CC BY
45
Рецидив ишемии миокарда после успешного чрескожиого коронарного вмешательства: диагностика и прогнозирование
Л/./7. Мальгина, М.Н. Прокудина, И.Д. Есипович, В.В. Козлов, Б.Б. Бондаренко,
Л.О. Недошивин
ФГУ «Федеральный центр сердца, кроим и эндокринологии им. И.Л. Алмазова Роемедтехнологий», г. Санкт-I lerepoypr
Резюме
В статье изложены особенности течения ишемической болезни сердца ( 11БС) после успешной реваскуляризацип миокарда методом чрес кожных коронарных вмешательств ( Ч К И). Определены клинические формы рецидива ишемии миокарда, характеристики данного процесса, основные причины. 13 40% случаев рецидивов были определены показания и выполнена повторная реваскуляризация миокарда. Выявлены аспекты, которые оказывают влияние па развитие рецидива ИБС после ЧКВ, и в определенной степени могут рассматриваться как факторы риска. Следует активно выявлять и наблюдать больных с повышенным риском рецидива ишемии, регулярно проводить обследование и коррекцию, как медикаментозной, так и немедикаментозной терапии с учетом предрасполагающих факторов. Всем пациентам показано выполнение геста с физической нагрузкой (стресс- эхокардиография) в сроки (j месяцев и более после вмешательства даже при отсутствии синдрома стенокардии с целью выявления рецидива заболевания, выработки дальнейшей тактики ведения, предотвращения осложнений.
Ключевые слова: реваскуляризация миокарда, чрес кожное коронарное вмешательство, рецидив ишемии, рес-теноз встенте, неполная реваскуляризация, прогрессия атеросклероза.
Введение
Несмотря на определенные достижения в области первичной и вторичной профилактики и фармакотерапии, эндоваскулярные вмешательства и хирургическая реваскуляризация миокарда остаются наиболее радикальными способами лечения ишемнческой болезни сердца (ИБС). В настоящее время чрескожные коронарные вмешательсгва (ЧКВ) превосходят коронарное шунтирование (КШ) по частоте выполнения в связи с высокой эффективностью методики, безопасностью, меньшей стоимостью |1. 2|. Успешность вмешательс -iва определяется апгиографическимн, процедурными il клиническими критериями. Долгосрочный эффект процедуры обеспечивается непосредственным успехом процедуры h отсутствием (облегчением) симптомов ишемии миокарда у пациентов в течение более fi месяцев. |1, 2|. Несмотря на эффективно выполненную рснаскуляризацию миокарда, рецидивы млн сохранение стенокардии и/или безболевой ишемии миокарда после вмешательства все же возможны. 11ервый вопрос, который стоит перед клиницистом, это, действительно ли болевой синдром в грудной клетке обусловлен ишемией миокарда, а не экстракардиальнымн причинами? Анатомическими причинами стенокардии являются: рестеноз в стеите, прогрессия заболевания, неполная реваскуляризация миокарда |3. Г>|. В зависимости oí объема вмешательства,степени поражения коронарного русла, ишемия миокарда вследствие неполной реваскуляризацип, может быть предсказуема. 1 [рогрессироваппе а теросклероза с развитием de novo стенозов завист в большей степени от адекватности терапии, соблюдения пациен том рекомендаций по немедикаментозной и фармакологической коррекции факторов риска атеросклероза и ИБС. При наличии болевого синдрома сходного с «дооперацпонным», можно предположить наличие рестеноза встенте |3|. 15 нас тоящее время наиболее зна-
чимыми факторами риска развития рестеноза считаются протяженные поражения коронарных артерий (более 20 мм), поражение сосудов малого диаметра (менее 3 мм), наличие сахарного диабета 11, 2, 6].
I IpiiMCHciHic степ тов, покрытых антииролпфератив-пымп субстанциями улучшает отдалённые результаты стентнровання, значительно уменьшая частоту ресте-позов 11, 2, 7|, развитие которых происходит в 30 -40% случаев при использован и и с теп то в без покрытия и уменьшается до 8 12"«» в стопах с лекарственным покрытием (поданным различных многоцентровых исследований) |1,2, 7|. Поданным исследования ARTS, при возобновлении или сохранении стенокардии в течение месяца после ЧКВ, наиболее вероятной причиной ишемии является неполная реваскуляризацип миокарда. Бели рецидив возинкасч в сроки от I до (> месяцев, то можно предположить наличие рестеноза в стеите. В более поздние сроки причиной ишемии, вероятнее всего является прогрессии заболевания, исключая целевой сосуд 11. 2, 3|.
