CC BY
26
2
https://doi.org/10.21682/2311-1267-2020-7-2-23-34
Результаты аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток у пациентов с хронической гранулематозной болезнью в Российской детской клинической больнице
Е.Б. Мачнева1, 2, Е.А. Пристанскова1, Л.В. Ольхова1, А.В. Мезенцева1, В.В. Константинова1, А.Е. Буря1, О.Л. Благонравова1, Ю.А. Николаева1, О.А. Филина1, Н.В. Сидорова2, К.И. Киргизов2, С.С. Вахлярская1, И.В. Кондратенко1, Е.В. Скоробогатова1
'Российская детская клиническая больница ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России; Россия, '17997, Москва, Ленинский просп., '17; 2ФГБУ«НМИЦонкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России; Россия, '15478, Москва, Каширское шоссе, 23
Контактные данные: Елена Борисовна Мачнева [email protected]
Актуальность. Хроническая гранулематозная болезнь (ХГБ) — это заболевание из группы первичных иммунодефицитов, ассоциированное с развитием у пациентов тяжелых бактериальных и грибковых инфекций, образованием гранулем. Среди больных с ХГБ отмечаются низкие показатели качества жизни и высокая летальность. Аллогенная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК) является эффективным методом терапии при ХГБ. Авторами статьи представлен опыт проведения ТГСКу пациентов с ХГБ в Российской детской клинической больнице.
Материалы и методы. Девятнадцати пациентам с ХГБ выполнены 20 (19 первичных и 1 повторная) ТГСК за период с 2009 по 2020 г. На момент ТГСК у всех больных отмечался длительный инфекционный анамнез и наличие 3 и более очагов хронической инфекции, у 9 пациентов регистрировалась клинически выраженная генерализованная БЦЖ-инфекция. Костный мозг (КМ) от HLA-совместимого родственного донора был источником гемопоэтических стволовых клеток (ГСК) для 4 (21 %) пациентов, периферические стволовые клетки крови (ПСКК) — для 2 (10,5 %). Трансплантация КМ от полностью HLA-совместимого неродственного донора была выполнена 9 (47,4 %) больным, трансплантация ПСКК — 2 (10,5 %). Трансплантация КМ от неполностью (9/10) HLA-совместимого неродственного донора (НСНРД) проведена 1 (5,3 %) пациенту. В 1 (5,3 %) случае источником ГСК стали ПСКК от НСНРД после проведенной ТсЯав/СБ19+-деплеции. В 68,5 % случаев (n = 13) перед трансплантацией использовался режим кондиционирования, содержащий флударабин, треосульфан, мелфалан и антитимоцитарный глобулин. У 2 (10,5 %) пациентов мелфалан был исключен из режима кондиционирования, у 4 (21 %) больных заменен на тиотепу. Результаты. Общая выживаемость (ОВ) составила 88,9 ± 10,5%, бессобытийная выживаемость (БСВ) — 88,1 ± 7,9 %, трансплантационная летальность отсутствовала. Неблагоприятные исходы трансплантации (отторжение трансплантата) констатированы у 2 пациентов, получивших ТГСК от HLA-НСНРД с предшествующим режимом кондиционирования, включавшим лишь 1 алкилирующий агент. У 4 (21 %) больных отмечалось длительное персистирование смешанного химеризма после ТГСК без клинико-лабораторных признаков основного заболевания. У всех успешно трансплантированных пациентов отмечалось разрешение предтрансплантационных инфекционных и воспалительных заболеваний, ассоциированных с ХГБ.
Заключение. Результаты ТГСК у пациентов с ХГБ можно считать удовлетворительными, показатели ОВ и БСВ достаточно высоки. Неудачи ТГСК связаны с отторжением трансплантата, что, вероятнее всего, обусловлено неполной HLA-совместимо-стью донора и реципиента, а также использованием режимов кондиционирования со сниженной интенсивностью.
Ключевые слова: аллогенная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток, бессобытийная выживаемость, общая выживаемость, хроническая гранулематозная болезнь
Для цитирования: Мачнева Е.Б., Пристанскова Е.А., Ольхова Л.В., Мезенцева А.В., Константинова В.В., Буря А.Е., Благонравова О.Л., Николаева Ю.А., Филина О.А., Сидорова Н.В., Киргизов К.И., Вахлярская С.С., Кондратенко И.В., Скоробогатова Е.В. Результаты аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток у пациентов с хронической гранулематозной болезнью в Российской детской клинической больнице. Российский журнал детской гематологии и онкологии 2020;7(2):23—34.
и
- и
Results of allogeneic hematopoietic stem cell transplantation in patients with chronic granulomatous disease at the Russian Children's Clinical Hospital
E.B. Machneva1,2, E.A. Pristanskova1, L.V. Olkhova1, A.V. Mezentseva1, V.V. Konstantinova1, A.E. Burya1, O.L. Blagonravova1, Yu.A. Nikolaeva1, O.A. Filina1, N.V. Sidorova2, K.I. Kirgizov2, S.S. Vakhlyarskaya1, I.V. Kondratenko1, E.V. Skorobogatova1
1Russian Children's Clinical Hospital of the N.I. Pirogov Russian National Research Médical University, Ministry of Health of Russia;
117Leninskiy Prosp., Moscow, 117997, Russia; 2N.N. Blokhin National Medical Research Centre of Oncology, Ministry of Health of Russia; 23 Kashirskoe Shosse, Moscow, 115478, Russia
о
ТОМ | VOL. 7
Russian Journal of Pediatric Hematology аnd Oncology
Российский журнал ДЕТСКОЙ ГЕМАТОЛОГИИ и ОНКОЛОГИИ
-ур-Д- 2 II 2020 I
Relevance. Chronic granulomatous disease (CGD) belongs to the group of primary immunodeficiencies. Patients with CGD have an impaired quality of life, .severe infections and inflammatory organ damage. Allogeneic hematopoietic stem cell transplantation (HSCT) is an effective treatment method for CGD. The authors of the article presented the experience of HSCT in patients with CGD in the Russian Children's Clinical Hospital.
Materials and methods. 20 (19primary and 1 repeated) HSCT during the period from 2009 to 2020 were performed in nineteen patients with CGD. All patients had a long history of infections, three or more foci of chronic infection, 9 patients had a generalized BCG infection. Bone marrow (BM) from a related HLA-identical donor was the source of hematopoietic stem cells (HSC) for 4 (21 %) patients, peripheral blood stem cells (PBSC) for 2 (10.5%). BM from a unrelated fully HLA-identical donor was performed in 9 (47.4 %) patients, PBSC — 2 (10.5 %). BM from a unrelated 9/10 HLA-compatible donor was performed in one (5.3 %) patient. In one case (5.3 %) the HSC source became PBSC from a unrelated 9/10 HLA-compatible donor after TcRafi/CD19+ depletion. In 68.5 % (n = 13) cases the conditioning regimen included threosulfan, fludarabine, melphalan, and antithymocyte globulin. In 2 (10.5 %) patients, melphalan was excluded from the conditioning regimen; in 4 (21 %), it was replaced by thiotepa.
Results. The overall survival (OS) was 88.9 ± 10.5%, the event-free survival (EFS) was 88.1 ± 7.9 %, and there was no transplant mortality. Transplant rejections were observed in two patients who received HSC from a unrelated 9/10 HLA-compatible donor with a previous conditioning regimen that included only one alkylating agent. In 4 patients (21 %) there was a prolonged persistence of mixed chimerism after HSCT without clinical and laboratory signs of CGD. After successful transplantation all patients were cured of the infectious and inflammatory diseases characteristic of CGD.
Conclusion. Results of HSCT in patients with CGD can be considered satisfactory, the OS and EFS are high. Failure of HSCT is associated with transplant rejection, which is most likely due to the donor and patient mismatch, as well as the use of conditioning modes with reduced intensity.
Key words: allogeneic hematopoietic stem cell transplantation, event-free survival, overall survival, chronic granulomatous disease
For citation: Machneva E.B., Pristanskova E.A., Olkhova L.V., Mezentseva A.V., Konstantinova V.V., Burya A.E., Blagonravova O.L., Nikolaeva Yu.A., Filina O.A., Sidorova N.V., Kirgizov K.I., Vakhlyarskaya S.S., Kondratenko I.V., Skorobogatova E.V. Results of allogeneic hematopoietic stem cell transplantation in patients with chronic granulomatous disease at the Russian Children's Clinical Hospital. Russian Journal of Pediatric Hematology and Oncology 2020;7(2):23—34.
