CC BY
8
программированного контролируемого лаважа брюшной полости //Хирургия. - 1991. - №5. - С. 131 - 134.
4. Лечение перитонита аппендикулярного происхождения /Б. К. Шуркалин, А. Г. Кригер, В. А. Горский и др. //Хирургия. - 1990. - №2. - С. 97 -100.
5. Милонов Б. О. Послеоперационные осложнения и опасности в абдоминальной хирургии /Б. О. Милонов, К. Д. Тоскин, В. В. Жебровский. - М.: Медицина, 1990. - С. 134 - 182.
6. Нихинсон Р. А. Программированная релапа-ротомия в лечении разлитого перитонита /Р. А. Нихинсон, Е. П. Данилина, А. Г. Гитлина //Вест. хирургии. - 1990. - №12. - С. 88 - 90.
7. Плановая релапаротомия как способ лечения и предепреждения осложнений разлитого гнойного перитонита /А. С. Никоненко, А. А. Ковалев,
О. Б. Горелик, Г. В. Четвертушкин //Клин. хирургии. - 1991. - №4. - С. 26 - 28.
8. Прогнозирование исхода релапаротомии /Л. Г. Заверный, А. И. Пойда, В. М. Мельник и др. // Клин. хирургии. - 1992. - №8. - С. 12 - 15.
9. Савельев B. C. Перитонит: практич. рук. /Под ред. В. С. Савельева, Б. Р. Гельфанда, М. И. Филимонова. - М.: Литтерра, 2006. - 208 с.
10. Шуркалин, Б. К. Методы пролонгированной санации брюшной по лости в лечении распространенного перитонита /Б. К. Шуркалин, А. П. Фаллер //Матер. Всерос. науч.-практ. конф. «Актуальные вопросы флебологии. Распространенный перитонит». - Барнаул, 2007. - С. 182.
11. Schein M. Surgical management of intra-abdominal infection: is there any evidence? //Langen-beck's Arch Surg. - 2002. - №387. - Р. 1 - 7 .
Поступила 07.12.11
A.S.Shevchenko
ESTIMATION OF EFFECTIVENESS OF PROGRAMMING RELAPAROTOMY
Great importance in the complex treatment of purulent peritonitis is given to adequate sanitation and drainage of the abdominal cavity. Experience shows that even intensive irrigation using microbicides and massive drainage of the abdominal cavity during the first surgery does not always lead to the desired result.
А. С. Шевченко
БАРДАРЛАМАЛАНРАН РЕЛАПАРОТОМИЯНЫ 9ТК1ЗУДЩ ТИ1МД1Л1Г1Н БАРАЛАУ
Ipi^i neprnoHmrepAi кешендi емдеуде шперде куысына адекватты санация жэне дренирлеу жасаура Yлкен мачыз бертедк Бактерицидтк заттарды колданумен шперде куысын интенсивт жуу жэне барынша Yлкен келемде дренирлеу 6ip^i операция кезшде куткен нэтижеге экеле бермейпндИн тэжiрибе керсет-кен.
А. С. Шевченко
РЕТРОСПЕКТИВНАЯ ОЦЕНКА ПРОГРАММИРОВАННОЙ САНАЦИИ САЛЬНИКОВОЙ СУМКИ ПРИ ДЕСТРУКТИВНЫХ ФОРМАХ ПАНКРЕАТИТА
КГКП «Центральная больница г. Темиртау»
Количество больных панкреонекрозом с каждым годом увеличивается. В настоящее время он занимает III место в структуре острых хирургических заболеваний органов брюшной полости после острого аппендицита и острого холецистита. Летальность при этом заболевании остается высокой - 20-35% [2, 5, 9].
