CC BY
100
ОБЗОРЫ»! ЛИТЕРАТУРЫ
© А. С. Байсалбаева, 2016 УДК 618.19-006-615.849.114
А. С. Байсалбаева
РЕЖИМЫ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Кафедра онкологии и визуальной диагностики Государственного медицинского университета г. Семей (Казахстан)
За прошедшие 10 лет инициированы многочисленные исследования в области лучевой терапии, в связи с этим кардинально изменились методика и показания к лучевой терапии. В данной статье представлен обзор литературы по вопросу использования различных режимов для улучшения результатов лучевой терапии рака молочной железы. Для достижения поставленной цели был выполнен систематический поиск, анализ данных публикаций и онлайн-ресурсов.
Автор статьи пришёл к выводу о том, что применение неадекватных очаговых доз лучевой терапии может привести к серьезным осложнениям. Пересмотр биологических эквивалентных доз с применением современных принципов планирования лучевой терапии приводит к увеличению 5 -летней выживаемости и улучшает качество жизни пациенток. Сделано заключение о том, что оптимизация методик проведения лучевой терапии позволит составить конкурентную (и в то же время весьма эффективную) альтернативу традиционной лучевой терапии.
Ключевые слова: лучевая терапия, рак молочной железы, ускоренный режим
По данным Всемирной организации здравоохранения сердечно -сосудистые и онкологические заболевания в совокупности в настоящее время являются причиной смерти в 71% случаев в странах Европы и Азии. По прогнозам этой организации, заболеваемость и смертность от злокачественных ново -
образований до 2020 г. во всем мире увеличатся в 2 раза [1, 21, 48].
В настоящее время опубликовано достаточно работ, подтверждающих многофакторность проблем онкологической заболеваемости, проявляющейся как на эндогенном [47], так и экзогенном уровнях. Онкологическая заболеваемость, как и ее структура, существенно зависит от климато -географических условий, этнического состава, образа жизни населения и других факторов, о чем свидетельствуют многолетние исследования онкозаболеваемости населения 24 регионов мира, изложенные в работе «Рак на пяти континентах » [1, 16, 19], а также другие работы отечественных и зарубежных авторов [11].
Всего в мире ежегодно регистрируют около 1,7 млн больных раком молочной железы (РМЖ) [59]. Эта патология наиболее распространена в США (99,4 0/оооо), где РМЖ развивается у каждой восьмой женщины, и в странах западной Европы (82,5 0/0000), в которых заболевает каждая десятая женщина [9, 12, 48]. В Республике Казахстан (РК) РМЖ занимает первое ранговое место по заболеваемости и смертности среди женщин. Абсолютное число вновь выявленных больных
РМЖ в республике в 2004 г. составило 3 045 против 3 863 в 2014 г. (прирост - 21,2 %)[10].
РМЖ в РК занимает I место в структуре онкологической заболеваемости среди женщин и его удельный вес составляет 11,5%, причём темп прироста заболеваемости РМЖ не снижается, так, например, за 2008 г. он составил 1,2%. В структуре смертности РМЖ занимает III место (8,1%) [11].
В РК ежегодно РМЖ заболевают более 3 000 человек и умирают более 1 500 пациентов. Несмотря на успехи современной онкологии, медиана выживаемости больных распространенным РМЖ остается постоянной на протяжении многих лет, а 5 -летняя
выживаемость составляет всего 18,1%.
Хотелось бы отметить, что с 2004 по 2008 г. заболеваемость РМЖ в целом по РК находится стабильно на высоком уровне (20,3 -20,80/0000). Однако в разных регионах страны РМЖ распространен неравномерно, если в ЮКО заболеваемость была равна 10,9-9,6%000, то в Северо -Казахстанской области она составила 25,7 -24,9°Лю00, т. е. в два с половиной раза больше. В промышленно развитых областях РК (Карагандинская, Восточно-Казахстанская) заболеваемость РМЖ была 27,9 -27,20/0000 и 26,5 -30,30/0000 соответственно. Такая же высокая заболеваемость отмечается в г. Алматы (31,0 -31,8%000) и в г. Астане (23,7-28,5%000) [10].
Цель работы - провести обзор литературы по вопросу улучшения результатов лучевой терапии рака молочной железы путем оптимизации режимов фракционирования.
Для достижения поставленной цели был выполнен поиск, анализ данных публикаций и онлайн-ресурсов. Все принятые к формированию обзора работы индексированы в базах данных PubMed, Medline, Embase, e-Hbrary, Google Scholar. В ключевые пункты поисковых запросов для формирования обзора литературы были представлены следующее элементы : лучевая терапия, рак молочной железы, осложения лучевой терапии, режимы фракционирования.
Проблеме лечения РМЖ посвящено немалое количество работ как в Казахстане, так и за рубежом. Существенный прогресс в результатах лечения больных с опухолями молочной железы (МЖ) в значительной степени связан с мультидисциплинарным подходом, включающим в себя оперативный этап, химиотерапию и лучевое воздействие.
В начале прошлого века лучевая терапия (ЛТ) начиналась с массивного облучения опухолевого очага однократно либо двукратно, но в большой дозе. Однако выраженные лучевые осложнения со стороны здоровых тканей, которые неминуемо повреждались в условиях отсутствия какой -либо предлучевой подготовки пациента, а также сильнейшая интоксикация из -за
массивного распада опухолевых клеток, не позволили продолжать облучать больных таким способом.
Применение ЛТ у больных РМЖ после выполнения оперативного вмешательства в объеме радикальной мастэктомии началось с 1950-х гг., когда Robnett и соавт. [57] впервые представили результаты лечения 203 больных РМЖ. Несмотря на то, что терапия проводилась нерегулярно и отсутствовали четкие схемы фракционирования дозы, авторами была выявлена тенденция к улучшению показателей выживаемости, особенно при вовлеченности в опухолевый процесс аксиллярных лимфоузлов.
