РЕЗОЛЮЦИЯ СОВЕТА ЭКСПЕРТОВ ПО АКТУАЛЬНЫМ ВОПРОСАМ ПРИМЕНЕНИЯ ИНГИБИТОРОВ НАТРИЙ-ГЛЮКОЗНОГО КОТРАНСПОРТЕРА 2-ГО ТИПА И АГОНИСТОВ РЕЦЕПТОРОВ ГЛЮКАГОНОПОДОБНОГО ПЕПТИДА 1 В ТЕРАПИИ САХАРНОГО ДИАБЕТА 2 ТИПА

Анциферов Михаил Борисович; Галстян Гагик Радикович; Демидова Татьяна Юльевна; Зилов Алексей Вадимович; Маркова Татьяна Николаевна; Мкртумян Ашот Мусаелович; Петунина Нина Александровна; Халимов Юрий Шавкатович; Шамхалова Минара Шамхаловна; Шестакова Марина Владимировна

М.Б. Анциферов1, Г.Р. Галстян2, Т.Ю. Демидова3, А.В. Зилов4, Т.Н. Маркова5, А.М. Мкртумян5, Н.А. Петунина4, Ю.Ш. Халимов6, М.Ш. Шамхалова2, М.В. Шестакова2

Эндокринологический диспансер, Москва

Национальный исследовательский центр эндокринологии, Москва

3Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова, Москва 4Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова, Москва 5Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова, Москва 6Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова, Санкт-Петербург

Заболеваемость сахарным диабетом 2 типа (СД2) характеризуется неизменным ростом во всем мире. Современная терапия СД2 требует комплексного лечения и должна быть направлена не только на снижение показателей гликемии, но и на управление рисками сердечно-сосудистых и почечных осложнений. За последние годы в Российской Федерации вырос процент назначений ингибиторов натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа (иНГЛТ-2) и агонистов рецепторов глюкагоноподобного пептида 1 (арГПП-1). В настоящее время отдельные компании — производители наиболее популярных арГПП-1 сообщили о снижении поставок препаратов в ряд стран. При участии членов Российской ассоциации эндокринологов (РАЭ) был проведен экспертный совет, посвященный актуальным вопросам применения иНГЛТ-2 и арГПП-1 в терапии СД2. По итогу совещания эксперты сделали выводы, что сложившаяся ситуация с ограничением доступности препаратов класса арГПП-1 не представляет серьезного риска для лечения пациентов с СД2; иНГЛТ-2 имеют приоритетность выбора перед арГПП-1 в отношении профилактики прогрессирования хронической сердечной недостаточности и хронической болезни почек, а также сопоставимы по степени снижения риска прогрессирования ате-росклеротических сердечно-сосудистых заболеваний и влиянию на оцениваемые клинические исходы. Эффективность иНГЛТ-2 в отношении контроля гликемии уступает таковой у препаратов класса арГПП-1, в связи с чем замена арГПП-1 на иНГЛТ-2 может потребовать дополнительного назначения антидиабетических препаратов других классов.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: сахарный диабет 2 типа; ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа; агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида 1; сопоставимость

THE ADVISORY BOARD RESOLUTION ON THE USE OF SODIUM-GLUCOSE COTRANSPORTER 2 INHIBITORS AND GLUCAGON-LIKE PEPTIDE 1 RECEPTOR AGONISTS IN TYPE 2 DIABETES

Mikhail B. Antsiferov1, Gagik R. Galstyan2, Tatiana Yu. Demidova3, Alexey V. Zilov4, Tatiana N. Markova5, Ashot M. Mkrtumyan5, Nina A. Petunina4, lurii S. Khalimov6, Minara S. Shamkhalova2, Marina V. Shestakova2

Endocrinological Dispensary, Moscow, Russia

2Endocrinology Research Centre, Moscow, Russia

3Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow, Russia

4I. M. Sechenov First Moscow State Medical University, Moscow, Russia

5A.I. Yevdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry, Moscow, Russia

