CC BY
48
Статья поступила в редакцию 12.09.2014 г.
РЕЗУЛЬТАТ УСПЕШНОГО ЛЕЧЕНИЯ РЕБЕНКА С ПОЛИТРАВМОЙ, ВКЛЮЧАЮЩЕЙ МНОЖЕСТВЕННЫЕ ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ТАЗА, ПЕРЕЛОМ БЕДРЕННОЙ И ПЛЕЧЕВОЙ КОСТЕЙ
THE RESULTS OF SUCCESSFUL TREATMENT OF A CHILD WITH POLYTRAUMA INCLUDING MULTIPLE PELVIC, FEMORAL AND HUMERAL FRACTURES
Шатохин В.Д. Шуваев С.О. Баранов Ф.А.
ГБУЗ «Самарская областная клиническая больница
им. М.И. Калинина»,
г. Самара, Россия
Shatohin V.D. Shuvaev S.O. Baranov F.A.
Samara Regional Clinical Hospital by the name of M.I. Kalinin,
Samara, Russia
Цель - демонстрация клинического случая успешного лечения ребенка с политравмой, включающей перелом костей таза с нарушением целостности тазового кольца, перелом бедренной и плечевой костей. Материалы и методы. Пациент С. 10 лет (2003 г.р.) с клиническим диагнозом: «Политравма. Закрытый перелом костей таза с нарушением целостности тазового кольца: перелом крыла правой подвздошной кости со смещением, перелом правой лонной и седалищной костей со смещением, перелом крыла левой подвздошной кости без смещения. Закрытый перелом левой бедренной кости в средней-нижней трети со смещением. Закрытый перелом левой плечевой кости в средней трети со смещением. Посттравматический неврит лучевого и срединного нервов слева. Ссадины затылочной области, области плеча и голени слева. Травматический шок I». Пациент С. 10 лет поступил в приемное отделение педиатрического корпуса ГБУЗ СОКБ им. Калинина через 45 минут после дорожно-транспортного происшествия. При поступлении состояние ребенка тяжелое. Первые сутки провел в отделении реанимации и интенсивной терапии. После стабилизации гемодинамики и общего состояния на шестые сутки наложен АВФ на таз и левое бедро, выполнен малоинвазивный металлоостеосинтез левой плечевой кости. Результаты. Больной находился в отделении реанимации первые сутки госпитализации и одни сутки после операции. В отделении травматологии общий срок госпитализации составил 28 койко-дней. На 20-й день после операции перемонтаж АВФ с целью освобождения левого тазобедренного сустава. На 21-й день поставлен на костыли с опорой на правую нижнюю конечность. Через 4 месяца демонтаж АВФ с таза и левого бедра, удаление металлофиксаторов из левой плечевой кости. Нагрузку на левую нижнюю конечность и хождение без костылей разрешили после 6 месяцев с момента операции.
Выводы. Адекватная стабилизация поврежденных сегментов в оптимальные сроки и интенсивная терапия политравмы позволяет получить благоприятный анатомический и функциональный результат. Ключевые слова: перелом костей таза; остеосинтез; политравма; дети.
Objective - to demonstrate a clinical case of successful treatment of a child with polytrauma including pelvis fracture with disarrangement of integrity of the pelvic ring, and fractures of the femur and humerus. Materials and methods. The patient S., 10 years old (born in 2003), with a clinical diagnosis of polytrauma was examined. There were a closed fracture of the pelvis with disarrangement of integrity of the pelvic ring; fracture of the right wing of the ilium with displacement; displaced fracture of the right pubic and ischial bones; fracture of the left iliac wing without displacement; closed fracture of the left femur in the middle-lower third part; closed displaced fracture of the left humerus; posttraumatic neuritis of the median and radial nerves to the left; abrasions in the occipital region, the shoulder and lower leg to the left; traumatic shock of degree I.
