CC BY
211
со сы
РЕЦЕНЗИЯ НА КНИГУ ИЛЬЧЕНКО А.А. «БОЛЕЗНИ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ И ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ»
Ильченко А. А. Болезни желчного пузыря и желчных путей: Руководство для врачей. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: Медицинское информационное агентство-М., 2011. — 877 с.
Руководство для врачей «Болезни желчного пузыря и желчных путей» принадлежит доктору медицинских наук, профессору Анатолию Афанасьевичу Ильченко — известному отечественному ученому с мировым именем, замечательному клиницисту, одному из крупнейших специалистов мира, посвятившему свои наиболее крупные работы последних лет патологии билиарной системы. Анатолий Афанасьевич в течение многих лет заведует отделом патологии желчных путей Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии. Его перу принадлежит более 300 научных работ, в том числе такие классические, как монографии «Желчнокаменная болезнь» (2004 г., 200 с.), «Заболевание желчного пузыря и желчных путей» (2006 г., 448 с.), «Холестероз желчного пузыря» (2007 г., 228 с.), «Фармакотерапия при заболеваниях желчного пузыря и желчных путей» (2010 г., 159 .) и другие.
Публикация каждой работы А. А. Ильченко являлась и является весьма значимым событием отечественной гастроэнтерологии и гепатологии. С полным основанием можно утверждать, что рецензируемое руководство написано классиком гастроэнтерологии, наиболее глубоко осветившим состояние физиологии и патологии билиарной системы. Труды Анатолия Афанасьевича имеют непреходящую ценность в настоящее время и, несомненно, будут иметь ее в будущем. Именно с этих позиций мы называем автора руководства классиком, а его труды и особенно рецензируемое издание — классическим.
Внимательно вчитываясь в разделы монографии, а они представлены в 20 (!) главах, приходишь к выводу, что ее автор не только крупный клиницист, но, несомненно, является специалистом в фундаментальных областях медицины: физиологии, вопросах общей патологии, биохимии, иммунологии, онкологии, паразитологии, фармакотерапии и других. Все разделы «Руководства...» отмечаются высоким научным уровнем, с одной стороны, ясностью и доступностью изложения — с другой. Анатолий Афанасьевич рассматривает вопросы структуры, функции, сложных клинико-биохимических
процессов с позиции системного подхода, о чем свидетельствует уже название первой главы: «Печень и билиарный тракт как единое анатомофункцио-нальное образование». В связи с этим, вероятно, правильно будет отметить, что такой подход автора является в определенной степени продолжением и развитием взглядов отца медицины Гиппократа и первого русского нобелевского лауреата И. П. Павлова. Гиппократ писал: «Всё в организме представляет одно-единственное стечение, одну единственную связь, одно-единственное гармоническое взаимоотношение. Все направлено на целое». «Всякий живой организм, — отмечал И. П. Павлов, — представляет крайне сложную систему, состоящую из почти бесконечного ряда частей, как связанных друг с другом, так и в виде единого комплекса с окружающей средой».
Весьма обстоятельно рассмотрены функции желчевыделительной системы и их регуляция. Отражены основные функции желчного пузыря: эвакуаторная, концентрационная, секреторная, абсорбционная, гормональная, а также депонирующая и направленная на поддержание гидростатического давления в желчных путях. Автором особо подчеркнуто, что нарушение синхронной работы желчного пузыря и сфинктерного аппарата лежит в основе функциональных расстройств билиарного тракта и клинической симптоматики. Понимание указанных нарушений позволяет врачу проводить патогенетически обоснованную терапию.
В монографических изданиях, как правило, авторами отражаются вопросы желчеобразования и желчеотделения. Этой важной функции печени, желчевыводящих путей Анатолий Афанасьевич посвящает третью главу. Глубокое знание вопросов физиологии, биохимии, системный подход позволили ему с современных позиций отразить суть происходящих процессов. Автор показывает, что именно целое определяет природу частей, части же не могут быть познаны в отрыве от целого, составные части гепатобилиарной системы А. А. Ильченко рассматривает в неразрывной взаимосвязи и взаимодействии. Подтверждением сказанного является положения автора о том, что желчные кислоты влияют на синтез холестерина, а скорость этого процесса зависит от концентрации желчных кислот в просвете кишечника — это с одной стороны. С другой — подчеркивает Анатолий Афанасьевич — гепатоцит
замедляет или прекращает экскрецию желчных кислот при их повышении в протоках.
