CC BY
56
Ревматоидоподобный артрит у больной первичным миелофиброзом
О.М. Урясьев1, О.Ю. Лазарева1, Е.А. Долженкова2, Н.К. Заигрова1
1ФГБОУ ВО РязГМУ Минздрава России 2Отделение ревматологии ГБУ РО ОКБ
Паранеопластический артрит относится к паранеопластическим реакциям — синдромам, возникающим в организме под влиянием опухолевого роста. Приводится клинический пример развития манифестного рев-матоидоподобного артрита у больной миелопролиферативным заболеванием.
Ключевые слова: паранеопластический синдром, паранеопластический артрит, миелопролифератив-ные заболевания.
Rheumatoid-like arthritis in a patient with primary myelofibrosis
O.M. Uryasev, O.Yu. Lazareva, E.A. Dolzhenkova, N.K. Zaigrova
Paraneoplastic arthritis refers to reactions paraneoplastic — syndromes that occur in the body under the influence of tumor growth. We present the clinical case of development of overt rheumatoid-like arthritis in a patient with myeloproliferative disease.
Keywords: paraneoplastic syndrome, paraneoplastic arthritis, myeloproliferative disease.
Первичный миелофиброз (ПМФ) (хронический идиопатический миелофиброз, агногенная миелоидная метаплазия, миелосклероз с миелоидной метаплазией, сублейкемический миелоз, хронический гранулоцитарно-мегакариоцитарный миелоз) возникает de novo, характеризуется клональной пролиферацией стволовых клеток, аномальной экспрессией цитокинов, фиброзом костного мозга, гепатоспленомегалией как следствие экстрамедуллярного гемопоэза, симптомами опухолевой интоксикации, кахексией, лейкоэритробластозом в периферической крови, лейкемической прогрессией, невысокой выживаемостью. Клиническая картина при ПМФ характеризуется многообразием проявлений. Начальный период болезни у большинства пациентов может протекать бессимптомно на протяжении ряда лет. Клинические проявления ПМФ не имеют патогномоничных симптомов и складываются из нескольких синдромов. Синдром опухолевой интоксикации — прогрессирующая слабость, снижение аппетита, потеря веса, потливость, субфебрильная температура, боли в костях, суставах, зуд кожи, ухудшение течения сопутствующих заболеваний. Синдром опухолевой пролиферации — боли и чувство тяжести в левом подреберье,
связанное с увеличением селезенки, гепатомегалия, при длительном течении заболевания у больных могут также развиваться очаги экстрамедуллярного кроветворения в других органах (лимфатические узлы, легкие, плевра, брюшина, спинной и головной мозг, кожа, мягкие ткани конечностей). Анемический синдром — общая слабость, одышка, снижение толерантности к физической нагрузке, бледность кожи и слизистых, тахикардия, гипотония, ухудшение течения сердечно-сосудистых заболеваний. Тромбо-тические осложнения — тромбозы и тромбоэмболии сосудов различных органов и тканей, тромбофлебиты периферических сосудов, инфаркт миокарда, нарушения мозгового кровообращения. Синдром инфекционных осложнений — развитие оппортунистических или более тяжелое течение обычных инфекционных заболеваний. Геморрагический синдром — кровоточивость при минимальных травмах или спонтанные петехиальные или синячковые кровоизлияния, причинами кровоточивости могут быть тромбоцитопения на фоне фиброза костного мозга, гипертромбоцитоз и вторичный дефицит фактора Виллебранда, коагулопатия вследствие нарушения функции печени и развития портальной гипертензии. Клинические проявления, обусловленные
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ
—-СЧС
компрессией органов, за счет выраженной спленомегалии, гепатомегалии, портальная гипертензия.
В патогенезе паранеопластических реакций могут принимать участие иммунные реакции, прямое токсическое действие опухолевых клеток, обменные нарушения, вызываемые опухолью, эктопическая продукция гормонов и гормонопо-добных субстанций. Клинические проявления паранеопластических реакций весьма разнообразны. Поражение суставов иногда проявляется лишь упорной артралгией, которая в ряде случаев сочетается с тендинитом, оссалгией и миалгией. В других случаях возникает манифестный артрит. При этом клиническая картина суставного синдрома может напоминать таковую при ревматоидном артрите, реактивном артрите. Изредка паранеопластический синдром протекает с поражением позвоночника по типу анкилозирующего спондилоар-трита. Воспалительные изменения суставов сопровождаются экстраартикулярными паранеопластическими ревматическими проявлениями: лихорадкой неправильного типа, не поддающейся терапии антибиотиками и глюкокортикоидами; лимфаденопатией; гепато- и спленомегалией; выпотным серозитом (плевритом, перикардитом); миопатией; периферической нейропатией; узловатой эритемой; рецидивирующей крапивницей; геморрагической сыпью; панникулитом; увеличением СОЭ; гипергаммаглобулинемией; повышением в крови уровня циркулирующих иммунных комплексов; наличием антинуклеарных антител, LE-клеток, ревматоидного фактора; анемией, лейкопенией и тромбоцитопенией.
