CC BY
14
кардиохирургия
суставах. Через неделю переходили к дозированным активным движениям пальца с постепенным увеличением нагрузки.
Все пациенты исследуемых групп осмотрены в течение года после выписки из стационара. Результаты лечения мы оценивали по рекомендациям Чадаева А. П., Буткевич А. Ц., Савзян Г. Г. (1996), согласно которым непосредственно результаты лечения следует оценивать по количеству произведенных операций, ведущих к потере пальца или его части, а также вмешательств, заведомо ведущих к нарушению функции пальца и кисти.
При статистической обработке материала установлено, что средние сроки купирования воспалительных явлений, появление грануляций по данным клиники и цитологических исследований в основной группе были
значимо меньше, чем в группе клинического сравнения (р<0,05).
Таким образом, можно сделать выводы, что:
• Непрямая лимфотропная терапия является эффективным способом в комплексном лечении гнойных заболеваний кисти, а разработка
и введение антибиотиков на ее основе является перспективным направлением в лечении данной патологии.
• Применение в комплексном лечении панарициев лечебно-реабилитационной программы
с иглорефлексотерапией позволяет значительно улучшить функциональные, эстетические результаты лечения и сокращает период трудовой и социальной реабилитации пациентов с гнойными заболеваниями кисти.
С П LJ U Б-:1~| I 'vlt'ljtv.t
лабораторная мебель
Производство за 15 дней. Доставка по России и СНГ. Сборка и установка
С.-Петербург, тел. (812) 448-13-97 | Москва, тел. (495) 646-80-57 | info@sbm-lab.ru | www.sbm-lab.ru
НАИМЕНОВАНИЕ ЦЕНА, РУБ. С НДС
Вытяжные шкафы (электророзетки, освещение, защитный экран из стекла «триплекс») от 25550
Лабораторные столы (метал. каркас, рабочая поверхность и тумбы на выбор) от 4790
Шкафы лабораторные для хранения от 7990
Мойки лабораторные (раковина - нерж. сталь или полипропилен) от 9910
Лабораторные столы с полками (метал. каркас, полки, светильник, розетки, рабочая поверхность по выбору, тумбы) от 9580
Островные столы (метал. каркас, полки, светильник, розетки, рабочая поверхность по выбору, тумбы) от 19960
Столы для титрования (метал. каркас, световой экран, рабочая поверхность по выбору, тумбы) от 14150
Столы для весов (метал. каркас, гранитная плита на спец. демпферах) от 9980
Стол письменный от 2700
Табурет лабораторный от 1340
Читателям журнала при ссылке на данное объявление скидка 4%
Показания к операции прямой реваскуляризации миокарда у больных с различной тяжестью ИБС
Углов А. И., руководитель центра сердечно-сосудистой хирургии, НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Ростов-Главный ОАО «РЖД», г. Ростов-на-Дону
Развитие коронарной шунтирующей хирургии до начала эры искусственного кровообращения было «стреножено» слабым пониманием патофизиологии ишемии миокарда, техническими трудностями и неудовлетворительными клиническими результатами. Искусственное кровообращение способствовало значительному прогрессу в области сердечной хирургии за последние годы. Сегодня коронарное шунтирование и искусственное кровообращение — тщательно изучаемые методики, которые находятся в постоянном развитии.
По мере накопления хирургического опыта, совершенствования технологического и анестезиологического обеспечения операций, в последние годы удалось добиться значительного прогресса в коронарной хирургии, а летальность снизить до уровня таковой при рутинных хирургических вмешательствах [1].
Накопление опыта в технике операционного вмешательства и анестезиологического пособия свели к минимуму риск осложнений, связанных с искусственным кровообращением и операционной травмой. Госпитальная
летальность, связанная с возникновением периопераци-онных осложнений, по данным крупных многоцентровых исследований, составляет не более 1,5—2,5%. Полное исчезновение симптомов стенокардии, по данным Sang-Wong Kim и соавт., наблюдается у 97% больных после операции коронарного шунтирования.