Вынол пение провокационных пеинвазнвных тестов с физической нагрузкой позволяет своевременно выявить рецидивы ишемии миокарда после Ч KB, предотвратить развитие осложнений, особенно в группе пациентов высокого риска [э. 8, 9, !()|.
11ель исследования: оценить характер течения 11 БС у пациентов, перенесших эффективную реваскуляриза-щпо методом ЧКВ. выявить наличие ишемии миокарда, определи ть частоту и характеристики данного процесса, установи ть прогностические признаки, позволяющие предположить более высокий риск рецидива ишемии в различных группах индивидуумов.
Материал и методы
В исследование были включены 108 пациентов, которым была выполнена реваскуляризация миокарда
ЛРТ1-1Ч1ЛЛЫ-1ЛЯ ПШКРТКНЗМЯТОМ 11 № I 2008 113
методом ангиопластики и стентмронанпя коронарных артерий и клинике Федерального центра сердца, кропи п эндокринологии им. H.A. Алмазова Росмедтехнологий в период с 2003 по 2006 гг.
Мужчины составили 78.7% (п=85) и 21,3% (п=23) женщины. Возраст больных варьировал от 38 до 76 лет. составляя в среднем 55.6±8.1 года. Средний возраст мужчин и женщин не различался и составлял 55,3±8,1 и 5(),5±8,3 лет, соответственно.
В соответствии с протоколом исследования, плановые визиты осуществлялись в сроки 1,6-9, 12 п 24 месяца после вмешательства. Продолжительность наблюдения составила 2 года. С целью обследования пациентов после вмешательства были применены следующие методы: общеклинический осмотр, оценка биохимических показателей крови, электрокардиография, суточное монпторпрованпе ЭКГ, стресе-зхокардиографпя с нагрузкой на велозргометрс или тредмиле, коронарная ангиография.
Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием методов параметрической н непараметрической статистики. Для оценки межгрупиовых различий значений признаков, имеющих непрерывное распределение, применяли t-критерий Стыодента, а при сравнении частотных величии — х'" критерий Пирсона п точный метод Фишера (ТМФ). Статистическая обработка материала выполнялась па ЭВМ с использованием стандартного пакета программ прикладного статистического анализа (Statistica for Windows v. 6.0). Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы (об отсутствии значимых различий или факторных влияний) принимали равным 0,05.
Результаты исследования
Данные коронарографии и характеристика вмешательства. 11з 108 больных одноартерпальное поражение диагностировано у 17 пациен тов, двухартериалыюе у 45, грехартериалыюе у 12 и поражение ствола левой коронарной артерии у 5. Значимое поражение главного ствола левой коронарной артерии (ЛКА) выявленоуЗ (4,7%) больных. 11оражение передней межжелудочковой артерии (ПМЖА) диагностировано у 82 ( ) больных. Значимое поражение правой коронарной артерии (IIKA) и огибающей артерии (OA) у 49 (45,7%) и 43 (40,0%) соответственно, поражение маргинальной артерии (МА) выявлено в 20 случаях (18,5%). Среди женщин значимые стенозы ЛКА (t =2,25. р=0.027) и ПМЖА (t=l,99, р=0,050) были диагностированы чаще, чем среди мужчин.
Реваскуляризацпя в одном сосудистом бассейне была выполнена у 89 (82,4%) пациентов, в двух сосудистых бассейнах у 17 (15,7%), в трех сосудистых бассейнах у 2 (1,9%). Целевой артерией для рсвас-куляризации в 62 (67"<>) случаях была ПМЖА. в 18 (Í 8.9%) () А. в 23 (24,5°«.) 11К А. в 4 (1.7",,) ДА. в I (0.9%) септальиая артерия (CA), в3 (2.8%) ЛКА, в I (0,9%) промежуточная артерия (ПА) и стеытнрованне коронарного шунта в I (0.9%) случае (рис. 8). В ходе вмешательства были имплантированы or I до 5 степ-гон. В 72 (66,7°») случаях был имплантирован I crem, в 25 (23.1%) случаях 2. в 6 (5.6"..) случаях 3 и в 1
IM АРТЕРИАЛЬНАЯ П1ПЕРТЕН311Я ТОМ 14 № I 200Н
случае (0,9%) 5 стентов. Чаще применялись стенты с лекарственным покрытием, п=63 (58,3%) по сравнению (■остеитами без покрытия, п=43 (39,8%).