6Military Medical Academy named after S.M. Kirov, Saint Petersburg, Russia

Type 2 diabetes is characterized by increasing incidence and prevalence all-over the world. Current therapeutic management of type 2 diabetes is complex and is based not only on glycemic control, but also on cardiovascular and renal risks reduction. In previous years the use of sodium-glucose cotransporter 2 inhibitors (SGLT2i) and glucagon-like peptide 1 receptor agonists (GLP-1 RA) increased in Russian Federation. Some manufacturers of the most widely used GLP-1 RA reported the supply decline in several countries. On Advisory board with participation of the Russian Endocrinology Association members the topics of SGLT2i and GLP-1 RA use in type 2 diabetes were discussed. The experts made conclusion that the decrease in access to GLP-1 RA does not pose serious risk for treatment of type 2 diabetes patients. SGLT2i show benefits in risk reduction of HF and CKD progression compering to GLP-1 RA, and in general show comparable efficacy in risk reduction of ACVD outcomes. SGLT2i show less glycemic efficacy in comparison with GLP-1 RA, and their replacement may need adding antidiabetic agents from other groups.

KEYWORDS: type 2 diabetes; sodium-glucose cotransporter 2 inhibitors; glucagon-like peptide 1 receptor agonists; comparability

Заболеваемость сахарным диабетом 2 типа (СД2) характеризуется неизменным ростом во всем мире. В Российской Федерации отмечаются те же тенденции. По данным РОССТАТа, в 2022 г. на диспансерном учете состояли 5,1 млн пациентов с СД, из которых 93% — пациенты с СД2 [1]. Высокая медико-социальная значимость СД2 определяется не только ростом заболеваемости, но и рисками развития осложнений. Известно, что СД2 ассоциирован с развитием атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний (АССЗ), хронической сердечной недостаточности (ХСН), хронической болезни почек (ХБП).

Современная терапия СД2 требует комплексного лечения и должна быть направлена не только на снижение показателей гликемии, но и на управление рисками сердечно-сосудистых и почечных осложнений. Среди большого количества антидиабетических средств ключевую позицию занимают современные классы препаратов, такие как ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа (иНГЛТ-2) и агонисты рецепторов глюкагонопо-добного пептида 1 типа (арГПП-1). Они способны повлиять на такие клинические показатели жизни пациента с СД2, как смертность от сердечно-сосудистых причин, развитие фатальных и нефатальных инфарктов миокарда, инсультов, ХСН и ХБП [2].

Во всем мире частота назначения как иНГЛТ-2, так и арГПП-1 повышается пропорционально увеличению числа пациентов с СД2, имеющих АССЗ или факторы риска развития АССЗ. В проспективном наблюдательном исследовании DISCOVER анализировались данные 14 576 пациентов с СД2 из 37 стран мира. На момент включения в исследование (2015 г.) терапия инновационными препаратами в добавление к базовой терапии была инициирована у 10,8% пациентов, из них иНГЛТ-2 получали 8,7%, арГПП-1 — 2,1%. Через 3 года наблюдения (к 2018-2019 гг.) данный показатель увеличился суммарно до 16,1% (из них иНГЛТ-2 получали 12,8%, арГПП-1 — 2,6%, 0,7% пациентов — оба препарата) [3].

За последние годы в Российской Федерации также вырос процент назначений иНГЛТ-2 и арГПП-1. Так, по данным Федерального регистра пациентов с СД (ФРСД), с 2016 по 2022 гг. частота назначения больным с СД2 ар-ГПП-1 выросла с 0,1 до 1,0%, а иНГЛТ-2 — с 0,3 до 8,7% [4]. Столь скромные значения далеки от ожидаемой потребности в назначении этих групп препаратов, несмотря на то, что национальные и международные клинические рекомендации позиционируют эти две группы препаратов как болезнь-модифицирующие средства, влияющие на ожидаемую продолжительность жизни [2, 5, 6].