К началу 1960 -х гг. уже существовала общепринятая практика, при которой облучение проводилось только на зону парастернальных и надключичных лимфатических узлов. Область же передней грудной стенки и аксиллярных лимфоузлов считалась достаточно «обработанной» на хирургическом этапе и поэтому не подвергалась лучевому воздействию. Однако, как показало дальнейшее наблюдение, такая точка зрения оказалась ошибочна, поскольку 90% местных рецидивов было диагностировано в области передней грудной
стенки и подмышечной зоне. В связи с этим рядом исследователей было рекомендовано включать в объем облучения наряду с зонами регионарного лимфооттока и переднюю грудную стенку [43].
В связи с ограниченными техническими возможностями того времени не всегда удавалось достичь адекватного локального контроля в отношении местных рецидивов. Кроме того, облучение сопровождалось развитием поздних осложнений в виде некрозов, фиброзов, атрофии нормальных тканей, изъязвления кожи и развитием лимфедемы. Наблюдалось значительное число осложнений со стороны сердечно -сосудистой системы [17, 51]. Данное обстоятельство потребовало совершенствования технического обеспечения - внедрения в практику более современных аппаратов для ЛТ (бета -тронов, линейных ускорителей), применения мегавольтного излучения [39].
К началу 1970 -х гг. облучение больных РМЖ после выполнения радикальных мастэктомий обычно использовалось в большинстве случаев, при этом основным фактором, определяющим показания к проведению ЛТ, являлось метастатическое поражение аксиллярных лимфоузлов [25, 39]. Позднее наряду с распространенностью первичного опухолевого процесса были выделены такие параметры высокого риска прогрессирования, как прорастание кожи или фасции большой грудной мышцы и мультицентричный рост опухоли [22, 42, 56].
На протяжении длительного времени оставался открытым вопрос относительно суммарной дозы облучения, необходимой для достижения адекватного контроля над опухолью. G. Fletcher в 1972 г. представил данные, свидетельствующие о том, что значения суммарной очаговой дозы в пределах от 30 до 40 Гр обеспечивают эффективность местного контроля до 80%, увеличение СОД от 45 до 50 Гр - свыше 90% [29]. Вместе с тем выявлено, что увеличение суммарной дозы влечет за собой риск осложнений нормальных тканей. Так, несмотря на очевидную эффективность ЛТ в отношении локо -
регионарного контроля, вопрос о рутинном применении адъювантной ЛТ оставался спорным, поскольку не отмечалось значительного повышения показателей безметастатической и общей выживаемости [14, 30, 35]. Это способствовало существенному снижению применения адъювантной ЛТ в комплексном лечении
больных РМЖ с 30% в 1972 г. до 12% в 1977 г. [33].
В 1995 г. исследовательской группой по изучению раннего РМЖ ( ББСТС) были представлены результаты, позволившие сделать вывод о том, что послеоперационная ЛТ уменьшает частоту возникновения местных рецидивов и смертность непосредственно от РМЖ [15, 20]. Общая смертность при этом не менялась, так как отмечено увеличение летальности от других причин, в первую очередь от сердечно -сосудистых осложнений. Результаты многих выполненных ранее клинических испытаний подверглись критике из-за несовершенства использованных в них методик (излучение типа огИюуокэдв,
отсутствие адекватной защиты области сердца). Кроме того, немаловажным аспектом, определяющим отсутствие улучшения общей выживаемости, являлся тот факт, что многие исследования выполнялись без использования системной терапии. Однако в последующие годы в связи с внедрением более современной аппаратуры для проведения адъювантной ЛТ, а также системного компонента лечения, ситуация стала меняться в лучшую сторону.
Впервые значительное повышение показателей не только безрецидивной, но и общей выживаемости было продемонстри -ровано в работе датских ученых, вышедшей в свет в конце 90 -х гг. Так, было показано, что применение адъювантной ЛТ приводит к статистически значимому снижению частоты локорегионарных рецидивов с 32 до 9% как в группе 1 708 пациенток, находящихся в пременопаузе и получавших системную химиотерапию по схеме СИР, так и у 1 375 постменопаузальных больных, которым прово -дилась гормонотерапия тамоксифеном [31, 53]. У пациенток этой группы отмечалось снижение частоты местного прогрессирования заболевания с 35 до 8% ( р<0,001). Кроме того, отмечалось повышение общей выживаемости в обеих группах с 45 до 54% и с 36 до 45% соответственно. Большинство из этих пациенток имели метастатическое поражение лимфоузлов, размер опухоли более 5 см, вовлечение в опухолевый процесс большой грудной мышцы.
Практически одновременно с результатами датских исследователей были опубликованы данные ученых из Канады [55]. В исследование были включены 318 пациенток РМЖ с сохраненной менструальной функцией после выполнения радикальной мастэктомии и проведения системной терапии. Всем больным
проводилось лучевое воздействие на область передней грудной стенки и зоны регионарного лимфооттока, суммарная очаговая доза составила 37,5 Гр за 16 фракций. Авторами отмечено значительное повышение показателей безрецидивной (с 74 до 90%), а также общей выживаемости (с 37 до 47%).
Следует отметить, что результаты вышеуказанных исследований легли в основу рекомендаций Американской ассоциации клинической онкологии ( ASCO, 2001) в отношении назначения ЛТ после выполнения радикальной мастэктомии [26, 50].
Метаанализ 78 проспективных рандомизированных исследований, прове -денный группой по изучению раннего РМЖ (EBCTG), также подтвердил значительную эффективность послеоперационной ЛТ в отношении контроля местных рецидивов и увеличении отдаленной общей выживаемости.
