CC BY
27
© АГЕЕВ В.А., ВОРОНЦОВА М.В., СВИСТУНОВ В.В. - 2007
РЕВЕРСИЯ ЛЕГОЧНОГО ТУБЕРКУЛЕЗА И ЕГО ОСЛОЖНЕНИЙ (1999-2005 гг.). ПРИЧИНЫ НЕБЛАГОПРИЯТНОЙ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОЙ ОБСТАНОВКИ ПО ТУБЕРКУЛЕЗУ В Г. ИРКУТСКЕ И ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ
В.А. Агеев, М.В. Воронцова, В.В. Свистунов (МУЗ «Клиническая больница № 1 г. Иркутска», гл. врач — Л.А. Павлюк)
Резюме. В статье приводятся данные анализа секционного материала по формам легочного туберкулеза и его осложнениям в г. Иркутске и Иркутской области за 1999-2005 гг, свидетельствующие о реверсии туберкулезной инфекции. Отмечены основные причины неблагополучной эпидемической обстановки по этому заболеванию в регионе.
Ключевые слова: легочной туберкулез, осложнения, заболеваемость, смертность, структура летальности, секционный материал, эпидемиология, алкоголизм, наркомания.
Ухудшение эпидемической обстановки по туберкулезной инфекции в России и ее регионах, включая Иркутскую область началось в 1992 г. и достигло пика к периоду 1999-2005 гг.[1,2,5,6,16]. Рост заболеваемости и смертности в Иркутской области по сравнению с 1985 г. выросли в 2,6 и 2,2 раза соответственно [1,2]. Темпы роста заболеваемости в 2000-2001 гг. составили 3,5 чел. на 100 тыс. населения, в 2001-2002 гг. — 17 чел. на 100 тыс. [12].
Целью исследования явилось изучение заболеваемости и смертности от туберкулеза в г. Иркутске и Иркутской области, а так же выяснение причин ухудшения эпидемической обстановки по этому заболеванию в регионе.
Материалы и методы
Использованы данные собственных исследований эпидемиологии туберкулеза в г. Иркутске в 1985 г. [1]. Данные анализа протоколов вскрытия и судебно-медицинских актов умерших от этой инфекции в г. Иркутске в 1999-2002 гг. (I группа — 546 случаев). Отдельно выделены наблюдения по ПАО МУЗ КБ № 1 г. Иркутска за 1999-2005 гг. (II группа — 70 случаев). В III группу исследований вошли умершие наркоманы с эпид.номерами ВИЧ-инфекции (32 случая).
В работе использованы сведения конъюнктурных обзоров областных противотуберкулезного и психоневрологического диспансеров г. Иркутска за 2003-2005 гг.
Результаты и обсуждение
В 60-80-е годы прошлого столетия патоморфоз туберкулеза носил позитивный характер и был связан с социальным прогрессом, достижениями лекарственной и антибактериальной терапии. Наблюдалось резкое снижение и практически исчезновение прогрессирующих форм заболевания: первичного туберкулеза со всеми видами прогрессирования, включая острейший туберкулезный сепсис; казеозной пневмонии [9,15,17]. Ряд авторов отмечал отсутствие на своем материале казеозной пневмонии [15,17].
В связи с лечением увеличилась продолжительность жизни больных фиброзно-кавернозным туберкулезом. Поэтому одним из ведущих осложнений заболевания была в то время легочно-сердечная недостаточность [15,17].
К числу характерных морфологических признаков туберкулеза этого времени относится уменьшение специфических экссудативных изменений и генерализации процесса, усиление неспецифического компонента туберкулезного воспаления и фибробластической реакции [17].
Проведенный анализ секционного материала показал, что в I группе исследований, охватывающих период 1999-2000 гг., основной формой легочного туберкулеза был фиброзно-кавернозный (62,7%). В структуре летальности от данной инфекции отмечен высокий процент казеозной пневмонии (23,8%). На долю гематогенно-диссеминированных форм туберкулеза пришлось 9 %.
