Результаты аортокоронарного шунтирования на работающем сердце Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК УДК 617-089.844

Т. Тюркоглу, М.И.*Асаналиев, А.Т.,**Кодасбаев, Н.Е. Шакиров, Е.К. Магауин Клиника «Almaty Sema Hospital», г.Алматы, Республика Казахстан

* Научно-исследовательский институт хирургии сердца и трансплантации органов, г.Бишкек, Кыргызстан **Национальный научный центр хирургии им. А.Н.Сызганова, г.Алматы, Республика Казахстан

Результаты аортокоронарного шунтирования на работающем сердце

Аннотация

В исследуемой работе представлена оценка непосредственных результатов реваскуляризации миокарда на работающем сердце без применения искусственного кровообращения 88 пациентов с коронарной болезнью сердца. Послеоперационного инфаркта миокарда, острой сердечной недостаточности, госпитальной летальности не было.

Ключевые слова: коронарная болезнь сердца, аортокоро-нарное шунтирование на работающем сердце, коронарные артерии.

Аортокоронарное шунтирование (АКШ) в настоящее время является общепризнанным методом лечения коронарной болезни сердца (КБС), широко вошедшим в клиническую практику [1, 2]. Совершенствование и развитие искусственного кровообращения (ИК), защиты миокарда и анестезии обусловили эффективное развитие коронарной хирургии, сделав операцию коронарного шунтирования (КШ) относительно безопасным хирургическим вмешательством [1, 3]. Несмотря на достигнутый прогресс, нельзя не учитывать отрицательных последствий стандартной операции АКШ в условиях ИК, среди которых следует выделить негативное воздействие глобальной ишемии и кардиоплегии на миокард, неблагоприятное влияние ИК на функцию печени, почек, легких, центральной нервной системы [1, 4, 6]. Кроме того, у пациентов пожилого возраста, имеющих существенные нарушения сократительной функции миокарда левого желудочка (ЛЖ) и страдающих тяжелыми сопутствующими заболеваниями, опасность осложнений, обусловленных системной воспалительной реакцией, значительно возрастает [2, 5].

Необходимость решения названных проблем возродило интерес к операциям реваскуляризации миокарда на работающем сердце без ИК, при которых принципиально исключены осложнения, связанные с системной воспалительной реакцией [4, 6]. По данным зарубежных исследователей, КШ на работающем сердце по сравнению с реваскуляризацией миокарда в условиях ИК сопровождается значительно меньшим повреждением сердечной мышцы и менее выраженным системным воспалительным ответом [1, 6].

Цель работы

- оценка непосредственных результатов аортокоронарного шунтирования на работающем сердце.

Материал и методы исследования

На базе клиники «Almaty Sema Hospital» в отделении кардиохирургии с мая 2011 по ноябрь 2012 гг прооперированы 186 пациентов с КБС, которым произведено АКШ. В клинику внедрены операции множественного КШ на работающем сердце с полной реваскуляризацией миокарда у пациентов с многососудистым поражением коронарных артерий (КА) по технологии ОРСАВ -Off-Pump Coronary Artery Bypass [3, 5]. Из 186 пациентов, перенесших АКШ, 88 больным (47,31%) реваскуляризация миокарда произведена на работающем сердце без применения ИК.

Возраст пациентов составил в среднем 58,7+8,6 лет. Самыми молодыми, перенесшими КШ, были 4 мужчин в 40-летнем возрасте, самым пожилым оказался пациент 80-ти лет. От 40 до 49 лет прооперировано 16 пациентов (18,18%), от 50 до 59 - 41(46,59%), от 60 до 69 - 22 (25,0%) и от 70 до 80 лет - 9 больных (10,23%). Преобладали мужчины - 73 (83,0%), женщин было 15 (17,0%).

В исследование включены пациенты КБС со стабильной стенокардией напряжения, в основном Ш-1У функционального класса по классификации Канадской ассоциации кардиологов

- 85,23%, нестабильной стенокардией - 5,68%, подострой стадией инфаркта миокарда - 5,68%, с постинфарктной стенокардией у больных недавно перенесших инфаркт миокарда

- 3,41%. Пациентов, перенесших АКШ на работающем сердце, с функциональным классом 1-11 не было.