Представленные данные свидетель -ствуют о значительной роли ЛТ в комплексном лечении больных РМЖ. Вместе с тем до настоящего времени остается открытым вопрос, касающийся оптимальной разовой очаговой дозы. Возможность точно сфокусировать пучок ионизирующего излучения на опухоли и тем самым избежать переоблучения здоровых тканей благодаря современным высокоточным технологиям ЛТ по теории может позволить врачу увеличить дозу, подводимую к опухоли, и даже сделать это в кратчайшие сроки, то есть интенсифицировать лечение.
С модификацией режимов ЛТ параллельно совершенствовались и опера -тивные подходы, и ранняя диагностика РМЖ позволила изменить подход к лечению больных РМЖ на ранних стадиях - выполнение органосохраняющих операций, или модифицированную радикальную мастэкто -мию. Обоснованием для подобных операций являются их преимущества в виде косметических, психологических и социальных компонентов. Экономные хирургические вмешательства в сочетании с ЛТ, по мнению многих авторов, не уступают по эффективности операциям более значи -тельного объема [3, 23].
Лучевое воздействие на оставшуюся часть МЖ является стандартным и обязательным компонентом органосохра -няющей операции, т. к. снижает частоту локальных рецидивов и увеличивает продолжительность жизни больных. Имеются данные о том, что 5-летняя частота рецидивов
при назначении облучения после органосохраняющих операций РМЖ сокращается с 28 до 7% [12].
Одновременно на основании рандомизированных исследований был сделан вывод о том, что ЛТ не может заменить никакой системный подход в адъювантном лечении больных после органосохраняющей операции [13, 14, 15]. Однако также необходимо учитывать то, что применение ЛТ может привести к развитию ряда серьезных осложнений [18, 66], таких как, например, лучевые пневмониты и кардиты, дерматиты, гематологические нарушения и др.
Острые побочные эффекты разделяются на локальные, т. е. реакция кожи, а также смещение гемограммы. У большинства пациенток отмечается утомляемость, которая в ходе курса ЛТ усиливается, а после окончания лечения постепенно проходит в течение 1 -2 мес. У пациенток могут возникнуть тупые ноющие или острые стреляющие боли в МЖ, которые длятся несколько секунд или минут. Как правило, лечение данного состояния не требуется. Самым частым побочным эффектом, требующим пристального внимания, является раздражение кожи, которое выражается покраснением, зудом и сухостью. Кожные реакции возникают обычно через несколько недель от начала лечения [41].
К гематологическим побочным эффектам относятся лейкопения, тромбоцитопения и эритроцитопения, которые в свою очередь корректируются гемостимулирующей терапией [18]. После окончания курса лучевой терапии могут возникнуть осложнения, последствия неадекватной лучевой терапии. К неопасным осложнениям лучевой терапии относятся: умеренный отек МЖ, потемнение кожи МЖ, возможны острые или тупые боли в МЖ или окружающих мышцах. В редких случаях через несколько лет после радиотерапии возможен перелом ребра, который срастается самостоятельно. При использовании совре -менных методов лечения риск данного состояния составляет менее 1% [39, 60].
К более серьезным осложнениям лучевой терапии относится: отек верхней конечности (лимфедема) после радиотерапии на область подмышечных лимфатических узлов с их последующим хирургическим удалением, онемение, покалывание или даже боли и потеря мышечной силы верхней конечности и кисти спустя годы после радиотерапии на область подмышечных лимфатических узлов, радиационный пневмонит, повреждение сердечной
мышцы [29]. Современные исследования показывают, что даже спустя 10 -20 лет после лучевой терапии риск развития серьезных заболеваний сердца не увеличивается. Тем не менее, определенные опасения остаются в отношении курящих женщин, пациенток с уже существующими сердечными заболеваниями и одновременно получающих химиотерапию отдельными препаратами. И даже в таких случаях риск повреждения сердечной мышцы считается довольно низким [17, 51, 66].
В связи с этим становятся еще более актуальными вопросы о выборе режима ЛТ при лечении РМЖ I-II стадий, которые до настоящего времени вызывают большое количество споров. При ранних стадиях РМЖ после резекции опухоли облучение грудной клетки проводится только при наличии неблагоприятных факторов высокого риска развития местных рецидивов. С учетом данных показателей определяется необходимость облучения ложа опухоли ( boost) в дозе 10-20 Гр, использования системного лечения, длительность интервала между операцией и ЛТ.
Дополнительное облучение ложа опухоли (boost) снижает риск местного рецидивиро-вания в дозе 10 Гр с 4,6 до 3,6% (срок наблюдения - 3,3 г., р=0,044), в дозе 16 Гр - с 7,3 до 4,3% (у пациенток моложе 40 лет - с 19,5 до 10,2%; срок наблюдения - 5,1 г.; n=5 318; р<0,001).
В исследованиях EORTC (2002) [4] СОД на всю МЖ составила 50 Гр; части больных подведено 16 Гр на ложе опухоли. 5 -летняя частота рецидивов в группе с дополнительным облучением ложа опухоли составила 4,3% в сравнении с 6,8% в контрольной группе (р<0,0001). Чем моложе были женщины, тем более выраженным был эффект (р=0,02) добавочного радиационного воздействия: 5 -летняя частота рецидивов в возрастной группе от 41 до 50 лет - 5,8 и 9,5%, а в возрасте старше 50 лет - 3,0 и 4,1% соответственно в сравниваемых группах.
Необходимо отметить, что частота локальных рецидивов после радикальных резекций, дополненных проведением ЛТ, по данным различных авторов, варьируется от 3 до 18%, поэтому достаточно сложно оценить истинную роль «буста» в снижении частоты местных неудач лечения.