Рецидив ишемии миокарда после ЧКВ. Все пациенты были разделены на 2 группы по характеру течения ИБС после реваскуляризации миокарда. Во всех случаях реваскуляризацпя миокарда была эффективной. Благоприятное течение ИБС без проявлений ишемии миокарда наблюдалось у 72 (66,7%) человек, рецидив ишемии или сохранение стенокардии напряжения меньшего функционального класса были отмечены у 36 (33,3%) пациентов (рис. 1).
Рис. 1. Рецидив проявлений ишемии миокарда после ЧКВ
■ нет проявлений ишемии рецидив ишемии
Из 36 больных с рецидивом проявлений заболевания после ЧКВ у 28 (77,8%) больных была стенокардия напряжения и у 8 (22,2%) больных — только безболевая ишемия миокарда (рис. 2). Безболевая ишемия миокарда всего была отмечена у 12 из 36 больных (33,3%), ч то объясняется ее сочетанием у части больных со стенокардией напряжения. 11нфаркгмиокарда(11М) после ЧКВ развился у 3 больных.
Рис. 2. Распределение проявлений ИБС после вмешательства
стенокардия
сочетание стенокардии и безболевой ишемии безболевая ишемия
22%, п=8
Рецидив стенокардии или сохранение стенокардии напряжения меньшего функционального класса отмечались у 28 обследованных пациентов, у 19 (22%) из 85 мужчин и у 9 (39%) из 23 женщин.
Среди женщин рецидив ишемии (56.5% против 27"»; X 5.81; р 0,015) и стенокардии (39% против 22%) диагностированы чаще, чем у мужчин (рис. 3).
Рис. 3. Рецидив ишемии миокарда среди мужчин и женщин
Женщины, п=23
43,5%, п=10
рецидив ишемии нет рецидива
56,5%, п-13
Мужчины, п=85
^^^^ 27%, п=23
рецидив ишемии
73%, п=62 Щ^Р нет рецидива
ДОСТОВЕРНЫЕ РАЗЛИЧИЯ В ГРУППАХ ПАЦИЕНТОВ С БЛАГОПРИЯТНЫМ ТЕЧЕНИЕМ ИБС И РЕЦИДИВОМ ИШЕМИИ МИОКАРДА
Таблица 1
Рецидив проявлений ИБС; Нет рецидива Р
- реже курили (24.fi0») - реже испытывали стрессовые воздействия (92,2"«) - реже занимались спортом (15,2%) - чаще рсваскуляризация миокарда методом Kill до 4KB - чаще наджелудочковые нарушения ритма до 4KB - блокаторы рецепторов к ангиотензину после 4KB не применялись ни в одном из случаев - чаще повторная рсваскуляризация методом Kill (27.3%) - чаще курили (75,<1°») - чаще испытывали стрессовые воздействия (75,0%) ■ чаще занимались спортом (3,1%) реже рсваскуляризация миокарда методом Kill до 4KB - реже наджелудочковые нарушения ритма до 4KB - применение блокаторов рецепторов к ангиотензину после 4KB - реже повторная рсваскуляризация методом Kill (.4,2%) =0,063 -0,040 =0,075 =0,072 -0,061 =0.056 =0,010
13 целом по группе в 75% случаев диагностирован II функциональный класс стенокардии напряжения и в 25%случаев - III функциональный класс.
При анализе анамнестических данных, результатов обследования, проводимой терапии выявлены следующие достоверные отличия группы пациентов с рецидивом ишемии от пациентов без рецидива заболевания (табл. 1).
В группе больных с рецидивом ишемии преимущественно имел место сбалансированный тип коронарного кровотока н несколько реже правый, никогда не встречались левый и крайний левый типы кровоснабжения (р=0,043).
Стентирование с применением стента с лекарственным покрытием Cypher сопровождалось достоверно меньшим числом рецидивов как ишемии в целом (р<0,002), так и стенокардии (р<0,003) после вмешательства (рис. 4).