Нами была выявлена высокая распространенность коронарных факторов риска: артериальная гипертония - 88,63%, гипертрофия ЛЖ - 78,41%, абдоминальное ожирение - 64,77%, сахарный диабет второго типа - 29,55%, гиперхолестерине-мия - 26,14%, различные нарушения ритма и проводимости -21,59%. Часто встречались пациенты КБС, злоупотреблявшие курением - 76,14% и 90,9% были физически неактивными. В анамнезе инфаркт миокарда перенесли 55,68%, мозговой инсульт - 7,95%, хроническая сердечная недостаточность III-IV функционального класса по классификации Нью-Йоркской ассоциации кардиологов - 87,5%.

Кроме того, большинство пациентов страдали сопутствующими заболеваниями, ухудшающими их общее состояние. Хроническое обструктивное заболевание легких имело место у 36,36%, хроническая почечная недостаточность в латентно-компенсированной стадии- 4,55%, гемодинамически значимые стенозы и окклюзии брахиоцефальных артерий - 19,32%, облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей

- 9,09%, перенесшие острый инфаркт миокарда в последние 2 месяца - 12,5%, как было выше сказано артериальная гипер-тензия - у 78,41%, сахарный диабет - у 29,55%. У 3 пациентов (3,41%) обнаружены выраженные атеросклеротические изменения восходящей аорты, что исключает пережатие аорты, приводящее к массивным кровотечениям и диссекциям аорты, и является высоким риском эмболического синдрома при АКШ [4, 5]. Проведение экстренной операции на фоне острого коронарного синдрома имело место у 14,77% больных.

По степени распространенности атеросклероза преобладали пациенты с тяжелым поражением трех основных КА

- 47,73%. Несомненно, в исследуемую группу вошли пациенты с однососудистым (23,86%) и двухсосудистым поражениямя коронарного русла (28,41%). Поражение ствола левой коронарной артерии (ЛКА) со степенью стеноза более 50% обнаружено у 12,5%. Более чем у половины больных перед операцией выявлена локальная гипокинезия ЛЖ - 86,36% и у более трети (40,91%) - обширная зона нарушений локальной сократимости (3 и более сегмента).

Техника операции. Все операции КШ без ИК проводим через продольную срединную стернотомию, позволяющую осуществлять экспозицию всех КА и их ветвей. Для удобной экспозиции

Журнал Национального научного центра хирургии им. А.Н. Сызганова

7

шунтируемой коронарной артерии применяем глубокие пери-кардиальные тракционные швы-держалки. Для поддержания стабильности гемодинамики используем маневр Тренделенбур-га и ротацию операционного стола. Для локальной фиксации и стабилизации миокарда, где предполагается шунтирование, применяем вакуумные стабилизаторы «Octopus» и держатель верхушки сердца «Starfish», позволяющий придать сердцу вывихнутое из перикарда положение. Такое использование является непременным условием для качественного формирования коронарных анастомозов на работающем сердце [1, 3, 5].

Оптимальная последовательность операции является ключом к успеху хирургического вмешательства [1, 2, 5]. Наше мнение совпадает с мнением большинства авторов, что первоначально следует шунтировать ПНА, поскольку восстановление кровотока в бассейне ведущей КА повышает толерантность миокарда к ишемии и позволяет уменьшить гемодинамические нарушения при последующих манипуляциях на сердце.

Во всех операциях первоначально выполняем проксимальные анастомозы аутовенозных трансплантатов на восходящей аорте с боковым пережатием. Затем формируем анастомоз между аутовеной и ПНА (или левой внутригрудной артерией и ПНА), далее выполняем дистальные анастомозы между аутовенозными трансплантатами с диагональной артерией, ветвями огибающей артерии (ОА) и после - с правой коронарной артерией (ПКА) или ее задней нисходящей ветвью.

Во время формирования дистальных анастомозов используем интракоронарные шунты-окклюдеры. Не используем временное пережатие коронарных артерий дистально и проксимально от предполагаемого анастомоза, так как не исключаем возможность развития локальной ишемии миокарда и травмирования стенок артерий, что может сказаться на дальнейшей проходимости шунтов.

