CC BY
30
Таким образом, опыт первых двух лапароскопических бесфиксационных паховых герниопластик продемонстрировал техническую выполнимость данных оперативных вмешательств с не требующим фиксации к тканям имплантатом и их соответствие основных требованиям, предъявляемым к протезирующим герниопластикам в современной герниологии. Литература
1. Богданов Д.Ю., Протасов А.В., Кумуков М.Б. и др. Бесфиксационная аллогерниопластика в лечении вентральных грыж // Альманах Института хирургии им. А.В. Вишневского. 2011. С. 118.
2. Ненатяжная герниопластика. Полурассасывающаяся самофиксирующаяся сетка Parietene™ ProGrip™ // Материалы Tyco Healthcare Group Lp. URL: http://www.covidien.com (дата обращения 01.03.2011).
3. Протасов А.В., Богданов Д.Ю., Навид М.Н. и др. Лапароскопическая бесфиксационная герниопластика. Первый опыт // Альманах Института хирургии им. А.В. Вишневского. 2011. С. 117.
4. Рутенбург Г.М., Богданов Д.Ю., Чистяков А.А., Омельчен-ко В.А. Возможности применения различных вариантов хи-
рургического лечения послеоперационных вентральных грыж // Герниология. 2005. № 4. С. 3-8.
5. Ярема И.В., Корняк Б.С., Сухинина И.В. Пластика пахового канала по Trabucco // Хирург. 2008. № 8. С. 7-10.
6. Hernia Mesh Has Never Looked This Good // Minnesota Medical Development, Inc. URL: http://www.2mdinc.com (дата обращения 01.03.2011).
Поступила в редакцию 10.03.2011.
the features of laparoscopic hernioplasty with no-fixation implants
G.M. Rutenburg1, A.S. Korenevsky2
1 Saint-Petersburg State Medical University named after I.P. Pavlov (6/8 Lev Tolstoy St. Saint-Petersburg 197022 Russia), 2 The Saint Righteous Martyr Elizabeth City Hospital (14 Vavilovikh St. Saint-Petersburg 195257 Russia)
Summary - The paper describes experience of first laparoscopic hernioplasty surgeries with no-fixation implants. The case follow-ups during two months did not reveal any recurrent diseases, causalgia and sensation of extraneous body in the surgical area.
Key words: hernioplasty, implant, laparoscopy, surgical method.
Pacific Medical Journal, 2011, No. 4, p. 81-83.
УДК 616.367/.373-07-089.819.4
РЕТРОГРАДНАЯ ХОЛАНГИОПАНКРЕАТОГРАФИЯ: ОПЫТ 868 ВМЕШАТЕЛЬСТВ
Е.Ф. Рыжков1, А.С. Барсуков1, М.Ю. Агапов1 2, Е.Д. Демичева1
1 Отделенческая клиническая больница на станции Владивосток ОАО РЖД (690003 г. Владивосток,
ул. Верхнепортовая, 25), 2 Владивостокский государственный медицинский университет (690950 г. Владивосток,
пр-т Острякова, 2)
Ключевые слова: ретроградная холангиопанкреатография, постпроцедурный панкреатит, канюляция.
Обобщен опыт 868 ретроградных холангиопанкреатографий, выполненных в Отделенческой клинической больнице за 20052009 гг. Успешная селективная канюляция холедоха и/или панкреатического протока выполнена в 800 случаях (92,2 %). Осложения процедуры зарегистрированы в 31 случае, чаще это был панкреатит (21 случай), постпроцедурная летальность -0,5 %. Подчеркивается, что современные методики с использованием управляемых катетеров, папиллотомов и проводников повышают частоту селективной канюляции и снижают риск осложнений.