Однако как в мире, так и в России усиливается тенденция к назначению препаратов из группы арГПП-1 больным с ожирением, численность которых во много раз превышает количество больных СД2. Ряд препаратов из группы арГПП-1 (семаглутид, дулаглутид), зарегистрированных в Российской Федерации исключительно для лечения больных СД2, используется пациентами с ожирением или избытком массы тела без СД2 (т.е. не по показаниям — «офф-лейбл»). Эта тенденция поддерживается тем, что в некоторых странах ряд препаратов из группы арГПП-1 уже зарегистрирован для лечения ожирения. В настоящее время отдельные компании-производители наиболее популярных арГПП-1 сообщили о снижении

поставок препаратов в ряд стран, включая Россию. В России выписка арГПП-1 по показанию «СД2» составляет на начало 2023 г. 1% от 4,8 млн больных СД2, т.е. ориентировочно 48 тыс. человек. В этой ситуации необходимо предусмотреть варианты оптимизации терапии для пациентов, которым планировалась инициация лечения арГПП-1.

При участии членов Российской ассоциации эндокринологов (РАЭ) 16 февраля 2023 г. был проведен экспертный совет, посвященный актуальным вопросам применения иНГЛТ-2 и арГПП-1 в терапии СД2 и разработке позиции по необходимости реструктуризации терапии пациентов вследствие ограниченной доступности некоторых препаратов класса арГПП-1. В обсуждении под председательством д.м.н., профессора Анциферова М.Б. приняли участие: академик РАН, д.м.н., профессор Ше-стакова М.В., д.м.н., профессор Галстян Г.Р., д.м.н., профессор Демидова Т.Ю., к.м.н. Зилов А.В., д.м.н., профессор Маркова Т.Н., д.м.н., профессор Мкртумян А.М., д.м.н., профессор, член-корр. РАН Петунина Н.А., д.м.н. профессор Халимов Ю.Ш., д.м.н., профессор Шамхалова М.Ш.

В рамках совещания эксперты обсудили международные и российские клинические рекомендации по ведению пациентов с СД2, место иНГЛТ-2 и арГПП-1 в терапии. В начале 2023 г. были опубликованы обновленные рекомендации Американской диабетической ассоциации (ADA), в которых подробно освещен алгоритм выбора сахаро-снижающей терапии при СД2. Согласно данному алгоритму, при наличии у пациента АССЗ или указаний на высокий сердечно-сосудистый (СС) риск предпочтительным выбором является препарат из классов иНГЛТ-2 или арГПП-1 с доказанными СС-преимуществами. Если у пациента с СД2 имеется ХСН, то следует отдать предпочтение препаратам из класса иНГЛТ-2 с доказанными преимуществами у данной категории пациентов. В случае наличия ХБП пациенту рекомендован иНГЛТ-2 с убедительными доказательствами по замедлению прогрессирования ХБП. Препараты из группы арГПП-1 могут быть назначены данной категории пациентов при непереносимости иНГЛТ-2 или наличии противопоказаний к их применению. Также эксперты отметили преимущество ряда представителей класса арГПП-1 в плане поддержания гликемического контроля и управления массой тела [5].

Подобный пациентоориентированный подход к выбору терапии отражен и в российских рекомендациях. Согласно «Алгоритмам специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом» (10-й выпуск, 2021 г.) [2], выбор терапии следует осуществлять в зависимости от доминирующей клинической проблемы пациента. Отмечено, что у больных с множественными сердечно-сосудистыми факторами риска преимущество имеет назначение иНГЛТ-2 или арГПП-1. Пациентам c АССЗ рекомендуется использование в составе сахаро-снижающей терапии или арГПП-1, или иНГЛТ-2, обладающих доказанными СС-преимуществами, с целью снижения CC и почечных рисков. При наличии ХСН показано применение иНГЛТ-2. У пациентов с СД2 и ХБП рекомендованы иНГЛТ-2 или арГПП-1 с предпочтительным выбором иНГЛТ-2 при наличии выраженной альбуминурии (>30 мг/ммоль). При наличии сопутствующего ожирения у пациентов с СД2 в качестве приоритетной терапии указаны как арГПП-1, так и иНГЛТ-2 [2].