Методы исследования включали сбор анамнестических данных, клиническое наблюдение, комплекс антропометрических, лабораторных и инструментальных (электрокардиография, эхокардиография, ульразвуковая доплерография, обзорная рентгенография грудной клетки, селективная полипозиционная коронароангиография) исследований. Кроме того, наряду с диагностическими процедурами использовали бесконтрастную компьютерную томографию восходящей части аорты для оценки ее обызвествления.

Результаты и их обсуждение

Практически больше всех оперированных пациентов имели место поражение ПНА - 97,73%. Достоверно реже наблюдали поражение ветвей огибающей и правой коронарных систем -67,05% и 80,68% соответственно.

Больным с изолированным поражением ПНА шунтирование выполняли всем без ИК - 22,73%. Большее количество больных подверглись реваскуляризации миокарда двух КА- 44 больных (50,0%), в 25,0% случаях (22 пациента) - трехсосудистое шунтирование и у двух (2,27%) - четырехсосудистое шунтирование. Индекс реваскуляризации миокарда составил 2,65+0,93. Ни одного перехода на ИК при проведении АКШ на работающем сердце не было.

Средняя длительность операций, оперированных по технологии ОРСАВ, составила 69,5+16,4 мин. Средняя интраопе-рационная кровопотеря составила 415,7±87,3 мл. Дренажной кровопотери, что могло бы потребовать рестернотомию, не отмечено. Частота применения донорских компонентов крови после операции у пациентов исследуемой группы - 17,05%.

Критериями оценки результатов хирургического лечения пациентов были госпитальная летальность, кардиальные и некардиальные осложнения в госпитальный период. В исследовании у 9 пациентов (10,23%), кому проводилась рева-скуляризация правого миокарда, после операции отмечены нарушения ритма сердца в виде фибрилляции предсердий, купированные соответствующей терапией. Послеоперационного инфаркта миокарда, острой сердечной недостаточности и других кардиальных осложнений у больных, перенесших АКШ

на работающем сердце, не диагностировано.

У одного пациента со злокачественной артериальной ги-пертензией, принимавшим длительное время гипотензивные препараты из 4 лекарственных средств, после операции развился левосторонний гемипарез (1,14%), который полностью купировался в течение 2-х недель после выписки из стационара. В одном случае (1,14%) в первые сутки после операции развилась левосторонняя пневмония, обусловленная на тот момент вспышкой острых респираторных вирусных инфекций, к тому же возраст пациента старше 60 лет, длительный стаж курения, хроническая обструктивная болезнь легких и ожирение были предикторами в развитии легочного осложнения. Раневой инфекции и других осложнений не наблюдали.

Госпитальная летальность определялась как смерть, случившаяся в период госпитализации или в течение 30 дней со дня операции. Летальности в исследуемой группе пациентов, оперированных по технологии ОРСАВ, не было.

Время пребывания больных, перенесших КШ на работающем сердце, в отделении реанимации и интенсивной терапии составила 22,0+1,7 часов, в клинике после хирургического вмешательства составила 6,5+1,2 койко-день.

Таким образом, технология ОРСАВ не ограничивает возможности выполнения полной реваскуляризации миокарда, а ее выбор определяется не объемом реваскуляризации миокарда, а качеством дистального русла КА, подлежащих шунтированию. Диффузное поражение КА ограничивает возможности ее выполнения, но не является абсолютным противопоказанием.

Операции АКШ на работающем сердце без ИК должны проводиться с обязательным применением вакуумных систем экспозиции сердца и локальной стабилизации миокарда.

Возможность АКШ на работающем сердце следует рассматривать у каждого пациента с многососудистым поражением коронарных артерий, причем у больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями - в качестве операции выбора.

Литература

1 Акчурин P.C., Ширяев A.A. Актуальные проблемы коронарной хирургии - М.: ГЭОТАР-МЕД. 2004. - 88 с.

2 Гордеев M.JI. Пути оптимизации операций прямой реваскуляризации миокарда у больных высокой степени риска: дис. д-ра мед. наук - СПб., 2001. - 211с.