В графе осложнений в этой группе легочно-сердечная недостаточность заняла первую позицию (61,7%),
кахексия и параспецифическая пневмония на втором и третьем местах — 45,0% и 22,1% соответственно.
По социальному статусу в этой группе 50% составили безработные. Соотношение мужчин и женщин 6/1. Умерших в возрасте от 30 до 50 лет было 72,5%.
Во II группе исследований за период 1999-2005 гг. на фиброзно-кавернозный туберкулез легких в структуре летальности пришлось 34,2%. На второй позиции гематогенно-диссеминированные формы, включая острейший туберкулезный сепсис и острый крупноочаговый туберкулез (31,4%). Доля казеозной пневмонии составила 17,1%. Из осложнений на лидирующую позицию вышло специфическое осложнение туберкулезной инфекции в виде кахексии (37,2%). Легочно-сердечная недостаточность на втором месте (25,5%). Осложнение в виде абдоминального туберкулеза с перфорацией язв кишечника и желудка и развитием перитонита заняло третью позицию (21,3%). Это объясняется тем, что МУЗ КБ № 1 оказывает экстренную хирургическую помощь, и именно сюда поступали больные с абдоминальным туберкулезом из городской инфекционной больницы, где проходили лечение по поводу гепатита и ВИЧ-инфекции [4]. На четвертом месте пара-специфическая пневмония (8,5%).
Мужчин в этой группе было 48 человек, женщин — 22. Умершие в возрасте 30-55 лет составили 61,4%, в возрасте 18-30 лет — 18,4%.
Больше всего умерших от туберкулеза в МУЗ «Клиническая больница № 1 г. Иркутска» пришлось на 2005 г.(20 аутопсий). Туберкулез в структуре общей летальности в 2005 г. составил 3%.
По данным анализа секционного материала прозектур общего типа г. Москвы в 1986 г. данный показатель не превышал 0,9% в общей структуре летальности [17].
Соотношение мужчин и женщин составило 8/1. Среди умерших преобладали мужчины (88,9%), которые по возрасту распределились следующим образом: 24-33 года — 6 чел., 43-55 лет — 10 чел. Все были безработными, среди лиц группы 43-55 лет у всех выявлен портальный цирроз или алкогольный гепатит. У лиц молодого возраста сопутствующими заболеваниями были наркомания, алкоголизм, вирусные гепатиты.
В 13 случаях имело место расхождение клинического и патологоанатомического диагнозов.
Масками не выявленного при жизни остро прогрессирующего туберкулеза были пневмония, сепсис, злокачественные новообразования, перфорации кишечника.
Не диагностированные при жизни формы туберкулеза отличались распространенностью процесса и выраженной экссудативно-альтеративной реакцией туберкулезного воспаления.
В группе умерших наркоманов с эпид.номерами ВИЧ-инфекции (32 чел.) туберкулез органов дыхания с различными видами диссеминации выявлен у 7 чел. В пяти случаях он осложнился туберкулезом кишечника, желудка с развитием перфорации и перитонита.
Соотношение мужчин и женщин в этой группе составило 3/1. Средний возраст умерших 25 лет, 88% были в возрасте 17-27 лет.
Туберкулез у 7 умерших наркоманов диагностирован после гистологического исследования операционного материала или после проведения аутопсии.
Туберкулезное поражение органов желудочно-кишечного тракта как осложнения легочного туберкулеза на нашем материале начало регистрироваться в период 2001-2005 гг.
Анализ секционного материала позволяет прийти к выводу, что в конце 90-х годов XX столетия произошла резкая реверсия туберкулезной инфекции. По сравнению с 60-80-ми годами значительно увеличились заболеваемость и смертность от данного заболевания. В структуре смертности вырос процент лиц в возрасте 18-35 лет.