Информация об авторах
Е.Б. Мачнева: к.м.н., врач-гематолог отделения трансплантации костного мозга Российской детской клинической больницы РНИМУ им. Н.И. Пирогова, врач-гематолог отделения детской трансплантации костного мозга и гемопоэтических стволовых клеток НИИ детской онкологии и гематологии НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина, e-mail: [email protected]; http://orcid.org/0000-0003-2395-4045 Е.А. Пристанскова: заведующая отделением гематологии и химиотерапии № 1 Российской детской клинической больницы РНИМУ им. Н.И. Пирогова, e-mail: [email protected]; http://orcid.org/0000-0002-4569-657X
Л.В. Ольхова: врач-онколог отделения трансплантации костного мозга Российской детской клинической больницы РНИМУ им. Н.И. Пирогова; e-mail: [email protected]; https://orcid.org/0000-0002-7531-6443
A.В. Мезенцева: врач-гематолог отделения трансплантации костного мозга Российской детской клинической больницы РНИМУ им. Н.И. Пирогова, e-mail: [email protected]; http://orcid.org/0000-0003-3211-6158
B.В. Константинова: врач-гематолог отделения трансплантации костного мозга Российской детской клинической больницы РНИМУ им. Н.И. Пирогова, e-mail: [email protected]; http://orcid.org/0000-0002-2652-8642
в А.Е. Буря: врач-анестезиолог-реаниматолог отделения трансплантации костного мозга Российской детской клинической больницы РНИМУ им. Н.И. Пирогова, e-mail: [email protected]; http://orcid.org/0000-0003-4170-7152
О.Л. Благонравова: врач клинической лабораторной диагностики отделения трансплантации костного мозга Российской детской клинической больницы РНИМУ им. Н.И. Пирогова, e-mail: [email protected]; http://orcid.org/0000-0002-1587-3256
Ю.А. Николаева: врач-трансфузиолог отделения трансплантации костного мозга Российской детской клинической больницы РНИМУ им. Н.И. Пирогова, e-mail: [email protected]; http://orcid.org/ 0000-0001-7034-1730
О.А. Филина: к.м.н., врач-трансфузиолог отделения трансплантации костного мозга Российской детской клинической больницы РНИМУ им. Н.И. Пирогова, e-mail: [email protected]; https://orcid.org/0000-0002-2136-3287
Н.В. Сидорова: заведующая отделением детской трансплантации костного мозга и гемопоэтических стволовых клеток НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина, e-mail: [email protected]; http://orcid.org/0000-0003-3797-5808
К.И. Киргизов: к.м.н., заместитель директора по научной и образовательной работе НИИ детской онкологии и гематологии НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина, e-mail: [email protected]; https://orcid.org/0000-0002-2945-284X
C.С. Вахлярская: к.м.н., врач отделения клинической иммунологии и ревматологии Российской детской клинической больницы РНИМУ им. Н.И. Пирогова, e-mail: [email protected]; http://orcid.org/0000-0003-0575-2028
И.В. Кондратенко: д.м.н., заведующая отделением клинической иммунологии и ревматологии Российской детской клинической больницы РНИМУ им. Н.И. Пирогова, e-mail: [email protected]; http://orcid.org/0000-0003-4834-4075
Е.В. Скоробогатова: д.м.н., заведующая отделением трансплантации костного мозга Российской детской клинической больницы РНИМУ им. Н.И. Пирогова, e-mail: [email protected]; http://orcid.org/0000-0003-4431-1444
СО
е «я а. О
Information about the authors
E.B. Machneva: Cand. of Sci. (Med.), Hematologist Department of Bone Marrow Transplantation at the Russian Children's Clinical Hospital of the N.I. Pirogov Russian National Research Medical University, Ministry of Health of Russia, Hematologist Department of Pediatric Bone Marrow and Hematopoietic Stem Cell Transplantation of the Research Institute of Pediatric Oncology and Hematology of N.N. Blokhin National Medical Research Center of Oncology, Ministry of Health of Russia, e-mail: [email protected]; http://orcid.org/0000-0003-2395-4045
E.A. Pristanskova: Head of the Department of Hematology and Chemotherapy No 1 at the Russian Children's Clinical Hospital of the N.I. Pirogov Russian National Research Medical University, Ministry of Health of Russia, e-mail: [email protected]; http://orcid.org/0000-0002-4569-657X L.V. Olkhova: Oncologist Department of Bone Marrow Transplantation at the Russian Children's Clinical Hospital of the N.I. Pirogov Russian National Research Medical University, Ministry of Health of Russia, e-mail:[email protected]; https://orcid.org/0000-0002-7531-6443
A.V. Mezentseva: Hematologist Department of Bone Marrow Transplantation at the Russian Children's Clinical Hospital of the N.I. Pirogov Russian National Research Medical University, Ministry of Health of Russia, e-mail: [email protected]; http://orcid.org/0000-0003-3211-6158
ТОМ | VOL. 7
Russian Journal of Pediatric Hematology аnd Oncology
Российский журнал ДЕТСКОЙ ГЕМАТОЛОГИИ и ОНКОЛОГИИ ¡1
-Ур-Д- 2 II 2020 I
V.V. Konstantinova: Hematologist Department of Bone Marrow Transplantation at the Russian Children's Clinical Hospital of the N.I. Pirogov Russian National Research Medical University, Ministry of Health of Russia, e-mail: [email protected]; http://orcid.org/0000-0002-2652-8642 A.E. Burya: Hematologist Department of Bone Marrow Transplantation at the Russian Children's Clinical Hospital of the N.I. Pirogov Russian National Research Medical University, Ministry of Health of Russia, e-mail: [email protected]; http://orcid.org/0000-0003-4170-7152
O.L. Blagonravova: Doctor of Clinical Laboratory Diagnosis Department of Bone Marrow Transplantation at the Russian Children's Clinical Hospital of the N.I. Pirogov Russian National Research Medical University, Ministry of Health of Russia, e-mail: [email protected]; http://orcid.org/0000-0002-1587-3256 Yu.A. Nikolaeva: Transfusiologist Department of Bone Marrow Transplantation at the Russian Children's Clinical Hospital of the N.I. Pirogov Russian National Research Medical University, Ministry of Health of Russia, e-mail: [email protected]; http://orcid.org/ 0000-0001-7034-1730
0.A. Filina: Cand. of Sci. (Med.), Transfusiologist Department of Bone Marrow Transplantation at the Russian Children's Clinical Hospital of the N.I. Pirogov Russian National Research Medical University, Ministry of Health of Russia, e-mail: [email protected]; https://orcid.org/0000-0002-2136-3287 N.V. Sidorova: Head of the Department of Pediatric Bone Marrow and Hematopoietic Stem Cell Transplantation of N.N. Blokhin National Medical Research Center of Oncology, Ministry of Health of Russia, e-mail: [email protected]; http://orcid.org/0000-0003-3797-5808
K.I. Kirgizov: Cand. of Sci. (Med.), Deputy Director for Scientific and Educational Work of Research Institute of Pediatric Oncology and Hematology at the N.N. Blokhin National Medical Research Center of Oncology, Ministry of Health of Russia, e-mail: [email protected]; https://orcid.org/0000-0002-2945-284X S.S. Vakhlyarskaya: Cand. of Sci. (Med.), Allergologist-immunologist Department of Clinical Immunology and Rheumatology at the Russian Children's Clinical Hospital of the N.I. Pirogov Russian National Research Medical University, Ministry of Health of Russia, e-mail: [email protected]; http://orcid.org/0000-0003-0575-2028
1.V. Kondratenko: Dr. of Sci. (Med.), Head of the Department of Clinical Immunology and Rheumatology at the Russian Children's Clinical Hospital of the N.I. Pirogov Russian National Research Medical University, Ministry of Health of Russia, e-mail: [email protected]; http://orcid.org/0000-0003-4834-4075 E.V. Skorobogatova: Dr. of Sci. (Med.), Head of Bone Marrow Transplantation Department at the Russian Children's Clinical Hospital of the N.I. Pirogov Russian National Research Medical University, Ministry of Health of Russia, e-mail: [email protected]; http://orcid.org/0000-0003-4431-1444
Вклад авторов
Е.Б. Мачнева: разработка дизайна статьи, анализ научного материала, обзор публикаций по теме статьи, подготовка списка литературы, написание текста статьи, составление резюме
Е.А. Пристанскова, Л.В. Ольхова, А.В. Мезенцева, В.В. Константинова, А.Е. Буря, О.Л. Благонравова, Ю.А. Николаева: анализ научного материала, анализ полученных данных, обзор публикаций по теме статьи, подготовка списка литературы О.А. Филина, Н.В. Сидорова: анализ научного материала, анализ полученных данных, обзор публикаций по теме статьи К.И. Киргизов: анализ научного материала, литературное редактирование статьи
С.С. Вахлярская, И.В. Кондратенко: выбор тематики публикации и разработка дизайна статьи, научное редактирование статьи Е.В. Скоробогатова: научное и литературное редактирование статьи
Authors' contributions
E.B. Machneva: design of the article, analysis of scientific material, review ofpublications on the topic of the article, preparation of a list of references, writing the text of the article, composing a resume
E.A. Pristanskova, L.V. Olkhova, A.V. Mezentseva, V.V. Konstantinova, A.E. Burya, O.L. Blagonravova, Yu.A. Nikolaeva: analysis of scientific material, analysis of the data obtained, review ofpublications on the topic of the article, preparation of a list of references
O.A. Filina, N.V. Sidorova: analysis of scientific material, analysis of the data obtained, review ofpublications on the topic of the article K.I. Kirgizov: analysis of scientific material, literary editing
S.S. Vakhlyarskaya, I.V. Kondratenko: selection of topics for publication, scientific edition of the article, design of the article E.V. Skorobogatova: scientific edition of the article, literary editing
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. / Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest. Финансирование. Исследование проведено без спонсорской поддержки. / Funding. The study was performed without external funding.