Труд А. А. Ильченко значительно облегчит диагностику, лечение больных с билиарной патологией, даст возможность донести знания практикующим врачам, ординаторам, аспирантам, студентам во время их учебы, об этих заболеваниях. Как пишет автор: «Клинические исследования — сбор анамнеза и данные объективного осмотра — не утратили своего значения». С нашей точки зрения, высокое клиническое мышление автора, которое вместе с интегрирующими данными, способностью качественно собирать анамнез, несомненно, является элементом врачебного искусства, которым, как нам представляется, он владеет в совершенстве. К сожалению, не многие из клиницистов нашего времени обладают этими нужными и весьма важными качествами. Говорить об этом нам позволяет не только знание большинства работ Анатолия Афанасьевича, но и наши совместные обсуждения больных, в частности, в гастрогепатологической клинике Вены с австрийским коллегой профессором Людвигом Кремером.
Необходимо особо отметить, что монография «Болезни желчного пузыря и желчных путей» 2011 года по сравнению с монографией аналогичного названия 2006 года является не просто переработанным, вторым изданием. Это во многом принципиально новый труд, о чем свидетельствуют главы пятая и шестая, посвященные лабораторным и инструментальным методам исследования. Анатолий Афанасьевич учел, глубоко проработал и отразил достижения отечественной и мировой науки, показал личный опыт, наблюдения, что в итоге интегрировалось в глубокие теоретические и практические обобщения. Вместе с тем материал весьма удачно расположен по главам, как это делали и делают отечественные и зарубежные авторы, которые действительно являются классиками внутренней медицины, мы имеем в виду Е. М. Тареева, Р. Хегглина, А. В. Виноградова, А. С. Логинова, Ф. И. Комарова, И. Мадьяра, Л. Б. Лазебника, А. И. Парфенова и других. Освещаемые автором заболевания описываются дифференцированно и относятся к воспалительным, сосудистым, обменно-дистрофическим, аутоиммунным, генетическим, опухолевым, паразитарным. Обсуждены нейровегетативные и регуля-торные нарушения. В каждой главе А. А. Ильченко ведет читателя от симптомов к синдрому, проводя дифференциальный диагноз с привлечением для доказательств данных дополнительных методов исследования — к диагнозу заболевания, ссылаясь на работы российских и зарубежных ученых, большой собственный клинический опыт, освещает вопросы лечения. При этом во всех главах, посвященных различным клиническим ситуациям, автор весьма подробно и обстоятельно обсуждает вопросы комплексной терапии: образа жизни, физических нагрузок, лечебного питания, фармакотерапии. Будучи интернистом, Анатолий Афанасьевич
достаточно подробно описывает особенности хирургического лечения. Чтобы не быть голословным, приведу пример, как автор описывает хирургическое лечение кист желчных протоков (с. 265): «Наложение анастомоза кисты с кишкой без ее иссечения проще, но после операции часто развивается холан-гит, а в дальнейшем образуется стриктура и образуются камни, а также сохраняется риск карциномы, связанный с дисплазией и метаплазией эпителия». Не вызывает сомнения, что для подобного утверждения мало знать работы, написанные хирургами, для этого важно самому видеть и глубоко проанализировать патологические состояния у наблюдаемых пациентов.
Есть такое выражение в медицине, что редкие болезни (или патологические состояния) потому так и называются, что они встречаются редко или очень редко. Описывая двойной большой сосочек двенадцатиперстной кишки, Анатолий Афанасьевич отмечает, что это очень редкая патология. До 2009 года в литературе описано всего три случая, но знание этих особенностей помогает правильной трактовке результатов исследований. Ведь бывает и так, что незнание врачом определенных анатомических изменений ведет к тому, что он направляет пациента на многочисленные, ненужные исследования, обременяющие диагностические службы и нередко заставляющие его глубоко переживать.
Кому не известно крылатое выражение В. Х. Василенко, опубликованное в статье В. В. Серова, о том, что «функция без структуры немыслима, а структура без функции бессмысленна». В главе 10 «Функциональные заболевания желчного пузыря и сфинктера Одди» Анатолий Афанасьевич, развивая это положение, пишет: «Несмотря на то что термин "дисфункция" предложен международными экспертами и одобрен Римским консенсусом 1999 года, он не отражает в полной мере сущность имеющихся нарушений и служит источником постоянных споров». Совершенно прав автор, что нарушение оттока желчи может быть обусловлено органическими изменениями со стороны сфинктера Одди, а постхолецистэктомический синдром (ПХЭС) и дисфункция сфинктера при ПСХЭС может наблюдаться и нередко диагностируется дисфункция сфинктера Одди. Поэтому, как справедливо пишет А. А. Ильченко, терапия должна носить дифференцированный, патогенетически обоснованный характер.
