CC BY
32
Резолюция Междисциплинарного совета экспертов «Современные подходы к вакцинопрофилактике у взрослых и пациентов групп риска»
8 декабря 2012 года под председательством академика РАМН, профессора, директора ФГБУ «НИИ пульмонологии» ФМБА А.Г. Чучалина состоялся Междисциплинарный совет экспертов, рассмотревший проблему «Современные подходы к вакцинопрофилактике пневмококковой инфекции у взрослых и пациентов групп риска». Также в работе Совета принимали участие А.С. Аметов, М.П. Костинов, Н.И. Брико, Н.Ф. Снегова, М.Г. Галицкая, С.В. Сидоренко и другие ведущие российские специалисты в области пульмонологии, эпидемиологии, микробиологии, вакцинологии, , нефрологии, онкогематологии,
кардиологии, инфекционных заболеваний (ВИЧ-инфекции).
Резюме
В Резолюции дан обзор заболеваемости и смертности от пневмококковых заболеваний среди пожилых людей, а также пациентов с сопутствующей хронической патологией, в том числе больных сахарным диабетом. Представлены современные подходы к вакцинации против пневмококковой инфекции, рекомендации Совета экспертов, а также возможности профилактики пневмококковых заболеваний у лиц старше 50 лет зарегистрированной в России конъюгированной пневмококковой вакциной Превенар 13.
Ключевые слова: конъюгированная пневмококковая вакцина, пневмококковые инфекции, Превенар 13 Abstract
Statistical data of morbidity and mortality of pneumococcal infections in elderly population and patients with diabetes mellitus and other comorbidities are discussed in the Resolution of Interdisciplinary Advisory Board «Modern approaches to vaccination in adults and at risk patients» from December 8, 2012. The recent recommendations and guidelines of pneumococcal vaccination in the world are described as well as the recommendations of the Russian experts Advisory Board. New possibilities of vaccination with Prevenar 13 vaccine (registered in the Russian Federation) for adults 50 years and more are also considered. Key words: conjugated pneumococcal vaccine, pneumococcal infections, Prevenar 13
В мире, в том числе в России, идет активный процесс старения населения [10, 4]. Ожидается, что к 2030 году пожилые люди (старше 65 лет) составят около пятой части населения РФ [10].
Как и во всем мире, в нашей стране признана проблема роста заболеваемости и смертности от пневмоний и инвазивных пневмококковых заболеваний среди пожилых людей (рис. 1).
С увеличением возраста значительно возрастает риск развития тяжелых инвазивных пневмококковых инфекций (ИПИ): менингита, бактериемии и сепсиса, септической (инвазивной) пневмонии, а также неинвазивных пневмоний.
У лиц старше 65 лет частота инвазивных пневмококковых инфекций составляет 45 на 100 тыс. населения, в то время как в возрастной группе 18 - 34 года - только 3,8. В странах Европы [32, 29] смертность от инвазивных пневмококковых инфекций наиболее высока в старших возрастных груп-
пах: несмотря на адекватную антибактериальную терапию, смертность при пневмококковой бактериемии у лиц старших возрастных групп - 30 - 40% (для сравнения: у более молодых взрослых этот показатель варьируется в пределах 15 - 20%) [29].
В России доля пневмококковых менингитов (ПМ) в общей структуре бактериальных менингитов составляет от 15 до 20% [2]. Наиболее часто ПМ встречаются среди взрослого населения, преимущественно в возрастной категории 45 - 64 года (29%) [2]. Значимость ПМ подтверждается и высоким уровнем летальности, который колеблется в пределах 18 - 40%, достигая среди лиц старше 65 лет 59 - 70% [2]. При этом необходимость в реанимационной помощи возникает у 80% больных [2].
Болезни органов дыхания (БОД) занимают первое место в структуре заболеваемости населения Российской Федерации (23 770 614 заболевших в 2010 г.) [3]. С ними связано значительное социально-экономическое бремя, обусловленное затра-
11132631
Рисунок 1.
Пневмококковая инфекция у взрослых: инвазивные (в исходно стерильных средах определяется S. pneumoniae) и неинвазивные формы [26]
тами на лечение, временной и стойкой утратой трудоспособности, снижением качества жизни и преждевременной смертью людей. В структуре БОД, по данным НИИ пульмонологии ФМБА России, лидирующее место занимают пневмонии [3].