Согласно анализу данных патологоанатомических исследований появились и продолжают встречаться всё более часто такие формы легочного туберкулеза, как казеозная пневмония, значительно увеличился процент гематогенно-диссеминированного туберкулеза, включая практически исчезнувшие в 60-80-е годы такие его формы, как острейший туберкулезный сепсис и острый крупноочаговый гематогенно-диссеминированный туберкулез. Появление вновь и рост таких специфических осложнений туберкулезной инфекции, как кахексия, абдоминальный туберкулез.
Ухудшение эпидемической обстановки по туберкулезу в Иркутском регионе, и в целом по РФ, связано с целым рядом неблагоприятных обстоятельств.
В связи с наличием социально-экономического неблагополучия в России в 1991-92 гг. резко сократилось финансирование противотуберкулезных мероприятий. Дефицит противотуберкулезных препаратов привел к резкому снижению эффективности лечения больных. Так, показатель прекращения бактериовыделения у впервые выявленных больных снизился с 89,7% в 1989 г. до 72,9% в 1999 г. Частота закрытия полостей распада сократилась с 82,1% в 1989 г. до 61,8% в 1999 г. [5].
До начала экономического кризиса в России с бациллярного учета ежегодно снимались после излечения на 8-10 тыс. больных больше, чем выявлялось. В последующие годы, наоборот, с бациллярного учета снимается на 5-7 тыс. больных меньше, чем выявляется. Увеличение резервуара возбудителя туберкулезной инфекции в свою очередь стало способствовать росту популяции микобактерий туберкулеза, устойчивых к противотуберкулезным препаратам [5,12].
Несмотря на то, что одной из причин роста туберкулезной инфекции эксперты ВОЗ называют пандемию ВИЧ-инфекции [6,12], он был, есть и будет болезнью социальной.
В любом обществе им страдают преимущественно люди низших социально-экономических групп, БОМЖи, алкоголики, наркоманы, лица, находящиеся в местах заключений [6,11,19]. На развивающиеся страны с высоким уровнем бедности населения приходится 95% заболеваемости туберкулезом в мире [6,11,19].
В Российской Империи с начала XX века и за 10 последующих лет от туберкулеза умерло 20 млн. человек [13].
В настоящее время в РФ ежегодно заболевают этой болезнью более 75 тыс., умирают — более 25 тыс. человек.
В 1990 г. в Иркутской области на диспансерном учете было 38179 больных алкоголизмом. К 2005 г. их количество практически не изменилось — 38107 чел.. Увеличение данного показателя (диспансерная группа) отмечено в 1995 и 2001 гг. — 41331 и 39170 человек соответственно [14].
Рис. 1. Заболеваемость (верхний график) и смертность (нижний график) от туберкулеза в Иркутской обл. (на 100 тыс. чел.).
Сопоставление данных отчетов областных противотуберкулезных и психоневрологического диспансера [10,14] с нашими исследованиями [2,3] показывают, что прослеживается прямо пропорциональная зависимость между ростом заболеваемости и смертности от туберкулеза и ростом наркомании и алкоголизма (рис. 1-3; табл. 1), причем увеличение заболеваемости и смертности от туберкулеза следуют за ростом (вспышками) наркомании и алкоголизма.
Одной из важных причин негативной эпидемической обстановки по туберкулезу в РФ следует отнести реализацию приказа Министерства Здравоохранения РФ № 413 от 30.12.02 г. «Об учреждении временной отчетной формы № 61 ТБ: «Сведения о состоянии контингентов больных туберкулезом в сочетании с ВИЧ-инфекцией»». Лечение больных по программе «СПИД-туберкулез» приводит к отрицательных результатам. Эффективность лечения больных туберкулезом в сочетании с ВИЧ-инфекцией очень низкая в связи с не дисциплинированностью и негативным отношением больных к лечению [7,8]. Такие больные, считая себя изгоями общества и людьми без будущего, позволяют себе,
Таблица 1
Пики заболеваемости и смертности от туберкулеза и вспышки наркомании и алкоголизма во временной период
1990-2004 гг.