I/ « «
Клиническии случаи
Больная Г., 44 года, обратилась к ревматологу с жалобами на субфебрилитет периодически, утреннюю скованность в суставах кистей около 1—2 часов, боли в мелких суставах кистей, лучезапястных, локтевых, плечевых, тазобедренных, голеностопных суставах смешанного ритма, боли в коленных суставах механического ритма; припухлость пястно-фалан-говых суставов кистей, лучезапястных суставов; снижение силы в кистях рук, нарушение функции кистей, трудности при выполнении мелких движений руками, удерживании предметов в руках; боли мышцах верхних конечностей ноющего характера; одышку при физической нагрузке; боли в поясничном отделе позвоночника механического ритма; похудание на 4 кг за один месяц.
Указанные симптомы беспокоят в течение месяца.
При осмотре отмечалась симметричная припухлость пяст-но-фаланговых суставов кистей, лучезапястных суставов, болезненность при пальпации лучезапястных, локтевых, плечевых, коленных, тазобедренных, голеностопных суставов, плюснефаланговых суставов стоп.
По поводу недифференцированного артрита пациентке назначены НПВП (эторикоксиб 90 мг в сутки), назначено дообследование.
—-СЧС
журнал "Земский Врач" Альманах-2017
-—
При амбулаторном обследовании выявлен лейкоцитоз 13—17 тыс., тромбоцитоз 626 тыс. Мочевая кислота крови 388-580 мкмоль/л. СРБ 2 мг/л. РФ, АЦЦП, анти-MCV, HLA-B27 отрицательные, АНФ 1:160. Соскоб из уретры и цервикального канала на ЗППП — гонококки, трихомонады, гарднереллы, хламидии, уреаплазма, ми-коплазма не обнаружены. При рентгенографии кистей, стоп патологии не выявлено. Выявлены признаки синовита коленных суставов при МРТ. При МРТ крестцово-под-вздошных сочленений (SE T1, STIR T2 режим) сакроилеит не обнаружен.
В связи с отсутствием эффекта от проводимой НПВП-терапии назначен метипред 8 мг в сутки с положительным эффектом — уменьшились боли в суставах, сократилась утренняя скованность. Для проведения диагностического поиска и уточнения диагноза пациентка госпитализирована в отделение ревматологии ГБУ РО ОКБ.
При поступлении температура тела 37,2 °С. Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Эритема скул, подбородка, шеи, воротниковой зоны с участками гиперпигментации, расширенная капиллярная сеть на коже скул, крыльях носа. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Отеков нет. Правосторонний сколиоз. Физиологические изгибы позвоночника сохранены. Припухлость лучезапястных суставов. Гипотрофия мышц тыла кистей, снижение силы в кистях рук. Болезненность при пальпации локтевых, плечевых, голеностопных, тазобедренных суставов. Положительный симптом поперечного сжатия кистей, стоп. Боль в паху при движениях в тазобедренных суставах (отведение, ротация). Крепитация при движениях в коленных суставах. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 18 в минуту. Границы относительной тупости сердца не расширены. Тоны сердца приглушены. Ритм правильный. ЧСС 76 в минуту. АД 150/90 мм рт. ст. Язык влажный, чистый. Глотание свободное. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень перкутор-но на 1 см выступает из-под реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул в норме. Симптом поколачивания по пояснице — отрицательный с обеих сторон.
Проведено обследование: клинический анализ крови:
Эр 5,0 х 1012/л, Нв 148 г/л, Лей 22,9 х 109/л (э 0 %, п 6 %, с 76 %, л 15 %, м 3 %), Тр 770 тыс., СОЭ 2 мм/ч. Общий анализ мочи без патологии. Суточная протеину-рия 0 г/сут. Биохимический анализ крови: БР общий
17.2 мкмоль/л, АСТ 21 Е/л, АЛТ 24 Е/л, креатинин
72.3 ммоль/л, глюкоза крови 4,84 ммоль/л, холестерин 4,19 ммоль/л. Выявлена гиперурикемия 427-580 мкмоль/л. Общий белок 77 г/л, альбумины 50,3 %, глобулины а 3,9 %, а2 8,9 %, р 13,3 %, у 21,6 %, а/г 1,0. СРБ 2,8 мг/л, РФ IgM отрицательный. Маркеры вирусных гепатитов В, С, ВИЧ не обнаружены. РВ отрицательная. Маркеры некроза миоцитов: КФК 41 Е/л, ЛДГ 261 Е/л.
о**?--
61
Выполнено инструментальное обследование, учитывая выраженный тромбоцитоз, проведен онкопоиск. Рентгенография костей таза обзорная — данных за сакроилеит нет, остеоартроз тазобедренных суставов II стадии. Рентгенография коленных суставов: остеоартроз коленных суставов 1—11 стадии. УЗИ лучезапястных суставов, суставов кистей: выпот в лучезапястные суставы по локтевому краю, сино-вит пястно-фаланговых суставов 2 пальцев. Эрозирование не определяется. УЗИ тазобедренных суставов: картина дегенеративных изменений тазобедренных суставов. Рентгенография органов грудной клетки: в легких без теней патологического характера. Корни структурны. Диафрагма четко очерчена. Синусы свободны. Сердце расширено влево. ЭХО-КГ: незначительная гипертрофия миокарда ЛЖ. Увеличение ЛП. Незначительная регургитация МК. УЗИ органов брюшной полости: выявлена гепатоспленомегалия (КВР печени 170 мм, селезенка 168 63 мм). УЗИ органов малого таза: функциональная киста OS. УЗИ щитовидной железы: эхогенность неоднородно повышена с участками пониженной эхогенности. Осмотр гинеколога: без патологии. Осмотр проктолога: без патологии. Осмотр дерматолога: пойкилодермия Сиватта.
