CC BY
91
Реструктуризация системы здравоохранения в России. Основные направления и промежуточные итоги.
The restructuring of the health system in Russia. The main directions
and subtotals.
Урсу Елена Павловна Ursu Elena Pavlovna
Аспирантка 3-го года обучения, НИУ «Высшая школа экономики»
e-mail: el.ursu@bk.ru
Статья посвящена исследованию реструктуризации системы здравоохранения в России. Выявлены и определены основные направления реформирования системы. На основании произведенного анализа представлены промежуточные итоги реструктуризации системы здравоохранения с указанием существующих проблем и перспектив дальнейшего развития.
The article investigates the health system restructuring in Russia. The article identified and defined the main directions of reform. It presents the interim results of the restructuring of the health system with an indication of the problems and prospects of further development based on the analysis produced.
Ключевые слова: здравоохранение, реструктуризация, эффективный контракт, амбулаторная помощь, стационарозамещение, средняя заработная плата медицинских работников, трехуровневая система оказания медицинской помощи, совершенствование системы финансирования.
Keywords: health care, restructuring, effective contract, outpatient care, hospitals replacement, the average salary of medical workers, three-tier system of health care, improving the financing system.
Основной целью развития сферы здравоохранения выступает обеспечение повышения качества и доступности оказания медицинской помощи всем слоям населения, вне зависимости от места проживания, уровня дохода и состояния здоровья. Однако, в силу территориальных, экономических и климатических особенностей субъектов Российской Федерации, можно говорить о существовании значительных различий в качестве предоставляемых услуг, квалификации врачей, возможности получения первичной медицинской помощи и т.д. Государство призвано нивелировать указанные различия между регионами, тем самым обеспечить единые стандарты качества предоставляемых медицинских услуг всем категориям граждан, вне зависимости от места проживания и социального статуса.
С целью улучшения качественных и количественных характеристик оказания медицинской помощи в России стали использоваться программно -целевые методы государственного регулирования экономики, которые направлены на комплексную модернизацию и развитие социально-значимых отраслей, коей несомненно является сфера здравоохранения. Начиная с 2005 года были разработаны и реализованы программа дополнительного лекарственного обеспечения льготных категорий населения, национальный проект «Здоровье», региональные программы модернизации здравоохранения, что позволило улучшить материально-техническую базу, повысить объемы и качество медицинской помощи. В 2012 году были определены новые задачи по улучшению функционирования системы здравоохранения - уменьшение смертности населения от различных причин и повышение заработной платы работников сферы.
Данные направления были определены в соответствии с Указами Президента РФ (Указы Президента от 07.05.2012 №597, №598) и программой «Развитие здравоохранения», которые устанавливают количественные значения по уровню смертности населения и заработной плате врачей,
среднего и младшего медицинского персонала. Регулирование вышеуказанных показателей связано с необходимостью повышения качества предоставляемых услуг (и как следствие - к снижению смертности), увеличения доступности медицинской помощи (в перспективе - повышение продолжительности жизни), приведение заработной платы работников сферы здравоохранения к уровню средней заработной платы в регионе и выше, что позволит регулировать мотивацию медицинских работников, повысить престижность профессии и привести оплату труда к достойному уровню.
Однако, после определения ориентиров по сокращению смертности, повышению продолжительности жизни и заработной платы медицинских работников страна столкнулась с финансово-экономическим кризисом, который в первую очередь отразился на бюджетной системе и привел к сокращению государственных расходов по многим статьям, в том числе и расходов на здравоохранение. Программа не была видоизменена, необходимость достижения указанных результатов осталась неизменной, как во временном аспекте, так и в количественном выражении. Таким образом, возникла ситуация поиска иного пути реализации программы, без дополнительных вливаний денежных средств из бюджетной системы РФ, что стало беспрецедентным толчком для реструктуризации системы здравоохранения в целом. Основным направлением выступила тенденция экономии затрат, сопряженная с повышением эффективности системы оказания медицинской помощи.