The patient S., 10 years old, was admitted to the pediatric emergency department of Samara Regional Clinical Hospital 45 minutes after the traffic accident. On admission the state was severe. The patient was in the ICU during 24 hours. On day 6, after stabilization of hemodynamics and general state, the external fixation for the pelvis and the left femur, and low invasive metal osteosynthesis of the left humerus were performed. Results. The patient was in the ICU on the first day after admission and one day after surgery. The total period of stay in the traumatology department was 28 bed-days. On the 20th day after the operation remounting of the external fixation device for release of the left hip joint was performed. On the day 21 the patient started to move with crutches with the right lower limb support. After 4 months the external fixation device was dismounted from the pelvis and the left femur. The metal fixators in the left humerus were removed. The load on the left lower extremity and walking without crutches were allowed after 6 months from the date of the surgery. Conclusions. Adequate stabilization of damaged segments in optimal time, and intensive care of polytrauma allow reaching the favorable anatomic and functional outcomes.
Key words: pelvic fracture; osteosynthesis; polytrauma; children.
В последние годы отмечается неуклонный рост дорожно-транспортных происшествий, что неизбежно приводит к увеличению пострадавших детей с политравмой [1]. Термин политравма является объединяющим, в него
включены такие понятия как множественная, сочетанная, комбинированная травма, т.е. два и более повреждения у одного пострадавшего, каждое из которых требует специализированного лечения [2].
Политравма отличается особой тяжестью клинических проявлений, сопровождающихся значительным расстройством жизненно важных функций организма, трудностью диагностики, сложностью выбора тактики лечения. Одной из основ-
■
68
ПОЛИТРАВМА
ных причин смерти в детском возрасте является политравма. Данные летального исхода при политравме у детей достаточно сильно рознятся [3, 4]. Это связано с тем, что в большинстве городов России пострадавшие доставляются в разные лечебные учреждения в зависимости от ведущего повреждения или организационных аспектов оказания помощи [5]. С увеличением пострадавших с множественной и сочетанной травмой отмечается и рост степени тяжести повреждений опорно-двигательной системы. Об особой тяжести состояния пострадавших при политравме свидетельствует сравнительный анализ ин-валидизации. При изолированных травмах опорно-двигательного аппарата она составляет 1,9 %, при множественной травме опорно-двигательного аппарата — 10 % и, наконец, при сочетанных повреждениях опорно-двигательного аппарата и внутренних органов (головы, груди и живота) — 32,7 % [6].
Достижение хорошего результата в лечении данной группы пациентов зависит от многих факторов, таких как: организация помощи на догоспитальном этапе, ранняя транспортировка в специализированный стационар, организация специализированной помощи на госпитальном этапе.
Первостепенной задачей в оказании помощи пострадавшим с политравмой является сохранение жизни, восстановление функционирования жизненно важных органов и выведение больных из травматического шока. Не менее важной задачей является стабилизация поврежденных сегментов опорно-двигательной системы и восстановление их анатомо-функ-ционального состояния. Таким образом, в ведении пациентов выделяется реанимационный, лечебный и восстановительный периоды. Остается дискутабельным вопрос выбора наиболее благоприятного срока и адекватного объема оперативных вмешательств. В своей работе мы руководствуемся системой «damage control», согласно которой в первые сутки выполняются минимальные жизнеспасающие непродолжительные операции. Затем проводится интенсивная терапия
до полной стабилизации гемоди-намических и других показателей гемостаза, и через 1-2 суток выполняются восстановительные операции на внутренних органах, а через 5-7 суток и позже — малоинвазив-ный остеосинтез [7]. Большинство операций на опорно-двигательной системе выполняется после ликвидации шока и грозных осложнений острого периода травматической болезни [6].
Нами приводится описание клинического случая лечения ребенка в возрасте 10 лет. Пациент и его законный представитель проинформированы и дали согласие на участие в исследовании и описание данного клинического случая. Данная работа соответствует этическим стандартам биоэтического комитета лечебного учреждения, разработанными в соответствии с Хель-синской декларацией Всемирной ассоциации «Этические принципы проведения научных медицинский исследований с участием человека» с поправками 2000 г. и «Правилами клинической практики в Российской Федерации», утвержденными Приказом Минздрава РФ от 19.06.2003 г. № 266.
