CC BY
29
КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
УДК 616.12-009.72:616.132.2-089
Н. Баасанжав', Д. Цэгээнжав1, 3. Лхагвасурэн2
РЕЗУЛЬТАТЫ АНГИОПЛАСТИКИ СО СТЕНТИРОВАНИЕМ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ У БОЛЬНЫХ С ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА В МОНГОЛИИ
1 Научно-исследовательский институт медицины Монголии (Улан-Батор) 2Городская клиническая больница имени П.Н. Шастина (Улан-Батор)
Авторами изучена и оценена эффективность эндоваскулярного метода лечения больных ишемической болезнью сердца в Монголи и.
Ключевые слова: чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика, ангиопластика со стентированием, коронарография, ишемическая болезнь сердца
THE RESULTS OF ANGIOPLASTY WITH STENTING OF CORONARY ARTERY OF MONGOLIAN PATIENTS WITH ISCHEMIC HEART-DISEASE
N. Baansanzhav, D. Tsegeenzhav, Z. Lkhagvasuren
Research institute of Mongolian medicine, Ulan-Bator P.N. Shastin City clinical hospital, Ulan-Bator
The authors studied and appraised the efficacy of endovascular method of Mongolian patients with ischemic heart-disease treatment
Key words: percutaneous transluminal coronary angioplasty, angioplasty with stenting, coronarography, ischemic heart-disease
Изначально чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика (ЧТКА) применялась преимущественно для лечения пациентов с однососудистым поражением, однако по мере совершенствования технологии и накопления опыта вмешательство стало широко применяться и у больных с многососудистым поражением. В целом ЧТКА менее инвазивна и требует меньших затрат времени на госпитализацию и выздоровление, чем коронарное шунтирование [2, 4, 5].
По данным зарубежных исследователей, результаты сравнительных исследований по ЧТКА и КШ имели много общего. При ЧТКА непосредственные результаты составляли 99,7 % [3, 4, 6].
В течение 1990 — 2005 годов в Монголии в кардиохирургическом центре проведено более 1000 диагностических исследований. Накопив определенный опыт в диагностичеких исследованиях, с 2000 г. приступили к освоению ангиопластики со стентированием коронарных сосудов совместно с кардиологами из Франции [6].
Зная мировой опыт, можно надеяться, что внедрение одной из самых передовых технологий в лечении ишемической болезни сердца будет началом нового этапа развития кардиохирургии в Монголии [6].
Цель исследования: изучение и оценка эффективности эндоваскулярного метода лечения больных ишемической болезнью сердца (ИБС).
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:
1. Оценка состояния коронарного русла у больных с ИБС.
2. Изучение результатов ЧТКА.
3.тНепосредственные результаты ангиопластики со стентированием у больных с ИБС.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
В исследования были включены 114 больных с диагнозом ИБС (средний возраст — 55,08 ± 1,23 лет), среди них 102 (89,47 %) мужчины, 12 (10,53 %) женщин. В клинике больным, кроме общеклинических, проводились специальные инструментальные исследования: ЭКГ в 12-ти стандартных отведениях, эхокардиография с допллерографией для анализа функционального состояния сердца, ВЭМ для определения толерантности физической нагрузки, проводилась диагностическая коронарная ангиография по стандартной методике Джадкинса (1967 г.). Отбор больных для коронаровентри-кулографии проведен по методическим рекомендациям Д. Цэгээнжав [6].
Для определения гемодинамических изменений коронарных сосудов использовали классификацию Ю.С. Петросяна и Л.С. Зингермана (1975 г.). Степень стенокардии (функциональный класс) устанавливали по классификации Канадской ассоциации сердца и сосудов. Наличие гемодинамически значимого поражения расценивалось как наличие стеноза более 75 % по диаметру. Учитывали тип коронарного кровоснабжения, вид, уровень и протяженность атеросклеротического поражения. Сократительную способность миокарда оценивали по значениям общей фракции выброса (ФВ) и сегментарной сократимости левого желудочка с помощью эхокардиографического исследования. Всем пациентам с момента поступления в клинику назначался аспирин в дозе 100 — 325 мг/сут., а также давали клопидог-рель (плавике) в дозе 75 мг сразу после ангиопластики со стентированием. После стентирования клопидогрель (плавике) в дозе 75 мг принимался не менее 2 месяцев.