Эксперты также обратили внимание на клинические рекомендации КРЮО (2022) по управлению СД при ХБП. Согласно данному документу, иНГЛТ-2 относятся к терапии первой линии у пациентов с СД2 и ХБП [6].

В отношении влияния на почечные исходы следует подчеркнуть преимущество класса иНГЛТ-2 по сравнению с арГПП-1. По данным сетевого метаанализа, опубликованного в 2022 г., применение иНГЛТ-2 по сравнению с арГПП-1 было ассоциировано с более значимым снижением риска развития почечных исходов у пациентов с СД2 как с альбуминурией, так и без нее [7].

Обсуждая кардио/нефропротекцию, эксперты подчеркнули более широкий профиль эффектов, характерных для класса иНГЛТ-2, с преимуществами в отношении влияния на почечные исходы и течение ХСН. Таким образом, у пациентов с СД2 и ХСН, а также у пациентов с СД2 и ХБП выбор иНГЛТ-2 предпочтителен [5, 8].

Исходя из анализа доказательной базы, эксперты заключили, что у пациентов с СД2 и установленным СС-за-болеванием/указанием на высокий СС-риск препараты классов арГПП-1 и иНГЛТ-2 с доказанными преимуществами могут рассматриваться как взаимозаменяемые.

Обсуждая возможность замены арГПП-1 на иНГЛТ-2 у пациентов с СД2 эксперты сошлись во мнении, что следует рассматривать данный вопрос не только с позиций кардио/нефропротекции, но и с точки зрения коррекции гликемии, а также влияния на массу тела.

С позиции коррекции гликемии, при рассмотрении возможности взаимозаменяемости, следует учитывать в целом более выраженный сахароснижающий эффект препаратов класса арГПП-1 по сравнению с иНГЛТ-2. Вопрос о необходимости усиления терапии может быть решен путем комбинирования с препаратами других классов, в т.ч. ингибиторами дипептидилпептидазы-4 (иДПП-4), препаратами инсулина, включая фиксированную комбинацию арГПП-1 с базальным инсулином.

При рассмотрении возможности замены арГПП-1 на иНГЛТ-2 у пациентов с ожирением и СД2 необходимо учитывать большую эффективность арГПП-1 в отношении снижения массы тела. В связи с этим в таких случаях особое внимание следует уделить вопросам соблюдения рационального питания, повышения физической актив-

ности и обучения пациентов с СД2. Кроме того, следует

обсудить с пациентами возможные побочные эффекты

иНГЛТ-2.

КЛЮЧЕВЫЕ ВЫВОДЫ

1. Сложившаяся ситуация с ограничением доступности препаратов класса арГПП-1 не представляет серьезного риска для лечения пациентов с СД2.

2. иНГЛТ-2 имеют приоритетность выбора перед арГПП-1 в отношении профилактики прогрессирования ХСН.

3. иНГЛТ-2 имеют приоритетность выбора перед арГПП-1 в отношении профилактики прогрессирования ХБП.

4. иНГЛТ-2 и арГПП-1 сопоставимы по степени снижения риска прогрессирования АССЗ и влиянию на оцениваемые клинические исходы.

5. Эффективность иНГЛТ-2 в отношении контроля гликемии уступает таковой у препаратов класса арГПП-1, в связи с чем замена арГПП-1 на иНГЛТ-2 может потребовать дополнительного назначения антидиабетических препаратов других классов (метформин, иДПП-4, пиоглитазон, препараты сульфонилмочевины, инсулин, базальный инсулин+арГПП-1).

