CC BY
209
© А. В. Самойлова, Е. В. Кострова
Государственное учреждение здравоохранения «Президентский перинатальный центр» Министерства здравоохранения и социального развития Чувашской Республики
РЕЦЕПТОРНЫЙ АППАРАТ ЭНДОМЕТРИЯ У ЖЕНЩИН РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА С ЯИЧНИКОВОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ
УДК: 618.11—008.64:618.145—07
■ Проведено иммуногистохимическое исследование образцов эндометрия, взятых у 32 женщин с яичниковой недостаточностью и 18 женщин с регулярным менструальным циклом. Полученные данные по экспрессии рецепторов эстрадиола и прогестерона свидетельствуют о сохраненном рецепторном аппарате и высокой чувствительности эндометрия к эстрогенам у больных с яичниковой недостаточностью.
■ Ключевые слова: рецепторы эстрадиола, рецепторы прогестерона, эндометрий, гиперплазия, эндокринное бесплодие.
Синдром бесплодия как проявление истощения компенсаторных возможностей тех или иных звеньев системы регуляции репродукции на сегодняшний день представляет собой не только серьезную медицинскую, но и социальную проблему
[1, 9, 10].
Яичниковая недостаточность является одной из форм эндокринного бесплодия, ведущим симптомом которой является гипергонадотропная аменорея [8].
При лечении пациенток с бесплодием, обусловленным яичниковой недостаточностью, индукция овуляции не показана, ввиду отсутствия или неполноценности фолликулярного аппарата. Единственный метод достижения беременности у этих больных — перенос оплодотворенной донорской яйцеклетки на фоне заместительной гормональной терапии [8].
В настоящее время существует множество различных схем применения эстрогенов и прогестерона для искусственной подготовки эндометрия к имплантации эмбриона у женщин с гипергонадотропной аменореей.
Критериями «подготовленности» эндометрия к имплантации эмбриона обычно являются толщина эндометрия, определяемая при ультразвуковом исследовании, снижение концентрации гонадотропинов в плазме крови в раннюю фолликулярную фазу экзогенного цикла и повышение концентрации прогестерона на 21-й день цикла в сочетании с результатами гистологического исследования биоптата эндометрия, подтверждающего его секреторную трансформацию [3].
В то же время исследованиями последних лет доказано. что функциональное состояние эндометрия определяется не столько абсолютным содержанием стероидных гормонов в периферической крови, действующих на ткани-мишени органов репродуктивной системы, и его морфологической структурой, сколько рецептивностью, т. е. количеством рецепторов ткани эндометрия к соответствующим стероидным гормонам [2, 4, 5, 6, 7, 11].
Цель исследования
Изучение особенностей рецепторного аппарата у женщин репродуктивного возраста с яичниковой недостаточностью.
Материалы и метод
В исследование были включены 32 пациентки с бесплодием, обусловленным яичниковой недостаточностью с нарушением менструального цикла в виде гипергонадотропной аменореи и 18 пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием, у которых наблюдался регулярный двухфазный менструальный цикл.
Таблица 1
Гормональный статус обследованных пациенток
Группы пациенток Количество человек Эстрадиол, пг/мл (30-120) ФСГ, HME/мл (4,98-1б,22) ЛГ, HME/мл (0,7б-4,04) ЛГ/ФСГ Пролактин, hME/л (б7-72б)
Гипергонадотропная аменорея 32 4б,0 і 8,9 3б,8 і 7,0 * 19,2 і 8,4 0,55 і 0,2 332,1 і 80,5
Контрольная группа 18 48,5 і 8,2 8,9 і 1,7 * 5,2 і 2,0 0,57 і 0,б 318,0 і 24,7
Примечания: в скобках указаны референсные значения * — р < 0,001 — достоверность разницы между гормональными показателями
Возраст пациенток основной группы колебался от 22 до 45 лет, в среднем составив 35,0 ± 2,4 лет. У всех женщин аменорея носила вторичный характер, продолжительность аменореи колебалась от 6 месяцев до 5 лет, в среднем составив 2,6 ± 0,7 лет. Первичное бесплодие наблюдалось у 12 пациенток (37,5 %), вторичное — у 20 (62,5 %).