Годы/ 1990 1995 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003- 2004
Болезни
Алкоголизм (диспансерная группа) 1 1 1
Наркомания (диспансерная группа) і 1 1
Туберкулез Заболеваемость і т
Смертность 1 і
640 600 560 520 480 440 400 360 320 280 240 200 160 120 80 40 0
1000 1005 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2005
Рис. 2. Заболеваемость наркоманией в Иркутской обл. — число лиц диспансерной группы(на100 тыс.чел.).
что угодно (ненормативная лексика, курение в палатах, употребление алкоголя и наркотиков, драки, запугивание и оскорбление мед.персонала). С целью поддержания дисциплины основную массу больных (до 72%) приходится выписывать из стационара за нарушение режима [7,8]. Из больницы уходят люди с открытыми формами туберкулеза — бактериовыделители.
Сложной проблемой обследования ВИЧ-инфицированных в противотуберкулезном диспансере является невозможности разделения потоков больных туберкулезом и лиц, направляемых на профилактическое обследование, поэтому ВИЧ-инфицированные, не имеющие туберкулезной инфекции, могут инфицироваться во время ожидания приема у фтизиатра [18].
Таким образом, ухудшение эпидемической обстановки по туберкулезной инфекции в Иркутском регионе и в целом в РФ связано с появлением в обществе огромной прослойки людей с приобретенным иммуно-
400 350 300 250 200 150 100
50
0 -|-----1-----1------1-----1-----1-----1------
1300 1ЭЭ5 2000 2001 2002 2003 2004 2005
Рис. 3. Заболеваемость алкоголизмом в Иркутской обл. (на 100 тыс. чел.).
дефицитом, связанным с ростом алкоголизма, наркомании, социальной почвой которых является безработица, обнищание части населения.
Неудовлетворительная диагностика туберкулеза в соматических и инфекционных стационарах, не долечивание больных в профильных лечебных учреждениях приводит к появлению таких форм легочного туберкулеза, дающих высокую летальность, как казеозная пневмония, острейший туберкулезный сепсис, острый крупноочаговый гематогенно-диссеминированный туберкулез и таких его осложнений, как кахексия, туберкулезное поражение желудочно-кишечного тракта. Эти же причины приводят к увеличению резервуара туберкулезной инфекции и способствуют росту популяции микобактерий устойчивых к противотуберкулезным препаратам.
Несмотря на принятые в свое время Министерством Здравоохранения, Правительством РФ ряда концепций, программ, законов по сдерживанию и предупреждению распространения туберкулеза в РФ, финансирование их остается неудовлетворительным.
THE REVERSE OF PULMONARY TUBERCULOSIS AND ITS COMPLICATIONS (1999-2005). THE REASONS OF UNFOURABLE CONDITIONS ON TUBERCULOSIS IN IRKUTSK AND
IRKUTSK REGION
V.A. Ageev, M.V. Vorontsova, V.V. Svistunov (Irkutsk Clinical Hospital №1)
This article presents the data on the section research analysis of pulmonary tuberculosis forms and its complications in Irkutsk and Irkutsk region for 1999-2005 years. This data show reverse of tuberculosis infection. The main causes of unfavourable epidemic situation a tuberculosis in region are shown in the article.
ЛИТЕРАТУРА
1. Агеев В.А., Костюнин К.Ю. Анализ заболеваемости и летальности от туберкулеза в 1999-2000 гг. в г. Иркутске и области // Сибирский мед. журнал. — 2002. — № 1. — С.67-69.
2. Агеев В.А., Бадретдинова Н.Б., Малыгина Н.И. Изменение форм легочного туберкУлеза, его осложнений в структуре смертности на секционном материале прозектур г. Иркутска в 2000-2002 гг. // Сибирский мед. журнал. — 2004. — № 8. — С.79-81.
3. Агеев В.А., Маслаускене Т.П. и др. Причины встречаемости туберкулеза (по данным патологоанатомического исследования) и организация ^раннего выявления туберкулеза в стационарах общей лечебной сети // В сб. Акт. проблемы общественного здоровья и здравоохранения в условиях ОМС. Выпуск 5. — Иркутск, 2005. — С. 128-132.
