Режимы гемостатической терапии при различных генотипах болезни Виллебранда Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

| ГЕМАТОЛОГИЯ И ТРАНСФУЗИОЛОГИЯ | RUSSIAN JOURNAL OF HEMATOLOGY AND TRANSFUSIOLOGY (GEMATOLOGIYA I TRANSFUSIOLOGIYA) | 2020; ТОМ 65; №1 |

аллофероном; контрольную группу — 35 женщин с физиологической гестацией. Методом ПЦР, определением волчаночного антикоагулянта, антикардиолипиновых антител, антител к р2-гликопротеину, АЧТВ, ПТИ, фибриногена, фибронектина (ФН), РФМК, D-димера, агрегации тромбоцитов (Тр) проводилось тестирование на наличие генетических и приобретенных тромбофилий с оценкой их молекулярных маркеров гемостаза. Определялись ассоциации тромбоген-ных аллельных полиморфизмов: MTHFR — ген; РА1-1 (675 5G/4G); фактор V Лейден (Arg506Gln); фактор II протромбина ^20210А); протеины С и S.

Результаты и обсуждение. Анализ обострений ГИ в I группе в период гестации показал высокую частоту рецидивов — 4,8±1,9. Ранние репродуктивные потери составили 25%, из них СПП — у 56%. Обследование 23 женщин с ретрохориальной гематомой и 19 пациенток с СПП выявило ассоциации тромбогенных аллельных полиморфизмов в 30 наблюдениях — 71,4% (30/42). Мутация в гене MTHFR присутствовала в 23,3% (7 женщин), что в 1,5—3 раза превышало частоту других наследственных тромбофилий. Причем гетерозиготная форма мутации MTHFR диагностирована в 71% (5/7), гомозиготная — в 29% (2/7). Мутация в гене фактора V выявлена в 13,3% (4), мутация в гене протромбина — в 6,7% (2), мутация гена ингибитора

РА1-1 — в 10% (3), сочетание мутаций — в 46,7% (14). Наиболее выраженные гемостазиологические нарушения, выражающиеся в повышении фибриногена и ПТИ, увеличении D-димера и РФМК, снижении количества Тр, активации их агрегационных свойств, увеличении объема кровяных пластинок, увеличении концентрации ФН, выявлены у женщин с сочетанными мутациями генов. У беременных с частыми рецидивами ГИ в 11% имел место АФС, сопровождавшийся тяжелыми формами преэклампсии, плацентарной недостаточности, отслойки плаценты. Во II группе рецидивы ГИ составили 0,03±0,14, все беременности были пролонгированы, реализация гестационных осложнений была снижена в 2,5—3 раза, тяжелая патология и АФС не диагностировались. С клинических позиций констатировано, что частые обострения ГИ способствуют экспрессии генов, действуя через эпигенетические механизмы.

Заключение. В патогенезе осложнений беременности при РГИ значимую роль играют тромбофилические генетические и приобретенные факторы, при этом наиболее высокий риск наблюдается при их сочетании. Скрининг тромбофилии позволяет установить причину гестационных осложнений и патологической гиперкоагуляции, патогенетически обосновывает профилактику материнской и перинатальной патологии.

Лихачева Е. А., Чернецкая Д. М., Пшеничникова О. С., Сурин В. Л., Зозуля Н. И.

РЕЖИМЫ ГЕМОСТАТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ГЕНОТИПАХ БОЛЕЗНИ ВИЛЛЕБРАНДА

ФГБУ «НМИЦ гематологии» Минздрава России

Введение. Болезнь Виллебранда (БВ) — наиболее распространенная наследственная коагулопатия. Заболевание обусловлено мутациями в гене фактора Виллебранда (VWF), в результате которых возникает дефицит или нарушение функций VWF.

Цель работы. Выбор тактики терапии концентратами фактора VIII+VWF у пациентов с тяжелым и среднетяжелым клиническим течением БВ в зависимости от генотипа.

Материалы и методы. В исследование было включено 15 больных с установленным диагнозом БВ: 27% — 1-й тип БВ, 33% — 2-й тип БВ, 40% — 3-й тип БВ, средний возраст пациентов — 47 лет (21—71), пол м/ж — 4/11. Проводилась оценка клинико-анамнестических данных, параметров коагулограммы. Мутации в гене VWF определяли при помощи секвенирования по методу Сэнгера. Критериями тяжелого фенотипа являются низкие значения VWF:Rco <10%, FVIП:С <20%, частота геморрагических эпизодов 3—4 раза в месяц. Средне-тяжелый фенотип — VWF:Rco >10 — 30%, FVШ:С > 20-40%, частота геморрагий 3-4 эпизода за шесть месяцев.