Тем не менее для повышения ради -кальности лечения и избежания осложнений и рецидивов непременно оптимизируется ЛТ. Развитие этой области идет в двух направлениях: первое - определение
показаний к применению, второе - совершенствование методик ЛТ [3]. Подобные подходы направлены на сокращение числа осложнений ЛТ и повышение эффективности и качества лечения [38, 46].
ЛТ в режиме фракционирования разовая очаговая доза (РОД) = 1,8 -2 Гр ежедневными фракциями до суммарной очаговой дозы (СОД) =45-50 Гр за 5 и более недель была принята стандартом в начале 1980 -ых гг. на основании публикаций в 1985 г. большого ( NSABP B-06) рандомизированного исследования [27, 28, 41] и остается по настоящее время.
По прежнему нет достаточно четкой оценки применения локального облучения ложа удаленной опухоли МЖ в диапазоне доз 10-16 Гр после традиционных 50 Гр [4, 6, 45, 46]. Так, в исследовании START не
установлено различий по частоте рецидивов у больных, получивших (4,5%) и не получивших (3,6%) локальное облучение ложа опухоли [7, 8, 34, 36].
Анализ литературных данных показал, что возрос интерес к ускоренной гипофракционированной ЛТ с лучшим пониманием радиобиологических понятий гипофракционирования при РМЖ после ОСО [5, 23, 37, 52, 54, 61, 65]. Понятие концепции ускоренного гипофракционирования включает в себя облучение в больших суточных дозах за более короткий общий период времени (т. е. применение радиобиологических эффектов «доза-эффект» и «время-эффект» [40]. Эти методы поддержаны радиобиологическими концепциями о том, что РМЖ более чувствителен к большим дозам за фракцию [61, 64].
Предположение о целесообразности применения альтернативных режимов облучения при РМЖ было подтверждено одним из двух крупных исследований START, инициированных в Великобритании и призванных оценить влияние величины фракции на эффективность адъювантной ЛТ (UK START Trial A, 2008) [8]. А вот UK START Trial B [7] на результатах лечения 2 215 больных исследовало приемлемость весьма удобного в практическом отношении гипофракционированного режима 40 Гр за 15 фракций в течение 3 недель в сравнении с традиционным режимом 50 Гр за 5 недель, что и было подтверждено.
В исследованиях S. M. Bentzen et al. в 2007 г. [8] и «START A» больные
рандомизировались на получение тради -ционной ежедневной ЛТ за 5 нед. и на
гипофракционированную ЛТ за 3 нед. В данное исследование при включены 1 200 пациентов, часть больных получили дозу 42,5 Гр за 3 нед., другая часть - 50 Гр за 5 нед. (без дополнительного воздействия). При этом частота местных рецидивов составила 6,2 и 6,7% соответственно за 10 лет наблюдения, причем эти показатели не зависели от возраста, размера первичного очага и вида системной терапии.
В исследовании «START B» была проведена сравнительная оценка лиц, доза облучения которых составила 50 Гр за 5 нед. и 40 Гр за 3 нед. Рецидивы РМЖ в обеих группах составили 3,5% (при средней продол -
жительности наблюдения 6 лет) [7, 34]. Косметические результаты были лучше, а частота лучевых реакций была достоверно ниже при применении гипофракцио -
нированной ЛТ.
Несмотря на положительные результаты, полученные в опубликованных исследованиях, некоторые лучевые терапевты обеспокоены возможностью появления признаков отдаленной токсичности у пациенток, подвергшихся ускоренной гипо -фракционированной ЛТ. Их сомнения касаются потенциального прогрессирования ослож -нений со стороны кожи и мягких тканей через 3 года и более после окончания ЛТ. Однако по данным проведенных больших рандо -
мизированных исследований EORTC и RTOG увеличения частоты возникновения и степени выраженности постлучевых повреждений нормальных тканей при применении ускоренной гипофракционированной ЛТ не зарегистрировано, в 2010 г. в New England Journal of Medicine были опубликованы отдаленные 10-летние результаты канадского исследования Whelan et al. [63] по сравнению ускоренного и стандартного режимов ЛТ. Несколько признанных экспертов от ASTRO сформировали научный совет с целью определить основные показания к гипофракционированному облучению МЖ. В основу анализа для будущих клинических рекомендаций, которые увидели свет именно в 2011 г. [36], легли результаты четырех крупнейших проспективных исследований, двух канадских и двух британских, опубликованных за последние 5 лет и продемонстрировавших схожие показатели локального контроля и примерно одинаковое число поздних осложнений. Согласно рекомендациям экспертов, укороченный гипофракционированный курс ЛТ на МЖ (42,5
Гр за 16 фракций) может быть применен у больных после органосохраняющих операций при выполнении условий: 1) возраст старше 50 лет, 2) стадия рТ12Ы0, 3) больные не получали химиотерапию, 4) при планировании колебание дозы в пределах МЖ ±7%; сердце должно быть полностью исключено из зоны облучения. Больные, удовлетворяющие данным требованиям, составляют в настоящее время немалую часть оперированных пациенток, и теперь получена реальная возможность применять более короткий и удобный курс дистанционной ЛТ для их лечения. Для всех остальных больных, прошедших через органосохраняющее оперативное лечение, не было достигнуто согласия в отношении гипофракциони -
рованного облучения, но это отнюдь не должно быть воспринято как категорический отказ.
Так как первостепенной задачей ЛТ на протяжении всего периода ее применения является соблюдение основного радиотерапевтического принципа: максимальное повреждающее действие на опухоль и уменьшение лучевой нагрузки на окружающие здоровые ткани, во избежание каких-либо осложнений со стороны здоровых тканей в настоящее время применяются топометрическое планирование ЛТ.