Эндоскопическая канюляция фатерова соска была впервые выполнена в 1968 г. в Японии. Методика распространилась в Европе в начале 1970-х годов. В настоящее время в связи с внедрением в клиническую практику магнитно-резонансной холангио-панкреатографии, эндосонографии, улучшением качества обычного ультразвукового исследования, изменилось соотношение между диагностическими и лечебными ретроградными холангиопанкреато-графиями за счет увеличения частоты последних. Однако основными нерешенными проблемами здесь остаются относительно высокий уровень неудачных селективных канюляций и осложнений, связанных,
Рыжков Евгений Федорович - заведующий отделением эндоскопии Отделенческой клинической больницы на ст. Владивосток ОАО РЖД; тел.: 8 (4232) 24-82-63
главным образом, с развитием постпроцедурного панкреатита.
Цель работы - ретроспективный анализ техники выполнения и результатов ретроградной холангио-панкреатографии (РХПГ).
Материал и методы. Проведен анализ 868 РХПГ, выполненных в Отделенческой клинической больнице ОАО РЖД на ст. Владивосток с 2005 по 2009 гг. Анализировались способы канюляции избранного протока, технические сложности, вид выявленной патологии и проведенные лечебные вмешательства, а также осложнения, возникшие в ходе данных манипуляций. Технически сложной считалась канюляция при невозможности достижения большого дуоденального сосочка (БДС) или/и выполнения селективной каню-ляции в течение 20 мин. Как проявления пост-РХПГ панкреатита рассматривали болевой синдром в течение 24 часов в сочетании с 3-кратным повышением уровня амилазы крови [2].
РХПГ выполнялась с использованием видеодуоде-носкопов Fujinon ED-530XT и ED-450XL5 (Япония), стеноскопа General Electric (США) и расходных материалов (проводники, папиллотомы, стенты, катетеры, литэкстракторы и т.д.) компании Cook. Все манипуляции проводились под глубокой седацией (пропофол).
84
Тихоокеанский медицинский журнал, 2011, № 4
Результаты исследования. На нашем материале в 800 случаях (92,2 %) проведена успешная селективная канюляция холедоха и/или панкреатического протока. Однако, несмотря на успешную канюляцию, в 15 случаях выполнить планируемые лечебные вмешательства не удалось. В 68 наблюдениях глубокая канюляция протока (холедоха - 62, вирсунгова - 5) не достигнута. Использовалась канюляция катетером (330 пациентов), катетером с проводником (397 пациентов), папиллотомом с проводником (42 пациента), предварительная папиллосфинктеротомия (ПСТ - 79 пациентам).
В 131 случае (15,1 %) манипуляция была оценена как технически сложная (рис.). Возникшие проблемы можно разделить на 2 группы. В первой анализировались 38 наблюдений, когда было сложно подойти к БДС: при нахождении сосочка в дивертикуле (23 случая), стенозе привратника или двенадцатиперстной кишки (13 случаев), состоянии после операции (2 случая). Вторая группа включала в себя 93 наблюдения со сложностями при канюляции БДС: при нормальном БДС (31 случай), после операции Биль-рот-2 (2 случая), при отеке или повышенной складчатости слизистой оболочки (16 случаев), вклинении камня (7 случаев), опухоли (16 случаев), гиперперистальтике (16 случаев) и холедохоцеле (4 случая).
Чаще всего для канюляции использовался стандартный катетер в сочетании с проводником (табл. 1). Для идентификации протока чаще использовался проводник (50,5 %), чем введение контраста. Основным видом выявленной патологии был холедохо-литаз и стриктуры желчевыводящих путей различной этиологии (табл. 2). При выявлении стриктуры выполнялась браш-биопсия для морфологической верификации диагноза - подтверждение получено в 68 случаях (25 %).
Наиболее частым видом лечебного вмешательства была ПСТ с удалением или без удаления конкрементов. Второе по частоте вмешательство - стентирование желчных протоков при стриктурах различной этиологии (табл. 3).
