001-5943-2463. Гаврилова Наталья Александровна - д.м.н., профессор, заведующий кафедрой глазных болезней ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России. Адрес: г. Москва, ул. Делегатская, 20, стр. 1. E-mail: n.gavrilova@mail.ru. 0RCID:0000-0003-0368-296X.

Васильев Сергей Геннадьевич - к.т.н., доцент кафедры инструментальной техники и технологии ФГБОУ ВО МГТУ им. Н.Э. Баумана. Адрес: 105005, г. Москва, 2-я Бауманская ул., 5, стр. 1.E-mail: sergv@bmstu.ru.

Андрусякова Елена Петровна - аспирант отдела офтальмоонкологии и радиологии ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России. Адрес: г. Москва, Бескудниковский бульвар, 59А. E-mail: andr@proandro.ru. ORCID: 0000-0003-1190-2811.

ЛИТЕРАТУРА

1. Johnson, L.N. Incidence of nonarteritic and arteritic anterior ischemic optic neuropathy. Population-based study in the state of Missouri and Los Angeles County, California / L.N. Johnson, A.C. Arnold // J Neuro-Ophthalmol. - 1994. - Vol.14, №1. - P. 38-44.

2. Henkind, P. Radial peripapillary capillaries of the retina / P. Henkind // Brit. J. Ophthalmol. - 1967. - Vol.51, №2. - P. 115-123. doi: 10.1136/bjo.51.2.115

3. Quantitative optical coherence tomography angiography of vascular abnormalities in the living human eye / Y. Jia [et al.] // Proc. Natl. Acad. Sci. - 2015. - Vol.112, №18. - P. 2395-2402. doi: 10.1073/pnas.1500185112

4. Detailed vascular anatomy of the human retina by projection-resolved optical coherence tomography angiography / J.P. Campbell [et al.] // Sci Rep. - 2017. - Vol. 7. - P.42201. doi: 10.1038/srep42201

5. Сафоненко, А.Ю. Современные технологии визуализации в диагностике патологии зрительного нерва / А.Ю. Сафоненко, Е.Э. Иойлева // Практическая медицина. - 2018. - №3 (114). - С.156-160.

6. Иойлева, Е.Э. Параметры ОКТ-ангиографии макулярной зоны сетчатки и диска зрительного нерва у здоровых лиц молодого возраста / Е.Э. Иойлева, М.С. Кривошеева, Е.П. Андрусякова // Российская детская офтальмология. - 2019. - №3. - С. 38-42. https://doi.org/10.25276/2307-6658-2019-3-38-42

REFERENCES

1. Johnson, L.N. Incidence of nonarteritic and arteritic anterior ischemic optic neuropathy. Population-based study in the state of Missouri and Los Angeles County, California / L.N. Johnson, A.C. Arnold // J Neuro-Ophthalmol. - 1994. - Vol.14, №1. - P. 38-44.

2. Henkind, P. Radial peripapillary capillaries of the retina / P. Henkind // Brit. J. Ophthalmol. - 1967. - Vol.51, № 2. - P. 115-123. doi: 10.1136/bjo.51.2.115

3. Quantitative optical coherence tomography angiography of vascular abnormalities in the living human eye / Y. Jia [et al.] // Proc. Natl. Acad. Sci. - 2015. - Vol.112, №18. - P. 2395-2402. doi: 10.1073/pnas.1500185112

4. Detailed vascular anatomy of the human retina by projection-resolved optical coherence tomography angiography / J.P. Campbell [et al.] // Sci Rep. - 2017. - Vol. 7. - P.42201. doi: 10.1038/srep42201.

5. Safonenko, A.Yu. Modern visualization technologies in diagnoding the optic nerve pathologies / A.Yu. Safonenko, E.E. Ioyleva // Practical medicine. - 2018. - Vol. 3(114). - P. 156-160.

6. Ioyleva, E.E. OCT - angiography parameters of the macular area of the retina and optic nerve in healthy young people / E.E. Ioyleva, M.S. Krivosheeva, E.P. Andrusyakova // Russian ophthalmology of children. - 2019. - Vol. 3. - P. 38-42. https://doi.org/10.25276/2307-6658-2019-3-38-42.