По данным отчетной формы № 1 «Сведения об инфекционных и паразитарных заболеваниях», в 2011 году показатель заболеваемости внебольничными пневмониями среди населения РФ составил 316 на 100 тыс. населения (448 418 чел.) [8].
Внебольничные пневмонии у взрослых в 25 - 35% случаев требуют госпитализации [29]. В РФ пневмонии как причина летальности занимают первое место среди инфекционных болезней и шестое - в общей структуре летальности [11]. Смертность от внеболь-ничных пневмоний у взрослых составляет 5 - 7%, а среди людей, имеющих хронические заболевания или цирроз печени, достигает 15 - 30%. [12, 1]. Значимая роль в этиологии пневмоний принадлежит S. pneumoniae (35 - 50% всех случаев) [12].
Повышенный риск развития тяжелых форм пневмококковых заболеваний имеют не только люди в возрасте старше 65 лет, но и пациенты с сопутствующей хронической патологией [14], а также с иммунодефицитными состояниями [29]. Так, среди госпитализированных пациентов с инвазивными пневмококковыми заболеваниями более 80% имеют хронические сопутствующие заболевания, наиболее частые из которых - хроническая обструк-тивная болезнь легких (25,2%), онкологические заболевания (22,3%), хроническая сердечно-сосудистая (18,7%) и хроническая почечная (13,4%) недостаточность [14].
Частота ИПИ в группе пациентов 18 - 64 лет с онкогематологическими заболеваниями составляет 186 на 100 тыс. населения [32], среди ВИЧ-инфицированных - 173, у взрослых с иммуносу-прессией 562 - 2031 [29], у взрослых с анатомической и/или функциональной аспленией - 562 [25, 23], при хронической почечной недостаточ-
ности - 89 [14], у больных с ишемической болезнью сердца и сердечно-сосудистой недостаточностью - от 36 до 483 [25, 23, 13], среди больных с заболеваниями печени - от 22 до 483 на 100 тыс. населения [23]. При этом надо учитывать, что с возрастом увеличивается число сопутствующих и фоновых заболеваний.
Вспышки пневмококковых заболеваний возникают в закрытых коллективах: домах по уходу за престарелыми, детских домах и домах ребенка, армейских коллективах, особенно во время учений и при проведении военных операций и боевых действий, а также в других институтах длительного пребывания людей [37].
Увеличение частоты инвазивных пневмококковых инфекций и пневмоний не только может отрицательно сказаться на здоровье и качестве жизни людей, но и серьезно увеличивает государственные расходы на здравоохранение. По прогнозам специалистов, государственные расходы на здравоохранение, связанные со старением населения, к 2015 году потребуют увеличения в 1,9 раза (с 3,6 до 6,7% ВВП) [10].
По мнению экспертов ВОЗ, вакцинация - единственный способ существенно повлиять на заболеваемость пневмококковой инфекцией. Повышение уровня антибиотикорезистентности особенно подчеркивает значимость иммунопрофилактики [36].
В настоящее время для иммунизации взрослых зарегистрировано два типа пневмококковых вакцин: полисахаридная пневмококковая 23-валентная вакцина (ППВ-23) и конъюгированная пневмококковая 13-валентная вакцина (ПКВ-13).
Пневмококковая 23-валентная вакцина (ППВ-23) используется с 1981 года, она содержит очищенные полисахариды 23-х серотипов пневмококка, продемонстрировала наиболее высокую эффективность у здоровых молодых лиц без сопутствующих заболеваний, однако эта вакцина не формирует иммунной памяти у привитых любого возраста и неэффективна у
детей первых двух лет жизни [37, 5]. Метаанализ исследований эффективности ППВ-23 и анализ результатов рандомизированных контролируемых исследований, проведенный в 2007 году ВОЗ, показали, что ППВ-23 обладает эффективностью в отношении ИПИ и пневмоний у здоровых взрослых лиц молодого возраста, но в то же время менее эффективна в отношении инвазивных пневмококковых инфекций у пожилых взрослых с нормальным иммунным статусом [37] и неэффективна у иммунокомпрометиро-ванных пациентов любого возраста и пациентов из групп высокого риска, взрослых и детей с сопутствующими заболеваниями, которые увеличивают частоту пневмококковых инфекций [37].