Актуальность ми Aspergillus, Staphylococcus aureus или Burkholderia
Хроническая гранулематозная болезнь (ХГБ) — это cepacia [5, 6]. Постоянная воспалительная реакция
заболевание из группы первичных иммунодефици- в ответ на инфекцию может привести к манифестации
тов, ассоциированное с мутациями в любом из генов, воспалительных заболеваний кишечника с последую-
которые кодируют белки ферментного комплекса щим отставанием в физическом развитии [5—7], вос-
фагоцитарной НАДФН-оксидазы (никотинамид- палительным заболеваниям легких с образованием
аденин-динуклеотид-фосфат-оксидазы) — gp91phox, гранулем [8].
p47phox, p67phox p22, phox, p40phox [1]. Заболева- Качество жизни больных с ХГБ имеет крайне низ-ние является X-сцепленным (Х-ХГБ) у 65 % больных кие показатели за счет рецидивирующих инфекций, (дефект в гене CYBB, или p91phox), в остальных слу- диареи и воспалительного поражения органов [4]. чаях — аутосомно-рецессивным. Дефекты в фермент- В крупном европейском исследовании, включавшем ном комплексе фагоцитарной НАДФН-оксидазы более 400 пациентов с ХГБ с периодом наблюдения обусловливают неспособность нейтрофилов синте- более 50 лет, средний возраст смерти больных с Х-ХГБ зировать активные формы кислорода, что приводит составил 38 лет [9]. Ежегодный уровень смертности от к неполноценному фагоцитозу микроорганизмов ХГБ в США составляет 2—5 %, и лишь 50 % пациентов и, как следствие, к тяжелым бактериальным и гриб- доживают до 30 лет [10]. Стандартный план ведения ковым инфекциям, образованию гранулем, воспали- пациентов с ХГБ включает профилактику инфекции тельным заболеваниям и высокой смертности [2—4]. антибактериальными и противогрибковыми средУ большинства пациентов развивается гнойный ствами. Однако несмотря на постоянный прием антилимфаденит, абсцессы печени или рецидивирующие микробных средств, инфекционная заболеваемость респираторные инфекции, часто вызванные вида- у пациентов с ХГБ остается высокой [11]. Стероиды
<л 03
<Л
ее е
«я а. О
и и
Российский журнал ДЕТСКОЙ ГЕМАТОЛОГИИ и ОНКОЛОГИИ Russian Journal of Pediatric Hematology аnd Oncology
2020 |
<л 03
<Л
ее е
«я а. О
и и
и аминосалицилаты позволяют достичь улучшения в течении колита и других воспалительных осложнений, но эти методы не излечивают основной генетический дефект [12].
Аллогенная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (алло-ТГСК) является эффективным методом лечения для пациентов с ХГБ, однако он связан и со значительным риском развития осложнений и смертности. Случаи летальности после ТГСК у больных с ХГБ чаще всего связаны с развитием реакции «трансплантат против хозяина» (РТПХ) или тяжелых инфекций. Этот риск, однако, возможно снизить, если учесть такие значимые факторы, как Н^-совмести-мость донора и реципиента, возраст пациента и его общее клиническое состояние, режим кондиционирования, особенности сопроводительной терапии [13].
Пациенты и методы
Проведен ретроспективный анализ результатов ТГСК у пациентов с ХГБ, осуществленных в отделении трансплантации костного мозга Российской детской клинической больницы ФГАОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России с 2009 по 2020 г. Оценивались возраст больных на момент ТГСК; осложнения, предшествующие ТГСК; тип донора; HLA-совместимость; источник гемопоэтических стволовых клеток (ГСК); режим кондиционирования; иммуносупрессивная терапия; восстановление лейкопоэза и тромбопоцитопоэза; значимые осложнения после ТГСК; общая (ОВ) и бессобытийная (БСВ) выживаемость.
За весь период наблюдения 19 пациентам мужского пола проведены 20 алло-ТГСК: 19 первичных и 1 повторная. Возраст больных на момент ТГСК составлял от 6 месяцев до 13 лет (медиана возраста — 4 года). Всем пациентам было выполнено генетическое исследование: у 18 пациентов выявлен Х-ХГБ (мутация в гене СУББ), у 1 — аутосомно-рецессивный вариант. Медиана возраста установления диагноза составила 1,5 года (от 6 месяцев до 6 лет), что свидетельствует о достаточно поздней диагностике заболевания у части пациентов. На момент трансплантации у всех больных отмечалось наличие 3 и более очагов хронической инфекции (в том числе полисегментарная пневмония с гранулематозным поражением легких, множественные абсцессы/гранулемы печени, костей, кожи, генерализованная лимфаденопатия, воспалительные заболевания кишечника, парарек-тальный свищ), у 9 пациентов регистрировалась клинически выраженная генерализованная БЦЖ-ин-фекция (Г-БЦЖИ). В целях максимально возможного снижения риска трансплантационных осложнений всем пациентам проводилась предтрансплантацион-ная терапия очагов инфекции — назначение комплекса антимикобактериальных препаратов при наличии БЦЖ-инфекции, антимикотических препаратов в случае грибковых поражений различных органов. Детальная исходная характеристика группы больных представлена в табл. 1.
Трансплантация от HLA-СРД проведена 6 (31,5 %) пациентам: в 4 (21 %) случаях источником ГСК являлся КМ, в 2 (10,5 %) - ПСКК. КМ от полностью ^А-СНРД был источником ГСК для 9 (47,4 %) пациентов, ПСКК - для 2 (10,5 %). Трансплантация КМ от HLA-НСНРД проведена 1 (5,3 %) больному. В 1 (5,3 %) случае источником ГСК стали ПСКК от НСНРД после проведенной TcRaP/CD19+-деплеции. Медиана содержания в трансплантате CD34+-клеток (в расчете на 1 кг массы тела реципиента) для всей группы пациентов составила 7,9 х 106/кг (от 4,2 х 106/кг до 22 х 106/кг), в трансплантате КМ — 9 х 106/кг, в трансплантате ПСКК — 7,4 х 106/кг. Медиана содержания в трансплантате CD3+-клеток (за исключением депле-тированного трансплантата) для всей группы больных составила 0,96 х 108/кг (от 0,46 х 108/кг до 13,7 х 108/кг), в трансплантате КМ — 0,7 х 108/кг, в трансплантате ПСКК — 6 х 108/кг. Характеристики трансплантата для каждого пациента см. в табл. 1.