Не остается сомнений, что применяемые в кардиохирургии современные методы лечения коронарного атеросклероза обеспечивают эффективную реваску-ляризацию с минимальным риском развития фатальных осложнений и минимальной операционной травмой.
Выполнение коронарного шунтирования позволяет добиться полной реваскуляризации с минимальным риском развития острых осложнений независимо от особенностей морфологии многососудистого поражения. Высокая вероятность достижения полной реваскуляризации относится к несомненным достоинствам метода. Тем не менее, аортокоронарные шунты имеют ограниченный ресурс жизнеспособности. Патологические процессы в шунтах могут приводить к стенозирующему поражению
ж
№2(25) • 2011
www.akvarel2002.ru
или их полной окклюзии в различные сроки после операции, что может быть причиной возобновления клиники ИБС.
В 70 — 90-х годах проведено множество различных исследований, обосновывавших показания, технику и тактику операций. При непосредственном участии кардиологов проведено три крупнейших рандомизированных исследования по сравнению результатов медикаментозного и хирургического лечения ИБС [2, 3, 4]. Несмотря на ряд ограничений и различий в интерпретации данных, эти исследования определили судьбу коронарной хирургии, показания к операциям и стандарты хирургической техники на долгие годы.
В исследовании (VA) была рандомизирована группа мужчин среднего возраста без четкой выборки по тяжести болезни. Предварительные результаты озадачили коронарных хирургов, так как исследование продемонстрировало, что через 21 месяц после операции различий по количеству выживших между медикаментозной и хирургической группой не было. Базовые данные исследования были подвергнуты серьезной критике. Исследователи проследили контрольные группы в течение 11 лет. У пациентов с умеренной тяжестью ИБС различий в продолжительности жизни не выявлено. Отмечено, что в течение первых 7 лет после операции у больных в группе хирургического лечения с тяжелым поражением коронарных артерий и нарушениями сократительной функции сердца, прогноз оказался лучше, чем при консервативном ведении, однако к 11 годам эти различия нивелировались.
В противоположность Veterans Administration Study, данные Европейского исследования показали, что результаты хирургического лечения больных с поражениями двух или трех коронарных сосудов лучше, чем медикаментозного (через 8 лет выжило 73% в группе медикаментозного лечения и 91% в хирургической группе больных с трех-сосудистыми поражениями, 79 и 90%, соответственно, в группе больных с двухсосудистыми поражениями). Европейское исследование показало также, что у пациентов с проксимальным поражением передней нисходящей артерии (ПНА), электрокардиографической динамикой сегмента ST при нагрузочных тестах и поражением периферических сосудов прогноз при хирургическом лечении более благоприятен, чем при медикаментозном.
Основываясь на опубликованных в 1983 году данных, авторы CASS — наиболее крупного исследования — сделали вывод о возможности длительного медикаментозного лечения у указанного контингента больных, несмотря на стенокардию, если качество жизни удовлетворяет пациентов. Следует отметить, что этот вывод сделан на основании суперселективной выборки: были исключены все больные с тяжелой стенокардией, поражениями ствола левой коронарной артерии (ЛКА), сердечной недостаточностью и старше 65 лет. Таким образом, было выбрано около 2100 наблюдений, причем только 38% согласились на рандомизацию. Несмотря на относительную однородность выбранной популяции, у отказавшихся от рандомизации 1300 больных ангио-графические данные отличались от рандомизированной группы: чаще встречались поражения ствола ЛКА, проксимальные поражения ПНА и всех трех сосудов, что могло повлиять на результаты. Кроме того, при углубленном анализе полученных результатов выяснилось, что среди пациентов с трехсосудистыми поражениями, получавших консервативное лечение, 51% умерли или перенесли инфаркты миокарда или операцию по поводу ИБС в течение 5 лет после включения в исследование по сравнению с 22% в хирургической группе. А в целом около четверти пациентов медикаментозной группы
были направлены на оперативное лечение в течение 5 лет. Однако по статистическим сображениям все эти пациенты анализировались в группе медикаментозного лечения. В небольшой группе больных с трехсосуди-стыми поражениями и умеренным снижением функции миокарда значительные различия отмечены через 7 лет после операции, что свидетельствует о пользе оперативного лечения.