Пневмококковая конъюгированная 13-валентная вакцина зарегистрирована в мире в 2009 году, в России - в 2012. В декабре 2011 года FDA (США) и EMA (страны Европейского союза) по ускоренному пути регистрации, используемому для препаратов, применяющихся при угрожающих жизни заболеваниях, зарегистрировали ПКВ-13 для вакцинации пациентов в возрасте 50 лет и старше [33, 20].
ПКВ-13 за счет наличия в ее составе белка-носителя, химически соединенного с полисахаридами пневмококка с образованием конъюгата (гликопротеида, характеризующегося высокой им-муногенностью), уже продемонстрировала эффективность у детей первых пяти лет жизни в разных странах мира. Одним из основных преимуществ ПКВ-13 являются способность формировать иммунную память и возможность ревакцинации без риска потери напряженности иммунного ответа [20, 28].
Иммуногенность и безопасность ПКВ-13 оценены в результате клинических исследований с участием более 6000 человек в возрасте 50 лет и старше, также учтен опыт применения вакцины у детей первых пяти лет жизни, что послужило основанием для расширения возрастных показаний вакцины [33, 20].
Исследования (004-США; 005-США, Швеция) показали достоверно более высокий уровень среднегеометрического титров опсонизирующих серотип-специфических антител после вакцинации ПКВ-13 по сравнению с ППВ-23 у лиц в возрасте 50 лет и старше [20, 28]. Превенар 13 является конъюгированной вакциной, что обеспечивает высокую иммуногенность и длительную эффективную защиту от пневмококковых заболеваний (в том числе от пневмонии и инвазивных заболеваний), вызываемых S. pneumoniae серотипов 1, 3, 4, 5, 6А, 6В, 7F, 9V, 14, 18С, 19А, 19F и 23F.
Согласно проведенным эпидемиологическим исследованиям, в состав ПКВ-13 входят серотипы, которые значимы на территории РФ и к которым растет антибиотикорезистентность [9, 7, 6].
ПКВ-13 имеет проверенный профиль безопасности, создана на основе ПКВ-7, применяемой в мире с 2000 года [37, 20].
В некоторых странах Европы, в США, Канаде ППВ-23 рекомендована для людей с повышенным риском развития ИПИ, включая лиц в возрасте старше 65 лет. Ревакцинация ППВ-23 не рекомендуется иммунокомпрометированным в связи с риском развития снижения вторичного иммунного ответа на повторные введения вакцин (гипореспон-сивности), однако до появления ПКВ-13 у иммуно-компрометированных пациентов в связи с высоким риском ИПИ применялись одна или две ревакцинации ППВ-23 [32, 37]. EMA и ВОЗ при необходимости проведения иммунизации взрослых против пневмококковой инфекции рекомендуют начинать вакцинацию с пневмококковой конъюгированной 13-валентной вакцины [32, 37, 20].
Американский комитет по практике иммунизации рекомендует вакцинацию ПКВ-13 для привитых и не привитых ранее ППВ-23 лиц в возрасте старше 19 лет с интервалом не менее года между введениями ПКВ-13 и ППВ-23 из следующих групп риска [32]:
• подтекание спинномозговой жидкости и кохле-арные имплантаты - ПКВ-13 однократно;
• иммунодефицитные состояния: врожденные и приобретенные иммунодефициты, включая ВИЧ, хроническую почечную недостаточность, нефротический синдром, лейкемию, лимфому, болезнь Ходжкина, множественную миелому, лекарственную иммуносупрессию, трансплантацию органов - ПКВ-13 однократно с последующей вакцинацией ППВ-23 с интервалом > 8 недель;
• серповидно-клеточная анемия, другие гемоглобинопатии, функциональная или анатомическая аспления, спленэктомия - ПКВ-13 однократно с последующей вакцинацией ППВ-23 с интервалом более > 8 недель.
Вакцинация ПКВ-13 рекомендована пациентам из групп риска в ряде стран Европы: в Нидерландах - пациентам с функциональной и анатомической аспленией [22]; во Франции - пациентам с им-мунодефицитными состояниями, обусловленными трансплантацией костного мозга, органов и тканей, спленэктомией, ВИЧ-инфекцией, иммуносупрессив-ной терапией (в том числе ингибиторами TNF) [34].