4. Агеев В.А., Воронцова М.В. Абдоминальный туберкулез на секционном материале патологоанатомического от-
деления МУЗ «Клиническая больница № 1» г. Иркутска // Сибирский мед. журнал. — 2006. — № 2. — С.46-48. Актуальные проблемы ВИЧ-инфекции и туберкулеза. Материалы совместной научно-практ. конф. врачей-инфекционистов и фтизиатров 20 мая 2004 г. / Обращение к участникам конференции. — Иркутск, 2004. —
Берестова А.В. Туберкулез: медико-социальные аспекты // Архив патологии. — 1999. — Т. 61, № 5. — С.81-84. Борисов В.А., Квашенкина И.А., Осодоева Т.Л. и др. Структура инфекционной и соматической заболеваемости у БИЧ-инфицированных больных // Б сб. Акт. проблемы БИЧ-инфекции и туберкулеза. — Иркутск,
Донской А.Д., Толстых С.А., Галимов С.А. и др. ВИЧ-инфекция и туберкулез в Иркутской области // Б сб. Акт. проблемы ВИЧ-инфекции и туберкулеза. — Иркутск,
Клинические лекции по фтизиатрии. — Часть 1 / Под ред. Т.П. Маслаускене. — Иркутск, 2005. — С.127.
5
6
7
8
9
10. Конъюнктурный обзор областного противотуберкулезного диспансера: Состояние противотуберкулезной помощи населению. — Иркутск, 2004, 2005.
11. Лечение туберкулеза: рекомендации для национальных программ.- 2-е изд.- ВОЗ. — Женева, 1998.
12. Маслаускене Т.П. Лекарственная устойчивость микобактерий туберкулеза в период ухудшения эпидемической ситуации // В сб. Акт. проблемы ВИЧ-инфекции и туберкулеза. — Иркутск, 2004. — С.23-28.
13. Народная энциклопедия. — Т. 5, 2-ой полутом. — М., 1910. — С.762.
14. Отчет Иркутского областного психоневрологического диспансера по наркологическим заболеваниям. — Иркутск, 2004, 2005.
15. Пузик В.П., Уварова О.А., Авербах Н.М. Патоморфоло-
гия современных форм легочного туберкулеза. — М.: Медицина, 1973. — С.215.
16. Соловьева П.П., Озвоева Е.Н. Смертность от туберкулеза в мегаполисе // Архив патологии. — 1999. — Т. 61, №
5. — С.79-81.
17. Струков А.П., Соловьева П.П. Морфология туберкулеза в современных условиях. — М.: Медицина, 1986. — С. 137-138.
18. Тепсакова Л.Б., Куркина П.Э. Проблемы обследования ВИЧ-инфицированных больных // В сб. Акт. проблемы ВИЧ-инфекции и туберкулеза. — Иркутск, 2004. —
С.84-86.
19. Beyers A., Vanttelden, Beyers N. Tuberculosis in South Africa // The welcam trust review. — Vol. 8. — P.49-52.
ЛЕКАРСТВЕННЫЕ РАСТЕНИЯ
© РАЗУВАЕВА Я.Г., АЮШИЕВА С.Ц., АЖУНОВА Т.А., ГАРМАЕВА М.Л., МИХАЙЛОВА Е.А., ЖАПОВАВ.В. - 2007
МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ОЦЕНКА ГЕПАТОПРОТЕКТОРНОЙ АКТИВНОСТИ МНОГОКОМПОНЕНТНОГО РАСТИТЕЛЬНОГО СРЕДСТВА «ГЕПАТОН» ПРИ ТЕТРАЦИКЛИНОВОМ ГЕПАТИТЕ
Я.Г. Разуваева, С.Ц. Аюшиева, Т.А. Ажунова, М.Л. Гармаева, Е.А. Михайлова, В.В. Жапова (Институт общей и экспериментальной биологии СО РАН, директор — чл.-корр. РАН, проф. В.М. Корсунов)
Резюме. Комплексное растительное средство «гепатон» обладает гепатопротекторным действием, предотвращает дистрофические и некробиотические процессы при экспериментальном тетрациклиновом гепатите.
