CC BY
23
G. F. Filippenko
SURGICAL TACTICS IN THORACOABDOMINAL INJURY
Author of the article concludes that, when doubts about the diagnosis shown debridement with its thorough revision throughout. At stable hemodynamics it was shown thoracoscopy or laparoscopy, depending on the predominant symptoms. For the prevention of postoperative complications is advisable to use intraoperative antibiotics, the postoperative use of ultraviolet and helium-neon laser irradiation of blood.
Г. Ф. Филиппенко
ТОРАКОАБДОМИНАЛДЫ ЖАРАЦАТТАР КЕЗ1НДЕГ1 ХИРУРГИЯЛЬЩ ТАКТИКА
Макала авторы диагнозра ^д^тенген жардайда жараныч ен бойын мукият тексерумен хирургиялык ечдеу жасау дурыс болады деген корытынды жасаран. Туракты гемодинамика жардайында торакоскопия немесе лапароскопия колданран очтайлы, оныч кайсысын тачдау басым симптоматикара байланысты. Операциядан кейшп аскынуларды профилактикалау Yшiн антибиотиктердi интраоперациялык енгiзудi колданран дурыс болады, ал операциядан кейшп кезечде канды ультракYлгiн жэне гелий-неонды лазерлiк колдану жен болады.
А. С. Шевченко
ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРОГРАММИРОВАННЫХ РЕЛАПАРОТОМИЙ
КГКП «Центральная больница г. Темиртау»
Большое значение в комплексном лечении гнойного перитонита придается адекватной санации и дренированию брюшной полости [5, 9]. Опыт показывает, что даже интенсивное промывание с применением бактерицидных средств и массивное дренирование брюшной полости во время первой операции не всегда приводят к желаемому результату [1, 2, 8]. Поэтому при наличии фибринозно-гнойного перитонита, формирующихся абсцессах брюшной полости, анаэробной инфекции применяют программированные релапаротомии (ПРЛ), что приводит к снижению частоты послеоперационных осложнений и летальности [3, 6, 7].
Одной из проблем хирургии брюшной полости являются повторные операции. Их можно разделить на программированные и экстренные. Необходимость проведения программированных операций зависит от найденных во время предыдущей операции тех или иных запущенных патологических изменений. ПРЛ направлены на профилактику и коррекцию различных послеоперационных осложнений, улучшение результатов лечения и проводятся в определенные сроки. Это запланированные, штатные мероприятия, которые направлены на проведение оптимального хирургического лечения [1, 3, 5, 6, 7, 9, 10].
Цель работы - изучение результатов лечения больных с разлитым гнойно-фибринозным перитонитом в КГКП «Центральная больница г. Темиртау» с применением ПРЛ.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Проведен анализ лечения больных с разлитым гнойно-фибринозным перитонитом. Выявлен определенный мониторинг лечения, определена тактика оперативного лечения - ликвидация патологического процесса брюшной полости и коррекция функций организма.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ В 2000 - 2009 гг. в КГКП «Центральная больница г. Темиртау» 8 976 больным проведены операции на брюшной полости, у 432 (4,8%) возникла необходимость в проведении релапарото-мии. ПРЛ осуществлена у 137 больных, что составило 1,5% всех операций на брюшной полости или всех релапаротомий. В динамике по годам отмечается увеличение количества больных, которым проводились ПРЛ (табл. 1)
При проведении операций на брюшной полости показания для ПРЛ при определенной патологии появлялись с различной частотой (табл. 2).
Показания к ПРЛ поставлены во время первой операции (первичная ПРЛ) у 102 больных (умерли 8), а при проведении релапаратомии в связи с осложненным послеоперационным течением (вторичная ПРЛ) - у 35 больных (умерло 16). Разграничение сделано, потому что летальность при первичной ПРЛ оказалась в 5 раз меньше. Кроме того, причина первичной ПРЛ - запущенные формы перитонита, вторичной -осложненный послеоперационный период и ошибки при проведении первой операции. Причины вторичной (после проведения релапарото-мии) ПРЛ: несостоятельнось ушивания и анастомозов (19), некроз кишки (4), недостаточность санации брюшной полости (6), недостаточный гемостаз (3), прогрессирование перитонита (3). Последную причину дефференцировать крайне
Таблица 1.
Динамика количества больных, которым проводились ПРЛ по годам
Год 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
Количество больных 4 7 8 9 7 14 16 23 23 26
Таблица 2.