3 Шабалкин Б.В., Жбанов И.В., Арзикулов Т.С. и соавт. Реваску-ляризация миокарда без искусственного кровообращения // Грудная и сердечнососудистая хирургия. - 2001. - № 6. - С. 35-41.

4 Aydin N.B., Gergekoglu H., Aksu B. et al. Endotoxemia in coronary artery bypass surgery: A comparison of the off-pump tecnique and conventional cardiopulmonary bypass// J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 2003.-Vol. 125. - Р. 843.

5 Cheng W., Denton T.A., Fontana G.P. et al. Off-pump coronary surgery: Effect on early mortality and stroke // J. Thorac. Cardiovasc. Surg.

- 2002. - Vol. 124.-P. 313-320.

6 Heijden J. van der, Nathoe H.M., Jansen E.W. et al. Metaanalysis on the effect of off-pump coronary bypass surgery //Eur. J. Cardiothorac. Surg. -2004.-Vol. 26.-P. 81-84.

Тужырым

Тюркоглу Т., Асаналиев М.И.*, Кодасбаев А.Т.,** Шакиров Н.Е., Магауин Е.К.

«Almaty Sema Hospital» клиникасы, Назацстан Республи-касы, Алматы ц.

* ЖYрек хирургиясы жэне трансплантология гылыми зерт-теу орталыгы, Н^/ргызстан Республикасы, Бишкек ц.

** А.Н. Сызганов атындагы улттыц гылыми зерттеу хирургия орталыгы,

Назацстан Республикасы, Алматы ц.

Согып турган жYрекке аортокоронарлыц шунт салу операцияларыныц нэтижелерi

Зерттелiнген жумыста жYректiц ишемиялыц ауруы бар 88 науцасца жасанды цан айналым жYйесiн цолданбай, согып турган журекке жасалган шунт салу операцияларыныц тiкелей нэтижелерi кврсетлген. Операциялардан кейн миокард инфарктi, жедел журек жеткiлiксiздiгi, госпитальдк вл iм

cun;mbi ac^brnynap öonMaöb. Summary

Turkoglu T., AsanaliyevM.I.*, KodasbayevA.T.,**ShakirovN.E., Magauin E.K.,

"Almaty Sema Hospital", Almaty, Republic of Kazakhstan *Research Institute of Surgery and Organ Transplantation, Bishkek, Kyrgyz Republic

**National Research Surgical Center named after A.N.Syzganov,

Almaty, Republic of Kazakhstan

Results Of Coronary Artery Bypass Grafting On The Beating Heart

This study provides an assessment of the immediate results of myocardial revascularization on the beating heart without the use of cardiopulmonary bypass of88 patients with coronary heart disease. There was not postoperative myocardial infarction, congestive heart failure, in-hospital mortality.

УДК: 617.576.134.4 - 611.747.7 М.И. Мурадов

ННЦХ им.А.Н.Сызганова, г.Алматы, МЗ РК

Микрохирургическая реконструкции повреждений сухожилий, сосудисто-нервных пучков кист и пальцев

Аннотация

В данной статье представлен опыт лечения 295 больных с острой травмой сосудисто-нервных пучков и сухожилий сгибателей пальцев кисти. Описан способ оптимизации микрохирургических доступов к смещенным концам сухожилий. Изложен способ разработанного сухожильного шва. Показано преимущество предложенной тактики лечения. При этом хорошие и удовлетворительные результаты получены у 98,8% больных.

Ключевые слова: реконструкция сухожилий, сосудисто-нервный пучок, кисть, сгибатели пальцев, сухожильные швы

Актуальность

Проблемы восстановления функции кисти при повреждениях сухожилий и сосудисто-нервных пучков состоят из особенностей ее анатомии и функции, которые определяются высокой их чувствительностью к травме, отрицательным влиянием формирующихся рубцовых сращений и высокими требованиями к тактике и технике выполнения операций.