В 68,5 % случаев (п = 13) перед трансплантацией использовался режим кондиционирования, содержащий флударабин, треосульфан и мелфалан. У 2 (10,5 %) пациентов мелфалан был исключен из режима кондиционирования, у 4 (21 %) заменен на тиотепу. Все больные получили в составе кондиционирования дополнительную иммуносупрес-сию антитимоцитарным глобулином (АТГАМ или тимоглобулин). В качестве профилактики развития РТПХ и вируса Эпштейна—Барр (ЭБВ) 78,9 % пациентов (п = 15) в день —1 вводился ритуксимаб. В целях базовой профилактики РТПХ после родственной совместимой ТГСК 5 больных получали циклоспорин А в сочетании с метотрексатом или ММФ, 1 пациент — такролимус в сочетании с мето-трексатом. Профилактика РТПХ после неродственной ТГСК у 8 больных включала комбинацию циклоспорина А с метотрексатом или ММФ, 4 пациента получали такролимус в сочетании с метотрек-сатом, 1 больному был назначен такролимус в виде монопрофилактики. В качестве дополнительной профилактики РТПХ назначались также абатацепт (п = 1), тоцилизумаб (п = 2) или их комбинация (п = 3). Детальную характеристику режимов кондиционирования и профилактики РТПХ для каждого пациента см. в табл. 1.
Все пациенты получали стандартную сопроводительную терапию. Профилактика инфекционных осложнений включала вориконазол, валацикловир, рифаксимин, со дня восстановления лейкопоэза всем пациентам назначался триметоприм/суль-фаметоксазол. Профилактика веноокклюзионной болезни (ВОБ) печени проводилась назначением гепарина в дозе 100 ЕД/кг в сутки и урсодезок-сихолевой кислоты. Всем пациентам с текущей БЦЖ-инфекцией назначалась специфическая терапия антимикобактериальными препаратами.
Восстановлением лейкопоэза считался первый из трех последовательных дней, когда у пациента отмечался уровень лейкоцитов в крови более 1,0 х 109/л.
Таблица 1. Характеристика пациентов, трансплантата, режима кондиционирования и иммуносупрессии Table 1. Characteristics of patients, graft, conditioning and immunosuppression
Пациент Patient Возраст1, годы Age', years Диагноз2, годы Diagnosis veers Генетика Genetics Г-БЦЖИ Generalized BCG infection Кондиционирова -ние3 Conditioning Профилактика РТПХ4 GVHD prophylaxis4 Донор5 Donor■ Источник ГСК6 Stem cells source6 CD3+, 108/кг7 CD34+, 106/кг10
1 3 3 Х-ХГБ, мутация в гене CYBB X-CGD, mutation in a gene CYBB + Treo42/Flul50/ Mell40, Thymo5 Rit, CsA, Mtx/MMF СРД MSD KM BM 0,92 9,96
2 13 1 Х-ХГБ, мутация в гене CYBB X-CGD, mutation in a gene CYBB - Treo42/Flul50/ Mel 140, Thymo5 Rit, CsA, Mtx, абатацепт/ abatacept, тоцилизумаб/ tocilizumab СНРД MUD KM BM 4,2 9,8
3 2 0,5 Х-ХГБ, мутация в гене CYBB X-CGD, mutation in a gene CYBB - Treo42/Flul50/ TT10, Atgam90 Rit, Tac, Mtx СНРД MUD KM BM 13,7 11,5
4 2 1,5 Х-ХГБ, мутация в гене CYBB X-CGD, mutation in a gene CYBB - Treo42/Flul50/ TT12, Atgam50 Rit, CsA, Mtx СНРД MUD KM BM 0,46 7,56
5 8 6 Х-ХГБ, мутация в гене CYBB X-CGD, mutation in a gene CYBB - Treo42/Flul50/ Mel 140, Thymo5 Rit, CsA, Mtx СРД MSD ПСКК PBSC 10,2 4.6
6 0,5 1 Х-ХГБ, мутация в гене CYBB X-CGD, mutation in a gene CYBB + Treo42/Flul50/ TT10, Atgam50 Tac, Mtx СРД MSD KM BM 1,0 15.9
7 4 1.5 Х-ХГБ, мутация в гене CYBB X-CGD, mutation in a gene CYBB - Treo42/Flul50/ Mel 140, Thymo7 Rit, CsA, MMF, абатацепт/ abatacept СНРД MUD ПСКК PBSC 1,0 7.4
S 5 3 Х-ХГБ, мутация в гене CYBB X-CGD, mutation in a gene CYBB + Treo42/Flul50/ Mel 140. Thymo5 Rit, CsA, MMF, тоцилизумаб/ tocilizumab, абиттшт/abatacept СНРД MUD ПСКК PBSC 6,0 7.4
9 9 1 Х-ХГБ, мутация в гене CYBB X-CGD, mutation in a gene CYBB + Treo42/Flul50/ Mell40, Thymo7 Rit, CsA, Mtx, тоцилизумаб/ tocilizumab, абатацепт /abatacept СНРД MUD KM BM 1,1 6,5
10 4 2,5 Х-ХГБ, мутация в гене CYBB X-CGD, mutation in a gene CYBB + Treo42/Flul50/ Mell40, Thymo5 Rit, CsA, Mtx, тоцилизумаб/ tocilizumab СНРД MUD KM BM 1,0 8,5
11 3 1,5 Х-ХГБ, мутация в гене CYBB X-CGD, mutation in a gene CYBB - Treo42/Flul50/ TT10, ThymolO Rit, Tac, Mtx/ММФ НСНРД MMUD KM BM 0,7 5,7
12 2 2 Аутосомно-рецессивньш тип Autosomal recessive type - Treo42/Flul50/ Mell40, Thymo5,5 Rit, CsA, Mtx СНРД MUD KM BM 0,58 11,4
13 6 2 Х-ХГБ, мутация в гене CYBB X-CGD, mutation in a gene CYBB + Treo42/Flul50/ Mell25, Atgam90 Rit, Tac, Mtx СНРД MUD KM BM 0,6 9,5
14 0,5 0,5 Х-ХГБ, мутация в гене CYBB X-CGD, mutation in a gene CYBB - Treo36/Flul50/ Mel 140, Thymo7 Rit, CsA, MMF/Mtx, тоцшшзумаб/tocilizumab СНРД MUD KM BM 0,57 5.0
15 4 3 Х-ХГБ, мутация в гене CYBB X-CGD, mutation in a gene CYBB + Treo42/Flul50/ Mel 140, Thymo5 Rit, CsA, Mtx СРД MSD KM BM 0,5 14.3
16 1 0.5 Х-ХГБ, мутация в гене CYBB X-CGD, mutation in a gene CYBB + Treo42/Flnl50, Atgam20 CsA, MMF СРД MSD KM BM - 4.2
17 4 1 Х-ХГБ, мутация в гене CYBB X-CGD, mutation in a gene CYBB - Treo42/Flul50/ Mel 140. Thymo5 CsA, Mtx СРД MSD ПСКК PBSC - 7.9
18 5 3 Х-ХГБ. мутация в гене CYBB X-CGD, mutation in a gene CYBB - Treo42/Flul50/ Mel 140, Thymo7,5 Rit, Tac СНРД MUD KM BM 0,5 6,6
19 8 2 Х-ХГБ, мутация в гене CYBB X-CGD, mutation in a gene CYBB + Treo42/Flul50, Atgam50 Tac, Mtx НСНРД MMUD ПСККсф PBSCaß TcRaß/CD19s 22
Медиана Median 4 1,5 0,96' 7,9
ригинальные исследованш I Original studies
ТОМ | VOL. 7
Russian Journal of Pediatric Hematology аnd Oncology
Российский журнал ДЕТСКОЙ ГЕМАТОЛОГИИ и ОНКОЛОГИИ ¡1
-Ур-Д- 2 II 2020 |
Примечание к табл. 1. 1 - возраст пациента на момент ТГСК; 2 - возраст на момент постановки диагноза ХГБ; 3Treo - треосульфан, Mel -мелфалан, Flu - флударабин, ТТ - тиотепа; дозы треосульфана - г/м2, мелфалана, флударабина - мг/м2, тиотепы - мг/кг; 4Rit - ритуксимаб, Atgam - АТГАМ, Thymo - тимоглобулин, Tac - такролимус, CsA - циклоспорин А, MMF - микофенолата мофетил, Mtx - метотрексат; 5СРД - совместимый родственный донор, СНРД - совместимый неродственный донор, НСНРД - частично совместимый (9/10) неродственный донор; 6ПСКК - периферические стволовые клетки крови, КМ - костный мозг, ПСККав - периферические стволовые клетки крови с TCRap-деплецией;7 - содержание СВ3+-клеток в трансплантате;8 - в деплетированном трансплантате: а/в - 46 х 104/кг, у/8 - 20 х 106/кг, CD19 - 1,3 х 10*/кг;9 - без учета деплетированного трансплантата;10 - содержание СБ34+-клеток в трансплантате.