Рис. 4. Тип имплантированного стента и наличие (1) или отсутствие рецидива ишемии миокарда (2)
11арадоксально, что при отсутствии рецидива стенокардии больные чаще курили (р=0,080) и испытывали стрессовые влияния (р=0,050), но при этом реже вели малоподвижный образ жизни (р=0,086) и чаще занимались спортом (р=0,061). У больных с рецидивом стенокардии чаще отмечались осложненное течение ИМ в анамнезе (р=0,050), чаще был диагностирован распространенный характер атеросклероза (в частности, поражение бра-хиоцефальпых артерий) (р=0,034). Не было выявлено случаев поражения промежуточной артерии у больных с рецидивом стенокардии (р=0,018). Закономерно чаще при рецидиве стенокардии выполнялась повторная рсваскуляризация (Kill) после 4KB (р=0.018). Что касается терапии после вмешательства, то в группе больных с рецидивом стенокардии реже проводилась терапия аспирином (р=(),()80) и чаще была отмечена ранняя отмена клопидогреля (плавикса) (р=0.096).
Результаты стресс -эхо кард и о граф и и. Мощность выполненной физической нагрузки среди мужчин составила от 75 Вт до 225 Вт, в среднем 140,4±29,6 Вт. У женщин мощность физической нагрузки была достоверно ниже и составила от 50 Вт до 150 Вт. в среднем - 96,2±26,7 Вт (t=5,01; р<0.()01). Толерантность к нагрузкам у мужчин преимущественно была высокой, у женщин — низкой (t=5,88; р<0,001). Анализируя анамнестические данные. результаты обследования, проводимую терапию выявлены следующие достоверные отличия в группах пациентов с положительным п отрицательным ишеми-ческим тестом (табл. 2).
Положительный результат теста с физической нагрузкой выявлен у 31 пациента, у 23 мужчин и 8 женщин (t = l,99; р=0,05). Среди женщин положительный ишемический тест после вмешательства отмечался чаще, чем отрицательный. У мужчин положительный ишемический тест был выявлен реже, чем отрицательный (р=0,05). Положительный ишемический тест наблюдался преимущественно в группе больных с реци-
61 \п*22
39 °А
%,п-20
1
1 2 —I стент с покрытием стент без покрытия
АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗНЯТОМ I \ Ns 1 2008
115
Таблица 2
ДОСТОВЕРНЫЕ РАЗЛИЧИЯ В ГРУППАХ ПАЦИЕНТОВ С ПОЛОЖИТЕЛЬНЫМ И ОТРИЦАТЕЛЬНЫМ ИШЕМИЧЕСКИМ ТЕСТОМ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ СТРЕСС-ЭХОКГ
Положительный ишсмический тест Отрицательный ишсмический тест |>
- реже пшерурнкемня - чаще пшерурнкемня =0,0/|
- чаще осложненное течение ИМ до ЧКВ - реже осложненное течение ИМ до ЧКВ -0,06
- реже имплантация стентов с лекарственным покрытием - чаше имплантация стентов с лекарственным покрытием -0,017
- чаще реиидпн ишемии миокарда реже рецидив ишемии миокарда <0,001
- чаще рецидив стенокардии реже рецидив стенокардии <0.001
- чаще рецидив белболевой ишемии - реже рецидив безболевой ишемии <0,001
- чаще повторная коронарографии - реже повторная коронарографии <0,001
- чаще повторная реваскуляризацпи миокарда методом Kill реже повторная реваскуляризацпя миокарда методом =0.04
- чаще повторная реваскулиризация миокарда методом Kill
ЧКВ - реже повторная реваскуляризацпя миокарда методом ЧКВ <0.005
ливом ишемии и стенокардии (р<0,001) но сравнению с пациентами без проявлении ИБС после ЧКВ, что закономерно (рис. 5).
Рис. 5. Результат теста с физической нагрузкой и рецидив шиемии миокарда, п=36
13%
■ ишемический тест положительный
ишемический тест отрицательный
11алнчне ложноотрицательных результатов объясняется обширными зонами нарушений локальной сократимости при ЭХОКГ после перенесенных ИМ, а также тем обстоятельством, что чувствительность метода не достигает 100%. Мощность выполняемой физической нагрузки в группе больных с рецидивом ишемии миокарда и стенокардии была достоверно ниже как до вмешательства (р=0,090),так и после (р<0,001) (рис. 6). Толерантность к нагрузкам при благоприятном течении ИБС чаще отмечалась высокая и средняя, тогда как на фоне рецидива ишемии миокарда в целом и стенокардии в частности, у большего числа больных толерантность была низкой н средней (рис. 7).
Взаимосвязь толерантности к нагрузкам и типа имплантированного стента изображены на рисунке 8.
Причины рецидива ишемии миокарда после ЧКВ.