Практически полностью переработана в свете самых современных данных глава, посвященная желчнокаменной болезни. В частности, показано возникновение холелитиаза у детей, получавших циклоспорин в связи с трансплантацией сердца.
Б с
Е
О
2 Е
а о
■е
X 5
о
сэ т
С большой и обоснованной тревогой автор пишет об устойчивой тенденции к росту ЖКБ у детей, совершенно справедливо утверждает, что эта патология приобрела не только медицинское, но и социальное значение. Отмечена роль HBSAg, вирусов G, ТТ в формировании желчных камней. Автор выделил три основных варианта билиарного сладжа, имеющих наиболее четкую эхографическую картину, что предоставляется весьма важным в проведении литолитической терапии. Весьма обстоятельно, в зависимости от стадии заболевания Анатолий Афанасьевич рассматривает вопросы лечения больных ЖКБ, применения литолитической терапии (ЛТ), показывает преимущества пероральной ЛТ. При этом на собственном материале показывает, что длительная урсотерапия не оказывает отрицательного влияния на течение эрозивно-язвенных поражений гастродуоденальной зоны. На основе литературных сведений отмечает высокую эффективность контактного литолиза, при котором в 95,1% случаев камни были растворены. Весьма подробно освещены показания, противопоказания и способы хирургического лечения. Особо следует отметить, что А. А. Ильченко достаточно глубоко рассматривает вопросы профилактики, отмечая роль образа жизни, санитарно-просветительской работы, о чем практически совсем перестали говорить, а тем более писать в последние годы.
Принципиально с новых позиций, именно как системного заболевания, связанного с различными нарушениями, рассматриваются холецисто-зы, дана их авторская классификация. Анатолий Афанасьевич сформулировал не только показания, но и противопоказания к консервативному лечению холестероза, что имеет большое значение в клинической практике. Автор вполне справедливо отмечает, что целый ряд заболеваний, входящих в группу гиперпластических холецистозов, прижизненно практически не диагностируется.
Достаточно подробно освещены опухоли желчного пузыря, как доброкачественные, так и злокачественные. На основании литературных данных и собственных наблюдений А. А. Ильченко показал основные факторы, которые могут приводить к раку желчного пузыря. Отмечается особая роль ЖКБ, хронических воспалительных заболеваний желчного пузыря в возможности возникновения этой грозной патологии.
Впервые в отечественной литературе так подробно рассмотрены заболевания желчевыводящих
путей: бактериальные, паразитарные, лекарственные, ишемические, аутоиммунные, и в том числе встречающиеся при других заболеваниях. Все это, несомненно, поможет не только практикующему врачу, но и преподавателю высшей школы, ученому НИИ.
Вполне справедливо автор подвергает критике название «постхолецистэктомический синдром» (ПХЭС), появившийся в американской литературе в 1930-х годах. Действительно, в нем и до сих пор много путаницы. Анатолий Афанасьевич дает свое определение (с. 775), в котором показывает, что имеет место не только функциональная, но и органическая патология и пациента надо более тщательно обследовать и проводить достаточно консервативную терапию в предоперационный период.
Руководство «Болезни желчного пузыря и желчных путей» блестяще оформлено (281 иллюстрация), преимущественно цветными рисунками, 93 таблицами, ссылками на литературные источники отечественных и зарубежных авторов, суммарное количество которых в 20 главах составляет 1114 наименований. Следует особо отметить, что «Руководство.» написано хорошим литературным языком, читается легко и с большим интересом. Полагаю, что оно, несомненно, привлечет внимание ученых, занимающихся проблемами физиологии и патологии гепатобилиарной системы, органов пищеварения, а также практикующих гастроэнтерологов, гепатологов, терапевтов, иммунологов, хирургов, инфекционистов, паразитологов, педиатров.
Принятые правила написания рецензий не позволяют более обстоятельно отразить содержание замечательного «Руководства.». Заканчивая рецензирование книги, хотелось бы поздравить замечательного ученого, блестящего клинициста Анатолия Афанасьевича Ильченко с выходом в свет фундаментального труда по патологии желчного пузыря и желчевыводящих путей. Уверен, что у «Руководства.» хорошее будущее и оно должно стать настольной книгой каждого гастроэнтеролога, гепатолога, интерниста и других специалистов медицинской науки и практики.
А. И. Пальцев,
заслуженный врач РСФСР, академик РАЕН, доктор медицинских наук, профессор кафедры внутренних болезней Новосибирского государственного медицинского университета