Вакцинация пневмококковой конъюгирован-ной 13-валентной вакциной всех лиц в возрасте 50 лет и старше рекомендована в Австрии [24], Венгрии [35], Германии (Саксонии) [18], Испании (Галисии [19], Мурии [16]), Италии (Сицилии [21], Пьемонте [30]), Греции [17], Литве [15], Эстонии [31], Болгарии [27].
Использование ПКВ-13 для вакцинации населения в возрасте от 50 лет и старше позволит снизить заболеваемость тяжелыми инвазивны-ми пневмококковыми инфекциями, пневмонией, сократить расходы на здравоохранение, а также увеличить продолжительность и качество жизни пожилых людей.
На основании представленных данных Междисциплинарный совет экспертов рекомендует: 1. Включить вакцинацию против пневмококковой инфекции с использованием ПКВ-13 всем взрослых лиц, достигших возраста 50 лет, и пациентов групп риска в клинические рекомендации и стандарты оказания медицинской помощи по терапии, кардиологии, неврологии, онкологии, онкогематологии, нефрологии, пульмонологии, аллергологии, иммунологии, эндокринологии, трансплантологии, инфекционным заболеваниям (ВИЧ-инфекции).
2. При необходимости вакцинации против пневмококковой инфекции первой вводить пневмококковую конъюгированную 13-валентную вакцину (ПКВ-13) с последующей вакцинацией полисахаридной 23-валентной вакциной при соответствующих показаниях, но не ранее чем через 8 недель после вакцинации конъюгиро-ванной вакциной.
3. Определить стратегию по включению вакцины против пневмококковой инфекции в Национальный календарь профилактических прививок для лиц 50 лет и старше как один из методов, повышающих индекс здоровья нации. ■
Литература
Белов Б.С., Насонов Е.Л. Вакцинация при ревматических заболеваниях: актуальность и перспективы // Ревматология. 2011. № 25. С. 1511 - 1517. Белошицкий Г.В., Королева И.С., Кошкина Н.И. Пневмококковые менингиты в Российской Федерации // Эпидемиология и Вакцинопрофилактика. 2009. № 2 (45). С. 21 - 26.
Биличенко Т.Н., Чучалин А.Г., Сон И.М. Основные итоги развития специализированной медицинской помощи больным пульмонологического профиля на территории Российской Федерации за период 2004 - 2010 гг. // Пульмонология. 2012. № 3. С. 5 - 16. Всероссийская перепись населения 2010 г. http://www.gks.ru/free_doc/new_site/perepis2010/croc/perepis_itogi1612.htm
Иммунизация полисахаридной поливалентной вакциной для профилактики пневмококковой инфекции (Методические рекомендации 3.3.1,утв. Главным государственным санитарным врачом РФ 08.02.2008 г. № 01/816-8-34).
Козлов РС., Сивая О.В., Кречикова О.И. и др. Динамика резистентности S. pneumoniae к антибиотикам в России за период 1999 - 2009 гг. // Клин. микроб. антимикроб. химиотер. 2010. № 12 (4). С. 329 - 341.
Маянский Н.А., Алябьева Н.М, Катосова Л.К. и др. Определение капсульных серотипов пневмококка методом мультиплексной ПЦР // Вопросы диагностики в педиатрии. 2010. № 2 (6). С. 6 - 10.
Сведения об инфекционных и паразитарных заболеваниях (Форма 1): январь - сентябрь 2011. / Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека.
Сидоренко С.В., Савинова Т.А. Популяционная структура пневмококков со сниженной чувствительностью к пенициллину и перспективы антипневмококковой вакцинации для сдерживания распространения антибактериальной резистентности // Антибиотики и химиотерапия. 2011. № 5. С. 11 - 18.
Старение населения - 2010: Российская Федерация. http://pensionreform.ru/1042
Хамитов Р.Ф., Визель А.А., Амиров Н.Б. и др. Клинические рекомендации по диагностике и лечению внебольничных пневмоний у взрослых. - Казань,
2011. - 92 с.