Note for table 1. 1 - patient age at the time of HSCT; 2 - age at the time of diagnosis of CGD; 3Treo - threosulfan, Mel - melphalan, Flu - fludarabine, TT - thiotepa; doses of threosulfan - g/m2, melphalan, fludarabine - mg/m2, thiotepa - mg/kg; 4Rit - rituximab, Thymo - timoglobulin, Tac - tacrolimus, CsA - cyclosporin A, MMF - mycophenolate mofetil, Mtx - methotrexate; 5MSD - matched sibling, MUD - matched unrelated donor, MMUD - mismatched unrelated donor; 6PBSC - peripheral blood stem cells, ВМ - bone marrow;7 - the content of CD3+ cells in the graft;8 - in a depleted graft: а/в - 46 х 10*/kg, y/8 - 20 х 106/kg, CD19 - 1.3 х 10*/kg;9 - excluding depleted graft;10 - the content of CD34+ cells in the graft.
<л 03
(Л
ее е
«Я a. О
u u
Всем больным проводился систематический мониторинг химеризма периферической крови (общего, по линиям CD3+ и CD14+) на 30, 60 и 100-й дни после ТГСК. Полный донорский химеризм констатировался при выявлении > 98 % донорских клеток в образце периферической крови.
Статистический анализ
Медиана наблюдения за пациентами после ТГСК составила 23 мес (от 2 до 128 мес). Показатели выживаемости рассчитывались по методу Каплана—Майера. ОВ рассчитывалась от даты ТГСК до смерти пациента по любой причине, БСВ — от даты ТГСК до наступления любого из неблагоприятных событий (смерть или отторжение трансплантата), цензурирование данных больных, живущих на момент анализа, проводилось датой 06.04.2020. Для сравнения качественных переменных использовался /2-тест, количественных переменных — непараметрический U-критерий Вил-коксона—Манна—Уитни. Статистически значимыми считались различия приp < 0,05. Статистический анализ данных проводился с использованием программы IBM® SPSS Statistics, версия 23.0.
Результаты
Первичное восстановление лейкопоэза и тромбо-цитопоэза достигнуто у всех 19 пациентов. Медиана восстановления лейкопоэза составила 19 (14—26) дней, тромбоцитопоэза — 18 (12—38) дней. Следует отметить, что более быстрое восстановление лейкопоэза регистрировалось в случае использования в качестве источника ГСК ПСКК (медиана восстановления — 16 дней) по сравнению с КМ (медиана восстановления — 20 дней, р = 0,026). Детальная характеристика результатов ТГСК у всех пациентов представлена в табл. 2.
Отторжение трансплантата документировано у 2 пациентов. Один из них получил менее интенсивное кондиционирование с одним алкилятором (Treo42/Flu150) и с последующей трансплантацией ПСКК от HLA-НСНРД с ТсКоф^19+-деплецией, к 60-му дню после ТГСК констатировано отторжение трансплантата. В дальнейшем ему была проведена повторная трансплантация неманипулированного КМ от другого HLA-НСНРД, после которой отмечалось развитие тяжелой формы хронической РТПХ, сопровождавшейся инфекционными осложнениями,
ставшими основной причиной смерти больного. У 2-го пациента, которому была выполнена трансплантация неманипулированного КМ от HLA-НСНРД (в режиме кондиционирования мелфалан был заменен на тиотепу), через 1 год после трансплантации констатировано отторжение трансплантата, на момент анализа данных больной жив и получает терапию по поводу инфекционных и иммунных осложнений основного заболевания.
Трансплантат у остальных 17 пациентов в течение всего времени наблюдения функционирует, при этом у 4 из них отмечалось персистирование смешанного химеризма. Один больной с высоким содержанием собственных клеток (до 83,5 % по общему химеризму и до 89 % по линии CD14+) после стандартного кондиционирования (Тгео42/Р1и150/Ме1140) и последующей трансплантации КМ от полностью Н^-СРД для улучшения химеризма получил курс флударабина, а также инфузию донорских лимфоцитов трехкратно. Однако персистирование смешанного химеризма сохраняется, несмотря на отсутствие проявлений основного заболевания и удовлетворительную функцию трансплантата (показатели гемограммы в пределах нормы). Еще у 1 пациента длительно регистрировался смешанный общий химеризм (27 % собственных клеток) после проведенной трансплантация КМ от полностью Н^-СНРД (режим кондиционирования перед ТГСК включал только 1 алкилятор — Тгео42/ Б1и150). При этом отмечалась удовлетворительная функция КМ и отсутствие клинико-лабораторных признаков основного заболевания. Без какого-либо лечения у пациента через несколько лет после ТГСК полный донорский химеризм восстановился. У 3-го больного с персистированием смешанного общего химеризма (до 17 % собственных клеток) после стандартного режима кондиционирования (Тгео42/ Б1и150/Ме1140) с последующей трансплантацией КМ от полностью HLA-СНРД также следует отметить удовлетворительную функцию КМ и отсутствие признаков основного заболевания. Пациенту не проводилось какой-либо терапии, направленной на коррекцию химеризма, показатели которого на момент анализа данных не ухудшались. Четвертый больной (в кондиционировании перед трансплантацией КМ от полностью HLA-СНРД вместо мелфалана вводилась тиотепа) при первом контроле химеризма периферической крови (на +30-й день) имел 11 % собственных
Российский журнал ДЕТСКОЙ ГЕМАТОЛОГИИ и ОНКОЛОГИИ Russian Journal of Pediatric Hematology аnd Oncology
Таблица 2. Результаты ТГСК у пациентов с ХГБ Table 2. Results of HSCT in patients with CGD
2020 |
Пациент Patient Восстановление лейкопоэза, дни Leukocyte engraftment, day Восстановление тромбопоэза, дни Platelet engraftment, day Химеризм Chimerism Исход ТГСК, мес HSCT outcome, months
1 18 15 Смешанный Mixed Жив, 18 Living, 18
2 14 17 Донорский Donor Жив, 6 Living, 6
3 25 18 Донорский Donor Жив, 76 Living, 76
4 20 18 Смешанный Mixed Жив, 36 Living, 36
5 17 13 Донорский Donor Жив, 20 Living, 20
6 19 23 Донорский Donor Жив, 78 Living, 78
7 16 12 Донорский Donor Жив, 23 Living, 23
8 17 17 Донорский Donor Жив, 23 Living, 23
9 17 15 Донорский Donor Жив, 2 Living, 2
10 26 22 Донорский Donor Жив, 12 Living, 12
11 24 38 Отторжение трансплантата через 1 год после ТГСК Graft rejection 1 year after HSCT Жив, 75 Living, 75
12 26 17 Смешанный Mixed Жив, 12 Living, 12
13 19 23 Донорский Donor Жив, 69 Living, 69
14 22 29 Донорский Donor Жив, 15 Living, 15
15 24 18 Донорский Donor Жив, 9 Living, 9
16 14 30 Смешанный Mixed Жив, 128 Living, 128
17 15 15 Донорский Donor Жив, 43 Living, 43
18 20 20 Донорский Donor Жив, 58 Living, 58
19 16 13 Отторжение к +60-му дню Graft rejection to the +60"1 day Повторная ТГСК от НСНРД, смерть от хронической РТПХ, 30 Repeated HSCT from MMUD, death from chronic GVHD, 30
Медиана Median 19 18 - 23
<Л 03
<Л
ее е
«я а. О
клеток по линии CD3+ на фоне хорошей функции трансплантата и отсутствия очагов инфекции. Этому больному терапия, направленная на улучшение показателей химеризма, не проводилась. В дальнейшем восстановился полный донорский химеризм. У всех пациентов со смешанным химеризмом отмечены нормальные значения показателей кислородного взрыва нейтрофилов. Детальная характеристика группы больных со смешанным химеризмом после ТГСК представлена в табл. 3.