Результаты и обсуждение. Тяжелый фенотип наблюдался у 40% больных, из них у одной больной БВ 3-го типа было эндопротезирование коленного сустава вследствие рецидивирующих гемартрозов. Постоянное проведение терапии концентратами фактора VШ+VWF 40 МЕ/кг каждый третий день требовалось четырем больным БВ 3-го типа с гомозиготной микроделеций с.2435аеЮ, одному БВ 3-го типа с гетерозиготной микроделеций с.2435аеЮ и одному БВ 1-го типа с гетерозиготной

миссенс-мутацией Pro2527His. Пациентке БВ 1-го типа с миссенс-му-тацией Arg 273Trp в гетерозиготном состоянии терапия концентратами фактора VIII+VWF проводилась только при инвазивных вмешательствах. У четырех больных БВ 2-го типа выявлены в гетерозиготном состоянии доминантные миссенс-мутации (Ser1506Leu, Arg1597Gln, Gly1609Arg, Tyr1146Cys). У этих больных наблюдались редкие носовые кровотечения (2—3 раза в год) и провокационные экхимозы. У больной с гетерозиготной миссенс-мутацией Arg1374Cys, которую ранее относили к БВ 1-го типа, диагностирована БВ 2A/2M. Двум больным с БВ 2-го типа со среднетяжелым клиническим течением терапия концентратами фактора VIII+VWF проводилась по факту кровотечения, а также при хирургической санации полости рта, аппендэктомии, холецистэктомии. У данных больных в генотипе была определена гетерозиготная микроделеция a2435de1C в 18-м эк-зоне в сочетании с миссенс-мутацией с.2372С>Т в том же экзоне.

Заключение. Наиболее распространенная микроделеция с.2435ае1С ассоциирована с тяжелым клиническим течением БВ и требуется проведение регулярной заместительной терапии в профилактическом режиме. При гетерозиготной микроделеции с.2435ае1С течение заболевания более легкое, возможно лечение по факту кровотечения. Миссенс-мутации могут выявляться как при тяжелом, так и при среднетяжелом фенотипе. Учитывая генетическую гетерогенность БВ, результаты молекулярно-генетического анализа имеют прогностическое значение для определения клинического фенотипа и выбора режима гемостатической терапии.

Лужнова Н. Н., Сараева Н. О., Капорская Т. С., Силин А. П., Гаскина Л. В., Хороших О. В., Киселева Н. В., Желтовская А. А., Петрова Л. М., Кустанович М. А., Малюшкина Е. С., Киселев И. В., Ребриков А. Н., Романова Е. В., Лыскова В. А., Кузема Е. С., Лавшук А. М., Грекина М. И.

ОСТРАЯ ПЕРЕМЕЖАЮЩАЯСЯ ПОРФИРИЯ: КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

ГБУЗ «Иркутская ордена «Знак Почета» областная клиническая больница», Иркутск; ФГБОУ ВО «Иркутский государственный медицинский университет» Минздрава России, Иркутск

Введение. Порфирии — группа редких заболеваний, причинами возникновения которых являются генетически обусловленные нарушения активности различных ферментов в цепи биосинтеза гема. Редкая встречаемость данной нозологии и неспецифичность ее клинических проявлений, маскирующая порфирию под другие заболевания, создает трудности для своевременной диагностики этого заболевания, что в свою очередь, ухудшает прогноз.

Цель работы. Проанализировать редкий клинический случай.

Материалы и методы. Мужчина, 20 лет, заболел остро, начало заболевания сопровождалось абдоминальным болевым синдромом, тошнотой, рвотой, выраженной тахикардией. Пациент был госпита-

лизирован в хирургическое отделение по месту жительства, оперирован по поводу кишечной непроходимости на фоне заворота долихо-мегасигмы (выполнен разворот кишки, трансанальная декомпрессия кишечника). Несмотря на проводимое лечение, сохранялись боль в животе, нарушение пассажа по кишечнику, в связи с чем пациент был переведен в многопрофильный стационар, где было выполнено повторное оперативное вмешательство — резекция проксимального терминального отдела подвздошной кишки, сформирован илеорек-тоанастамоз (ПГЗ операционного материала — мегадолихосигма). Оперативное лечение проводилось под эндотрахеальным наркозом с использованием препаратов: фентанил, пропафол. В послеопера-