Современные принципы оперативного вмешательства при остром панкреатите предполагают разумное сочетание консервативного и хирургического лечения, однако до настоящего времени полемизируется вопрос о сроках и объеме операции [1, 2, 3, 4, 5]. Рекомендуется обязательное дренирование забрюшинного пространства [6], этапная программированная санация сальниковой сумки (ПССС). Однако летальность при остром деструктивном панкреатите остается высокой, а результаты лечения призна-
ются малоудовлетворительными [6, 7, 8]. Причинами этого являются прежде всего трудности диагностики; лапароскопия позволяет улучшить результаты лечения [4]. Оптимизация лечения деструктивных форм острого панкреатита является одной из актуальнейших проблем панкреа-тологии.
Цель исследования - изучение результатов хирургического лечения больных острым панкреатитом в зависимости от формы и метода лечения.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
С 2003 г. при остром панкреатите осуществляются операции из мини-доступа с лапароскопической ассистенцией. Преимуществами мини-доступа являются меньшая травматичность и связанный с этим менее выраженный болевой синдром в послеоперационный период, ранняя активизация больного, снижение числа послеоперационных раневых осложнений.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
В КГКП «Центральная больница г. Темиртау» за последние 10 лет (2000 - 2009 гг.) пролечено 1 515 больных с острым панкреатитом. Мужчины составили 57,0% (864 больных). Возраст больных составил от 14 до 84 лет и при этом 2/3 больных были старше 40 лет (1 064 больных) (табл. 1).
Таблица 1. Распределение больных по возрасту
При анализе структуры острого панкреатита в 91,5% выявлена отечная форма и в 9,5% -деструктивная (табл. 2).
Таблица 2. Структура заболеваемости больных
Деструктивная форма острого панкреатита выявлена у 144 больных (9,5%). При этом у 27 больных в результате консервативного лечения, деструктивный процесс через стадию оментобур-сита завершился формированием ложной кисты поджелудочной железы, доказанным УЗ-исследо-ванием. Эти больные выписаны для дальнейшего амбулаторного лечения и наблюдения. Еще 11 больных с деструктивной формой острого панкреатита умерли на 1-3 сут после госпитализации в условиях отделения реанимации. Операции не проведены ввиду крайне тяжелого состояния больных и трудности ее диагностики. Диагноз деструктивного панкреатита у них подтвержден при паталого-анатомическом исследовании.
Всего по экстренным и срочным показаниям проведены операции 112 больным, 6 больных с клиникой перитонита оперированы в первые сутки. Обнаружена отечная форма панкреатита с разлитым серозным перитонитом. Осуществлено дренирование сальниковой сумки и брюшной полости. Больные выписаны с выздоровлением.
Показанием к операции при деструктивном панкреатите у 106 больных были клиника перитонита у 43 больных, нарастающая интоксикация у 62 больных. Срок операции варьировал от 1 до 23 сут, 14 больных оперированы в 1 сут с гнойным панкреатитом и разлитым гнойным перитонитом при позднем обращении.
Выявлены следующие формы деструктивного панкриатита: геморрагический (55), жировой (18), гнойный (54). Перитонит при этом был у 112 больных: ферментативный - 52, геморрагический - 33, гнойно-фибринозный - 17, желчный - 5, деструктивный калькулезный холецистит - у 19 больных.
Объем оперативного вмешательства был следующим: санация и дренирование брюшной
полости и сальниковой сумки (106), холецистэк-томия с холедохотомией (19), люмботомия и дренирование забрюшинного пространства (21).
У 78 больных проведена программированная санация сальниковой сумки от одной до 7, у 17 - программированная санация брюшной полости, у 7 - экстренная релапаротомия в связи с эвентрацией (3), забрюшинной флегмоной (2), аррозивного кровотечения (2). Минилапаротомия проведена 66 больным.
Общая летальность при деструктивных формах панкреатита составила 22,9% (33 больных), послеоперационная - 20,7% (22 больных). Причиной смерти у оперированных были эндоток-сический шок - 21 (на 1-3 сут госпитализации), полиорганная недостаточность - 6, кровотечение из стрессовых язв - 2, сепсис - 2, ТЭЛА - 1.