Следует отметить, что показатели химеризма и функции донорского КМ, по результатам нашего исследования, несколько лучше в группе пациентов, получивших ПСКК в качестве источника ГСК. Так, в группе больных, которым была проведена
трансплантация КМ, в 1 случае констатировано отторжение трансплантата, а у 4 пациентов отмечено персистирование смешанного химеризма. Среди больных, получивших ПСКК, лишь в 1 случае отмечено отторжение трансплантата и ни одного случая смешанного химеризма. В общей сложности успешных трансплантаций с сохранением полного донорского химеризма в группе пациентов, получивших ПСКК, — 80 %, а в группе больных, получивших в качестве ГСК КМ, — 65 %. Однако в связи с малым числом пациентов в группах сравнения, значимых различий не получено (р = 0,5), поэтому сделать в нашем исследовании вывод о выборе оптимального источника ГСК для больных с ХГБ не представляется возможным.
U
и
2
Таблица 3. Характеристика группы пациентов с ХГБ со смешанным химеризмом после ТГСК Table 3. Characteristics of patients with CGD with mixed chimerism after HSCT
Пациент Patient Кондиционирование Conditioning regimens Донор Donor Источник ГСК Stem cells Химеризм1 - 1 Chimerism1 — 1 Терапия2 Therapy2 Химеризм4 - 2 Chimerism4 — 2 Кислородный взрыв нейтрофилов Oxidative burst
1 Treo42/Flu150/ Mel140, Thymo5 СРД MSD КМ BM CD3+ - 63,5 %, CD14+ - 89 %, общий/overall — 83,5 % Flu + DLI3 Общий/ overall — 66 % Норма Norm
2 Treo42/Flu150/TT12, Atgam50 СНРД MUD КМ BM CD3++ — 15 %, CD14+ — 27 %, общий/ overall — 11 % - 99 % Норма Norm
3 Treo42/Flu150/ Mel140, Thymo5,5 СНРД MUD КМ BM CD3+ — 8 %, CD19+ — 18 %, общий/overall — 17 % - Общий/ overall — 83 % Норма Norm
4 Treo42/Flu150, Atgam20 СРД MSD КМ BM CD3+ — 11 %, общий/ overall — 3 % - 99 % Норма Norm
Примечание.1 — максимальное количество (%) собственных клеток по разным гемопоэтическим линиям за весь период наблюдения;2 — терапия, направленная на восстановление донорского химеризма; 3DLI (infusion of donor lymphocytes) — инфузия донорских лимфоцитов; 4 — показатели гемопоэтического химеризма (число донорских клеток) на момент анализа данных.
Note.1 — the maximum number (%) of own cells in different hematopoietic lines for the entire observation period;2 — therapy aimed at restoring donor chimerism; 3DLI — infusion of donor lymphocytes;4 — indicators of hematopoietic chimerism (the number of donor cells) at the time of data analysis.
<л 03
<Л
ее e
«я о
u u
При анализе зависимости показателей химеризма и функции донорского КМ от режима кондиционирования результаты были лучше в группе пациентов, получивших стандартное кондиционирование на основе 2 алкиляторов, — треосульфана и мелфалана, по сравнению с группой больных, в которой мелфалан был исключен из режима кондиционирования или заменен на тиотепу. Так, в группе пациентов, получивших режим кондиционирования на основе треосульфана и мелфалана, смешанный химеризм и неблагоприятные события (отторжение трансплантата) отмечены в 15,5 % случаев, а в группе больных, получивших режим кондиционирования с исключением мелфалана или заменой его на тиотепу, — в 66,7 % наблюдений. При этом полученные различия между группами были значимыми (р = 0,025), что позволяет в дальнейшем в качестве оптимального режима кондиционирования перед ТГСК для пациентов с ХГБ выбирать комбинацию треосульфана, мелфалана и флударабина.
Острая РТПХ III степени развилась у 4 (21 %) больных, II степени — у 4 (21 %) пациентов, I степени — также у 4 (21 %). Семь (37 %) больных не имели признаков острой РТПХ в посттрансплантационном периоде (см. табл. 3). Кумулятивная вероятность развития клинически значимой острой РТПХ > II степени составила 57,9 ± 11,3 % (рис. 1).
У всех пациентов в раннем посттрансплантационном периоде отмечалось развитие нейтропенического энтероколита: в 16 (84,2 %) случаях до I—II степени, у 3 (15,8 %) пациентов — до III степени. Развитие орофарингеального мукозита диагностировано у 18 (95 %) больных: до IV степени — у 1 (5,3 %), до III степени - у 8 (42,1 %), до I—II степени - у 9 (47,4 %). Треосульфан-ассоциированная токсидермия диагностирована у 11 (57,9 %) пациентов. Развитие системного воспалительного синдрома различной степени тяжести отмечено у 10 (52,6 %) больных, в качестве терапии с эффектом вводились глюкокортикоиды и тоцилизумаб. У отдельных пациентов были диагностированы такие осложнения, как ВОБ печени (n = 1), успешно излеченная назначением препарата
1,0-
0,8-
0,6- 57,9 ±11,3%, я = 19, острая РТПХ-8 57.9 ± 11.3 %, я = 19, acute GVHD - 8
0,4- ___г~
0,2-
0,0-
1 0 1 20 lili 40 60 80 100 Время после ТГСК, мес Time after HSCT, months
Рис. 1. Кумулятивная вероятность развития клинически значимой острой РТПХ в группе пациентов с ХГБ после ТГСК Fig. 1. Cumulative probability of clinically significant acute GVHD in patients with CGD after HSCT
проциклид; гепатотоксичность (n = 5); нефротоксич-ность (n = 3); неврологическая токсичность (n = 1); виремия, обусловленная ЭБВ, цитомегаловирусом (ЦМВ), вирусом герпеса 6-го типа в низких титрах (n = 6); БЦЖ-ассоциированный левосторонний аксиллярный лимфаденит (потребовавший оперативного лечения) (n = 1); респираторно-синцитиальная вирусная инфекция (успешно излеченная введением паливизумаба и внутривенного иммуноглобулина) (n = 1). Осложнения раннего посттрансплантационного периода у больных с ХГБ представлены в табл. 4.
На момент анализа данных живы 18 из 19 пациентов. Один больной, как было указано ранее, умер через 2 года от тяжелой хронической РТПХ и инфекционных осложнений после повторной ТГСК от НСНРД. ОВ составила 88,9 ± 10,5 % (рис. 2).
Как было сказано ранее, у 1 пациента, получившего трансплантацию КМ от HLA-НСНРД, через 1 год после ТГСК констатировано отторжение трансплантата. БСВ в группе пациентов с ХГБ после ТГСК составила 88,1 ± 7,9 % (рис. 3).
2
Таблица 4. Ранние осложнения ТГСКу пациентов с ХГБ Table 4. Early complications HSCT in patients with CGD
Пациент Энтероколит, степень Орофарингеальный Токсидермия, степень Виремия Острая РТПХ, степень Другие осложнения
Patient Enterocolitis, stage мукозит, степень Oral mucositis, stage loxidermy, Viremia Acute GVHD, Other complications
1 III IV - - III ВОБ
Двусторонняя пневмония (аспергиллез?,
2 I III II - II микобактериальная?), пневмоторакс Bilateral pneumonia (aspergillosis?, mycobacterial?), pneumothorax
3 I III II - III -
4 II II - - I -
5 III III II ЦМВ I Гепатотоксичность
CMV Hepatotoxicity
Нефро-, гепатотоксичность,
БЦЖ-ассоциированный левосторонний
6 I II III II аксиллярный лимфаденит Nephro-, hepatotoxicity, BCG-associated left-sided axillary lymphadenitis
7 II II I - - -
8 II III - - II -
9 III III II I Гепатотоксичность
Hepatotoxicity
10 II III II ЦМВ CMV Респираторно-синцитиальный вирусный ринит
Respiratory syncytial viral rhinitis
Гепато-, нейро-, нефротоксичность,
11 II I - ЦМВ, ЭБВ CMV, EBV III полисегментарная бронхопневмония Hepato-, neuro-, nephrotoxicity, polysegmental bronchopneumonia
12 II III I ЦМВ
12 I CMV
13 I III - - - -
14 II II II - II -
15 I II I - - -
16 I - - Вирус герпеса 6-го типа HHV6 III Гепатотоксичность Hepatotoxicity
17 I II - - I -
18 I II II - - Нефротоксичность Nephrotoxicity
19 I I - ЭБВ EBV - Отторжение трансплантата Graft rejection
V) 03
V)
ее в
«Я a. О
1,0- ч 1,0-
0,8- OB - 88,9 ± 10,5 %, n = 19, умер - 1 OS - 88.9 ± 10.5 %, n = 19, died -1 0,8-
0,6- 0,6-
0,4- 0,4-
0,2- 0,2-
0,0- 0,0-
1 0 1 25 1 1 1 50 75 100 Время после ТГСК, мес Time after HSCT, months 1 125
Рис. 2. ОВ в группе пациентов с ХГБ после ТГСК Fig. 2. ОS in the group of patients with CGD after HSCT
I
25
БСВ - 88,1 ± 7,9 %, n = 19, события - 2 EFS - 88.1 ± 7.9 %, n = 19, events -2
—Г-
50
~Г-
75
Время после ТГСК, мес Time after HSCT, months
Рис. 3. БСВ в группе пациентов с ХГБ после ТГСК Fig. 3. EFS in the group of patients with CGD after HSCT
u u
100
125
Российский журнал ДЕТСКОЙ ГЕМАТОЛОГИИ и ОНКОЛОГИИ Russian Journal of Pediatric Hematology аnd Oncology
2020 |
<л 03
<Л
ее е
«я а. О
и и
У всех успешно трансплантированных пациентов в посттрансплантационном периоде наблюдалась редукция предшествующих ТГСК очагов инфекции.