Частота проведения ПРЛ при различных нозологических формах
Патология Оперированные больные Количество больных, которым проведена ПРЛ Умерло после ПРЛ
абс. %
Аппендицит 3581 28 0,7 -
Травма 1527 19 1,2 2
Перфоративная язва 621 20 3,2 2
ЖКК 278 4 1,4 1
ОКН 239 10 4,1 4
Перфорация кишки 17 12 70 6
Холецистит 1697 4 0,2 1
Мезентериальный тромбоз 23 17 74 4
Гинекология 129 9 7 1
Онкология 235 10 4,3 3
Ущемленная грыжа 629 4 0,6 1
Всего 8976 137 1,5 24
трудно (либо ошибка, либо прогрессирование процесса).
При различных формах патологии имели место следующие особенности:
После операции при мезентериальном тромбозе с резекцией кишечника в обязательном порядке осуществляли ПРЛ на 2 сут. У 2 пациентов при ревизии брюшной полости выявлено продолжение некроза кишки без явлений перитонита. В последующем проводилось наложение тонко-толстокишечного анастомоза и закрытие стомы в отсроченный период или при повторной плановой госпитализации.
У 12 больных с травмой живота показания к ПРЛ были выставлены сразу: у 4 больных выявлено прогрессирование перитонита, у 3 - несостоятельность ушивания. При перфоративной язве у 17 больных осуществлена первичная ПРЛ, у 3 - после несостоятельности ушивания. У 5 больных с гнойной гинекологической патологией и разлитым фибринозно-гнойным перитонитом с наличием межпетельных абсцессов проведена ПРЛ, умерла 1 больная. У 26 больных с острым аппендицитом показания к ПРЛ были выставлены во время первой операции. У 1 больного при наличии разлитого фибринозно-гнойного перитонита показаний к пРл не выставлено, осуществлена релапаротомия на 3 сут, затем ПРЛ, выздоровление. Другая больная повторно оперирована на 4 сут с некрозом купола слепой кишки и перитонитом, ПРЛ, выздоровление.
Шести больным с перфорацией кишки проведена ПРЛ с благоприятным исходом. У 6 больных на неблагоприятных исход повлияла основная патология: СПМД, генерализованный туберкулез. У больных с ОКН, ущемленной грыжей при наложении анастомозов в условиях перитонита имело место явное запаздывание с по-
вторной операцией при несостоятельности и про-грессировании перитонита.
Общими особенностями проведения ПРЛ были бережное разъединение свежих спаек, обильное (4 литра) и многократное промывание брюшной полости физраствором с последующим удалением промывных вод электроотсосом. В первые 2 литра физраствора добавляли 60,0 мл 3% перекиси водорода, в последние - 100 мл 1% раствора диоксидина, вокадина. Переднюю брюшную стенку ушивали обычными швами на специальной опоре за кожу, окончательное ушивание лапаротомной раны осуществляли двух-петлевыми швами на специальной опоре через все слои. Важное значение для улучшения результатов лечения придавали постоянному мониторингу больных в условиях реанимации до стабилизации состояния.
Из 137 больных с проведенными ПРЛ сделано 207 релапаротомий, умерли 24 больных (17,5%). Средний срок лечения выписанных больных составил 25,2 сут ( до 81 сут).
ВЫВОДЫ
1. Показаниями к ПРЛ являются наличие фибринозно-гнойного перитонита, множественные абсцессы брюшной полости, резекция кишки при мезентериальном тромбозе, наложение анастомоза в условиях перитонита.
2. Проведение ПРЛ снижает летальность, особенно при первичном осуществлении.
ЛИТЕРАТУРА
1. Алиев М. А. Новые технические средства в хирургии //«Новое в хирургии»: Межвуз. сб. республик СНГ. - Алматы, 1994. - Т. 1. - С. 3 - 10.
2. Давыдов Ю. А. Лечение общего гнойного перитонита /Ю. А. Давыдов, А. Г. Козлов, А. В. Волков //Хирургия. - 1991. - №10. - С. 49 - 53.
3. Измайлов Г. А. Техническое обеспечение
Медицина и экология, 2011, 1
95
программированного контролируемого лаважа брюшной полости //Хирургия. - 1991. - №5. - С. 131 - 134.
4. Лечение перитонита аппендикулярного происхождения /Б. К. Шуркалин, А. Г. Кригер, В. А. Горский и др. //Хирургия. - 1990. - №2. - С. 97 -100.
5. Милонов Б. О. Послеоперационные осложнения и опасности в абдоминальной хирургии /Б. О. Милонов, К. Д. Тоскин, В. В. Жебровский. - М.: Медицина, 1990. - С. 134 - 182.