Средний срок лечения при деструктивном панкреатите у выписанных больных составил без операции - 13,2 сут, с операцией - 23,1 сут.
ВЫВОДЫ
1. При деструктивных формах острого панкреатита, как правило, имеют место выраженная интоксикация и явления эндотоксического шока, что требует неотложной и адекватной коррекции в условиях реанимационного отделения.
2. УЗИ и лапароскопия являются важным звеном диагностики и выбора тактики лечения.
3. При деструктивных формах острого панкреатита имеет значение своевременность оперативного лечения, адекватное дренирование основного очага, желчевыводящих путей (по показаниям), а так же дренироваие возможных путей его распространения воспаления.
4. Использование мини-лапаротомии благоприятно влияет на течение раннего послеоперационного периода, что улучшает непосредственные результаты лечения.
ЛИТЕРАТУРА
1. Буткевич А. Ц. Открытые дренирующие операции в хирургическом лечении распространенного инфицированного панкреонекроза /А. Ц. Буткевич, А. П. Чадаев, А. Ю. Лапин и др. - М.: Граница, 2007. - 391 с.
2. Вашетко Р. В. Острый панкреатит и травмы поджелудочной железы /Р. В. Вашетко, А. Д. Толстой, А. А. Курыгин. - СПб., 2000. - С. 175 - 176.
3. Гостищев В. К. Панкреонекроз и его осложнения, основные принципы хирургической тактики /В. К. Гостищев, В. А. Глушко //Хирургия. -2003. - №3. - С. 50 - 54
4. Кубышкин В. А. Причины летальности и пути ее снижения при остром панкреатите /В. А. Ку-бышкин, В. Ю. Скоропад //Хирургия. - 1989. -№7. - С. 138 - 146.
5. Кузнецов Н. А. Лечение больных панкрео-некрозом / Н. А. Кузнецов, Г. В. Родоман и др. // Хирургия. - 2004. - № 12. - С. 22 - 27.
6. Лащавкер В. М. Дренирование брюшной полости и забрюшинного пространства при остром панкреатите //Клин. хирургия. - 1985. - №11. -С. 50 - 52.
До 20 лет До 30 лет До 40 лет До 50 лет До 60 лет Старше 60
11 163 277 383 312 369
Показатель Абс. %
Количество больных 1515 100
Количество деструктивных форм 144 9,5
Оперировано 106 6,9
Выздоровели без операции 27 1,8
Умерло без операции 11 0,7
Медицина и экология, 2011, 1
97
7. Савельев В. С. Оценка эффективности вариантов хирургической тактики при инфицированном панкреонекрозе /В. С. Савельев, Н. И. Филимонов, С. З. Бурневич //Анн. хирургии. - 2001. -№5. - С. 30 - 35.
8. Филимонов М. И. Деструктивный панкреатит, комплексная диагностика и лечение /М. И. Фили-
монов, Б. Р. Гельфанд, С. З. Бурневич //Нов. мед. журн. - 1997. - №3. - С. 10 - 13. 9. Чадаев А. Р. Хирургическое лечение панкрео-некроза /А. Р. Чадаев, А. С. Буткевич, С. В. Свиридов //Рос. мед. журн. - 2002. - №1. - С. 21 - 24.
Поступила 07.12.11
А.S.Shevchenko
RETROSPECTIVE EVALUATION PROGRAMMING SANITIZATION OF OMENTAL BURSA AT DESTRUCTIVE FORMS OF PANCREATITIS
The author of the article concludes that at destructive forms of acute pancreatitis is not only the timeliness of surgical treatment, adequate drainage is the main focus, biliary tract (indicated), but also the possible ways of propagation of inflammation. Using a mini-laparotomy has a positive effect on early postoperative period, which improves the immediate results of treatment.