Обсуждение
Показатели ОВ и БСВ в нашем исследовании в целом не уступают результатам других центров. Так, в обзоре J.A. Connelly et al. (2018), охватывающем 9 опубликованных исследований результатов ТГСК у пациентов с ХГБ, значения ОВ составили от 70 до 100 %, а показатели БСВ - от 50 до 100 % [13].
Согласно данным литературы, смертность после ТГСК у пациентов с ХГБ чаще всего связана с развитием РТПХ или инфекционных осложнений [13]. При этом риски неудач лечения могут быть сокращены, поскольку на результаты трансплантации значимо влияют режим кондиционирования, HLA-совмести-мость донора и пациента и общее клиническое состояние больного перед ТГСК.
В нашем исследовании причинами неудач лечения в обоих случаях явилось отторжение трансплантата. В первом случае, закончившимся в итоге летальным исходом, отторжение трансплантата произошло в ранние сроки после ТГСК от HLA-НСНРД (режим кондиционирования перед ТГСК включал лишь один алкилирующий агент — Treo42/Flu150). При этом TcRaP/CD19+-деплеция и высокий уровень СD34+ (22 х 106/кг массы тела реципиента) в деплетиро-ванном трансплантате не обеспечили длительного донорского приживления. Исходом повторной трансплантации неманипулированного КМ от другого HLA-НСНРД явилась смерть от тяжелой хронической РТПХ. У 2-го пациента с неудачным результатом ТГСК произошло отторжение трансплантата через 1 год после трансплантации неманипулированного КМ от HLA-НСНРД (в кондиционировании перед ТГСК мелфалан был заменен на тиотепу). Больной жив на момент анализа данных, получает сопроводительную терапию инфекционных осложнений основного заболевания. Таким образом, оба пациента в нашем исследовании, получившие трансплантацию от HLA-НСНРД, имели неблагоприятные исходы ТГСК. По данным литературы [13], гистосовместимость донора и реципиента является одним из основных факторов, определяющих успех ТГСК при ХГБ, о чем можно судить и по результатам нашего исследования, несмотря на отсутствие возможности формирования групп сравнения и определения статистической значимости из-за малого числа пациентов.
Оптимально, если у больных с ХГБ проведена успешная терапия инфекций и характерных воспалительных заболеваний перед трансплантацией, однако полного разрешения этих проблем часто достичь невозможно. Тем не менее результаты трансплантации значительно лучше у тех пациентов, у которых она выполнена раньше, чем будут накоплены инфекционные и воспалительные осложнения и разовьется
дисфункция органов [13]. К сожалению, в нашем исследовании можно видеть достаточно позднюю диагностику ХГБ у больных с медианой возраста установления диагноза 1,5 года (от 6 мес до 6 лет), и, соответственно, отсроченное проведение трансплантации (медиана возраста выполнения ТГСК — 4 года) в связи с необходимостью коррекции осложнений и поиска донора. Тем не менее в нашем исследовании тяжелых токсических и инфекционных осложнений в период кондиционирования и в раннем посттрансплантационном периоде у пациентов отмечено не было, полностью отсутствовала трансплантационная летальность. Представленные в табл. 4 ранние осложнения были купированы на фоне проводимой терапии, а имевшиеся у пациентов характерные для ХГБ очаги инфекции и воспалительные заболевания разрешались после восстановления гемопоэза. Частота развития острой РТПХ в нашем исследовании не превышала таковую в других центрах, согласно имеющимся опубликованным данным [12]. Развитие хронической РТПХ диагностировано у 1 пациента, как уже отмечено выше, погибшего через год после повторной ТГСК.
В настоящее время успехи в ведении больных с ХГБ после ТГСК, вероятно, связаны с совершенствованием сопроводительной терапии: назначением специфических антимикобактериальных препаратов пациентам с БЦЖ-инфекцией в анамнезе, применением современных антимикотических средств, обладающих высокой эффективностью и низкой токсичностью, использованием таргетных препаратов (абатацепт, тоцилизумаб) для профилактики РТПХ и подавления цитокиновых реакций при развитии синдрома системного воспалительного ответа.
Учитывая редкость заболевания, данные о результатах ТГСК при ХГБ, охватывают годы или даже десятилетия наблюдения за пациентами. Однако по мере накопления данных с течением времени становится лучше понимание влияния интенсивности кондиционирования и типа донора на выживаемость больных. Согласно результатам опубликованных исследований, при ТГСК у пациентов с ХГБ используются как миелоаблативные режимы кондиционирования, так и режимы со сниженной интенсивностью. Для трансплантации, сопряженной с высоким риском отторжения трансплантата (например, при наличии альтерантивного донора), миелоаблативные режимы по-прежнему остаются предпочтительными. Тем не менее качественные исследования, в которых бы миелоаблативные режимы кондиционирования сравнивались с режимами сниженной интенсивности, пока не выполнены. Поэтому вопрос о том, какая интенсивность кондиционирования является оптимальной для пациентов с ХГБ, пока остается без ответа [13]. В нашем исследовании в группе больных, получивших в кондиционировании комбинацию треосульфана, мелфалана и флударабина, было зна-
Российский журнал ДЕТСКОЙ ГЕМАТОЛОГИИ и ОНКОЛОГИИ Russian Journal of Pediatric Hematology аnd Oncology
2020 I
чимо меньше случаев персистирования смешанного химеризма и неблагоприятных событий (отторжение) по сравнению с группой пациентов, в которой мелфа-лан был исключен из режима кондиционирования или заменен на тиотепу, — 15,5 % против 66,7 % (р = 0,025). Однако следует с осторожностью трактовать полученные данные в связи с малым числом больных в группах сравнения. Тем не менее дальнейшая ориентация на использование треосульфана, мелфалана и флуда-рабина в кондиционировании, возможно, позволит достичь полного донорского химеризма у большей части пациентов.
Открытым остается вопрос о влиянии смешанного химеризма после ТГСК у пациентов с ХГБ на отдаленные результаты трансплантации. Так, B.E. Marciano et al. [14] провели исследование нейтро-филов у 162 женщин — носительниц гена ХГБ. Хотя этот клинический сценарий отличается от восстановления гемопоэза после ТГСК, в некоторых аспектах X-сцепленные носители имеют сходство с посттрансплантационными пациентами со смешанным донорским химеризмом в миелоидной линии, когда определяются одновременно популяции нейтрофилов ХГБ и нормальных нейтрофилов. У Х-сцепленных женщин носительниц с менее чем 20 % дигидрородамин-пози-тивных (DHR) нейтрофилов был значительно выше риск инфекционных заболеваний. При этом развитие аутоиммунных/воспалительных заболеваний вообще не зависело от доли DHR-позитивных нейтрофилов. Эти данные позволили предположить, что пациенты с низким донорским миелоидным химеризмом (< 20 %) могут подвергаться риску инфекции и что постоянное присутствие нейтрофилов реципиента может вызывать пожизненный риск развития воспаления. В исследовании M. Parta et al. изучался непосредственно посттрансплантационный химеризм у больных с ХГБ, была обнаружена статистическая значимость для улучшения результатов ТГСК при
увеличении донорского химеризма по миелоиднои и NK-клеточной линиям, при этом зависимости от химеризма по CD3-клеточной линии не выявлено [15]. Однако необходимы дополнительные исследования в этой области, чтобы определить, связан ли смешанный химеризм с риском персистирования или развития de novo аутоиммунных проявлений.
