CC BY
39
© Коллектив авторов, 2014
Е.М. Камалтынова1, Ю.В. Ковширина2, Е.Г. Белоногова1
РЕЦИДИВИРУЮЩИЙ АСЕПТИЧЕСКИЙ МЕНИНГИТ МОЛЛАРЕ
У РЕБЕНКА 12 ЛЕТ
1ГБОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет» МЗ РФ, 2ОГБУЗ «Томский областной центр по профилактике и борьбе со СПИД и другими инфекционными заболеваниями», г. Томск, РФ
Kamaltynova E.M.1, Kovshirina IU.V.2, Belonogova E.G.1
RECURRENT ASEPTIC MENINGITIS MOLLARET IN 12 Y.O. CHILD
Siberian State Medical University, 2Tomsk Regional Center for Prevention and Control of AIDS and other communicable diseases, Tomsk, Russia
Менингит Молларе (ММ) относится к редким заболеваниям неустановленной этиологии, характеризуется эпизодами лихорадки и признаками раздражения мозговых оболочек. Продолжительность эпизода составляет от 2 до 5 дней с последующим спонтанным выздоровлением. Клиническая картина практически неотличима от менингита другой этиологии. В статье приводится клинический случай рецидивирующего асептического ММ у пациентки 12 лет, описаны клинические симптомы, диагностические критерии и методы лечения данного заболевания.
Ключевые слова: дети, доброкачественный рецидивирующий асептический менингит.
Meningitis Mollaret (MM) is a rare disease of unknown etiology, characterized by episodes of fever and signs of meningeal irritation. The episode duration is about 2 to 5 days, followed by spontaneous recovery. The clinical picture virtually indistinguishable from meningitis of another etiology. The article presents a clinical case of recurrent aseptic MM in female patient 12 y.o, describes clinical symptoms, diagnostic criteria and treatment of this disease. Keywords: children, benign recurrent aseptic meningitis.
Периодические менингиты - редкие заболевания, которые могут быть вызваны различными причинами: лекарственными препаратами (в частности, нестероидными противовоспалительными препаратами), инфекцией вируса простого герпеса 2-го типа (ВПГ2), эпидермоидными опухолями, краниофарингиомой, холестеатомой, системной красной волчанкой, синдромами Адамантиадиса-Бехчета и Фогта-Коянаги-Харада, дефицитом фракций комплемента, семейной средиземноморской лихорадкой, глиобластомой, сар-коидозом, болезнью Уиппла и менингитом Молларе (ММ) [1-6]. Однако, несмотря на такое разнообразие причин, этиология остается неизвестной.
ММ - доброкачественный рецидивирующий асептический менингит, характеризующийся эпизодами
лихорадки и признаками раздражения мозговых оболочек продолжительностью от 2 до 5 дней с последующим спонтанным выздоровлением [7].
Впервые рецидивирующий асептический менингит у 3 пациентов описал Пьер Молларе в 1944 г. [8, 9]. В спинномозговой жидкости (СМЖ), взятой через 24 ч от начала болезни, обнаруживали плеоцитоз с преобладанием больших мононуклеарных клеток (клеток Молларе), которые позже идентифицировали как моноциты [10]. Также в ликворе может обнаруживаться большое количество полиморфноядерных клеток, лимфоцитов в то время как другие показатели остаются в пределах нормы [8].
В 1962 г. были предложены диагностические критерии ММ, которыми пользуются по настоящее время
Контактная информация: Камалтынова Елена Михайловна - д.м.н., доц. каф. факультетской педиатрии с курсом детских болезней лечебного факультета ГБОУ ВПО Сибирский государственный медицинский университет МЗ РФ
Адрес: Россия, 634009, г. Томск, ул. К. Маркса, 44 Тел.: (3822) 51-36-96, E-mail: eleant21@yandex.ru Статья поступила 22.09.14, принята к печати 28.01.15.