Появление в последние годы современного радиотерапевтического оборудования, развитие диагностической и радиотерапевтической техники, все более широкое внедрение рентгеновских компьютерных томографов в практику дозиметрического планирования, применение современных высокопродуктивных алгоритмов расчета доз привели к развитию новой методики облучения - конформной ЛТ. При конформном радиационном воздействии обязательно используется трехмерное планирование облучения. Применяются аппараты, включающие рентгеновский симулятор облучения и компьютерную томографическую приставку (симулятор-КТ), что позволяет провести более точную подготовку пациента к ЛТ, в том числе и через поля облучения сложной конфигурации.
В настоящее время термин «конформная ЛТ» применяется для условий облучения, при которых изоповерхность высокой дозы соответствует заданной мишени [58]. Для достижения конформности лечебные центры используют разные методы в зависимости от имеющихся у них технических средств. Метод ги-пофракционированной ЛТ был непременно исследован и при конформной ЛТ с 3 -мерным
планированием [13]. И это помогло значительно улучшить показатели локального контроля и лучевых повреждений здоровых тканей.
Следующим шагом в развитии ЛТ стала интенсивно модулированная радиотерапия (intensity-modulated radiation therapy, IMRT). Дополнительное формирование пучка достигается использованием многолепесткового коллиматора [49]. При IMRT имеет место непрерывная регулировка формы терапевтического радиационного поля в проекции запланированного объема мишени во время сеанса облучения.
Развитие новых технологий ЛТ, например, трехмерной конформной терапии и модулированной интенсивностью ЛТ, позво -лило увеличить потенциальное применение гипофракционированной ЛТ [65], т. к. в этом случае сокращаются сроки лечения больных, и соответственно снижаются экономические затраты (стоимость койко-дня) [24, 44], но при этом качество и эффективность лечения увеличиваются [32, 62].
Таким образом, проведение послеоперационной ЛТ у больных РМЖ I-II стадии, перенесших радикальное оперативное вмешательство, является необходимым компонентом лечения, позволяющим снизить частоту развития локальных рецидивов. Наиболее перспективным направлением является разработка режимов УГ ЛТ, применяющихся после выполнения операции. Данные режимы послеоперационной ЛТ в настоящее время используют во многих крупных институтах стран мира, в том числе в Канаде, Великобритании, США и Европе. Этот подход к лечению является важным выбором для женщин, которые получают ЛТ в амбулаторных условиях, имеют сложности при осуществлении поездок или ежедневном получении процедур. Ускоренная ЛТ, вероятно, получит более широкое применение после получения результатов продол -
жающихся исследований и более длительного периода наблюдения [2]. Приведенные данные свидетельствуют о том, что предлагаемые методики проведения ЛТ позволят составить конкурентную (и в то же время весьма эффективную) альтернативу традиционной ЛТ. Имея в своем распоряжении современную материально-техническую базу, кадровый потенциал, а также, учитывая современные направления развития онкологической помощи, направление своих усилий на развитие и эффективное внедрение ускоренного режима лучевой терапии при
комплексной терапии РМЖ является актуальным и перспективным решением.
ЛИТЕРАТУРА
1 Agency reports. Cancer incidence in five continents. Volume IX //IARC Sci. Publ. - 2008. -№160. - P. 1-837.
2 Are Three Weeks of Whole-Breast Radiotherapy as Good as Five Weeks in Early Breast Cancer? 10 Year Follow-Up in the Canadian Trial of Hypofractionated Radiation Therapy //Breast Care (Basel). - 2010. - V. 5, №4. - P. 272-274.
3 Agarwal S. Effect of breast conservation therapy vs mastectomy on disease-specific survival for early-stage breast cancer /S. Agarwal, L. Pappas, L. Neumayer //JAMA Surg. - 2014. - V. 149, №3. - P. 267-274.
4 Antonini N. Effect of age and radiation dose on local control after breast conserving treatment: EORTC trial 22881-10882 /N. Antonini, H. Jones, J. C. Horiot //Radiother. Oncol. - 2007.
- V. 82, №3. - P. 265-271.
5 Bane A. L. Tumor factors predictive of response to hypofractionated radiotherapy in a randomized trial following breast conserving therapy /A. L. Bane, T. J. Whelan, G. R. Pond //Ann Oncol. - 2014. - V. 25, №5. - P. 992-998.
6 Bartelink H. Impact of a higher radiation dose on local control and survival in breast-conserving therapy of early breast cancer: 10-year results of the randomized boost versus no boost EORTC 22881-10882 trial //H. Bartelink, J. C. Horiot, P. M. Poortmans //J. Clin. Oncol. -2007. - V. 25, №22. - P. 3259-3265.
7 Bentzen S. M. The UK Standardisation of Breast Radiotherapy (START) Trial B of radiotherapy hypofractionation for treatment of early breast cancer: a randomised trial /S. M. Bentzen, R. K. Agrawal, E. G. Aird //Lancet. - 2008. - V. 371, №9618. - P. 1098-1107.
8 Bentzen S. M. The UK Standardisation of Breast Radiotherapy (START) Trial A of radiotherapy hypofractionation for treatment of early breast cancer: a randomised trial /S. M. Bentzen, R. K. Agrawal, E. G. Aird //Lancet Oncol. - 2008.
- V. 9, №4. - P. 331-341.
9 Bethea T. N. Family history of cancer in relation to breast cancer subtypes in African American women /T. N. Bethea, L. Rosenberg, N. Castro-Webb //Cancer Epidemiol. Biomarkers. Prev. - 2015. - №8. - P. 30-46.