Материал и методы

В отделении реконструктивной и пластической микрохирургии ННЦХ им.А.Н.Сызганова с 2006 по 2011 годы прооперировано 295 больных с острой травмой сосудисто-нервных пучков и сухожилий сгибателей пальцев кисти. В течение первых суток с момента травмы было госпитализировано 248(84%) пациентов, на вторые сутки - 35(12%) больных, позже - 12(4%).

Причинами травм были: ранение ножом или другим острым предметом - у 125(42%), ранение при падении стекла, топором -у 88(30%) больных, ранение электропилой - у 47(16%) больных, ранение в результате попадания пальцев кисти в различные механизмы - у 35(12%) больных. В быту травму получили 212(72%) больных, на производстве - 83(28%). В 180(61%) случаях была повреждена правая кисть, в 115(39%) - левая.

Травма одного пальца определена у 127(43,1%) больных с повреждением 127 сухожилий. Травма нескольких сухожилий на пальцах и ладонной поверхности кисти - у 168(59,9%) пациентов с повреждением 491 сухожилия. Чаще других травмировался IV и V пальцы, реже - I палец.

Соответственно различиям анатомо-функциональной топографии сосудисто-нервных пучков и сухожилий кисти травмы в 1 зоне выявлены у 56(19%) больных с повреждением 92 сухожилий. Во II зоне ранения были у 131(44,4%) пациентов с повреждением 251 сухожилия. Ранения в III зоне были у 30(10,2%) пациентов с травмой 56 сухожилий. Повреждения 106 сухожилий в IV зоне были у 37(12,5%) . У 41(13,9%) больного с травмой 113 сухожилий ранения были в 5 зоне.

При ранении 469(75,9%) сухожилий сгибателей одновременно был поврежден сосудисто-нервный пучок. В остальных наблюдениях перерыв сухожилий был изолированным. Наиболее часто нервы повреждались при ранениях !(100%) и N(75%) пальцев, реже - при ранениях М(57%), Ш(56%), V(43%) пальцев. Во всех случаях травм сухожилий на ладони имело место повреждение нервов.

Операции проводились под проводниковой анестезией в комбинации с нейролептоанальгезией. Все реконструктивные операции выполнялись с применением оптического увеличения до х8, микрохирургического инструментария и монофиламент-ного шовного материала.

Практически во всех наблюдениях имело место смещение дистального или проксимального концов сухожилий. Для выделения последних раны, удлиняли таким образом, чтобы, с одной стороны, был обеспечен достаточный доступ к поврежденной части костно-фиброзного канала, а с другой — последующее рубцевание не привело к образованию ограничивающих функцию рубцов. Для этой цели нами разработан «способ малотравматичных доступов для микрохирургического восстановления поврежденного сухожилия сгибателя пальца кисти».

Способ заключается в ультразвуковой визуализации концов сухожилия и определении уровня их расположения. Учитывая данные ультразвуковой картины разрезы на кисти производили непосредственно над концами поврежденного сухожилия сгибателя. При этом кожу на протяжении диастаза концов сухожилия не рассекали. Во всех случаях удавалось обойтись одним дополнительным разрезом или, при смещении дистального конца, двумя длиной не более 1 см над каждым сухожилием (в среднем 0,8 см±0,2см). Расхождений в данных ультразвукового исследования и интраоперационной ревизии не было.

В выборе сухожильного шва мы придерживались следующих принципов: 1) прочный внутренний шов нерассасывающейся нитью с минимальной деформацией конца сухожилия и вну-триствольным положением узлов; 2) дополнительный обвивной микрохирургический шов нитью 6/0—7/0 для максимально точного сопоставления концов сухожилия.

В 1 зоне кисти накладывали чрезкостный шов сухожилия по Б.ВиппеН. При наличии определенной длины периферического конца глубокого сгибателя выполняли фиксацию проксимального конца сухожилия только через мягкие ткани фаланги. Основную фиксирующую сухожилие нить удаляли через 5 недель с момента операции. В 17 наблюдениях использовали так же погружные постоянные швы.

При повреждении сухожилия глубокого сгибателя во 2 зоне, поверхностный сгибатель иссекали. Затем сшивали сухожилия глубокого сгибателя.

Для восстановления сухожилий во второй зоне до 2005 года мы отдавали предпочтение способам петлевого внутристволь-