Диагноз яичниковой недостаточности был выставлен на основании данных анамнеза, клинико-лабораторных данных и инструментальных исследований.
Возраст пациенток контрольной группы колебался от 29 до 39 лет, в среднем составив 33,0 ± 4,4 года. Первичное бесплодие наблюдалось у 6 пациенток (33,3 %), вторичное — у 12 (66,7 %).
Ни одна из обследуемых женщин не получала каких-либо гормональных препаратов на протяжении трех месяцев до проведения обследования.
Для оценки функционального состояния гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы проводилось определение концентраций фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), лютеини-зирующего гормона (ЛГ), пролактина, эстрадиола в плазме крови методом иммуноферментного анализа. Концентрация ФСГ, ЛГ, пролактина определялась с помощью тест-систем производства ЗАО «Алкор Био» (Санкт-Петербург, Россия), эстрадиола — с помощью тест-систем фирмы «ADALTIS» (Италия).
Для изучения морфологической картины эндометрия и определения рецепторов эстрадиола и прогестерона женщинам проводилась гистероскопия с биопсией эндометрия. В группе сравнения исследование полости матки осуществлялось непосредственно после окончания менструального кровотечения — на 4-7-й день цикла.
Иммуногистохимическое исследование рецепторов к эстрадиолу и прогестерону в эндометрии проводилось с использованием моноклональных антител фирмы «Novocastra Laboratories» (Великобритания) с использованием авидин-биотинового метода визуализации. Результат им-муногистохимической реакции проявлялся в виде коричневого окрашивания ядер клеток желез и стромы эндометрия. Морфометрическое исследование проводилось с использованием системы
компьютерного анализа микроскопических изображений, состоящей из микроскопа Nicon Eclips E200, цифровой камеры Mintron, ПК на базе Intel Pentium 4 и программы анализа изображений Sigma Scan Pro 5.0. Уровень экспрессии рецепторов оценивали путем измерения относительной интенсивности окрашивания ядер (оптической плотности). Показатель интенсивности иммуно-гистохимической реакции (AI) высчитывался отдельно для желез и стромы в нескольких полях зрения (от 3 до 10 в зависимости от препарата) при 400-кратном увеличении.
Статистическая обработка данных исследуемого материала включала определение М ± m, в целях определения достоверности различий сравниваемых показателей применялся критерий Стьюдента, для оценки взаимосвязи между параметрами использовались методы корреляционного анализа. При расчетах были использованы пакеты программы STATISTICA 6.0 (StatSoft, США).
Результаты и их обсуждение
Субъективные симптомы истощения функции яичников («приливы», повышенная потливость, лабильность настроения, снижение либидо, сухость во влагалище, диспареуния) отмечали 24 пациентки с аменореей (75 %). При ультразвуковом сканировании органов малого таза у всех пациенток этой группы наблюдалась следующая картина: нормальные или уменьшенные размеры матки, «серые» яичники — с невыраженным или скудным фолликулярным аппаратом, отсутствие роста доминантного фолликула, монотонная картина эндометрия (переднезадний размер М-эхо 5 мм и менее в течение менструального цикла).
При исследовании гормонального статуса были получены следующие результаты (табл. 1).
При сравнительной характеристике результатов гормонального исследования пациенток нами было установлено, что уровень эстрадиола у пациенток с аменореей достоверно не отличался от базального уровня эстрадиола в контрольной группе.