Больной С. 10 лет поступил в приемное отделение педиатрического корпуса Самарской областной клинической больницы (СОКБ) им. Калинина 21.06.2013, доставлен бригадой скорой медицинской помощи через 45 минут после дорожно-транспортного происшествия. Пострадавший ребенок был сбит автомобилем на проезжей части. При транспортировке бригадой скорой медицинской помощи выполнена транспортная иммобилизация левой верхней конечности транспортной универсальной шиной, левой нижней конечности лестничной шиной Крамера, начата инфузионная терапия (солевые растворы).
СОКБ им. Калинина является травмоцентром 1-го уровня. Травматологическое отделение педиатрического корпуса обеспечивает оказание круглосуточной, экстренной, специализированной, квалифицированной помощи детям от 0 до 15 лет, проживающим в Самаре, городах и районах области, со скелетной травмой различной
локализации, с обширными ранениями конечностей, с политравмой, сопровождающейся шоком, в т.ч. доставленные с места ДТП. Налажена система оповещения о доставке пострадавших. Для пациентов в тяжелом состоянии оборудован отдельный въезд с пандусом для автомобиля скорой медицинской помощи с наиболее коротким расстоянием до противошоковой операционной.
При поступлении в приемное отделение педиатрического корпуса ГБУЗ СОКБ им. Калинина больной осмотрен бригадой врачей в составе реаниматолога, детского хирурга, травматолога, нейрохирурга, педиатра. Ребенку выполнен первоначальный комплекс обследований: КТ головного мозга и черепа, рентгенография таза, грудной клетки, левого плеча в двух проекциях, левого бедра в двух проекциях, УЗИ органов брюшной полости, малого таза, плевральных полостей.
По результатам обследования был выставлен диагноз: «Политравма. Закрытый перелом левой плечевой кости в средней трети со смещением. Закрытый перелом левой бедренной кости в нижней трети со смещением. Закрытый перелом левой и правой подвздошных костей. Закрытый перелом лонной и седалищной костей справа. Ссадины затылочной области. Ушибы, ссадины мягких тканей плеча, бедра и голени слева. Травматический шок 1-11 степени. Рентгенограммы переломов плеча, бедра и таза представлены на рисунке 1.
Мультидисциплинарная бригада врачей оценила состояние ребенка при поступлении как тяжелое, обусловленное полученной травмой и течением травматического шока. Коллегиально выработана тактика лечения. В первую очередь было принято решение о госпитализации больного в отделения реанимации и интенсивной терапии.
В отделении реанимации проводилось комплексное лечение политравмы: инфузионная терапия (коллойдные растворы), антибактериальная терапия, адекватное обезболивание, гемостатическая терапия. Ссадины обработаны асептическими растворами, выполнена закрытая репозиция с устранением
№ 4 [декабрь] 2014
69
Рисунок 1
Рентгенограммы плечевой кости — А, бедренной кости — Б, таза — В пациента С. при поступлении Figure 1
The X-ray examination of the patient S. on admission: humerus — A, femoral bone — B, pelvis — C
грубого смещения левой плечевой и бедренной костей, наложены гипсовые лонгеты на левую верхнюю конечность по Турнеру, на левую нижнюю конечность от кончиков пальцев до поясничной области, на таз наложен мягкотканый иммоби-лизируюший пояс, пациент уложен в положение по Волковичу. Показатели крови при поступлении были следующими: эритроциты — 3,96; гемоглобин — 105; гематокрит — 31 %; тромбоциты — 308; лейкоциты - 11,9; СОЭ - 10.
После стабилизации состояния на следующий день в стабильном тяжелом состоянии ребенок переведен в отделение травматологии, где в течение следующих 5 дней продолжалась терапия, начатая в отделении реанимации по выведению ребенка из шока. Также выявлены симптомы посттравматического неврита лучевого и срединного нервов. К лечению добавлена терапия, направленная на улучшение нейропроводимости (дибазол, прозерин по схеме, витамины группы В).
