CC BY
40
126
РЕЦЕНЗИЯ НА МОНОГРАФИЮ В. А. МАКСИМОВА И СОАВТ. БИЛИАРНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ — ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ, КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ. (— М.: ООО ИЗДАТЕЛЬСКОЕ ТОВАРИЩЕСТВО «АДАМАНТЪ», 2008. — 232 С.)
Монография «Билиарная недостаточность — этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение» принадлежит группе авторов: известному отечественному ученому, блестящему клиницисту, организатору, одному из ведущих гепатологов и, несомненно, ведущему билиологу страны и мира — заслуженному деятелю науки РФ, заслуженному врачу России, академику Российской академии медико-технических наук, доктору медицинских наук, профессору Валерию Алексеевичу Максимову, а также заслуженному врачу РФ, доктору медицинских наук, профессору кафедры госпитальной терапии Российского университета дружбы народов Анатолию Леонидовичу Чернышеву; заслуженному врачу РФ, доктору медицинских наук, профессору начальнику Центрального клинического госпиталя Федеральной таможенной службы России Константину Михайловичу Тарасову и кандидату медицинских наук заведующему инфекционным отделением Медслужбы № 1 межотраслевого научнотехнического объединения «Гранит» Владимиру Александровичу Неронову.
Не умаляя достоинств и вклада в написание монографии соавторов В. А. Максимова, следует отметить, что, будучи ученым широкого диапазона, крупнейшим клиницистом, он создал школу и направление в гепатологии и билиологии. Только в последние годы из-под пера В. А. Максимова и его коллег вышли такие книги, как «Диагностические тесты при заболеваниях органов пищеварения»
(2005); «Редкие болезни, клинические синдромы и симптомы заболеваний органов пищеварения»
(2007); «Клинико-физиологические основы и безопасность компонентной терапии эритроцитами»
(2008); «Функциональные расстройства и острые неинфекционные заболевания органов пищеварения»
(2009). Хорошо зная работы Валерия Алексеевича и его учеников в области гепатологии и билиологии, медицинское сообщество вправе было ожидать крупного труда, посвященного этиологии, патогенезу, клинике, диагностике и лечению билиарной патологии. И, несомненно, выход в свет монографии «Билиарная недостаточность — этиология,
патогенез, клиника, диагностика, лечение» стал значимым событием отечественной гепатологии, да и клиники внутренних болезней в целом.
Читая, а скорее, заново изучая разделы глав этой замечательной книги, а глав в ней семь, можно с уверенностью сказать, что рецензируемая монография представляет большой интерес не только для гастроэнтерологов, гепатологов, представителей фундаментальных наук, но и также интернистов-кардиологов и ревматологов. Это видно из содержания первой главы, где рассматриваются особенности гепато-билиарно-панкреато-дуоденальной зоны: анатомо-морфологические, физиологические и биохимические аспекты.
Весьма важным является то, что проблему билиарной недостаточности авторы рассматривают с позиций системного подхода. «Одним из важнейших направлений научных исследований в области гастроэнтерологии в настоящее время, — пишут они, — являются изучение взаимосвязи различных отделов пищеварительной системы...» (с. 7). А ведь еще И. П. Павлов отмечал, что всякий живой организм «представляет крайне сложную систему, состоящую из почти бесконечного ряда частей, как связанных друг с другом, так и в виде единого комплекса с окружающей средой» (Полное собр. трудов. Т. 2. М. -Л., 1951. С. 452). Системный подход является важным методологическим аспектом в познании целого, или, говоря другими словами, применительно к организму человека, познанию здорового и больного организма, личности. И в этой связи можно сказать, что монография В. А. Максимова и соавторов в определенной степени является продолжением работ первого русского нобелевского лауреата.
Описывая процесс формирования желчи, ссылаясь на работы известных ученых: Н. Н. Кладницкого, С. М. Горшковой, И. Т. Курцина,
B. А. Галкина, А. С. Логинова, П. Я. Григорьева,
C. Д. По дымовой, А. А. Ильченко, Э. П. Яковенко, Г. Ф. Коротько, зарубежных — M. C. Carey, M. J. Cahalane, R. O. Eltering и других, авторы вполне справедливо отмечают, что биохимизм желчи
представляет собой сложнейший метаболический процесс и в его реализации участвует весь желудочно-кишечный тракт. Гепато-билиарно-панкреато-дуоденальная система имеет не только единое кровообращение, иннервацию, но и автономную эндокринную систему, в результате чего синергично координируется функция всего желудочно-кишечного тракта. Рассматривая почти полтора десятка функций желчи, ученые особо отмечают ее участие в ассимиляции жиров через их эмульгирование желчными кислотами, стабилизации эмульсии, мицеллообразовании. Описание функций гепатобилиарной системы тесно увязывается со структурными изменениями в ней, и как здесь не вспомнить содержание записки академика АМН СССР, профессора-клинициста В. Х. Василенко, написанной академику АМН СССР В. В. Серову, профессору-морфологу. Эти слова воистину стали крылатыми как для клиницистов, так и морфологов: «Функция без структуры немыслима, а структура без функции бессмысленна». Именно в тесной взаимосвязи структуры и функции гепатобилиарной системы написана не только первая глава, но и в целом монография. Правомочность данного положения блестяще показана авторами на примере постхолецистэкто-мического синдрома.