10 Beysebayev E. Spatial and Temporal Epidemiological Assessment of Breast Cancer Incidence and Mortality in Kazakhstan, 1999-2013 / E. Beysebayev, Z. Bilyalova, L. Kozhakeeva // Asian Pac. J. Cancer Prev. - 2015. - V. 16, №15.
- P. 6795-6798.
11 Bilyalova Z. Epidemiological evaluation of breast cancer in ecological areas of Kazakhstan -association with pollution emissions /Z. Bilyalova, N. Igissinov, M. Moore //Asian Pac. J. Cancer Prev. - 2012. - V. 13, №5. - P. 2341-2344.
12 Bleicher R. J. Time to Surgery and Breast Cancer Survival in the United States /R. J. Bleicher, K. Ruth, E. R. Sigurdson //JAMA Oncol.
- 2015. - №45. - P. 1-10.
13 Cammarota F. Hypofractionated breast cancer radiotherapy. Helical tomotherapy in supine position or classic 3D-conformal radiotherapy in prone position: which is better? /F. Cammarota, F. M. Giugliano, L. Iadanza //Anticancer. Res.
- 2014. - V. 34, №3. - P. 1233-1238.
14 Cascinelli N. Prognosis of breast cancer with axillary node metastases after surgical treatment only /n. Cascinelli, M. Greco, R. Bufalino // Eur. J. Cancer Clin. Oncol. - 1987. - V. 23, №6. -P. 795-799.
15 Clarke M. Effects of radiotherapy and of differences in the extent of surgery for early breast cancer on local recurrence and 15-year survival: an overview of the randomised trials /M. Clarke, R. Collins, S. Darby //Lancet. - 2005. - V. 366, №9503. - P. 2087-2106.
16 Coleman M. P. Cancer survival in five continents: a worldwide population-based study (CONCORD) /M. P. Coleman, M. Quaresma, F. Berrino //Lancet Oncol. - 2008. - V. 9, №8. - P. 730-756.
17 Cooper E. E. Breast cancer: radiation effects on the myocardium //Tex Med. - 1967. -V. 63, №12. - P. 52-59.
18 Cox J. D. Toxicity criteria of the Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) and the European Organization for Research and Treatment of Cancer (EORTC) /J. D. Cox, J. Stetz, T. F. Pajak //Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. - 1995. -V. 31, №5. - P. 1341-1346.
19 Curado M. P. Cancer registration data and quality indicators in low and middle income countries: their interpretation and potential use for the improvement of cancer care /M. P. Curado, L. Voti, A. M. Sortino-Rachou //Cancer Causes Control. - 2009. - V. 20, №5. - P. 751-756.
20 Cutuli B. Influence of locoregional irradiation on local control and survival in breast cancer //Cancer Radiother. - 1998. - V. 2, №5. - P. 446-459.
21 Davis N. M. Deregulation of the EGFR/ PI3K/PTEN/Akt/mTORC1 pathway in breast cancer: possibilities for therapeutic intervention /N. M. Davis, M. Sokolosky, K. Stadelman // Oncotarget. - 2014. - V. 5, №13. - P. 46034650.
22 Dian D. Influencing factors for regional lymph node recurrence of breast cancer /D. Dian, J. Straub, C. Scholz //Arch. Gynecol. Obstet. -2008. - V. 277, №2. - P. 127-134.
23 Donker M. Breast-conserving treatment with or without radiotherapy in ductal carcinoma In Situ: 15-year recurrence rates and outcome after a recurrence, from the EORTC 10853 randomized phase III trial /M. Donker, S. Litiere, G. Werutsky //J. Clin. Oncol. - 2013. - V. 31, №32.
- P. 4054-4059.
24 Dwyer P. Hypofractionated whole-breast radiotherapy: impact on departmental waiting times and cost /P. Dwyer, B. Hickey, E. Burmeister //J. Med. Imaging Radiat. Oncol. - 2011. - V. 54, №3. - P. 229-234.
25 Edwards M. H. Regression of axillary lymph-nodes in cancer of the breast /M. H. Edwards, M. Baum, C. J. Magarey //Br. J. Surg. -1972. - V. 59, №10. - P. 776-779.
26 Einhorn L. H. American Society of Clinical Oncology 2001 Presidential Initiative: impact of regulatory burdens on quality cancer care /L. H. Einhorn, J. Levinson, S. Li //J. Clin. Oncol. -2002. - V. 20, №24. - P. 4722-4726.
27 Fisher E. R. Prognostic factors in NSABP studies of women with node-negative breast cancer. National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project /E. R. Fisher, C. Redmond, B. Fisher //J. Natl. Cancer Inst. Monogr. - 1992. - №11. - P. 151-158.
28 Fisher E. R. Pathologic findings from the National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Projects (NSABP). Prognostic discriminants for 8-year survival for node-negative invasive breast cancer patients /E. R. Fisher, C. Redmond, B. Fisher // Cancer. - 1990. - V. 65, №9. - P. 2121-2128.
29 Fletcher G. H. Local results of irradiation in the primary management of localized breast cancer //Cancer. - 1972. - V. 29, №3. - P. 545-551.
30 Fowble B. Frequency, sites of relapse, and outcome of regional node failures following conservative surgery and radiation for early breast cancer /B. Fowble, L. J. Solin, D. J. Schultz //Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. - 1989.
- V. 17, №4. - P. 703-710.
31 Fowble B. L. Role of postmastectomy radiation after neoadjuvant chemotherapy in stage II-III breast cancer /B. L. Fowble, J. P. Einck, D. N. Kim //Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. - 2012. - V. 83, №2. - P. 494-503.
32 Haffty B. G. Hypofractionated breast radiation: preferred standard of care? /B. G Haffty, T. A. Buchholz //Lancet Oncol. - 2013. -V. 14, №11. - P. 1032-1034.