Рецидив ишемии миокарда являлся показанием к проведению повторной коронарографии, которая была выполнена в 25 случаях. В остальных случаях отказ от проведения коронарографии был обусловлен следующими причинами: 1- отказ пациента от повторных вмешательств, 2- отсутствие ЭКГ изменений при высокой толерантности к нагрузкам (150 Вт п более) по результатам стресс-ЭХОКГ, незначительные зоны нарушения локальной сократимости миокарда (1 сег-
Рис. 6. Мощность выполняемой физической нарузки (Вт) у пациентов с рецидивом ишемии
Рис. 7. Толерантность к физическим нагрузкам у больных с рецидивом ишемии (1) и без рецидива (2)
■ высокая средняя низкая
Рис. Я. Толерантность к физическим нагрузкам после вмешательства и тип имплантированного стента: 1 — без покрытия (п=42), 2 — с лекарственным покрытием (п=64); р=0,01
60,4
¡г« 14
■ высокая t средняя низкая
116 АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗПЯ TOM I I № I 2008
-
мент), отсутствие клинической симптоматики. 11овтор-ная коронарография была выполнена у 19 пациентов с положительным ишемическим тестом. Повторное диагностическое исследование выполнено также у 2 пациентов с отрицательным ишемическим тестом, так как имел место рецидив стенокардии. В остальных случаях коронарография была выполнена без предшествующего теста с физической нагрузкой (п=4). По результатам коронарографии были определены следующие основные причины рецидива ишемии миокарда: 1) неполная реваскуляризация миокарда (п= 15), 2) реете ноз в стенте (п= 12), 3) прогрессия атеросклероза (п=10) (рис. 9). Обращает на себя внимание, что у части пациентов выявлено сочетание различных причин, в 6 случаях :л о было сочетание 2 причин, а в 2-3 причин.
Рис. 9. Основные причины рецидива ишемии миокарда после ЧКВ поданным повторной коронарографии
I неполная реваскуляризация
1рестенозв стенте
□ прогрессия атеросклероза
Рестеиоз в стенте чаще был диагностирован среди женщин (п=7) по сравнению с мужчинами (п=5) (р=0,03).
Выявлены следующие достоверные отличия в группах пациентов с рестенозом и без рестеноза в имплантированном стенте (табл. 3).
У пациентов с рестенозом в стенте в анамнезе было указание на перенесенный передний или перед небоковой инфаркт миокарда, что сог ласуется с данными коронарографии: у всех больных с рестенозом в стенте выявлено значимое поражение ПМЖА(р<0,()01). Преимущественно в группе пациентов с рестенозом в стенте отмечался сбалансированный тип кровоснабжения, реже правый тип. В группе пациентов без рестеноза в половине случаев выявлен правый тип кровоснабжения, реже — сбалансированный, крайний правый и левый (р<0,007).
В 10 случаях в качестве причины рецидива ишемии имела место прогрессия атсросклеротического процесса с развитием значимых сужений de novo в том же сосуде или другой локализации. Прогрессия атеросклероза выявлена у 5 мужчин и 5 женщин. Отмечены следующие особенности у больных, причиной рецидива ишемии миокарда у которых послужила прогрессия атеросклероза:
• чаще выполнялось стентирование на фоне острого коронарного синдрома (р=0,02)
• чаще отмечалась гинертензия (р=0,03) и сердечная недостаточность (р<0,003) после вмешательства
• после вмешательства чаще диагностировался низкий уровень ЛПВП (р<0,007)
• закономерно чаще после ЧКВ применялись нитраты (р=0,06)
• чаще встречались более высокие степени ожирения (р=0,046)
• преимущественно 3-й функциональный класс стенокардии как проявление рецидива ишемии после ЧКВ (р=0,04), на фоне других причин рецидива — в половине случаев 2-й функциональный класс и примерно водной трети имел место 3-й функциональный класс стенокардии напряжения
• более низкий уровень ЛПВП после ЧКВ (р=0,060)
• более высокий уровень КЛ после вмешательства (р<0,007)
11еполная реваскуляризация миокарда, как причина рецидива ишемии миокарда выявлена у 15 больных, v 11 мужчин, п 4 женщин. В группе пациентов, где реваскуляризация миокарда была неполной отмечены следующие особенности:
> чаще были диагностированы нарушения ритма до ЧКВ (р=0,08)
> чаще было диагностировано значимое поражение IIКА (р=0,099)
> реже применялись блокаторы Са-каиалов до ЧКВ (р=0,08)
> чаще были имплантированы стенты с лекарственным покрытием (р<0,004)
у реже выполнялась повторная реваскуляризация миокарда (р=0,01)
> чаще проводимая медикаментозная и немедикаментозная кор]хжция после ЧКВ были адекватными (р=0.03)
В таблице 4 представлены достоверные различия по непрерывным признакам между группами пациентов, где реваскуляризация была неполной и полной.
АНАМНЕСТИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ, РЕЗУЛЬТАТЫ КОРОНАРОГРАФИИ, ОСОБЕННОСТИ ВМЕШАТЕЛЬСТВА, ПРОВОДИМАЯ ТЕРАПИЯ У БОЛЬНЫХ С РЕСТЕНОЗОМ В СТЕНТЕ И БЕЗ РЕСТЕНОЗА
Таблица 3
Рестенозв стенте Her рестеноза в стенте (другие причины рецидива) Р
- но всех случаях значимое поражение ИМЖА - значимое поражение ПМЖА в половине случаев <0,003
- чаще целевой артерией для реваскулярнзашш была - реже целевой артерией для реваскулярнзации была -0.01
ПМЖА ПМЖА
- реже имплантировались стенты с лекарственным - чаще имплантировались стенты с лекарственным =0.01
покрытием покрытием
- реже желудочковые аритмии до вмешательства - чаще желудочковые аритмии до вмешательства =0.06
- реже нарушения ритма после ЧКВ - чаще нарушения ритма после ЧКВ <0,007
- чаще низкий уровень JIIIBII после ЧКВ до коррек- - реже низкий уровень ЛПВП после ЧКВ до коррек- =0.06
ции пшолшшдемической терапии ции пшолииидемической терапии
- чаще повторная реваскуляризация миокарда - реже повторная реваскуляризация миокарда =0,02
- чаще повторная реваскуляризация - реже повторная реваскуляризация =0.0.4
методом КШ методом КШ
АРТЕРИАЛЬНАЯ ГППЕРТЕНЗИЯ ТОМ 14 № 1 2(108 117
Таблица 4
АНАМНЕСТИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ, РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ, ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ В ГРУППАХ БОЛЬНЫХ, У КОТОРЫХ ИМЕЛА МЕСТО ПОЛНАЯ И НЕПОЛНАЯ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИЯ. КАК ПРИЧИНА РЕЦИДИВА ИШЕМИИ МИОКАРДА
Неполная реваскуляризация миокарда Другие причины рецидива ишемии Р
- более высокий уровень ОХ до ЧКВ (6.3± 1.1 ммоль/л) - более высокий уровеньТГ до ЧКН (2,5±0,3 ммо.п. л) • более высокий средний уровень ДАД до ЧКН (85,01 6,5 мм рт. ст.) -более ранний возраст развития ИМ (19,4 ±5.7 лет) - более ранние сроки рецидива ишемии после ЧКН (7.0±6,1 мес.) - более низкая мощность выполняемой (физической нагрузки после ЧКВ (105,4±24,4 Вт) - более низкий уровень ОХ до ЧКВ (5,3± 1.2 ммоль/л) ■ бо.чее низкий уровеньТГ до ЧКВ (l,1±0,í ммоль/л) - более низкий средний уровень ДАД до ЧКВ (78.6±8,6 мм рт. ст.) - более поздний возраст развития 11М (58.0( 7,0 лет ) - более поздние сроки рецидива ишемии после ЧКВ (12,0±2.6 мес.) • более высокая мощность выполняемой (физической нагрузки после ЧКВ (125.0±28.2 Вт) =0.049 -0,015 =0.035 =0,017 =0.010 =0.069
11овш|)пая реваскуляризация миокарда была выполнена в 11 случаях (рис. 10).
Рис. 10. Повторная реваскуляризация миокарда
14%,п-2
50%,п-7
36%,п-5
i стентировлние
шунтирование
стентировлние и шунтирование
Kill выполнено у 7 больных. Повторное стентнро-ваиие выполнено у 7 пациентов, из них в 5 случаях с п|)имепеппем стента с лекарственным пок|>ытнем и в 2 случаях без покрытия.
Все пациенты после повторных вмешате.'1ьств были обследованы, включая выполнение теста с физической нагрузкой. Только в трех случаях у пациенток женского пола после повторной реваскулярнзанпи отмечено сохранение ишемии в форме стенокардии напряжения 2-го функционального класса. В качестве причины диагностирована неполная реваскулнрпзацпн миокарда водном случае после стентпрованпя и в 2-х случаях после Kill.