Исследователи изучили состояние желчеобразования и желчеотделения у 27 женщин в возрасте 40 - 60 лет спустя 6 - 12 месяцев после холецистэктомии. Авторы показали, что холецистэктомия в 20 - 40% случаев не приносила пациентам облегчения, при этом у 77,7% больных выявлен гиперсекреторный тип желчеотделения, у 70,3 % — гипотония сфинктера Одди; в 85% случаев достоверно повышалась концентрация билирубина, у 66,6% — кальция. Вместе с тем наблюдалось системное снижение суммарного дебита холевой кислоты у 81,4% больных, билирубина — у 85%, суммарный дебит фосфолипидов был снижен у 88%. В. А. Максимов и его коллеги вполне убедительно показали, что у наблюдаемых пациентов наиболее часто регистрировался гипотонический тип работы сфинктера Одди. При отсутствии желчного пузыря существенно изменялся биохимизм желчи, наблюдалась билиарная недостаточность (БН). Все это свидетельствует о важности сохранения желчного пузыря (ЖП) или во всяком случае о необходимости проведения холецистэктомии только по строгим показаниям.
Ссылаясь на труды А. Л. Гребенева (1977), А. А. Ильченко и соавт. (2002), А. Ю. Мунова и соавт.
(2006), авторы монографии отмечают, что при заболеваниях желудка, двенадцатиперстной кишки (ДПК) также развивается БН, в возникновении и развитии которой важную роль играет гастроинтестинальный гормональный комплекс, обеспечивающий регуляцию моторно-секреторной функции в гепа-тодуоденальной зоне. При этом выявляются системные изменения: дуодено-гастральный рефлюкс,
дуоденостаз, следствием которых являются вторичные дискинезии билиарного тракта, холециститы, панкреатиты, ЖКБ, в результате чего возникает порочный круг, приводящий к прогрессированию БН, которая регистрировалась в 50% и чаще.
В подавляющем большинстве монографий и статей при рассмотрении патологии поджелудочной железы заболевание желчевыводящей системы рассматривается как частый этиологический фактор в возникновении панкреатита — от 1 до 30% и даже 56% (В. Н. Матвеев, 1980; Н. А. Скуя,
1986; А. И. Пальцев, 2000; Н. Б. Губергриц,
Т. Н. Христич, 2000). В. А. Максимов и со-авт. описывают обратное соотношение. Так, в группе пациентов, у которых хронический панкреатит диагностировался до 5 лет, БН выявлялась в 60 - 70% случаев, если же панкреатит протекал от 5 до 10 лет, то БН наблюдалась у 85 - 100% больных.
За последние годы в учении о заболеваниях кишечника произошли значительные положительные изменения. Вместе с тем наблюдается рост как функциональных, так и воспалительных заболеваний (П. Я. Григорьев, Э. П. Яковенко,
2000; Гвидо Адлер, 2001; Г. А. Григорьева,
Н. Ю. Мешалкина, 2007; А. И. Парфенов, 2009; и др.). Авторы монографии «Билиарная недостаточность» рассмотрели вопросы БН при болезнях кишечника. При этом подтвердили, что ведущим патогенетическим звеном в ее развитии является разрыв физиологической цепи энтерогепатической циркуляции желчных кислот.
Описав клинику БН, авторы рассмотрели клинические, лабораторные, функциональные методы диагностики, уделив особенное внимание этапному хроматическому дуоденальному зондированию, микроскопическому, бактериологическому, биохимическому исследованиям содержимого ДПК. Обстоятельно рассмотрены вопросы фармакотерапии, при этом особое внимание уделено препаратам урсодезоксихолиевой кислоты, спазмолитикам, холеретикам и хо-лекинетикам.
Особый интерес представляет седьмая глава монографии, посвященная взаимосвязи БН с частотой и степенью гиперхоле-стеринемии, атеросклероза и остеопороза. Несомненно, этот раздел требует дальнейшего изучения, но уже то, что В. А. Максимовым и соавт. ставится такая задача, имеет весьма важное значение для ученых-интернистов, гастроэнтерологов, ревматологов, биохимиков, иммунологов и других.
Высочайшей оценки заслуживают приложения, в которых представлен весьма важный
информация
informatior
№09/2010 ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ И КЛИНИЧЕСКАЯ
материал. Это результаты, как нам представляется, кропотливого, длительного труда авторов. В таблицах, в цифрах показаны состояние моторной функции билиарного тракта, типы желчной секреции при различных заболеваниях печени, отражены физико-коллоидные свойства желчи, ее биохимический состав, часовой и суммарный дебит компонентов при патологии гастродуоденальной системы, поджелудочной железы, кишечника. При этом В. А. Максимовым рассчитаны показатели нормы часового и суточного дебита желчи и некоторых ингредиентов в перерасчете на массу тела и ряд других.
В приложении 7 приводится схема развития билиарной недостаточности, которая, по нашему мнению, должна быть настольным пособием каждого врача, так как в ней очень наглядно представлены патогенетические механизмы БН.
Считаем необходимым особо отметить, что книга написана хорошим литературным языком, читается легко и с большим интересом. Иллюстративный материал отличается наглядностью и существенно помогает в восприятии изложенного материала. Таким образом, отечественная клиника внутренних болезней, гастрогепатология пополнились замечательной монографией, посвященной очень важной проблеме БН, — рассмотренной доказательно, с позиции системного подхода. Она, несомненно, поможет в работе интернистам, хирургам, врачам лабораторной диагностики.
А. И. Пальцев,
заслуженный врач РСФСР, академик РАЕН, доктор медицинских наук, профессор кафедры внутренних болезней Новосибирского государственного медицинского университета
со
ся