Contact Information:
Kamaltynova Elena Mikhailovna - Ph.D. Siberian State Medical University
Address: Russia, 634009, Tomsk, Marx K. str., 44 Теl.: (3822) 51-36-96, E-mail: eleant21@yandex.ru Received on Sept. 22, 2014, submitted for publication on Jan. 28, 2015.
177
[11]: обострения, чередующиеся с бессимптомными периодами продолжительностью от недель до месяцев и даже лет; спонтанные ремиссии симптомов; повторные эпизоды сильной головной боли, менингизма и лихорадки, сопровождаемые плеоцитозом с большими «эндотелиальными» клетками, нейтрофилами и/ или лимфоцитами; неидентифицированный этиологический агент.
Всего в мире описаны менее 100 случаев подобных заболеваний. В России каких-либо сведений о рецидивирующем асептическом менингите у детей в доступной нам медицинской литературе не найдено [7].
Ниже приводим наше наблюдение этого заболевания.
На консультацию к врачу-инфекционисту обратилась мама с девочкой 12 лет с жалобами на повторные эпизоды менингита в течение последних 3 лет. Девочка из гомозиготной двойни. Росла и развивалась соответственно возрасту, до 9 лет болела редко.
Первый эпизод менингита - в марте 2011 г. Начало заболевания острое. В течение нескольких часов резко ухудшилось общее самочувствие, повысилась температура тела до 39 0С, появились слабость, головная боль, выраженная светобоязнь, озноб с крупной дрожью. Бригадой «скорой медицинской помощи» ребенок был госпитализирован в детскую инфекционную больницу. При осмотре выявлены синдром интоксикации, положительные общемозговые и слабовы-раженные менингеальные симптомы. В гемограмме - нормоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ до 50 мм/ч. В биохимическом анализе крови, анализах мочи, кала изменений не обнаружено. При исследовании СМЖ определялся трехзначный плеоцитоз нейтрофильного характера без изменения уровня белка, глюкозы, хлоридов. СМЖ стерильная, вирусологическое исследование не проводилось. Магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга показала отсутствие отклонений от нормы. Девочка получала антибактериальную, дегидратационную, метаболическую терапию, системные кортикостероиды (дексаметазон). На фоне проводимого лечения отмечалась быстрая положительная клиническая и лабораторная динамика.
Второй эпизод заболевания - в октябре 2011 г. На фоне легких катаральных явлений вновь появились клинические симптомы, аналогичные первому эпизоду. В течение 2-3 ч развилась гипертермическая реакция - температура тела повысилась до 40,2 0С, появились выраженная слабость, головная боль, светобоязнь, сильный озноб, спутанность сознания, рвота, по поводу чего девочка была вновь госпитализирована в детскую инфекционную больницу. Состояние при поступлении было расценено как очень тяжелое. В гемограмме - умеренный лейкоцитоз ней-трофильного характера, увеличение СОЭ до 50 мм/ч. Биохимический анализ крови, в т.ч. и С-реактивный белок (СРБ) - в норме. В СМЖ - нейтрофильный плеоцитоз (1167/1045 - цитоз/нейтрофилы в 1 мкл), увеличение уровня белка до 2 г/л, бактериологическое исследование - стерильность. На фоне проводимой терапии отмечалось быстрое, в течение 3 суток, разрешение симптомов заболевания и нормализация состава СМЖ, что мало характерно для истинных гнойных менингитов.
Третий эпизод заболевания - в марте 2012 г. также на фоне легких проявлений острого респираторного заболевания, с аналогичным началом и течением. Вновь по «скорой помощи» девочка госпитализирована в инфекционную больницу, где проводилось обследование и лечение в прежнем объеме. В гемограмме -сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ на фоне нормального количества лейкоцитов. В СМЖ - двузначный плеоцитоз нейтрофильного характера, бактериологическое и вирусологическое (определение РНК энтеровирусов) исследование не выявило возбудителей.