Уровень ФСГ у пациенток с гипергонадотроп-ной аменореей был достоверно выше — в 4,1 раза по сравнению с показателем пациенток контроль-
Таблица 2
Рецепторный статус эндометрия обследованных пациенток
Группы пациенток Морфологическая характеристика Количество женщин AI ЭР-Ж AI ЭР-С AI ПР-Ж AI ПР-С
Гипергонадотропная аменорея гипопластический эндометрий 32 0,21 і 0,04 * 0,21 і 0,04 ** 0,12 і 0,02 * 0,09 і 0,01 ** #
Контрольная группа гипопластический эндометрий 10 0,27 і 0,05 0,23 і 0,04 0,20 і 0,05 0,17 і 0,05
эндометрий ранней стадии фазы пролиферации 8 0,30 і 0,04 *** 0,29 і 0 03 **** 0,1б і 0,01 *** 0,1б і 0 01**** #
Примечания: AI — Average Intensity — относительный показатель средней интенсивности окраски ядер; ЭР-Ж — рецепторы к эстрадиолу в железах эндометрия; ЭР-С — рецепторы к эстрадиолу в строме эндометрия; ПР-Ж — рецепторы к прогестерону в железах эндометрия; ПР-С — рецепторы к прогестерону в строме эндометрия; * — р < 0,05, ** — р < 0,01, *** — р < 0,005, **** — р < 0,001 — достоверность между эстрогеновыми и прогестероновыми рецепторами; # — р < 0,001 — достоверность между группами.
ной группы (р < 0,001), уровень ЛГ — в 3,7 раза выше, чем у пациенток группы сравнения (р > 0,05 из-за большого разброса данных), что соответствует изменениям в гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системе при угасании функции яичников. Значения коэффициента ЛГ/ФСГ у пациенток обеих групп не имели достоверных отличий.
При сравнении уровня пролактина у обследуемых пациенток также не выявлено достоверных различий между значениями данного показателя в обеих группах (р > 0,05).
При морфологическом исследовании у всех пациенток с аменореей наблюдался гипопласти-ческий (нефункционирующий, покоящийся) эндометрий, который характеризуется следующими признаками: железы имеют вид прямых или слегка извитых трубочек с низким цилиндрическим эпителием; апикальный край железистых клеток ровный; цитоплазма базофильна; ядра удлиненные, занимают большую часть клетки, интенсивно и гомогенно окрашиваются; гликоген в клетках не содержится; митозы отсутствуют или встречаются крайне редко; строма богата клетками.
Гипопластический покоящийся эндометрий обычно наблюдается при овариальной недостаточности, а также кратковременно существует во время нормального менструального цикла — после регенерации перед началом фазы пролиферации.
Морфологическое исследование образцов эндометрия пациенток контрольной группы выявило у 10 пациенток гипопластический эндометрий, у 8 — эндометрий, соответствующий ранней стадии фазы пролиферации.
Данные литературы свидетельствуют о том, что, несмотря на гипо- или атрофию функцио-
нального слоя эндометрия при яичниковой недостаточности, его базальный слой остается и сохраняет гормональные рецепторы, стимулирующий потенциал и стероидогенные свойства [12, 13].
При использовании иммуногистохимического метода выявления ядерных рецепторов к эстради-олу и прогестерону в исследуемых группах нами были получены следующие результаты (табл. 2).
Как в группе пациенток с гипергонадотропной аменореей, так и в контрольной группе эндометрий характеризуется достоверным преобладанием эстрогеновых рецепторов над прогестеро-новыми как в железах, так и в строме. Следует отметить, что содержание как рецепторов к эстра-диолу, так и рецепторов к прогестерону в железах и строме достоверно не отличается в обеих исследуемых группах пациенток.
При сравнительной характеристике не выявлено достоверных отличий в содержании эстроге-новых и прогестероновых рецепторов в железах и строме у пациенток с гипергонадотропной аменореей по сравнению с их содержанием в гипо-пластичном эндометрии пациенток контрольной группы (рис. 1, 2, 3, 4).