Статистическую обработку клинического материала осуществляли с помощью стандартных статистических программ (с расчетом средних показателей и стандартных отклонений М ± т, парного 1-критерия Стьюдента).
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Большинство исследуемых больных составляли мужчины (89,47 %). Больных с документированным инфарктом миокарда было 80 (70,17 %), со стабильной стенокардией — 98 (85,96 %), снестабиль-ной стенокардией — 16 (14,03 %), фракция выброса ЛЖ в среднем составляла 47,5 (38,6 %). Ко времени оперативного вмешательства все пациенты находились в компенсаторном состоянии. Клини-
ческая характеристика групп пациентов представлена в таблице 1.
При анализе результатов исследования было выявлено, что у 114 больных поражение передней межжелудочковой нисходящей ветви левой коронарной артерии (ПМЖВ ЛКА) составило 77,42 % случаев, правой коронарной артерии — 64,52 %, огибающая ветвь ЛКА — 25,81 %, диагональная ветвьЛКА — 12,9 %. Всего выявлено 217 измененных артерий, на каждого больного — по ^измененных артерий. При этом однососудистое поражение составляет 38,6 %, двухсосудистое — 35,09 %, трехсосудистое — 23,68 %, в трех случаях (2,63%) зарегистрировано поражение 4 сосудов (табл. 1).
Из 217 пораженных артерий первое место занимает ПМЖВ ЛКА(41,09 %), затемправаякоронарная артерия (29,49 %) и огибающая ветвь (18,4 %). По степени и выраженности поражений коронарных сосудов 59,45 % составляет гемодина-мический значимый стеноз, 23,50 % — полная окклюзия коронарных артерий. Из этого следует, что у большинства больных было тяжелое поражение коронарных сосудов при ангиопластике со стентированием (табл. 2).
С увеличением количество пораженных артерий фракция выброса ЛЖ статистически достоверно снижается фракция выброса ЛЖ при однососудистом поражении — 52,52 ± 1,39 %, при двухсосудистом — 49,48 ± 1,38 %, при трехсосудистом
- 43,52 ± 1,93 % (р < 0,001).
Для восстановления кровотока в коронарных артериях методом ЧТКА 114 больным имплантированы 162 стента. Среди них в одном случаи было имплатировано 5 стентов, в двух случаях — 4 стента, в семи случаях — три стента. Реваску-
Таблица 1
Основные клинические показатели пациентов
Показатели Пациенты ангиопластикой со стентированием, п (%)
Средний возраст 55,08 ± 1,23
В анамнезе ИМ 80 (70,17 %)
Стабильная стенокардия 98 (85,96 %)
Нестабильная стенокардия 16 (14,03 %)
Курение 81 (71,02 %)
Артериальная гипертензия 51 (43,85 %)
Атеросклероз периферических артерий 9 (7,89 %)
Сахарный диабет 8 (7,02 %)
Фракция выброса ЛЖ 47,5 (38,6 %)
Функциональный класс III , IV 43 (69,35 %)
Однососудистое поражение 44 (38,6 %)
Двухсосудистое поражение 40 (35,09 %)
Трехсосудистое поражение 27 (23,68 %)
Поражение 4-х сосудов 3 (2,63 %)
Общее количество измененных сосудов 217 (на одного пациента - 1,9 ± 0,09)
Таблица 2
Степень и количество пораженных коронарных артерий
Основные ветви КА Степень стеноза (%) Всего, п (%)
< 50 51-74 75-99 Полная окклюзия
Ствол ЛКА 3 2 5 (2,3)
ПМЖВ 1 8 56 24 89 (41,0)
ОВ 2 8 23 7 40 (18,43)
МВ 1 1 2 (0,92)
ДВ 1 2 3 2 8 (3,68)
ПКА 5 6 39 14 64 (29,49)
ЗМЖВ 1 5 3 9 (4,15)
Всего 9(4,15%) 28 (12,90 %) 129 (59,45%) 51 (23,50 %) 217 (100 %)
Примечание: ЯКА - левая коронарная артерия; ПЖНВ - передняя межже луд очковая нисходящая ветвь, ОВ - огибающая ветвь; МВ - маргинальная ветвь, диагональная ветвь; ПКА - правая коронарная артерия; ЗМЖВ -задняя межжелудочковая ветвь.