Осложнения возникли у 31 больного (3,6 %), чаще регистрировался постпроцедурный панкреатит (табл. 4). Летальность составила 0,5 % - 4 случая. Так, перфорация двенадцатиперстной кишки, возникшая при попытке извлечения крупного (25 мм) конкремента из холедоха без литотрипсии, несмотря на проведенное оперативное вмешательство, привела к летальному исходу. Один из двух случаев кровотечения один возник после ПСТ надсекающим папиллото-мом. Была выполнена дуоденотомия с прошиванием места кровотечения, больной погиб от послеоперационных гнойно-септических осложнений. Панкрео-некроз с массивным внутрибрюшным кровотечением
Рис. Технически сложная канюляция:
а - БДС расположен в дне язвы; б - выполнена селективная канюляция холедоха; в - введен проводник; г - установлен стент.
Таблица 1
Способы канюляции
Метод Кол-во наблюдений
абс. %
Катетер 350 40,4
Катетер + проводник 397 45,7
Папиллотом + проводник 42 4,8
Предварительная ПСТ 79 9,1
Таблица 2
Патология, выявленная при РХПГ
Патология Кол-во наблюдений
абс. %
Не обнаружена 37 4,7
Холедохолитиаз 344 43,0
Камни желчного пузыря 29 3,6
Стриктуры (опухолевые) 126 15,8
Стриктуры (другие) 145 18,2
Панкреатопатии 29 3,6
Другая патология 12 1,5
Диагноз не установлен 68 8,6
Таблица 3
Лечебные вмешательства при РХПГ
Вмешательство Кол-во, абс.
Папиллосфинктеротомия 432
Удаление конкрементов 334
Стентирование желчевыводящих путей 223
Назобилиарное дренирование 33
Стентирование панкреатического протока 14
Таблица 4
Осложнения при РХПГ
Осложнение Кол-во наблюдений
абс. %
Панкреатит 21 67,7
Кровотечение 2 6,5
Перфорация 2 6,5
Холангит 4 12,8
Вклинение корзинки Дормиа 2 6,5
Всего: 31 100,0
и летальным исходом наступил после диагностической РХПГ у пациента с подозрением на холедохолитиаз (панкреатический проток не канюлировался, но канюляция холедоха была технически сложной). Еще один летальный исход наступил от гнойного холангита у пациента с раком головки поджелудочной железы и механической желтухой после выполненной за 2 суток до стентирования диагностической РХПГ без декомпрессии желчных путей.
Обсуждение полученных данных. При выполнении РХПГ частота канюляции достигла 92,2 %, что соответствует данным P. Cotton et J. Leung, которые писали о 85-90 % успешной селективной канюляции в среднем и более чем о 95 % - при выполнении канюляции экспертом [4]. Наиболее часто канюляция производилась с помощью катетера и проводника, а также катетера. В сложных случаях использовался па-пиллотом в сочетании с проводником, так как данные инструменты позволяют создать соответственный угол при вхождении холедоха под острым углом. Известно, что использование гибких катетеров или папиллотома увеличивает долю селективной канюляции с 75 до 84 и 88 % соответственно [6].
В нашей практике чаще использовалась методика «упорной канюляции» с последовательной сменой инструментов (катетер, катетер и проводник, папил-лотом), чем предварительная ПСТ. Однако, по данным V. Cennamo et al. [3], предварительная ПСТ позволяет снизить риск постпроцедурного панкреатита, но не общее количество осложнений. На нашем материале такой закономерности не зарегистрировано.
На диагностическом этапе ретроградной холангио-панкреатографии наиболее часто выявлялся холедохолитиаз и стриктуры опухолевой и неопухолевой этиологии, что совпадает с данными литературы [1, 4]. Среди лечебных воздействий преобладала папил-лосфинктеротомия (432 случая) и литоэкстракция (334 случая) с литотрипсией или без нее. Механическая литотрипсия использовалась при конкрементах диаметром более 1,5 см. Также часто использовалось стентирование желчных протоков (223 случая) с браш-биопсией для диагностики холангиокарино-мы. Однако частота морфологической верификации злокачественного характера стриктуры, по нашим
данным, не превысила 25 %. По данным же H. Cotton и J. Leung [4], чувствительность этого метода при диагностике злокачественных стриктур составляет 40 %, а специфичность - 100 %.