Мы также не выявили достоверных различий в экспрессии эстрогеновых рецепторов желез и стромы и прогестероновых рецепторов желез в гипопластичном эндометрии при аменорее и эндометрии ранней стадии фазы пролиферации у пациенток контрольной группы. Следует отметить достоверно меньшее содержание прогестероно-вых рецепторов в строме эндометрия пациенток с гипергонадотропной аменореей по сравнению с эндометрием ранней стадии фазы пролиферации (р < 0,001).
*:•
t V ,
• £Cv '
* 4
I
r*
‘4
* '* . J 'v. V**.-,v-
. • • •<-• • •• v.\ Л- «
' • -
» >•“ ' -V
. ■ ---
> -V".
Рис. 1. Экспрессия эстрогеновых рецепторов в ги-попластичном эндометрии при аменорее (ув. 400)
Щщ\* ' кт Г т J
idST-j
зЛЛ-*
Y - J „ 7 - ~*v
tew*
f- -- -4?
> .. 1.7
. - -y . >
*■ 0
Рис. 2. Экспрессия эстрогеновых рецепторов в гипопластичном эндометрии контрольной группы (ув. 400)
д Ж. Г
ж
1 * *
'■§
г. “ .4 iF--.®-'
Рис. 3. Экспрессия прогестероновых рецепторов в гипопластичном эндометрии при аменорее (ув. 400)
При проведении корреляционного анализа нами была обнаружена прямая зависимость уровня экспрессии рецепторов в гипопластичном эндометрии от уровня эстрадиола в периферической крови у пациенток с яичниковой недостаточностью: r=0,89 для ЭР-Ж (р < 0,05), r=0,б5 для ЭР-С (р < 0,05), r=0,3б для ПР-С (р < 0,05). Четкой зависимости уровня экспрессии прогестероно-вых рецепторов в железах эндометрия от уровня эстрадиола нами не установлено.
Результаты проведенного исследования свидетельствуют о том, что уровень экспрессии эстро-геновых рецепторов в эндометрии при яичниковой недостаточности достоверно не отличается от такового в гипопластичном эндометрии женщин с сохраненной менструальной функцией. Уровень экспрессии прогестероновых рецепторов эндометрия в данной группе достоверно ниже уровня экспрессии эстрогеновых рецепторов как в железах, так и в строме, в то же время не имеет достоверных отличий по сравнению с их экспрессией у пациенток с регулярным менструальным циклом.
Полученные данные по особенностям рецепторного статуса эндометрия у пациенток репродуктивного возраста с гипергонадотропной аменореей и выявленная зависимость экспрессии эстрогеновых рецепторов от уровня эстрадиола свидетельствуют о высокой чувствительности
Рис. 4. Экспрессия прогестероновых рецепторов в гипопластичном эндометрии контрольной группы (ув. 400)
эндометрия к действию эстрогенов. Определение момента готовности эндометрия к имплантации является дискуссионной проблемой при лечении пациенток с яичниковой недостаточностью методом ЭКО (экстракорпорального оплодотворения) с использованием донорских ооцитов.
Иммуногистохимическое исследование рецепторов эстрадиола и прогестерона в эндометрии, полученного путем цуговой биопсии, по нашему мнению, является важным аспектом в определении имплантационного окна и подбора индивидуальных дозировок и режима введения гормональных препаратов.
Для адекватной оценки готовности эндометрия к переносу эмбрионов целесообразно исследовать рецепторы половых стероидов эндометрия на фоне заместительной гормонотерапии в подготовительных циклах, предшествующих лечебным.
Кроме того, широкое назначение пациенткам с яичниковой недостаточностью заместительной гормонотерапии для коррекции системных нарушений должно контролироваться во избежание возникновения ятрогенной патологии эндометрия.
Литература
1. Бодяжина, В. И. Хронические неспецифические воспалительные заболевания женских половых органов /
В. И. Бодяжина. — М.: Медицина, 1978. — 320 с.
2. Гузов, И. И. Введение в медицину репродукции. Зачатие у человека. Стероидные гормоны и другие медиаторы имплантации. Введение в рецепторологию // http://www. cironline.ru. — (15.01.2009).