Если учесть возможность развития инфаркта миокарда и внезапной смерти без предшествующего прогрес-сирования клиники, понятно, почему многие хирурги настаивают на решении вопроса об операции у пациентов с умеренно выраженной клиникой ИБС. В отношении продолжительности жизни у пациентов с тяжелой клинической картиной заболевания и значительным поражением коронарных артерий САSS убедительно продемонстрировало преимущества хирургического подхода. Помимо решения основных проспективных задач, САSS выявило ряд чрезвычайно важных особенностей коронарной хирургии. Выяснено, что основным фактором операционного риска является квалификация хирургической бригады, что при хирургических вмешательствах по срочным показаниям летальность вдвое выше, а по экстренным — в шесть раз выше, чем при плановых операциях.
Особенно велико значение хирургического лечения в плане улучшения качества жизни, устранения болевого синдрома. Так, при медикаментозном лечении только у 10—14% не отмечается болевого синдрома, в то же время почти в половине случаев сохраняются приступы стенокардии с частыми нестабильными состояниями, существенно снижающими качество жизни. Успешные результаты оперативного лечения отмечаются в 75—90% наблюдений, из них у 33—55% стенокардия отсутствует.
В нерандомизированных исследованиях количество больных с отсутствием симптоматики или улучшением клинического течения ИБС после операций в среднем еще выше, в частности, без стенокардии до 75%, с улучшением состояния до 97%, ухудшение отмечено лишь в 25% наблюдений [5]. В целом нерандомизированные ретроспективные сравнения результатов медикаментозного и хирургического лечения ИБС, проведенные в ведущих клиниках США, выявили преимущества операции не только в отношении клиники, но и продолжительности жизни, причем при любых значимых поражениях коронарного русла.
В настоящее время найден определенный консенсус между кардиологами и хирургами по поводу тактики лечения ИБС. Основными целями как медикаментозного, так и хирургического лечения являются продление жизни пациентов и устранение стенокардии, то есть улучшение качества жизни. Показания к операции КШ в основном базируются на выраженности стенокардии, распространенности поражения коронарного русла по данным ин-вазивного обследования и сократительной способности левого желудочка. В общем, концепция выглядит следующим образом: пациенты с умеренно выраженной стенокардией, поддающейся медикаментозной терапии и не ухудшающей качество жизни, могут лечиться консервативно. В случаях, когда болезнь вызывает ограничения нормальной жизнедеятельности, показано специализированное обследование, и при выявлении значимого поражения коронарных артерий пациент может быть кандидатом для инвазивного лечения.
Значительное нарушение сократительной способности левого желудочка (фракция выброса менее 35%, конечное диастолическое давление ЛЖ более 25 мм рт.ст.) в сочетании с клинически выраженной сердечной недостаточностью существенно ухудшают прогноз как при хирургическом, так и при медикаментозном лечении,
www.akvarel2002.ru №2125) • 2011Д 37
Рис. 1
Передняя миниторакотомия
однако не считаются в настоящее время абсолютными противопоказаниями к КШ [6].
Если по данным позитронноэмиссионной томографии, радиоизотопного исследования или стресс-ЭхоКГ с до-бутамином установлено, что систолическая дисфункция ЛЖ является следствием хронической гипоперфузии (гибернации миокарда), а не рубцового поражения миокарда, выживаемость и отдаленные результаты хирургического лечения в данной группе пациентов достоверно лучше, чем при медикаментозном лечении [7].