Наиболее частым осложнением был постпроцедурный панкреатит. По данным литературы, его частота варьирует от 1,3 до 24,4 % [5, 8]. Относительно невысокая частота постпроцедурного панкреатита на нашем материале (3,2 %) может быть объяснена использованием проводника, а не введения контраста для идентификации протока, что подтверждается данными T.Y. Lee at al. [7].
Таким образом, ретроградная холангиопанкреато-графия является эффективным методом диагностики и лечения патологии панкреатобилиарной зоны. Современные методики с использованием управляемых катетеров, папиллотомов и проводников повышают частоту селективной канюляции и снижают риск постпроцедурного панкреатита. Литература
1. Борисов А.Е., Земляной В.П., Непомнящая С.Л. и др. Мало-инвазивные технологии в лечении желчно-каменной болезни, осложненной поражением внепеченочных желчных путей и большого сосочка двенадцатиперстной кишки // Анналы хирургической гепатологии. 2004. Т. 9, № 2. С. 22-30.
2. Arata S., Nakada T., Hirata K. et al. Post-ERCP pancreatitis // Journal of Hepato-billiary-pancreatic Sciences. 2010. Vol. 1. P. 70-78.
3. Cennamo V., Fuccio L., Zagari R.M. et al. Can early precut implementation reduce endoscopic retrograde cholangiopancreatography-related complication risk? Meta-analysis of randomized controlled trials // Endoscopy. 2010. Vol. 5. P. 381-388.
4. Cotton P.B., Leung J.W. Advanced Digestive Endoscopy: ERCP. USA: Wiley-Blackwell, 2005. 432 p.
5. Dumonceau J. -M., Andriulli A., Deviere J. et al. European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline: Prophylaxis of post-ERCP pancreatitis // Endoscopy. 2010. Vol. 6. P. 503-515.
6. Laasch H.U., Tringali A., Wilbraham L. et al. Comparison of standard and steerable catheters for bile duct cannulation in ERCP // Endoscopy. 2003. Vol. 8. P. 669-674.
7. Lee T.H., Park do H., Park J.Y. et al. Can wire-guided cannulation prevent post-ERCP pancreatitis? A prospective randomized trial // Gastrointeatinal Endoscopy. 2009. Vol. 3. P. 444-449.
8. Testony P.A. Why the incidence of post-ERCP pancreatitis varies considerably? Factors affecting the diagnosis and the incidence of this complication // Journal of Pancreas. 2002. Vol. 6. P. 195-201.
Поступила в редакцию 09.03.2011. RETROGRADE CHOLANGIOPANCREATOGRAPHY:
experience of 868 surgeries
E.F. Ryizhkov1, A.S. Barsukov1, M.Yu. Agapov1 2, E.D. Demicheva1
1 Departmental Clinical Hospital of the Vladivostok Station, JSC RZhD (25 Verkhneportovaya St. Vladivostok 630003 Russia),
2 Vladivostok State Medical University (2 Ostryakova Av. Vladivostok 690950 Russia)
Summary - The authors summarise experience of 868 retrograde cholangiopancreatographies performed at the Departmental Clinical Hospital in 2005-2009. The selective cannulation of the common bile duct succeeded in 800 cases (92.2 %). There were 31 cases of complications, including pancreatitis (21 cases), post-surgical lethality (0.5 %). The authors highlight that modern methods with the use of controlled catheters, papillotomes and conductors appear to increase the rate of the selective cannulation and decrease the risk of complications.
Key words: retrograde cholangiopancreatography, post-surgical pancreatitis, cannulation.
Pacific Medical Journal, 2011, No. 4, p. 83-85.