3. Назаренко, Т. А. Донация ооцитов в программе ЭКО и ПЭ // Экстракорпоральное оплодотворение и его новые направления в лечении женского и мужского бесплодия (теоретические и практические подходы): руководство для врачей / Т. А. Назаренко, Е. Я. Финогенова, О. А. Осина; ред. В. И. Кулаков, Б. В. Леонов. — М.: МИА, 2000.— С.250-270.
4. Особенности регуляции циклических изменений эндометрия у женщин, страдающих эндокринным бесплодием / М. В. Яманова, А. В. Светлаков, А. Б. Салмина [и др.] // Проблемы репродукции. — 2003. — № 4. — С. 64-70.
5. Побединский,Н.М. Стероидные рецепторы нормального эндометрия / Н. М. Побединский, О. И. Балтуцкая, А. И. Оме-льяненко // Акуш. и гин. — 2000. — № 3. — С. 5-8.
6. Рецепторы стероидных гормонов в опухолях человека / Л. С. Бассалык, Н. И. Кузьмина, Н. И. Муравьева [и др.]; ред. Л. С. Бассалык. — М.: Медицина, 1987. — 224 с.
7. Рецепция эстрадиола и прогестерона в эндометрии у женщин с различными клиническими формами лютеино-вой недостаточности / Р. Г. Левченко, Н. И. Бескровная, О. Н. Савченко, Н. А. Арутюнян // Акуш. и гин. — 1989. — № 4. — С. 18-21.
8. Формы эндокринного бесплодия // Бесплодный брак. Современные подходы к диагностике и лечению: руководство для врачей / Т. А. Назаренко, Э. Р. Дуринян, Т. Н. Чечурова, Н. А. Зыряева; ред. В. И. Кулаков. — М.: ГОЭТАР-Медиа, 2005. — С. 126-145.
9. Хмельницкий, О. К. Цитологическая и гистологическая диагностика заболеваний шейки и тела матки / О. К. Хмельницкий. — СПб.: SOTIS, 2000. — 332 с.
10. Экспрессия рецепторов эндометрия к эстрогенам и прогестерону при бесплодии, обусловленном хроническим эн-
дометритом / А. Р. Котиков, А. Э. Али-Риза, А. H. Смирнов [и др]. // Проблемы репродукции. — 2006. — № 2. — С. 7-10.
11. Androgen, estrogen and progesterone receptor expression in the human uterus during menstrual cycle / H. J. M. M. Mertens, M. J. Heineman, P. H. Theunissen [et al.] // Eur. J. Obstet. Gynec. Reprod. Biol. — 2001. — Vol. 98, N 1. — P. 58-65.
12. Holinka, C. F. Proliferative potential and polymorphism of human endometrial stromal cells / C. F. Holinka, E. Gurpide // Gynecol. Endocrinol. — 1987. — Vol. 1, N 1. — P. 71-81.
13. The expression of interstitial collagenase in human endometrium is controlled by progesterone and by oestradiol and is related to menstruation / E. Marbaix; I. Kokorine; P. Henriet [et al.] // Contracept. Fertil. Sexual. — 1990. — Vol. 18, N 10. — P. 895-899.
Статья представлена К. А. Шаповаловой, НИИ акушерства и гинекологии им. Д. О. Отта РАМН,
Санкт-Петербург
THE RECEPTORS IN THE ENDOMETRIUM AMONG THE WOMAN OF CHILDBEARING AGE WITH OVARIAN INSUFFICIENCY
A. V. Samoylova, E. V. Kostrova
■ Summary: Immunohistochemical investigation of endometrial samples taken from 32 women with ovarian insufficiency and from 18 women with regular menstrual cycle was performed. According to the expression of estradiol and progesterone receptors the received data are the evidence of reserved receptor apparatus and high sensitivity of endometrium to estrogens in patients with ovarian insufficiency.
■ Key words: receptors estradiol, receptors progesterone, endometrial hyperplasia, infertility female.