Четвертый эпизод острого менингита через год, в марте 2013 г., и, со слов мамы, не имел каких-либо особенностей в клинической и лабораторной картине. Пятый эпизод - в январе 2014 г. во время туристической поездки в Грецию, характеризовался более тяжелым течением с температурной реакцией до 41,5 0С, выраженной головной болью и светобоязнью, значительным ухудшением самочувствия, кратковременным нарушением сознания. Девочка была госпитализирована в клинику. В гемограмме - гиперлейкоцитоз (25-109 /л) со сдвигом влево, увеличение СОЭ до 88 мм/ч; в СМЖ - трехзначный нейтрофильный плеоцитоз, стерильного характера. Анализ СМЖ, проведенный методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) на нуклеиновые кислоты ВПГ 1, 2, вируса Эпштейна-Барра, цитомегаловируса, энтеровирусов дал отрицательные результаты. В иммунологическом статусе - отсутствие отдельных фракций IgG - IgG2, IgG4. Аутоантител против компонентов собственных тканей (антинуклеарные антитела, антинуклеарный фактор, антитела к нативной ДНК, антитела к денатурированной ДНК, антифосфолипидные антитела), повышения СРБ не обнаружено. Вновь проведена МРТ головного мозга и спинного мозга - изменений не выявлено. Состояние девочки быстро нормализовалось и, через 5 дней, она вернулась в Россию.
Учитывая данные анамнеза, особенности течения заболевания и лабораторные данные, в январе 2014 г. предположили, что у девочки имеет место асептический ММ. В связи тем, что болезнь является крайне редкой и характеризуется доброкачественностью течения, нет определенных рекомендаций по ее лечению. В реальной клинической практике для лечения эпизодов болезни применяют колхицин, кортикосте-роиды, индометацин [12, 13]. В случае выявления в СМЖ геномного материала ВПГ рекомендовано длительное применение ацикловира [14]. Учитывая, что рецидивы заболевания у девочки всегда развивались стремительно, протекали тяжело, для их лечения решено было использовать дексаметазон (4 мг x 2 раза в день внутримышечно), который вводили при появлении первых симптомов. В период с февраля по март 2014 г. наблюдали два эпизода с острейшим началом и быстрой положительной динамикой после введения дексаметазона. Потребность в госпитализации возникла один раз. Обследование, проведенное в стационаре, куда пациентка поступила уже после введения дексаметазона, показало отсутствие изменений в гемограмме и СМЖ. Вновь проведен ПЦР-анализ СМЖ и крови на наличие нуклеиновых кислот ВПГ 1-го, 2-го типов. Результат отрицательный. С апреля 2014 г. рецидивы заболевания не регистрировались.
178
Таким образом, клинические проявления и результаты лабораторных исследований пациентки полностью соответствуют диагностическим критериям ММ (по МКБ 10 шифр 003.02 - доброкачественный рецидивирующий ММ). Радикального лечения или эффективной профилактики в настоящее время не
существует. Однако ранняя диагностика заболевания и регулярное наблюдение за пациентами сокращают количество повторных инвазивных и дорогостоящих диагностических обследований, назначение ненужных лекарственных препаратов, продолжительность госпитализаций.
Литература
1. Poulikakos PJ, Sergi EE, Margaritis AS, et al. A case of recurrent benign lymphocytic (Mollaret's) meningitis and review of the literature. J. Infect. Public Health. 2010; 3: 192-195.
2. Capron J, Grateau G, Steichen O. Is recurrent aseptic meningitis a manifestation of familial Mediterranean fever? Clin. Exp. Rheumatol. 2013; 31: 127-132.
3. Vindenes T, Crowl G, Perera BM, et al. The elusive diagnosis: recurrent benign lymphocytic meningitis. Conn. Med. 2013; 77: 477-479.
