CC BY
3
DOI: 10.17650/1726-9776-2023-19-1-35-36
Рецензия на статью «Ретроперитонеоскопический доступ при органосохраняющем лечении почечно-клеточного рака»
Review of the article "Retroperitoneoscopic access in organ-preserving treatment
of renal cell carcinoma"
Органосохранение и доступ: как это связано?
Ознакомившись с выводами исследования об эффективности и безопасности ретроперитонеоскопического доступа для органосохраняющего лечения почечно-клеточного рака и его положительном влиянии на ускоренное послеоперационное восстановление пациента, можно почувствовать себя участником профсоюзного собрания 80-х годов прошлого столетия: все полностью согласны с принятой резолюцией о важной роли... Мне, убежденному стороннику ретропери-тонеоскопического доступа, тоже представляется, что выводы статьи абсолютно справедливы и спорить сегодня уже особенно не о чем. Авторы и не пытаются опровергать складывающуюся постепенно «аксиому», сравнив, например, лапароскопические операции, выполненные ретроперитонеоскопическим доступом, с трансперитонеальными.
Видимо, как и мне, авторам ситуация представляется достаточно ясной. Работа ограничивается анализом собственных результатов 47 ретроперитонеоскопических резекций с данными других не менее убежденных сторонников доступа [1, 2]. Действительно, во многих исследованиях ранее были показаны преимущества ретроперитонеоскопии в отношении сокращения продолжительности операции и времени доступа к почечным сосудам, уменьшения влияния давления СО2 на интраоперационную гемодинамику, снижения риска повреждения органов брюшной полости [2-5].
Однако повод для дискуссии всегда можно найти. Орга-носохраняющее лечение подразумевает максимальное сохранение функции почки. Примерно 2/3 представленных вмешательств были выполнены в условиях общей тепловой ишемии, 1/3 - без пережатия почечной артерии. Было отмечено снижение средней скорости клубочковой фильтрации (СКФ) с 92,7 мл/мин/1,73 м2 перед операцией до 85 мл/мин/1,73 м2 через неделю после вмешательства (правда, статистически недостоверное). В принципе, очень неплохой результат, но это «в среднем по больнице». Если бы пациенты были поделены на группы, возможно, снижение СКФ после пережатия почечной артерии оказалось более достоверным.
Результаты некоторых исследований, в том числе наших, показали, что выполнение резекции почки в условиях посег-ментной ишемии позволяет достоверно сократить степень снижения СКФ в ближайшем и отдаленном периодах по сравнению с операцией с пережатием почечной артерии [4, 6, 7]. Но причем здесь ретроперитонеоскопия?
Авторы статьи справедливо отмечают, что ретроперитонеоскопический доступ обеспечивает более быстрый и удобный путь к почечной артерии и, добавлю, как правило к ее сегментарным ветвям. С этой точки зрения выполнение ретроперитонеоскопических резекций в условиях пережатия отдельных сегментарных ветвей позволило бы уменьшить ишемическое повреждение почки. Отмечу, что в нашем исследовании большая часть органосохраняющих операций на почке была выполнена ретроперитонеоскопическим доступом [7].
Можно вполне согласиться с авторами, что не любую резекцию стоит выполнять при сохраненном кровотоке, прежде всего из-за недостаточной визуализации и повышения риска положительного края. Безусловно, не всякая опухоль подходит и для использования посегментной ишемии вследствие особенностей сосудистой архитектоники. Однако иногда этот метод может быть оптимальным решением между безышеми-ческой резекцией и пережатием почечной артерии. Это, хотя и не отмеченное авторами обстоятельство, может служить еще одним основанием согласиться с выводами статьи об эффективности ретроперитонеоскопического доступа при резекции почки.
Статья, безусловно, будет интересна урологам, онкологам и нефрологам.
Д.В. Перлин, д.м.н., профессор
(ФГБОУ ВО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава России, ГБУЗ «Волгоградский областной уронефрологический центр») D.V. Perlin, MD, PhD, Professor
(Volgograd State Medical University, Ministry of Health of Russia; Volgograd Regional Uronephrology Center)
со cv
cv
cs
u <
u
со cv
cv
BY 4.0
Литература / References _
1. Gin G.E., Maschino A.C., Spaliviero M. et al. Comparison of perioperative outcomes of retroperitoneal and transperitoneal minimally invasive partial nephrectomy after adjusting for tumor complexity. Urology 2014;84(6):1355-60. DOI: 10.1016/j.urology.2014.07.045
2. Ng C.S., Gill I.S., Ramani A.P. et al. Transperitoneal versus retroperitoneal laparoscopic partial nephrectomy: patient selection and perioperative outcomes. J Urol 2005;174(3):846-9. DOI: 10.1097/01.ju.0000169259.49754.02
3. Desai M.M., Strzempkowski B., Matin S.F. et al. Prospective randomized comparison of transperitoneal versus retroperitoneal laparoscopic radical nephrectomy. J Urol 2005;173(1):38-41. DOI: 10.1097/01.ju.0000145886.26719.73
4. Chung H.J., Chiu A.W., Chen K.K. et al. Alterations in pulmonary function after retroperitoneoscopic surgery. BJU Int 1996;78(6):821-5. DOI: 10.1046/j.1464-410x.1996.02572.x
5. Перлин Д.В., Дымков И.Н., Зипунников В.П. и др. Лапароскопическая радикальная нефрэктомия: сравнение трансперитонеального и ретроперитонеального доступов. Эндоскопическая хирургия 2019;25(4):12-7. DOI: 10.17116/endoskop20192504112
Perlin D.V., Dymkov I.N., Zipunnikov V.P. et al. Laparoscopic radical nephrectomy: comparison of transperitoneal and retroperitoneal approach. Endoskopicheskaya khirurgiya = Endoscopic Surgery 2019;25(4):12-7. (In Russ.). DOI: 10.17116/endoskop20192504112
6. Shao P., Qin C., Yin C. et al. Laparoscopic partial nephrectomy with segmental renal artery clamping: technique and clinical outcomes. Eur Urol 2011;59(5):849-55. DOI: 10.1016/j.eururo.2010.11.037
7. Перлин Д.В., Александров И.В., Зипунников В.П., Каргин К.А. Лапароскопическая резекция почки с применением локальной ишемии. Урология 2013;(4):69-73.
Perlin D.V., Alexandrov I.V., Zipunnikov V.P., Kargin K.A. Laparoscopic partial nephrectomy using local ischemia. Urologiia = Urology 2013;(4):69-73. (In Russ.).
со cv
cv
ев
u <
u
со cv
cv