Для определения тактики оперативного вмешательства выполнена компьютерная томография таза, которая представлена на рисунке 2. Данное обследование позволило оценить повреждение таза в трех-
мерном пространстве, выявило характер линий нарушения костной целостности, которые недиагносци-рованы при рентгенографии.
По результатам компьютерной томографии, уточнен клинический диагноз: «Политравма. Закрытый перелом костей таза с нарушением целостности тазового кольца: перелом крыла правой подвздошной кости со смещением, перелом правой лонной и седалищной костей со смещением, перелом крыла левой подвздошной кости без смещения,
частичный разрыв правого крестцо-во-подвздошного сочленения. Закрытый перелом левой бедренной кости в средней-нижней трети со смещением. Закрытый перелом левой плечевой кости в средней трети со смещением. Посттравматический неврит лучевого и срединного нервов слева. Ссадины затылочной области, области плеча и голени слева. Травматический шок I степени».
По достижению положительной динамики состояния ребенка (а
Рисунок 2
КТ таза пациента С. перед операцией Figure 2
Pelvic CT examination of the patient S. before surgery
именно показатели систолического АД стабилизировались на уровне не ниже 90 мм рт. ст., пульс не выше 100 ударов в минуту, гема-токрит сохранялся на уровне 30 %, гемоглобин на уровне 100 г/л) 27.06.2013 выполнены следующие операции: 1) наложение аппарата внешней фиксации (АВФ) на кости таза и левую бедренную кость; 2) закрытый остеосинтез левой плечевой кости титановыми эластичными стержнями (TEN).
При наложении аппарата внешней фиксации первым этапом стабилизировали левое тазовое полукольцо и левую бедренную кость. В левую подвздошную кость введены три стержня Шанца, два из которых через гребень подвздошной кости и один в надвертельной области. В проксимальный фрагмент левой бедренной кости введены два стержня Шанца: один в верхней трети, второй на границе верхней-средней трети. Через дис-тальный метафиз левой бедренный кости в дистальный фрагмент проведены три спицы Илизарова. На спицах смонтировано кольцо АВФ Илизарова. Стержни Шанца в левой подвздошной кости, в левой бедренной кости и кольцо АВФ Илизарова между собой соединены штангами. Под контролем электроноо-оптического преобразователя (ЭОП) произведена тракция, закрытая репозиция левой бедренной кости в аппарате внешней фиксации, по достижению удовлетворительного стояния отломков левой бедренной кости модули АВФ жестко фиксированы. Вторым этапом выполнили стабилизацию тазового кольца. В правую подвздошную кость введены два стержня Шанца: один через гребень подвздошной кости и второй в надвертельной области. Стержни в правой подвздошной кости и модуль АВФ левой подвздошной кости между собой соединены штангами. Под контролем ЭОПа произведена закрытая репозиция, в положении удовлетворительного стояния отломков костей таза аппарат внешней фиксации жестко фиксирован. Рентгенограммы костей таза и левой бедренной кости в АВФ представлены на рисунке 3.
Закрытый остеосинтез левой плечевой кости титановыми эластичными стержнями выполнили по стандартной методике из разреза 1,5 см по наружной поверхности нижней трети левого плеча. Результат операции представлен на ренггенограммах на рисунке 4.
Показатели крови перед операцией были следующими: эритроциты — 3,49; гемоглобин — 106; лейкоциты - 11,0; СОЭ - 10.