4. Haerynck F, Stordeur P, Vandewalle J, et al. Complete factor I deficiency due to dysfunctional factor I with recurrent aseptic meningo-encephalitis. J. Clin. Immunol. 2013; 33: 1293-1301.
5. Karmacharya P, Mainali NR, Aryal MR, et al. Recurrent case of ibuprofen-induced aseptic meningitis in mixed connective tissue disease. BMJ Case Rep. 2013; doi: 10.1136/bcr-2013-009571.
6. Mikdashi J, Kennedy S, Krumholz A. Recurrent benign lymphocytic (mollaret) meningitis in systemic lupus erythematosus. Neurologist. 2008; 14: 43-45.
7. Shalabi M, Whitley RJ. Recurrent benign lymphocytic meningitis. Clin. Infect. Dis. 2006; 43: 1194-1197.
8. Mollaret P. La meningite endothelio-leukocytaire multi-recurrente benigne. Rev. Neurol. (Paris). 1944; 76: 57-67.
9. Pearce JM. Mollaret'smeningitis. Eur. Neurol. 2008; 60: 316-317.
10. Stoppe G, Stark E, Patzold U. Mollaret's meningitis: CSF-immunocytological examinations. J. Neurol. 1987; 234: 103-106.
11. Bruyn G, Straathof J, Raymakers G. Mollaret's meningitis: differential diagnosis and diagnostic pitfalls. Neurology. 1962; 12: 745-753.
12. Kinohshita T, Matsushima A, Satoh S, et al. A case of colchicine-responsive Mollaret's meningitis with MEFV gene mutation. Rinsho Shinkeigaku. 2014; 54 (2): 124-129.
13. Wynants H, Taelman H, Martin JJ, et al. Recurring aseptic meningitis after travel to the tropics: a case of Mollaret's meningitis? Case report with review of the literature. Clin. Neurol. Neurosurg. 2000; 102 (2): 113-115.
14. Abou-Foul AK, Buhary TM, Gayed SL. Herpes simplex virus type 2-associated recurrent aseptic (Mollaret's) meningitis in genitourinary medicine clinic: a case report. Int. Med. Case Rep. J. 2014; 7: 31-33.
© Коллектив авторов, 2015
Н.М. Судакова, А.А. Юшинова, Н.В. Еремеева
ЭМПИЕМА ПЛЕВРЫ У РЕБЕНКА РАННЕГО ВОЗРАСТА
МБУЗ Городская детская больница, г. Белгород, РФ
Sudakova N.M., Iushinova А.А., Eremeeva N.V.
PLEURAL EMPYEMA IN YOUNG CHILD
City Children's Hospital, Belgorod, Russia
Авторы приводят наблюдение клинического случая эмпиемы плевры у ребенка в возрасте 2,5 лет. В настоящее время оценить заболеваемость детей плевритом, а особенно такой его тяжелой формой, как эмпиема, довольно сложно. Тем не менее развитие в течение 2—3 суток симптомов характерных для тяжелой гнойной инфекции позволяет врачу пересмотреть тактику лечения и план обследования больного и в конечном итоге своевременно диагностировать развившееся тяжелое осложнение.
Ключевые слова: эмпиема плевры, экссудативный плеврит, пневмония, дети раннего возраста.
Контактная информация: Судакова Наталья Михайловна - д.м.н., врач МБУЗ «Городская детская больница» г. Белгород Адрес: Россия 308014, г. Белгород, ул. Садовая, 1 «А» Тел.: (4722) 26-03-20, E-mail: amur2013@yandex.ru Статья поступила 7.04.15, принята к печати 24.06.15.
Contact Information:
Sudakova Nataliya Mikhailovna - Ph.D, City Children's Hospital, Belgorod Address: Russia 308014, Belgorod, Sadovaya str., 1 «A»
Tel.: (4722) 26-03-20, E-mail: amur2013@yandex.ru
Received on Apr. 7, 2015,
submitted for publication on Jun. 24, 2015.
179