6. иНГЛТ-2, по сравнению с арГПП-1, в меньшей мере снижают массу тела. В связи с этим пациентам с СД2 и ожирением после замены арГПП-1 на иНГЛТ-2 должна быть дополнительно разъяснена необходимость более строгого контроля питания и соблюдения режима физической активности.

7. Необходимо проводить активную разъяснительную работу с пациентами с целью недопущения случаев получения или покупки арГПП-1 вне официальных аптечных сетей в связи с высоким риском приобретения контрафактных некачественных препаратов и возможности развития неблагоприятных последствий их применения.

8. Адаптацию к выбору терапии рекомендуется отразить в «Алгоритмах специализированной медицинской помощи больным с сахарным диабетом», методических и учебных пособиях.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ | REFERENCES

1. Демографический ежегодник России. 2021; Стат. Сб. Д 31. — М.: Росстат-М; 2021. — 256 с. [Demograficheskij ezhegodnik Rossii. 2021;Stat. Sb. D31. Moscow: Rosstat-M; 2021. 256 p. (In Russ.)].

2. Дедов И.И., Шестакова М.В., Майоров А.Ю., и др. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом (10-й выпуск) // Сахарный диабет. — 2021. —

Т. 24. — №S1. — С. 1-235. [Dedov II, Shestakova MV, Mayorov AYu, et al. Standards of specialized diabetes care. Diabetes Mellitus. 2021;24(S1):1-235 (In Russ.)]. doi: https://doi.org/10.14341/DM12802

3. Arnold SV, Tang F, Cooper A, et al. Global use of SGLT2 inhibitors and GLP-1 receptor agonists in type 2 diabetes. Results from DISCOVER. BMCEndocrDisord. 2022;22(1):111. doi: https://doi.org/10.1186/s12902-022-01026-2

4. Дедов И.И., Мокрышева Н.Г., Шестакова М.В., и др. Сахарный диабет в Российской Федерации: динамика эпидемиологических показателей по данным Федерального регистра сахарного диабета на 01.01.2023 года // Сахарный диабет. — 2023

(в печати). [Dedov II, Mokrysheva NG, Shestakova MV, et al. Saharnyj diabet v Rossijskoj Federacii: dinamika jepidemiologicheskih

pokazatelej po dannym Federal'nogo registra saharnogo diabeta na 01.01.2023 goda. Diabetes mellitus. 2023 (in print). (In Russ.)].

5. El Sayed NA, Aleppo G, Aroda VR, et al. American Diabetes Association. Standards of Care in Diabetes — 2023. Diabetes Care. 2023;46(S1):S1-S4.

6. Rossing P, Caramori ML, Chan JCN, et al. KDIGO 2022 Clinical Practice Guideline for Diabetes Management in Chronic Kidney Disease. Kidney Int. 2022;102(5):S1-S127. doi: https://doi.org/10.10167j.kint.2022.06.008

7. Kawai Y, Uneda K, Yamada T, et al. Comparison of effects of SGLT-2 inhibitors and GLP-1 receptor agonists on cardiovascular and renal outcomes in type 2 diabetes mellitus patients with/without albuminuria: A systematic review and network meta-analysis. Diabetes Res Clin Pract. 2022;(183):109146.

doi: https://doi.org/10.1016/j.diabres.2021.109146

8. Das SR, Everett BM, Birtcher KK, et al. 2020 Expert consensus decision pathway on novel therapies for cardiovascular risk reduction in patients with type 2 diabetes. J Am Coll Cardiol. 2020;76(9):1117-1145. doi: https://doi.org/10.1016/jjacc.2020.05.037

ИНФОРМАЦИЯ ОБ АВТОРАХ [AUTHORS INFO]

Анциферов Михаил Борисович, д.м.н., профессор [Mikhail B. Antsiferov, MD, PhD, Professor]; ORCID: https://orcid.org/0000-0002-9944-2997; eLibrary SPIN: 1035-4773; e-mail: [email protected] Галстян Гагик Радикович, д.м.н., профессор [Gagik R. Galstyan, MD, PhD, Professor];