Заключение
В целом результаты алло-ТГСК у пациентов с ХГБ, как по данным опубликованных исследований, так и на основании анализа опыта нашего Центра, можно назвать удовлетворительными. В нашем исследовании полностью отсутствовала трансплан-тационно-ассоциированная летальность, тяжесть предтрансплантационных инфекционных осложнений не влияла на течение посттрансплантационного периода, а неблагоприятный исход ТГСК был связан с неполной HLA-совместимостью донора и реципиента, а также с использованием режима кондиционирования со сниженной интенсивностью. Следует ожидать, что выживаемость (ОВ и БСВ) пациентов с ХГБ после ТГСК, а также их качество жизни будут улучшаться, благодаря накоплению опыта транс -плантационными центрами, оптимизации подходов к режимам кондиционирования и подбору доноров, совершенствованию сопроводительной терапии. Необходимо дальнейшее проведение исследований по сравнению различных режимов кондиционирования, оптимизации подбора и дозирования как химио-терапевтических, так и лимфодеплетирующих агентов. Кроме того, прогресс в изучении клеточных рецепторов и клеточных сигнальных путей, ответственных за развитие РТПХ, способствует появлению все большего числа таргетных препаратов для ее профилактики и лечения. Таким образом, вероятнее всего, будущее пациентов с ХГБ связано со значительными успехами в терапии и повышением качества их жизни.
<л 03
<Л
ее е
«я а. О
и и
Российский журнал ДЕТСКОЙ ГЕМАТОЛОГИИ и ОНКОЛОГИИ Russian Journal of Pediatric Hematology аnd Oncology
2020 I
ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES
<л 03
<Л
ее
Kang E.M., Marciano B.E., DeRavin S., Zarember K.A., Holland S.M., Malech H.L. Chronic granulomatous disease: overview and hematopoietic stem cell transplantation. J. Allergy Clin. Immunol 2011;127(6):1319-26. doi: 10.1016/j.jaci.2011.03.028. Mouy R., Veber F., Blanche S., Donadieu J., Brauner R., Levron J.C., Griscelli C., Fischer A. Long-term itraconazole prophylaxis against Aspergillus infections in thirty-two patients with chronic granulomatous disease. J Pediatr 1994;125(6 Pt 1):998-1003. doi: 10.1016/s0022-3476(05)82023-2.
Finn A., Hadzic N., Morgan G., Strobel S., Levinsky R.J. Prognosis of chronic granulomatous disease. Arch Dis Child 1990;65(9):942-5. doi: 10.1136/adc.65.9.942.
Liese J., Kloos S., Jendrossek V., Petropoulou T., Wintergerst U., Notheis G., Gahr M., Belohradsky B.H. Long-term follow-up and outcome of 39 patients with chronic granulomatous disease. J Pediatr 2000;137(5):687-93. doi: 10.1067/mpd.2000.109112. Jones L.B., McGrogan P., Flood T.J., Gennery A.R., Morton L., Thrasher A., Goldblatt D., Parker L., Cant A.J. Chronic Granulomatous Disease in the UK and Ireland - A comprehensive national patient based registry. Clin Exp Immunol 2008;152(2):211-8. doi: 10.1111/j.1365-2249.2008.03644.x.
Martire B., Rondelli R., Soresina A., Pignata C., Broccoletti T., Finocchi A., Rossi P., Gattorno M., Rabusin M., Azzari C., Dellepiane R.M., Pietrogrande M.C., Trizzino A., Di Bartolomeo P., Martino S., Carpino L., Cossu F., Locatelli F., Maccario R., Pierani P., Putti M.C., Stabile A., Notarangelo L.D., Ugazio A.G., Plebani A., De Mattia D.; IPINET (Italian Network for Primary Immunodeficiencies). Clinical features, long-term follow-up and outcome of a large cohortof patients with Chronic Granulomatous Disease: an Italian multicenter study. Clin. Immunol 2008;126(2):155-64. doi: 10.1016/j.clim.2007.09.008.
Schäppi M.G., Smith V.V., Goldblatt D., Lindley K.J., Milla P.J. Colitis in chronic granulomatous disease. Arch Dis Child 2001;84(2):147-51. doi: 10.1136/adc.84.2.147.
Walther M.M., Malech H., Berman A., Choyke P., Venzon D.J., Linehan W.M., Gallin J.I. The urological manifestations of chronic granulomatous disease. J Urol 1992;147(5):1314-8. doi: 10.1016/s0022-5347(17)37552-3.
van den Berg J.M., van Koppen E., Ahlin A., Belohradsky B.H., Bernatowska E., Corbeel L., Español T., Fischer A., Kurenko-Deptuch M., Mouy R., Petropoulou T., Roesler J., Seger R., Stasia M.J., Valerius N.H., Weening R.S., Wolach B., Roos D., Kuijpers T.W.
Chronic granulomatous disease: the European experience. PLoS One 2009;4(4):e5234. doi: 10.1371/journal.pone.0005234.
10. Winkelstein J.A., Marino M.C., Johnston R.B. Jr., Boyle J., Curnutte J., Gallin J.I., Malech H.L., Holland S.M., Ochs H., Quie P., Buckley R.H., Foster C.B., Chanock S.J., Dickler H. Chronic granulomatous disease. Report on a national registry of 368 patients. Medicine (Baltimore) 2000;79(3):155-69.
doi: 10.1097/00005792-200005000-00003.
11. Martinez C.A., Shah S., Shearer W.T., Rosenblatt H.M., Paul M.E., Chinen J., Leung K.S., Kennedy-Nasser A., Brenner M.K., Heslop H.E., Liu H., Wu M.F., Hanson I.C., Krance R.A. Excellent survival after sibling or unrelated donor stem cell transplantation for chronic granulomatous disease. J Allergy Clin Immunol 2012;129(1):176-83. doi: 10.1016/j.jaci.2011.10.005.
12. Soncini E., Slatter M.A., Jones L.B., Hughes S., Hodges S., Flood T. J., Barge D., Spickett G.P., Jackson G.H., Collin M.P., Abinun M.,
Cant A.J., Gennery A.R. Unrelated donor and HLA-identical sibling haematopoietic stem cell transplantation cure chronic granulomatous disease with goodlong-term outcomeand growth. Br J Haematol 2009;145(1):73-83. doi: 10.1111/j.1365-2141.2009.07614.x.
13. Connelly J.A., Marsh R., Parikh S., Talano J.A. Allogeneic hematopoietic cell transplantation for chronic granulomatous disease: controversies and state of the art. J Pediatric Infect Dis Soc 2018;7(suppl 1):S31-9. doi: 10.1093/jpids/piy015.
14. Marciano B.E., Zerbe C.S., Falcone E.L., Ding L., DeRavin S.S., Daub J., Kreuzburg S., Yockey L., Hunsberger S., Foruraghi L., Barnhart L.A., Matharu K., Anderson V., Darnell D.N., Frein C., Fink D.L., Lau K.P., Long Priel D.A., Gallin J.I., Malech H.L., Uzel G., Freeman A.F., Kuhns D.B., Rosenzweig S.D., Holland S.M. X-linked carriers of chronic granulomatous disease: Illness, lyonization, and stability. J Allergy Clin Immunol 2018;141(1):365-71. doi: 10.1016/j.jaci.2017.04.035.
15. Parta M., Kelly C., Kwatemaa N., Theobald N., Hilligoss D., Qin J., Kuhns D.B., Zerbe C., Holland S.M., Malech H., Kang E.M. Allogeneic reduced-intensity hematopoietic stem cell transplantation for chronic granulomatous disease: a single-center prospective trial. J Clin Immunol 2017;37(6):548-58.
doi: 10.1007/s10875-017-0422-6.
«Я О
Статья поступила в редакцию: 22.03.2020. Принята в печать: 04.05.2020. Article was received by the editorial staff: 22.03.2020. Accepted for publication: 04.05.2020.
u u
2
3
5
7
9