Ключевые слова: комплексное растительное средство «гепатон», экспериментальный тетрациклиновый гепатит, дистрофия и некроз гепатоцитов.
Острые лекарственные поражения печени способны вызывать примерно 1000 препаратов, более 200 из которых потенциально гепатотоксичны [7]. Лекарства обусловливают до 40% всех случаев гепатита и до 25% — фулминантной печеночной недостаточности [8]. Особое внимание заслуживают побочные реакции со стороны печени антимикробных препаратов в связи с их широким медицинским применением и значительными объемами потребления, которые могут обусловливать лекарственные поражения печени у достаточно большого числа лиц. К лекарственным средствам с ге-патотоксическим действием относятся антибиотики группы тетрациклина. Длительное применение в больших дозах препаратов данной группы вызывает развитие жировой инфильтрации печени, развивается холе-статическая форма повреждения печени [3].
В связи с этим перспективным направлением является поиск средств, способных повышать резистентность печени к повреждающему действию лекарственных препаратов. Особого внимания заслуживают средства природного происхождения, отличающиеся, как правило, широтой терапевтического действия, малой токсичностью и связанной с этим возможностью их длительного применения. В соответствии с этим на основе прописей тибетской медицины разработано комплексное растительное средство условно названное «гепатон», представляющее собой сумму сухих экстрактов из 7 видов растительного сырья: Matricaria recutita L. (цветки); Glycyrrhiza uralensis Fisch. (корни); Mentha piperita L. (трава); Rosa sp. (плоды); Hypericum perforatum L. (трава); Inula helenium L. (корни, корневища); Crataegus sp. (плоды).
Целью настоящего исследования явилась морфофункциональная оценка гепатопротекторной активности растительного средства «гепатон» при экспериментальном тетрациклиновом гепатите.
Материалы и методы
Исследования проведены на 40 белых крысах линии Швгаг обоего пола с исходной массой 180-200 г. Лекарственный гепатит вызывали внутрижелудочным введением животным тетрациклина гидрохлорида в дозе 1 г/кг массы 1 раз в сутки в течение 7 дней [5]. «Гепатон» вводили внутри-желудочно в установленной экспериментально-терапевтической дозе 50 мг/кг в форме водного раствора в объеме 10 мл/кг 1 раз в сутки в течение 21 дня, начиная с первого дня введения тетрациклина. Животные контрольной группы получали дистиллированную воду в эквивалентном объеме по аналогичной схеме. Исследования проводили через 14 и 21 сутки. Выбор данных сроков обусловлен тем, что на фоне введения крысам больших доз тетрациклина на ранних сроках развивается холестаз, а затем — выраженные дистрофические и некротические повреждения гепатоцитов [5].
Для гистологических исследований печень животных фиксировали в 10% нейтральном формалине и окрашивали гематоксилин-эозином. Свежезамороженные срезы, приготовленные на криостате, окрашивали тетразолиевым синим по Нахласу для определения активности сукцинатдегидрогеназы (СДГ), ШИК-реакцией выявляли содержание гликогена в гепатоцитах, при окрашивании гистологических препаратов Суданом IV определяли содержание нейтральных жиров [2]. Методом щелочной диссоциации фиксированных тканей определяли количество гепатоцитов в одном миллиграмме печени. Подсчет числа клеток производили в камере Фукса-Розенталя. Концентрацию клеток рассчитывали по формуле [1 ]:
С= А х V х 103 / 3,2 т,
где С — число клеток в 1 мг ткани; А — среднее число клеток в отделе камеры; 3,2 х 103 — объем камеры (мм3); т- масса образца (мг); V — конечный объем суспензии (мл). Концентрацию клеток определяли в 10 повторностях.