А. С. Шевченко
ПАНКРЕАТИТТ1Ц ДЕСТРУКТИВТ1 ФОРМАЛАРЫ КЕЗ1НДЕГ1 САЛЬНИК СУМКАСЫНА БАРДАРЛАМАЛАНРАН САНАЦИЯ 6ТК1ЗУД1 РЕТРОСПЕКТИВТ1 БАРАЛАУ
Макала авторы етюр панкреатиттщ деструктивтк тYрлерiнде тшсп уакытындары жедел емдеу рана емес, сонымен 6ipre непзп ошакты, ет шырару жолдарын (керсеткiштер бойынша) рана емес, сол сиякты оныч аскынуы таралуыныч мYмкiн жолдарын адекватты дренирлеудщ де мачызы Yлкен деген корытынды жасаран. Мини-лапаротомияны колдану операциядан кешнп ерте кезечде наукастыч ахуалына колайлы эсер етедi, бул емдеудщ ткелей нэтижелерiн жаксартады.
А. М. Жусупова
КЛИНИКО-ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЙ ЭФФЕКТ КОМБИНИРОВАННОЙ ТЕРАПИИ ЛИЗИНОПРИЛОМ И ИНДАПАМИДОМ У БОЛЬНЫХ ЭССЕНЦИАЛЬНОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ
Кафедра терапии, трансфузиологии, патологической анатомии, фармации с курсом ППК ФНПР Карагандинского государственного медицинского университета
Несмотря на достижения в лечении артериальной гипертензии (АГ), связанные с появлением современных гипотензивных препаратов, количество больных, у которых удается контролировать артериальное давление (АД) на уровне 140/90 мм рт. ст. и ниже, составляет меньше 1/3. Лучшие показатели получены во Франции - 27%, Бельгии - 25% и США - 24%, наихудшие показатели в Великобритании - 6% и России - 5,7% [2].
В рекомендациях Российского медицинского общества по АГ и Всероссийского научного общества кардиологов (2008 г.) назначение комбинации двух гипотензивных препаратов рассматривается как альтернатива монотерапии уже в начале лечения [1]. Ее преимуществами являются усиление антигипертензивного эффекта за счет разнонаправленного действия препаратов на разные патогенетические механизмы развития АГ; уменьшение вероятности развития побочных эффектов за счет взаимной нейтрализации и использования меньших доз препаратов; обеспечение эффективной органопротекции; уменьшение риска сердечно-сосудистых осложнений [4].
Сочетание ингибитора ангиотензинпревращаю-щего фермента (ИАПФ) и диуретика остается наиболее часто назначаемой рациональной комбинацией антигипертензивных препаратов. Препараты потенцируют действие друг друга за счет взаимодополняющего влияния на основные звенья регуляции АД и блокирования контррегуля-торных механизмов. Снижение объема циркулирующей жидкости вследствие салуретического действия диуретиков приводит к стимуляции ре-нин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), чему противодействует ИАПФ. У больных с низкой активностью ренина плазмы ИАПФ обычно недостаточно эффективны, и добавление диуретика, приводящего к повышению активности РААС, позволяет ИАПФ реализовать свое действие. Это расширяет круг больных, отвечающих на терапию, и целевые уровни АД достигаются более чем у 80% пациентов. ИАПФ предотвращают гипокалиемию и уменьшают негативное влияние диуретика на углеводный, липидный и пури-новый обмен [3]. Данная комбинация хорошо зарекомендовала себя в многочисленных клинических испытаниях и одобрена международными и отечественными рекомендациями.
Целью исследования явилась оценка анти-гипертензивной эффективности комбинации ингибитора ангиотензинпревращающего фермента лизиноприла и тиазидоподобного диуретика индапамида у больных эссенциальной артериальной гипертензией.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
В открытое рандомизированное клиническое исследование были включены 30 ранее не леченых пациентов (14 мужчин и 16 женщин) с эссенциальной артериальной гипертензией 2