Из операционной ребенок переведен в палату отделения реанимации и интесивной терапии. Сразу после операции показатели крас-
ной крови снизились: гемоглобин — 70; эритроциты — 2,33; гемато-крит — 20,8 %. Проеведена трансфузия компонентов крови: плазма свежезамороженная — 300 мл, ЭМОЛТ — 263 мл. На следующий день (28.06.2013) показатели красной крови несколько улучшились: гемоглобин — 86; эритроциты — 2,92; гематокрит — 26,2 %; ребенок переведен в палату отделения травматологии. Продолжительность нахождения больного в палате реанимации после операции — 1 сутки. На момент перевода состояние оценивалось как средней степени тя-
Рисунок 3
Рентгенограммы костей таза и левой бедренной кости в АВФ после
операции
Figure 3
X-ray images of pelvis and the left femur in the external fixation device after surgery
Рисунок 4
Рентгенограммы плечевой кости после остеосинтеза TEN Figure 4
X-ray images of humerus after TEN osteosynthesis
71
№ 4 [декабрь] 2014
жести. В течение следующих пяти суток отмечалась положительная динамика. Ребенок адаптировался к аппарату внешней фиксации, улучшилось самочувствие, сон, аппетит. Состояние больного оценивалось как удовлетворительное. Течение послеоперационного периода без осложнений. Заживление всех ран первичным натяжением. Швы сняты на 10-е сутки. Проводился курс лечебной физкультуры без вертикальной нагрузки.
На 20-й день после операции (15.07.2013) с целью освобождения левого тазобедренного сустава произведен перемонтаж узлов АВФ. На верхней трети бедра смонтировано полукольцо, штанги между модулем таза и модулем бедра удалены. Полукольцо и кольцо на бедре закреплены телескопическими штангами.
На 21-й день после операции ребенок вертикализирован с опорой на правую нижнюю конечность, обучен ходьбе на костылях. Общий срок госпитализации составил 28 койко-дней.
На момент выписки:
ОАК: эритроциты — 4,61, гемоглобин — 136, лейкоциты — 6,4, эозинофилы — 4, палочкоядерные — 0, сегментоядерные — 53; лимфоциты — 40; моноциты — 3; СОЭ — 10;.
ОАМ: цвет светло-желтый, белок — 0,066, глюкоза — отр., относительная плотность — 1016, эпителий плоский — 2-3, лейкоциты
— 3-6; оксалаты — в небольшом количестве.
Рентгенологический контроль левой плечевой кости выполнили через 6 недель, таза и левого бедра — через 8 недель с момента операции.
Через 4 месяца (30.10.2013) выполнили демонтаж АВФ с таза и левого бедра, удалили гибкие стержни из левой плечевой кости. После снятия аппарата внешней фиксации наблюдалось ограничение сгибания в левом коленном суставе до угла 110 гр. Ребенок прошел курс комплексного восстановительного лечения, включающий ЛФК, фи-
зиопроцедуры. Через два месяца объем движений в левом коленном суставе полностью восстановился. Нагрузку на левую нижнюю конечность и хождение без костылей разрешили после 6 месяцев с момента операции. Рентгенологический результат лечения представлен на рисунке 5. Функциональный результат представлен на рисунке 6.
Таким образом, адекватная стабилизации поврежденных сегментов в оптимальные сроки и интенсивная терапия политравмы позволяет получить благоприятный анатомический и функциональный результат.
Рисунок 5
Рентгенологический результат лечения Figure 5
X-ray outcome of treatment
Рисунок 6 Функциональный результат лечения
Figure 6 Functional outcome of treatment
72
ПОЛИТРАВМА
ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES:
1. Leonov SA, Ogryzko YeV, Andreeva TM. Dynamics of main rates of road traffic injuries in Russian Federation. Bulletin of Traumatology and Orthopedics by the name of N.N. Priorov. 2009; (3): 86-91. Russian (Леонов С.А., Огрызко Е.В., Андреева Т.М. Динамика основных показателей автодорожного травматизма в российской федерации // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. 2009. № 3. С. 86-91.