Чучалин А.Г. Внебольничные пневмонии у взрослых: Практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике. М. - 2010. - 106 с. Annual epidemiological report on communicable diseases in Europe 2009. European Centre for Disease Prevention and Control. Stockholm. Backer De W. et al. Clinical profile of adult patients with invasive pneumococcal disease (IPD) during a 3 year surveillance in Belgium. // ERS 2012: Late breaking abstract 7059.
Baltijos imunoprofilaktikos asociacija. http://www.baltipa.l
Consejeria de sanidad y politica social region de murcia servicio de prevencion y proteccion de la salud consejeria de sanidad y politica social direccion general de salud publica. http://ecf.pfizer.com/sites/VaccinesAdult/Recommendations%20for%20Adult%20vaccination/SPAIN/spain%20_%20Murcia%20 English.doc
http://www.moh.gov.gr/
Epidemiologisches Bulletin 30/2012 - RKI. http://www.slaek.de/60infos/infosarzt/ 36impfen/pdf/e1.pdf Espazo de saude vacinacion fronte ao pneumococo. http://www.sergas.es/ MostrarContidos_N3_T01.aspx?IdPaxina=62719
European public assessment report (EPAR) for PCV13 (First published in May 2009, last updated in October 2011). EMA/562289/2011 http://www.ema. europa.eu/home
Gazzetta ufficiale della regione Siciliana. http://www.gurs.regione.sicilia.it/ Gazzette/g12_23/g12_23.pdf Guideline for prevention of infections in asplenia patients. National institute of health, Feb 2012. http://health.nih.gov/ 23. Hoek Van A.J. et al. The effect of underlying clinical conditions on the risk of developing invasive pneumococcal disease in England // J. Infect.
2012. V. 65 (1). P. 17 - 24.
Impfplan 2012. http://www.bmg.gv.at/cms/home/attachments/9/4/6/ CH1358/CMS1344855198694/impfplan_2012_final,_1.2.2012.pdf Klemets P. et al. Invasive pneumococcal infections among persons with and without underlying medical conditions: Implications for prevention strategies. BMC Infectious Diseases 2008; 8: 96 [doi:10.1186/1471-2334-8-96]
Ludwig E. et al. The remaining challenges of pneumococcal disease in adults // Eur. Respir. Rev. 2012. V. 21 (123). P. 57 - 65. Министерство на Здравеопазването, http://www.mh.gov_ernment.bg/Articles.aspx?lang=bg_BG&pageid=391 Paradiso PR. et al. Pneumococcal conjugate vaccine for adults: a new paradigm // Vaccines. CID 2012. V. 55. P. 259 - 264.
Read M., Lee C. Age-related differences in immune responses to the Pneumococcus and the relation to vaccination development // European Respiratory Disease. 2010. V. 5. P 54 - 61.
Regione Piemonte. Derezione Sanita. http://www.regione.piemonte.it/sanita/cms/pubblicazioni.html Tаiskasvanute vaktsineerimiskalender. http://www.vaktsiin.ee/arstile/ taiskasvanute_vaktsineerimiskalender
Use of 13-valent pneumococcal conjugate vaccine and 23-valent pneumococcal polysaccharide vaccine for adults with immunocompromising conditions: recommendations of the Advisory committee on immunization practices (ACIP). MMWR. 2012. V. (40). P. 61.
Vaccines: approved products. Prevnar13 (pneumococcal 13-valent conjugate vaccine). Available at http://www.fda.gov/BiologicsBloodVaccines/Vaccines/ ApprovedProducts/ucm201667.htm
Vaccination des nourrissons contre les infections invasives pneumocoque par le vaccin pneumococcique conjugu 13 valent. http://www.hcsp.fr/explore. cgi/avisrapports?ae =avisrapports&menu=09
Vaccination Guideline for 2012 (published by National Centre for Epidemiology, Hungary) // Epinfo 2012. V. 19 (1. Suppl.). P 44, 45. WHO position paper on pneumococcal vaccines // Weekly epidemiological record. 2007. V. 12, P. 93 - 104. WHO position paper on pneumococcal vaccines // Weekly epidemiological record. 2012. V. 14. P. 129 - 144.
10. 11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18. 19. 20
21 22
24
25
26 27. 28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