Повреждающие эффекты искусственного кровообращения (ИК) хорошо исследованы и нежелательные клинические последствия четко определены. В итоге, устранение ИК при выполнении коронарного шунтирования означает потенциальное устранение клинических и субклинических проявлений связанных с ИК осложнений.
Было продемонстрировано, что ОРСАВ (OPCAB — off-pump coronary artery bypass grafting — коронарное шунтирование без насоса аппарата ИК) предполагает прогностическое преимущество над шунтированием в условиях ИК у больных с повышенным хирургическим риском вследствие осложненной ИБС и/или ослабленных сопутствующей патологией. Важно, что оптимизация пациентов с высоким риском до операции играет критическую роль в определении клинического результата для обоих методов реваскуляризации миокарда. Острый инфаркт миокарда (ОИМ) и сниженная функция левого желудочка устанавливают высокий хирургический риск шунтирования в условиях ИК из-за повреждающих эффектов ИК на миокард, и часто интраоперационная защита миокарда не предотвращает немедленной послеоперационной дисфункции левого желудочка. ОРСАВ имеет сравнительно лучшие результаты у больных с реваску-ляризацией миокарда сразу после недавнего оИм. Mohr с соавт. сообщили о смертности 1,7% при 1- и 5-летней актуарной выживаемости 94,7% и 82,3%, соответственно, в серии из 57 пациентов, у 56% из которых ОРСАВ операция была выполнена по неотложным показаниям в течение 48 часов после ОИМ. Некоторые больные этой серии имели кардиогенный шок. Таким образом, ОРСАВ снижает операционный риск при наличии нарушенной функции левого желудочка.
Пожилые больные считаются пациентами высокого хирургического риска из-за сниженных функциональных резервов и наличия сопутствующих заболеваний. Поэтому результаты АКШ с ИК у этой группы больных характеризуются повышенной частотой возникновения
Рис. 2
Стабилизация миокарда
осложнений и смертностью. Интересно, что ОРСАВ улучшает клинические результаты операции в этой увеличивающейся популяции хирургических пациентов. Частота инсультов, периоперационных ОИМ, длительность ИВЛ, объемы трансфузии крови, длительность пребывания в реанимации и стационаре, а также в целом показатель смертности снижаются. Возможно, сочетание ОРСАВ метода с миниинвазивным доступом и ограниченным рассечением перикарда без обширных манипуляций на сердце могут способствовать улучшенным результатам ОРСАВ повторных АКШ.
Собственный опыт реваскуляризации методом ОРСАВ с 2000 по 2010 гг. — 307 пациентов с летальностью 0,9% (3 пациента). С использованием мини-доступа оперировано 42 пациента (рис. 1, 2, 3).
Растущая уверенность в технике ОРСАВ и благоприятное воздействие этой техники на клинические результаты обеспечили толчок к распространению этого подхода на пациентов среднего и низкого хирургического риска. Рандомизированное клиническое исследование, сравнивающее клинические результаты через 1 месяц после операции между группой пациентов низкого риска ОРСАВ и группой АКШ в условиях ИК, не обнаружило различий, за исключением меньшего использования препаратов крови в группе ОРСАВ. Через 1 год свобода от смерти, инсульта, инфаркта миокарда и повторного АКШ для обеих групп была схожей (90,6% в группе АКШ с ИК против 88% — в ОРСАВ-группе), и не было различий в показателях состоятельности шунтов (93% в группе с ИК против 91% в группе ОРСАВ). По сравнению с чрез-кожной транслюминальной коронарной ангиопластикой со стентированием, проспективное рандомизированное изучение однососудистого стеноза передней межжелудочковой артерии обнаружило, что ОРСАВ этой артерии, осуществляемое через маленькую левую переднюю то-ракотомию, существенно снижает частоту возникновения неблагоприятных сердечных и цереброваскулярных эксцессов, тяжесть рецидивной стенокардии, необходимости ангинозной терапии и повторных вмешательств на пораженном сосуде.