Таблица 3
Реваскуляризация миокарда
Основные ветви КА Пораженные артерии Стентирование
п % п %
Ствол ЛКА 5 2,3 3 1,85
ПМЖВ 89 41,01 77 47,53
ОВ 40 18,4 23 14,23
МВ 2 0,92 - -
ДВ 8 3,69 3 1,85
ПКА 64 29,49 55 33,95
ЗМЖВ 9 4,15 1 0,62
Всего 217 100 162 100
Примечание: КА - коронарные артерии; Л КА - левая коронарная артерия; ПЖНВ - передняя межжелудочковая нисходящая ветвь; ОВ - огибающая ветвь; МВ - маргинальная ветвь; ПКА - правая коронарная артерия; ЗМЖВ - задняя межжелудочковая ветвь.
ляризация методом ЧТКА в 40 (50,63 %) случаях было проведено на ПМНВ левой коронарной артерии, в 26 (32,91 %) случаях — правой коронарной артерии, в 9 (11,39 %) — огибающей ветви, на других артериях — по одному случаю. При этом 50 % стентирования произведено на ПМНВ левой коронарной артерии, 38,33 % — правой коронарной артерии, 10 % (6 случаев) приходилось на огибающую ветвь (табл. 3). Были случаи двойного стентирования одной артерии в зависимости протяженности стеноза. Из этих данных видно, что в основном преобладает поражение ПМНВ левой коронарной артерии.
Из 114 случаев ЧТКА реваскуляризация одного сосуда проходила в 94 (68,35 %) случаях, двухсосудистого — в 19 (16,67 %), трехсосудистого — в одном случае (табл. 4).
В нашей практике при ЧТКА поздние осложнения встречаются чаще. Осложнения, приведшие к летальному исходу, составили 8 (7,02 %) случаев. Эффективность лечения — 91,9 %.
Таблица 4 Ангиопластика коронарных артерий и имплантация стента
Количество пораженных артерий Стентирование, п (%)
Однососудистое 94 (82,46 %)
Двухсосудистое 19 (16,67 %)
Трехсосудистое 1 (0,87 %)
Всего 114(100%)
ОБСУЖДЕНИЕ
ЧТКА менее инвазивна и требует меньших затрат времени на госпитализацию и выздоровление. Стентирование способствует снижению стоимости ЧТКА [1,6, 14]. Проведенное нами исследование свидетельствует об эффективности чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики (ЧТКА). Ангиопластика со стентированием коронарных сосудов (75,95 %) преобладала над баллонной ангиопластикой. Стентирование
однососудистого поражения составило 68,35 %, что соответствует данным зарубежных исследователей [1, 2, 13].
По данным Н. А. Новикова (2002 г.), чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика в 81 % случаев проведена при поражении одного коронарного сосуда. Однако в настоящее время для полной реваскуляризации миокарда вмешательство стало широко применяться у больных с многососудистым поражением. При однососудистом поражении коронарных артерий преобладало гемодинамичекое значимое изменение ПНВ (50,63 %), что обусловлено большей подверженностью атеросклеротических изменений левой коронарной артерии.
Из 217 пораженных артерий только 79 артериям с гемодинамическим значимым стенозом проведена ангиопластика со стентрованием. В остальных случаях незначимый стеноз (< 50 %) или полная окклюзия коронарной артерии были противопоказаниями к проведению ЧТКА.
В случае полной окклюзии и/или многососудистого поражения предпочтение отдают коронарному шунтированию [4, 14]. В последние годы разработаны миниинвазивное коронарное шунтирование для снижения травматичности операции [1, 4, 9, 13]
По данным нашего исследования, ранние осложнения составляли 3,2 %, поздние — 13,5 %, что значительно выше, по сравнению с данными
В.И. Ганюкова [3] — соответственно 0,3 и 26,2 %. Острая окклюзия в первые часы ЧТКА составила 1,6 %, что сопоставимо с данными зарубежных авторов [2, 4, 5]. В исследовании ряда авторов показано, что после ангиопластики со стентированием окклюзия коронарных сосудов колеблется от 3,7 до 13,1 % случаев [15]. Выживаемость при ЧТКА в нашем исследовании составила 91,9%, что является хорошим результатом при сравнении с данными (85 — 95 %) многоцентровых исследований [1,4, 13].