ORCID: https://orcid.org/0000-0001-6581-4521; eLibrary SPIN: 9815-7509; e-mail: [email protected] Демидова Татьяна Юльевна, д.м.н., профессор [Tatiana Y. Demidova, MD, PhD, Professor]; ORCID: https://orcid.org/0000-0001-6385-540X; Researcher ID: D-3425-2018; Author ID: 7003771623; eLibrary SPIN: 9600-9796; e-mail: [email protected]

Зилов Алексей Вадимович, к.м.н., доцент [Alexey V. Zilov, MD, PhD]; ORCID: https://orcid.org/0000-0003-3494-8011; eLibrary SPIN: 8575-1247; e-mail: [email protected]

Маркова Татьяна Николаевна, д.м.н., профессор [Tatiana N. Markova, MD, PhD, Professor];

ORCID: https://orcid.org/0000-0002-8798-887X; eLibrary SPIN: 5914-2890; e-mail: [email protected]

Мкртумян Ашот Мусаелович, д.м.н., профессор [Ashot M. Mkrtumyan, MD, PhD, Professor];

ORCID: https://orcid.org/0000-0003-1316-5245; Author ID: 513441; eLibrary SPIN: 1980-8700; e-mail: [email protected]

Петунина Нина Александровна, д.м.н., профессор [Nina A. Petunina, MD, PhD, Professor];

ORCID: https://orcid.org/0000-0001-9390-1200; eLibrary SPIN: 9784-3616; e-mail: [email protected]

Халимов Юрий Шавкатович, д.м.н., профессор [Iurii S. Khalimov, MD, PhD, Professor];

ORCID: https://orcid.org/0000-0002-7755-7275; eLibrary SPIN: 7315-6746; e-mail: [email protected]

Шамхалова Минара Шамхаловна, д.м.н., профессор [Minara S. Shamkhalova, MD, PhD];

ORCID: https://orcid.org/0000-0002-3433-0142; eLibrary SPIN: 4942-5481; e-mail: [email protected]

Шестакова Марина Владимировна, д.м.н., профессор, академик РАН [Marina V. Shestakova, MD, PhD,

Professor, Academician of the Russian Academy of Sciences]; ORCID: https://orcid.org/0000-0002-5057-127X;

eLibrary SPIN: 7584-7015; e-mail: [email protected]

ЦИТИРОВАТЬ:

Анциферов М.Б., Галстян Г.Р., Демидова Т.Ю., Зилов А.В., Маркова Т.Н., Мкртумян А.М., Петунина Н.А., Халимов Ю.Ш., Шамхалова М.Ш., Шестакова М.В. Резолюция совета экспертов по актуальным вопросам применения ингибиторов натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа и агонистов рецепторов глюкагоноподобно-го пептида 1 в терапии сахарного диабета 2 типа // Сахарный диабет. — 2023. — Т. 26. — №2. — С. 211-214. doi: https://doi.org/10.14341/DM13034

TO CITE THIS ARTICLE:

Antsiferov MB, Galstyan GR, Demidova TY, Zilov AV, Markova TN, Mkrtumyan AM, Petunina NA, Khalimov IS, Shamkhalova MS, Shestakova MV. The advisory board resolution on the use of sodium-glucose cotransporter 2 inhibitors and glucagon-like peptide 1 receptor agonists in type 2 diabetes. Diabetes Mellitus. 2023;26(2):211-214. doi: https://doi.org/10.14341/DM13034

THE ADVISORY BOARD RESOLUTION ON THE USE OF SODIUM–GLUCOSE COTRANSPORTER 2 INHIBITORS AND GLUCAGON-LIKE PEPTIDE 1 RECEPTOR AGONISTS IN TYPE 2 DIABETES