Развитие современных методов ангиопластики открыло новые перспективы лечения ИБС без коронарного шунтирования у значительного контингента больных. У пациентов с окклюзиями коронарных артерий и множественными осложненными поражениями результаты хирургического лечения лучше, чем ангиопластики [8].
№2(25) • 2011
www.akvarel2002.ru
кардиохирургия
Рис. 3
Анастомоз внутренней грудной артерии с передней нисходящей артерией
С накоплением опыта чрескожных интервенций, широким применением антиагрегантной терапии и совершенствованием интракоронарных стентов, возможности ангиопластики значительно расширились. При изолированных поражениях коронарных артерий и благоприятных для ди-латации вариантах стенозов ангиопластика может быть методом выбора. Тем не менее при многососудистом поражении количество осложнений остается высоким. При неуспешной ангиопластике также могут возникнуть показания к экстренному проведению операции КШ: окклюзия сосуда, сопровождающаяся ишемией значительной области миокарда, особенно с нестабильной гемодинамикой.
Литература
1. Шабалкин Б. В. Аортокоронарное шунтирование в лечении ИБС: автореф. дисс.... д.м.н. — М, 1975.
2. CASS Principal Investigaters and their Associates. Coronary Artery Surgery Study (CASS): a randomized trial of coronary artery bypass surgery, quality of life in patients randomly assigned to treatment groups // Circulation. — 1983. — Vol. 68. — №5. — Р. 951—960.
3. Lawric M., Morris G., Howell J. et al. Results of coronary bypass more than five years after operation in 434 patients: clinical treadmill exercise and angiographic correlation // Am. J. Cardiol. — 1977 — V. 40. — №8. — P. 665—672.
4. Stahle E., Bergstrom R., Edlund B. et al. Influence of left ventricular function on survival after coronary artery bypass grafting // Ann. Thorac. Surg. — 1997. — V. 64. — P. 437—444.
5. Loop F., Cosgrove D., Lytle B. An informed approach to coronary artery surgery. In. Anaesthesia and the heart patient / Ed. Estafanous F. — Butterworth, Boston, London, 1989. — P. 49—55.
6. Yusuf S., Zucker D., Peduzzi P. et al. Effect of coronary artery bypass graft surgery on survival: overview of the 10 year results from randomised trials by the Coronary Artery Bypass Graft Surgery Trialists Collaboration // Lancet. — 1994. — Vol. 344. — P. 563 — 570.
7. Berger P., Stensrud P., Daly R. et al. Time to reperfusion and other procedural characteristics of emergency coronary artery bypass surgery after unsuccessful coronary angioplasty // Am. J. Cardiol. — 1995. — V. 76. — P. 565—569.
8. Bypass Angioplasty Revascularization Investigation (BARI) Investigators Comparison of coronary bypass surgery with angioplasty in patient with multivessel disease // N. Engl. J. Med. — 1996. — V. 335. — Р. 217—225.
НОВИНКИ-201
www.akvarel2002.ru №2(25) • 2011
В 2009 году система менеджмента качества ООО фирмы «Технология-Стандарт» сертифицирована на соответствие требованиям ISO 9001:2008 и ГОСТ Р ИСО 9001-2008
ПОЧТОВЫЙ АДРЕС:
656037, г. Барнаул, а/я 1351 Адрес производства: 656037, г. Барнаул, пр-т Калинина, 116/95
тел./факс: (3852) 229-937, 229-938, 229-939, 271-300, 271-101 e-mail:
mail@tehnologia-standart.ru, сайт www.tehnologia-standart.ru
ПРЕДСТАВИТЕЛЬСТВО В МОСКВЕ:
М. «Текстильщики», ул. Шоссейная, д. 1, кор. 2 тел./факс: (495) 730-41-69, 974-64-14, 730-18-19, 974-64-00,
(499) 179-88-14 e-mail: tech-standart@yandex.ru