ВЫВОДЫ
1. Преобладают атеросклеротические поражения левой коронарной артерии, что свидетельствует от выявленных гемодинамически значимых изменениях в ПМНВ (41,0 %), огибающей ветви ЛКА (18,4 %), правой коронарной артерии (29,5 %).
2. У больных с ИБС при ангиопластике со стентированием поражение ПМЖВ составляло 47,5 % случаев, правой коронарной артерии — 34,6 %, огибающей ветви — 14,2 %, что свидетельствует в 82,4 % случаев о преобладании однососудистого поражения коронарной артерии.
3. При эндоваскулярном лечении ранние осложнения составляли 3,2 %, летальность — 7,02 %, эффективность лечения — 91,9 %.
4. На каждого больного в среднем приходится 1,9 % пораженного сосуда, при этом в 61,4 % наблюдается двухсосудистое поражение, в 82,5 % случаев — стеноз более 75 %
ЛИТЕРАТУРА
1. Баллоная ангиопластика коронарных артерий больных, перенесших крупноочаговый инфаркт миокарда / Н.А. Новикова и др. // Хирургия. - 2002. - №8. - С. 4-7.
2. Клиническая оценка непосредственных результатов различных методов реваскуляризации миокарда у больных ИБС с изолированным поражением передней нисходящей артерии / А.М. Чернявский и др.//Кардиология. — 2004. — №5. - С. 30-35.
3. Непосредственные и отдаленные результаты коронарного стентирования / М.И. Ганю-ков и др. // Первый Всероссийский конгресс по эндоваскулярной хирургии врожденных и приобретенных пороков сердца, коронарной и сосудистой патологии. — М., 2002. — С. 23 — 26.
4. Результаты коронарного стентирования у больных ИБС с многососудистым поражениям коронарного русла / Ю.Н. Беленков и др. // Кардиология. — 2002. — № 2. — С. 42 — 48.
5. Стентирование коронарных арерий в лечении больных ИБС / Б.Г. Алекяни др. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. — 1999. — № 6. —
С. 143- 155.
6. Цэгээнжав Д. Первые результаты корона-рографических исследований в Монголии / Д. Цэгээнжав, Д. Батундрал// Бюллетень сердечно сосудистой хирургии. — 2005.
7. Coronary transluminal angioplasty / A.R. Gruenzig, R.K. Myler, E.S. Hanna et al. — Circulation. - 1997. - 1984. - P. 55-56.
8. Fuster V. Atherosclerosis and coronary artery disease/V. Fuster. — Chicago, 1995.
9. George B.S. Multicenter investigation of coronary stenting to treat acute or threatened closure after percutaneous transluminal coronary angioplasty; clinical and angiographic outcomes / B.S. George, W.D. Voorhees, G.S. Roubin. // J. Am. Coll. Cardiol.
- 1993. - Vol. 22. - P. 135-143.
10. Haemodynamic changes during off-pump surgery / T. Velissaris, A. Tang, M. Jonas et al. // European journal of Cardiothoracic surgery. — 2002.
- Vol. 22, N 5. - P. 852 - 853.
11. Heparin coated palmaz Schatz stents in human coronary arteries. Early outcome of the Benestent Pilot study. Circulation / P.W. Serruys, H. Emaneulsson, W. van der Giessen et al. — 1996.
- Vol. 93. - P. 412-422.
12. Interventional cardiology in Europe 1994 / S. Windecker, D.J. Meyer, T. Bonzel et al. / Eur. Heart J. - 1998. - Vol. 19. - P. 40-54.
13. Prevention of restenosis after percutaneous coronary interventions: the medical approach /
S. Rosanio, M. Tocchi et al. // Thromb Haemost. — 2005. - Vol. 82. - P. 164- 170.
14. Stephen N. Where cardiac surgery and interventional cardiology: The future of catheter-based interventions for cardiovscular desease / N. Stephen, M.D. Oesterle // The heart surgery forum. - 2002. - N 4 (4). - P. 290 - 296.
15. Shelia C. Intermediate-term survival after coronary Artery Bupass Grafting / C. Shelia // The Annals of Thoracic surgery. Official journal of the Society of Thoracic Surgical Association. — 2001. — Vol. 72, N 6. - P. 2034 - 2037.
16. Stephen N. Where cardiac surgery and interventional cardiology mere: The future of catheter-based interventions for cardiovascular disease / N. Stephen, M.D. Oesterle. — The heart surgery forum. — 2001. — N4 (4). — P. 290 — 296.