2. Nikitin GD. Modern problems of polytraumatology. Polytrauma problems. In: Treatment of multiple and concomitant injuries and fractures : the abstracts of the anniversary scientific practical conference. Smolensk, 1998. p. 9-20. Russian (Никитин Г.Д. Современные проблемы политравматологии. Проблемы политравмы // Лечение множественных и сочетанных повреждений и переломов : тез. юбилейной науч. -практ. конф. Смоленск, 1998. С. 9-20
3. Bondarenko AV, Peleganchuk VA, Gerasimova OA. Hospital mortality in concomitant injury and possibilities for treatment for its decrease. Bulletin of Traumatology and Orthopedics by the name of N.N. Priorov. 2004; (3): 49-52. Russian (Бондаренко А.В., Пе-леганчук В.А., Герасимова О.А. Госпитальная летальность при сочетанной травме и возможности ее снижения // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. 2004. № 3. С. 49-52.)
4. Gisak SN, Tishchenko AV, Myakushev VL. Mortality in children with severe traumatic injuries. In: Polytrauma in children : the
abstracts of reports from All-Russian symposium of pediatric surgeons. Samara, 2001. p. 15-16. Russian (Гисак С.Н., Тищен-ко A.B., Мякушев В.Л. Летальность у детей с тяжёлыми травматическими повреждениями // Политравма у детей : тезисы докладов Всероссийского симпозиума детских хирургов. Самара, 2001. С. 15-16.)
5. Timofeev VV, Bondarenko AV. Structure and characteristics of polytrauma in Barnaul city. Traumatology and Orthopedics of Russia. 2013; (2): 94-98. Russian (Тимофеев В.В., Бондаренко А.В. Структура и характер политравмы у детей в городе Барнауле // Травматология и ортопедия России. 2013. № 2(68). С. 94-98.)
6. Krasnoyarov GA, Vaulina AV, Kozlov OO. The analysis of polytrauma management in children and adolescents. Bulletin of Eastern-Siberian Scientific Center of Siberian Department of Russian Academy of Medical Science. 2009; (2): 55-60. Russian (Краснояров Г.А., Ваулина А.В., Козлов О.О. Анализ лечения политравмы у детей и подростков // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. 2009. № 2(66). С. 55-60.)
7. Sokolov VA. "Damage control" - the modern concept for treatment of patients with critical polytrauma. Bulletin of Traumatology and Orthopedics by the name of N.N. Priorov. 2005; (1): 81-84. Russian (Соколов В.А. "Damage control" - современная концепция лечения пострадавших с критической политравмой // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. 2005. № 1. С. 81-84.)
Сведения об авторах:
Шатохин В.Д., д.м.н., профессор, врач травматолог-ортопед, травматологическое отделение, ГБУЗ «Самарская областная клиническая больница им. М.И. Калинина», г. Самара, Россия.
Шуваев С.О., заведующий травматологическим отделением педиатрического корпуса, ГБУЗ «Самарская областная клиническая больница им. М.И. Калинина», г. Самара, Россия.
Баранов Ф.А., к.м.н., врач травматолог-ортопед, травматологическое отделение педиатрического корпуса, ГБУЗ «Самарская областная клиническая больница им. М.И. Калинина», г. Самара, Россия.
Адрес для переписки:
Баранов Ф.А., ул. Демократическая, 30-172, г. Самара, Россия, 443031
Тел: +7 (927) 732-22-77
E-mail: [email protected]
Information about authors:
Shatokhin V.D., MD, PhD, professor, traumatologist-orthopedist, traumatology department, Samara Regional Clinical Hospital by the name of M.I. Kalinin, Samara, Russia.
Shuvaev S.O., head of pediatric traumatology department, Samara Regional Clinical Hospital by the name of M.I. Kalinin, Samara, Russia.
Baranov F.A., candidate of medical science, traumatologist-orthopedist, pediatric traumatology department, Samara Regional Clinical Hospital by the name of M.I. Kalinin, Samara, Russia.
Address for correspondence:
Baranov F.A., Demokraticheskaya Street, 30-172, Samara, Russia, 443031 Tel: +7 (927) 732-22-77 E-mail: [email protected]
m
№ 4 [декабрь] 2014