6. Нихинсон Р. А. Программированная релапа-ротомия в лечении разлитого перитонита /Р. А. Нихинсон, Е. П. Данилина, А. Г. Гитлина //Вест. хирургии. - 1990. - №12. - С. 88 - 90.
7. Плановая релапаротомия как способ лечения и предепреждения осложнений разлитого гнойного перитонита /А. С. Никоненко, А. А. Ковалев,
О. Б. Горелик, Г. В. Четвертушкин //Клин. хирургии. - 1991. - №4. - С. 26 - 28.
8. Прогнозирование исхода релапаротомии /Л. Г. Заверный, А. И. Пойда, В. М. Мельник и др. // Клин. хирургии. - 1992. - №8. - С. 12 - 15.
9. Савельев B. C. Перитонит: практич. рук. /Под ред. В. С. Савельева, Б. Р. Гельфанда, М. И. Филимонова. - М.: Литтерра, 2006. - 208 с.
10. Шуркалин, Б. К. Методы пролонгированной санации брюшной по лости в лечении распространенного перитонита /Б. К. Шуркалин, А. П. Фаллер //Матер. Всерос. науч.-практ. конф. «Актуальные вопросы флебологии. Распространенный перитонит». - Барнаул, 2007. - С. 182.
11. Schein M. Surgical management of intra-abdominal infection: is there any evidence? //Langen-beck's Arch Surg. - 2002. - №387. - Р. 1 - 7 .
Поступила 07.12.11
A.S.Shevchenko
ESTIMATION OF EFFECTIVENESS OF PROGRAMMING RELAPAROTOMY
Great importance in the complex treatment of purulent peritonitis is given to adequate sanitation and drainage of the abdominal cavity. Experience shows that even intensive irrigation using microbicides and massive drainage of the abdominal cavity during the first surgery does not always lead to the desired result.
А. С. Шевченко
БАРДАРЛАМАЛАНРАН РЕЛАПАРОТОМИЯНЫ 9ТК1ЗУДЩ ТИ1МД1Л1Г1Н БАРАЛАУ
Ipi^i neprnoHmrepAi кешендi емдеуде шперде куысына адекватты санация жэне дренирлеу жасаура Yлкен мачыз бертедк Бактерицидтк заттарды колданумен шперде куысын интенсивт жуу жэне барынша Yлкен келемде дренирлеу 6ip^i операция кезшде куткен нэтижеге экеле бермейпндИн тэжiрибе керсет-кен.
А. С. Шевченко
РЕТРОСПЕКТИВНАЯ ОЦЕНКА ПРОГРАММИРОВАННОЙ САНАЦИИ САЛЬНИКОВОЙ СУМКИ ПРИ ДЕСТРУКТИВНЫХ ФОРМАХ ПАНКРЕАТИТА
КГКП «Центральная больница г. Темиртау»
Количество больных панкреонекрозом с каждым годом увеличивается. В настоящее время он занимает III место в структуре острых хирургических заболеваний органов брюшной полости после острого аппендицита и острого холецистита. Летальность при этом заболевании остается высокой - 20-35% [2, 5, 9].
Современные принципы оперативного вмешательства при остром панкреатите предполагают разумное сочетание консервативного и хирургического лечения, однако до настоящего времени полемизируется вопрос о сроках и объеме операции [1, 2, 3, 4, 5]. Рекомендуется обязательное дренирование забрюшинного пространства [6], этапная программированная санация сальниковой сумки (ПССС). Однако летальность при остром деструктивном панкреатите остается высокой, а результаты лечения призна-
ются малоудовлетворительными [6, 7, 8]. Причинами этого являются прежде всего трудности диагностики; лапароскопия позволяет улучшить результаты лечения [4]. Оптимизация лечения деструктивных форм острого панкреатита является одной из актуальнейших проблем панкреа-тологии.
Цель исследования - изучение результатов хирургического лечения больных острым панкреатитом в зависимости от формы и метода лечения.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
С 2003 г. при остром панкреатите осуществляются операции из мини-доступа с лапароскопической ассистенцией. Преимуществами мини-доступа являются меньшая травматичность и связанный с этим менее выраженный болевой синдром в послеоперационный период, ранняя активизация больного, снижение числа послеоперационных раневых осложнений.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
В КГКП «Центральная больница г. Темиртау» за последние 10 лет (2000 - 2009 гг.) пролечено 1 515 больных с острым панкреатитом. Мужчины составили 57,0% (864 больных). Возраст больных составил от 14 до 84 лет и при этом 2/3 больных были старше 40 лет (1 064 больных) (табл. 1).