33 Hahn P. Efficiency of postoperative radiation in carcinoma of the breast. A comparison between two methods /P. Hahn, O. Hallberg, K. J. Vikterlof //Acta. Radiol. Oncol. Radiat. Phys. Biol.
- 1979. - V. 18, №2. - P. 113-121.
34 Haviland J. S. The UK Standardisation of Breast Radiotherapy (START) trials of radiotherapy hypofractionation for treatment of early breast cancer: 10-year follow-up results of two randomised controlled trials /J. S. Haviland, J. R. Owen, J. A. Dewar //Lancet Oncol. - 2013. - V. 14, №11. - P. 1086-1094.
35 Haybittle J. L. Postoperative radiotherapy and late mortality: evidence from the Cancer Research Campaign trial for early breast cancer / J. L. Haybittle, D. Brinkley, J. Houghton //BMJ. -1989. - V. 298, №6688. - P. 1611-1614.
36 Hopwood P. Comparison of patient-reported breast, arm, and shoulder symptoms and body image after radiotherapy for early breast cancer: 5-year follow-up in the randomised Standardisation of Breast Radiotherapy (START) trials /P. Hopwood, J. S. Haviland, G. Sumo // Lancet Oncol. - 2010. - V. 11, №3. - P. 231-240.
37 Hrycushko B. A. Radiobiological characterization of post-lumpectomy focal brachythera-py with lipid nanoparticle-carried radionuclides /B. A. Hrycushko, A. N. Gutierrez, B. Goins //Phys. Med. Biol. - 2011. - V. 56, №3. - P. 703-719.
38 Karasawa K. The role of radiotherapy in breast cancer /K. Karasawa, H. Hirowatari, H. Izawa //Gan. To. Kagaku. Ryoho. - 2007. - V. 34, №6. - P. 853-857.
39 Khan F. R. Electron-beam technique and skin reaction of postoperative irradiation of axilla and supraclavicular nodes in breast carcinoma /F. R. Khan, J. F. Bohorquez, J. Ovadia //Radiology.
- 1970. - V. 95, №2. - P. 417-420.
40 Koulis T. A. Hypofractionated whole breast radiotherapy: current perspectives /T. A. Koulis, T. Phan, I. A. Olivotto //Breast Cancer (Dove Med Press). - 2015. - V. 7. - P. 363-370.
41 Kovarik J. Early tolerance of different organs to fast fractionation in clinical practice /J. Kovarik, V. H. Svoboda //Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. - 1995. - V. 32, №5. - P. 1451-1454.
42 Kummel A. Prognostic Factors for Local, Loco-regional and Systemic Recurrence in Early-stage Breast Cancer /A. Kummel, S. Kummel, J. Barinoff //Geburtshilfe Frauenheilkd. - 2015. - V. 75, №7. - P. 710-718.
43 Levitt S. H. Radiotherapy after definitive surgery for breast cancer //JAMA. - 1977. - V. 237, №2. - P. 153-155.
44 Lievens Y. Hypofractionated breast radiotherapy: financial and economic consequences //Breast. - 2010. - V. 19, №3. - P. 192-197.
45 Livi L. Radiotherapy boost dose-escalation for invasive breast cancer after breast-conserving surgery: 2093 patients treated with a prospective margin-directed policy /L. Livi, I. Meattini, D. Franceschini //Radiother. Oncol. -2013. - V. 108, №2. - P. 273-278.
46 Major T. Recommendations from GEC ESTRO Breast Cancer Working Group (II): Target definition and target delineation for accelerated or boost partial breast irradiation using multicath-eter interstitial brachytherapy after breast conserving open cavity surgery /T. Major, C. Gutierrez, B. Guix //Radiother. Oncol. - 2016. -№1. - P. 118-124.
47 Margolese R. G. Anastrozole versus tamoxifen in postmenopausal women with ductal carcinoma in situ undergoing lumpectomy plus radiotherapy (NSABP B-35): a randomised, double-blind, phase 3 clinical trial /R. G. Margolese, R. S. Cecchini, T. B. Julian //Lancet. - 2015. -№8. - P. 730-756.
48 Marshall D. C. Trends in UK regional cancer mortality 1991-2007 //Br. J. Cancer. -2016. - №25. - P. 53-76.
49 Meattini I. Accelerated partial breast irradiation using intensity-modulated radiotherapy technique compared to whole breast irradiation for patients aged 70 years or older: subgroup analysis from a randomized phase 3 trial /I. Meat-tini, C. Saieva, L. Marrazzo //Breast Cancer Res. Treat. - 2015. - V. 153, №3. - P. 539-547.
50 Mokbel K. Recent advances in breast cancer (the 37th ASCO meeting, May 2001) /K. Mokbel, A. Elkak //Curr. Med. Res. Opin. - 2001. - V. 17, №2. - P. 116-122.
51 Nagai S. Changes in the heart after radiotherapy /S. Nagai, T. Matsuo //Iryo. - 1967. -V. 21, №9. - P. 1016-1021.
52 Overgaard M. Postoperative radiotherapy in DBCG during 30 years. Techniques, indications and clinical radiobiological experience /M. Overgaard, J. J. Christensen //Acta. Oncol. -2008. - V. 47, №4. - P. 639-653.
53 Overgaard M. Postoperative radiotherapy in high-risk premenopausal women with breast cancer who receive adjuvant chemotherapy. Danish Breast Cancer Cooperative Group 82b Trial /M. Overgaard, P. S. Hansen, J. Overgaard //N. Engl. J. Med. - 1997. - V. 337, №14. - P. 949-955.