Обсуждение
Рецидив проявлений 11 ВС после успешного вмешательства но результатам проведенного исследования наблюдался у одной трети пациентов в течение первого года поеме 4KB, что составляет значительный пул индивидуумов, при .»том в 10"» случаев потребовалось выполнение повторных вмешательств, i)пдоваскуляр-ные методы лечения 11 ISC' в паши дни применяются все чаще, в США. например, ежегодно выполняется около миллиона процедур и более 2 миллионов во всем мире |1. 21. С учетом увеличения количества пациентов, которым выполняется реваскуляризация миокарда, в том числе методом 4KB, а в некоторых случаях и пе-одпокрач по, необходимо обратить внимание на данную группу с целью выработки стратегии ведения подобных пациентов. Несмотря на существование рекомендаций Квропейского Общества Кардиологов. Американской Коллегии Кардиологов/Американской Ассоциации Сердца по ведению пациентов после 4KB (2005 г.) [ 1, 2,
8], они не могут учитывать иидинидуа:чьиые особенности каждого пациента с целью обеспечения максимального контроля наиболее значимых параметров. I 1еобходимо осуществлять активное наблюдение пациентов в периоде после вмешательства с целью обеспечения лучших отдаленных результатов, предотвращения рецидивов основного заболевания. Рецидив болевого синдрома в грудной клетке после реваскулярпзации является «разочарованием», как для пациента, так и для врача. Диагностический поиск должен начинаться с анализа первоначальной процедуры реваскулярпзации и периода предшествующего ей. Выполнение исиивазивных п ресс-тестов с физической нагрузкой или медикаментозными пробами позволяет определить зоны локальных нарушений сократимости с целью выявления ишемии миокарда и косвенной оценки состояния симптом-зависимой артерии. Данное обстоятельство особенно важно при выявлении функционально достаточной, по анатомически неполной реваскулярпзации |5, 8, 1()|. В раннем периоде после Ч КВ целью пробы с физической нагрузкой является оценка непосредственных результатов вмешательства. В более позднем периоде, через 0 п более месяцев проба помогает оцепить состояние нацией та. подобрать сооч ветствующес лечение. 11робы с нагрузкой могут быть также применяться для создания индивидуальных программ реабилитации пациентов п определения трудовой и профессиональной пригодности |5,8, 10|. Важно обследование больных группы высокого риска, к которым относятся пациенты со сниженной сократительной функцией левого желудочка, многососудистым поражением, проксимальным поражением ПМЖА. сахарным диабетом, внезапной смертью в анамнезе, неопч пмальным результатом операции, опасными профессиями 12.8.91. Однако, в настоящее время доказано, ч то для прогнозирования течения 11 ВС после ЧКВ нецелесообразно раннее выполнение пробы с физической нагрузкой (до (> недель после ЧКВ) |9|.
Выли определены клинические формы рецидива ишемии миокарда, характеристики данного процесса, основные причины. Выявлены аспекты, которые оказывают влияние на развитие рецидива 11 ВС после Ч КВ, и в определенной степени могуч рассматриваться как факторы риска. Учитывая тенденцию к уменьшению клинической симптоматики ишемии миокарда, увеличение доли безбодсвой ишемии после ЧКВ. повышение толерантности к нагрузкам, необходима более аг рессивная тактика для своевременной диагностики рецидива заболевания н коррекции ишемии. Следует активно выявлять и наблюдать больных с повышенным риском
lis
АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИНЕРТЕНЗПЯ ТОМ 11 М> I 20<Ж
рецидива ишемии, регулярно проводить обследование и коррекцию, как медикаментозной, так п немедикаментозной терапии с учетом предрасполагающих факторов. В частности, такая тактика оправдана в отношении пациентов женского пола, для которых определено более частое развитие рецидивов ИБС, причиной которых, в том числе, нередко является рестеноз в степте. Всем пациентам показано выполнение теста с физической нагрузкой (стресс-эхокардиография) в сроки 6 месяцев и более после вмешательства даже при отсутствии синдрома стенокардии с целью выявления рецидива заболевания, выработки дальнейшей тактики ведения, и редот вра ще н и я ос л ожн е н и й.
Литература
1. Silber S.. Albertsson Р., Aviles F. et al. // Guidelines for Percutaneous Coronary Intervention. The Task Force lor Percutaneous Coronary Intervent ions of i he European Society of Cardiology // Eur Heart J. - 2005. - V.26. - N8. - P.804 817.