Учитывая выраженный лейкоцитоз, тромбоцитоз в клиническом анализе крови, гепатоспленомегалию по данным УЗИ органов брюшной полости, пациентка была направлена на консультацию гематолога.
Пациентка обследована в ФГБУ «Гематологический научный центр» МЗ РФ. В клиническом анализе крови Лей 15,89 х 109/л (э 2 %, п 18 %, с 71 %, л 8 %, м 1 %), Нв 136 г/л, Эр 4,62 х 1012/л, Тр 656 тыс., по Фонио 669 тыс., СОЭ 1 мм/ч. В биохимическом анализе крови мочевая кислота 411 мкмоль/л, ЩФ 94,7 Е/л, АСТ 23,3 Е/л, АЛТ 32,6 Е/л, ЛДГ 678,2 Е/л, гамма-ГТ 65,3 Е/л. Коагулограмма АЧТВ 32,3 сек, ПТИ 93, фибриноген 1,32 г/л, агрегация тромбоцитов с АДФ 64 %, коллагеном 88 %, волчаночный антикоагулянт отрицательный. Молекулярные маркеры миелопролифера-тивных заболеваний — клетки с мутацией V617F гена Jak2 составляют 75,8 % от общего числа клеток в препарате. Клетки с мутациями в генах MPL, CALR не обнаружены. Анализ крови на маркеры тромбофилии — гетерозиготные мутации в генах МТГФР, РА1-1, протромбина. Миело-грамма: п.к.м. клеточный, бласты — 0 %, гранулоцитарный росток 78,2 %, эритроидный росток 14 %. Трепанобиопсия костного мозга — морфологическая картина характеризует миелопролиферативное заболевание, первичный миелофи-броз, префиброзную/раннюю стадию. Степень фиброза стромы при окраске по Гомори MF-0.
По результатам обследования подтвержден диагноз миелопролиферативного заболевания — первичный миело-фиброз, префиброзная стадия. Вариант с мутацией гена Jak2. Группа низкого риска. Имеется полиморфизм генов наслед-
ственной тромбофилии — гетерозиготные мутации в генах МТГФР, РА1-1, протромбина. Показана циторедуктивная терапия гидроксимочевиной по 1000 мг в день длительно. Антигиперурикемическая терапия — аллопуринол 200 мг в сутки длительно, профилактическая противотромботическая терапия — прием кишечнорастворимых форм аспирина 100 мг в сутки. Соблюдение диеты с ограничением жирного, жареного, копченого, кофе, сыра, бобовых, томатов, красного вина, соблюдение водно-солевого режима. Избегать инсоляции, бани, сауны, физиотерапию (УВЧ, СВЧ, прогревание, магнитотерапия), прием БАД. Рекомендовано наблюдение гематолога, ревматолога в динамике, контроль клинического анализа крови, биохимического анализа крови, коагулограммы, мочевой кислоты крови, молекулярно-генетического анализа, УЗИ органов брюшной полости в динамике, цитогенетическое исследование костного мозга в плановом порядке.
Литература
1. Светлова М.С. Ревматические паранеопластические синдромы // Русский медицинский журнал. —
2014. — № 7. — С. 496.
2. Меликян А.Л. и соавт. Клинические рекомендации по диагностике и терапии РЬ-негативных миелопро-лиферативных заболеваний (истинная полицитемия, эссенциальная тромбоцитемия, первичный миело-фиброз) // Гематология и трансфузиология. —
2014. — С. 31-56. Сведения об авторах
Урясьев Олег Михайлович — д-р мед. наук, профессор, заведующий кафедрой факультетской терапии с курсами эндокринологии, клинической фармакологии, профессиональных болезней, ФГБОУ ВО РязГМУ Минздрава России. uryasev08@yandex.ru. +79209536981.
Лазарева Оксана Юрьевна — канд. мед. наук, доцент кафедры факультетской терапии с курсами эндокринологии, клинической фармакологии, профессиональных болезней, ФГБОУ ВО РязГМУ Минздрава России. Lazareva-oksana@list.ru. +749537392884.
Долженкова Елена Александровна — заведующая отделением ревматологии, ГБУ РО ОКБ. Dolzhenkova@list. т. +79109012823.
Заигрова Наталья Константиновна — канд. мед. наук, доцент, доцент кафедры факультетской терапии с курсами эндокринологии, клинической фармакологии, профессиональных болезней, ФГБОУ ВО РязГМУ Минздрава России. nzaigrova@yandex.ru. +79105630435.