54 Purvanova V. The organ-conserving treatment of early carcinoma of the breast. I. The biological, histological and radiobiological bases. II. Radiotherapy - an essential component in the organ-conserving surgery of early carcinoma of the breast //Khirurgiia. - 1998. - V. 51, №4. -P. 22-28.
55 Ragaz J. Adjuvant radiotherapy and chemotherapy in node-positive premenopausal
women with breast cancer /J. Ragaz, S. M. Jackson, N. Le //N. Engl. J. Med. - 1997. - V. 337, №14. - P. 956-962.
56 Rezai M. Breast conservative surgery and local recurrence / J. Ragaz, S. M. Jackson, N. Le //Breast. - 2015. - V. 24. - P. 100-107.
57 Robnett A. H. Carcinoma of the breast; recurrence and survival in 203 patients /A. H. Robnett, T. E. Jones, J. B. Hazard //Cancer. -1950. - V. 3, №5. - P. 757-772.
58 Rudra S. Effect of RTOG breast/chest wall guidelines on dose-volume histogram parameters /S. Rudra, H. A. Al-Hallaq, C. Feng //J. Appl. Clin. Med. Phys. - 2014. - V. 15, №2. - P. 4547.
59 Sautter-Bihl M. L. One life saved by four prevented recurrences? Update of the Early Breast Cancer Trialists confirms: postoperative radiotherapy improves survival after breast conserving surgery /M. L. Sautter-Bihl, F. Sedlmayer, W. Budach //Strahlenther. Onkol. - 2012. - V. 188, №6. - P. 461-463.
60 Tortorelli G. Standard or hypofractionat-ed radiotherapy in the postoperative treatment of breast cancer: a retrospective analysis of acute skin toxicity and dose inhomogeneities /G. Tortorelli, L. Di Murro, R. Barbarino //BMC Cancer. -
2013. - V. 13. - P. 230-238.
61 Wenz F. Accelerated Partial Breast Irradiation in Clinical Practice /F. Wenz, F. Sedlmayer, C. Herskind //Breast Care (Basel). - 2015. -V. 10, №4. - P. 247-252.
62 Whelan T. J. Clinical experience using hypofractionated radiation schedules in breast cancer /T. J. Whelan, D. H. Kim, J. Sussman // Semin. Radiat. Oncol. - 2008. - V. 18, №4. - P. 257-264.
63 Whelan T. J. Long-term results of hypofractionated radiation therapy for breast cancer /T. J. Whelan, J. P. Pignol, M. N. Levine //N. Engl. J. Med. - 2010. - V. 362, №6. - P. 513-520.
64 Wong K. Estimation of the optimal number of radiotherapy fractions for breast cancer: A review of the evidence /K. Wong, G. P. Delaney, M. B. Barton //Radiother. Oncol. - 2015. - V. 116, №2. - P. 174-178.
65 Wu S. Dosimetric comparison of normal structures associated with accelerated partial breast irradiation and whole breast irradiation delivered by intensity modulated radiotherapy for early breast cancer after breast conserving surgery /S. Wu, Z. He, J. Guo //Clin. Transl. Oncol. -
2014. - V. 16, №1. - P. 69-76.
66 Yeboa D. N. Contemporary Breast Radiotherapy and Cardiac Toxicity /D. N. Yeboa, S. B. Evans //Semin. Radiat. Oncol. - 2016. - V. 26, №1. - P. 116-122.
Поступила 13.05.2016
A. S. Basssalbayeva
REGIMENS IN RADIATION THERAPY OF BREAST CANCER
Department of oncology and visual diagnostics ofSemey state medccai university (Semey, Kazakhstan)
Over the past 10 years, numerous studies have been initiated in the field of radiotherapy, that is why, technique and indications for radiotherapy are radically changed. The aim of the study was to review literature on the issue of improving the radiotherapy results for breast cancer through the optimization of the fractionation dose. In order to achieve this goal systematic search has been made, i.e. data analysis, publications and online resources.
The author made the conclusion, that the use of inadequate doses of focal radiation therapy can lead to serious complications. Revision of the biological equivalent dose using modern planning principles of radiation therapy leads to increasing of 5-year survival and improves quality of life for patients. Optimization techniques for radiation therapy will help to create a competitive (and, at the same time very effective) alternative to traditional radiation therapy. Keywords: radiation therapy, breast cancer, accelerated mode
А. С. Баййсалбаева
СУТБЕЗ1ОБЫРЫНЫН СдУЛЕЛЖ ЕМ РЕЖИМДЕР1
Семей мемлекеттк медицина университетi йнкология жэне визуальнды диагностика кафедрасы
Со^ы 10 жылда сэулелк терапия саласында кептеген зерттеулер жYргiзiлдi , сондыктан колданылатын техника мен оны колдану мерзiмi "тубеге^ езгерттген . Максаты - сут безi катерлi idrihiH сэулелi терапиясында фракциялау мэселес бойынша эдебиет карау. Осы максатка жету Yшiн жYЙелi iздеу, деректер талдау, басылым-дар жэне онлайн ресурстарды шолу жасалды.
Ошакты радиациялык терапия дурыс мелшерде пайдаланбау айтарлыктай аскынуларFа экелуi мYмкiн . Сэулелiк терапия заманауи жоспарлау ^идаттарын пайдалана отырып , доза биологиялык эквивалентi кайта карау аркылы 5-жылдык емiршендiктiн есу^е экеледi жэне пациенттердН емiр сапасын жаксартады . Сэулелiк терапия Yшiн онтайландыру эдiстерi дэстYрлi сэулелiк терапия ушн бэсекеге кабiлеттi (жэне, бiр мезгiлде ете тиiмдi) баламаны жасауFа кемектеседк
Клт сездер: сэулелiк терапия, сут безiнiн обыры, удетiлген режим