2. Smit h S„ Feldman f.. I lirshfekl J. et al. 7 ACC/AIIA/SCAI 2005 Guideline Update for Percutaneous Coronary Intervent ion. A Report ofthe American Cardiology/American Heart Association Task Forceon Practice Guidelines (ACC/AI IA/SCAI Writing Committee to update the 2001 Guidelines for Percutaneous Coronary Intervention)// Circulation. - 20(H). - V.I 13. - N7. - P. 166-286.
3. Ahhate A., Giuseppe G.L.. Biondi-Zoceai el al. // Recurrent angina after coronary revascularization: a clinical challenge// European I lean Journal - 2007. - V. 2«. - P. 1057 1065.
1. Севидов В.Г., Фисун A.M., Евсюкоп B.B. п соавт.// Сравнение отдаленных результатов эндоваскулярного лечения н коронарного шунтирования в течение 5 лет наблюдения // Российский кардиологический журнал. - 2006. - №4.
5. Galassi AR. Tamburino С.// Follow-up of patients undergoing percutaneous coronary intervention// Ital Heart J.
- 2005. - V.6. - N6. - P. 530 539.
6. Ruygrok PN.. Webster M. W. I.. DeValk V.et al. //Clinical and angiographic factors associated with asymptomatic restenosis after Percutaneous Coronary Intervention ,// Circulation. - 2001.
- V.6. - P.2289-2291.
7. Jensen J., Lagcrqvisl В.. Aasa M. et al.// Clinical and angiographic follow-up after coronary drug-elutingand bare metal stent implantai ion. Do drug-eluting stents hold I he promise? /, J Intern Med. - 2006. - V.260. - N2. - P. 118-124.
8. Gibbons RJ, Balady GJ, BrickerJTetal. // ACC/AIIA2002 guideline update for exercise testing - summary article: a report of I he American College of Cardiology/American I leart Associât ion Task Force of Practice Guidelines (Committee to Update the 1997 Exercise Testing Guidelines)//Circulai ion. - 2002. - V. 106.
- P. 1883-1892.
9. Babapulle Mohan N. Diodati. Blankenshipjames С et al.// IИ il il v of rout ine exercise l read mi 11 testing early after percutaneous coronary intervention // BMC Cardiovascular Disorders - 2007.
- V.7. - N12.
10. De Backer G.. Ambrosioni F., Borch-Johnsen K. et al.// Euro|)eanguidelineson cardiovasculardisease prevention in clinical practice. Third Joint Task Force of European and other Societ ieson Cardiovascular I )isease Prevent ion in Clinical Practice (constituted by representatives of eight societies and by invited experts)// European Heart Journal - 2003. - V.24. - P. 1601 1610.
Тактика амбулаторного ведения больных после высокотехнологичных кардиохирургических вмешательств по поводу митральной недостаточности
М.Ю. Омельченко, А.О. Недошивин, В.А. Барт, Б.Б. Бондаренко
Ф1 У «Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова Росмедтехнологий», Санкт-11етербург
Резюме
В статье представлены результаты высокотехнологичного хирургического лечения 8.3 больных с митральной недостаточностью (МН). 51 пациенту выполнена реконструктивная онсбрацпя на М К и 32 пациентам протезирование МК. Большинство больных в обеих группах составили больные с соединительно-тканной дисплазией и пролапсом митрального клапана (66,7 (|<>п 56,2% соответственно). Больных после реконструктивных операций в сроки до 3 лет после вмешательства отличают бол ее высокие показатели сократительной функции левого желудочка. меньшие размеры левого предсердия, меньшая частота случаев постоянной формы фибрилляции предсердий, а также неврологических п тромбозмболических осложнений в сравнении с пациентами после протезирования митрального клапана.
После операции проведена оценка качества жизни (КЖ) больных с использованием методики SF-Зб.Уровень общего здоровья, физическое функционирование, ролевое физическое функционирование, ролевое эмоциональное функционирование, уровень социального функционирования были выше после реконструктивных операций. Уровень КЖ у больных после реконструктивных операций не отличался от показателей КЖ здоровых жителей Санкт-Петербурга. После реконструктивных операций отмечается более высокая физическая работоспособность (по результатам TI1JX). Диспансерное наблюдение за больными после хирургической коррекции МП должно продолжаться не менее 3 лет.
Ключевые слова: митральная недостаточность, пластика митрального клапана, протезирование митрального клапана, диспансерное наблюдение.
У'ТГИI.A. IЫ 1АЯ ПИИ-РТЫ 1311Я TOM I \ .Nb I 2008
119