В соответствии с Распоряжением Правительства РФ от 26.11.2012 №2190-р «Об утверждении Программы поэтапного совершенствования системы оплаты труда в государственных (муниципальных) учреждениях на 2012 - 2018 годы» были установлены значения соотношения средней заработной платы работников учреждений (в том числе здравоохранения) и средней заработной платы в субъектах РФ. Так, в 2012 году данное соотношение заработной платы врачей и работников медицинских
организаций, имеющих высшее образование, должно составлять 125,3%, в 2015 - 137%, а в 2017-2018гг. - 200%, для среднего медицинского персонала - в 2012 - 72,9%, в 2015 - 79,3%, а в 2017-2018гг. - 100% от уровня средней заработной платы по региону, для младшего медицинского персонала темпы роста медленнее, однако также к 2017-2018гг. достигают 100%, что свидетельствует об уравнивании доходов среднего и младшего медицинского персонала. Основной «скачок» приходится на 2016-2017гг. Для достижения установленных ориентиров в каждом из регионов в соответствии Распоряжениями №2190-р от 26.11.2012 и №2599-р от 28.12.2012 были разработаны дорожные карты. Основные источники дополнительных денежных средств (не менее 33%) должны быть высвобождены за счет реорганизации неэффективных учреждений и повышения интенсивности приносящей доход деятельности.
Промежуточные итоги приведения заработной платы медицинских работников к целевым показателям
2013 2014 2015
План Факт План Факт План Факт
Среднее значение отношения 129,7 141,0 130,7 141,8 137,0 156,0
уровня средней заработной платы
врачей и работников медицинских
организаций, имеющих высшее
медицинское (фармацевтическое)
или иное высшее образование к
среднему уровню заработной
платы в регионе, %
Количество регионов больше 77 52 82 55 82 56
среднего (планового/фактического)
значения, ед.
Количество регионов меньше 5 31 1 28 1 27
среднего (планового/фактического)
значения, ед.
Среднее значение отношения 75,6 80,4 76,2 80,7 79,3 88,0
уровня средней заработной платы
среднего медицинского
(фармацевтического) персонала к
среднему уровню заработной
платы в регионе, %
Количество регионов больше 74 51 78 58 83 62
среднего (планового/фактического)
значения, ед.
Количество регионов меньше 9 32 5 25 0 31
среднего (планового/фактического) значения, ед.
Среднее значение отношения уровня средней заработной платы младшего медицинского персонала к среднему уровню заработной платы в регионе, % 50,1 47,8 51,0 49,5 52,4 54,8
Количество регионов больше среднего (планового/фактического) значения, ед. 47 64 64 73 80 68
Количество регионов меньше среднего (планового/фактического) значения, ед. 36 19 19 10 4 15
*Информации об изменении средней заработной платы представлена на основании анализа данных Федеральной службы государственной статистики.
Промежуточные итоги приведения заработной платы врачей сферы здравоохранения к целевому показателю свидетельствуют об его выполнении в 2013 году в 77 субъектах РФ, в 2014-2015гг. - в 82 регионах (за исключение г. Москвы, что связано с высоким уровнем средней заработной платы и реализацией «пилотного» проекта по реструктуризации территориальной системы оказания медицинской помощи). Лидером в 2015 г. выступает Республика Алтай со средней заработной платой врачей в размере 43 916 руб., 83 место занимает г. Москва со средней заработной платой врачей на уровне 78 944 руб. При рассмотрении результатов соотношения среднего целевого показателя по России и показателей субъектов, в 2015 году 56 территориальных единиц демонстрируют значение показателей выше среднего по 83 регионам, а 27 субъектов - ниже среднего.
Схожую тенденцию демонстрирует соотношение средней заработной платы среднего медицинского (фармацевтического) персонала к среднему уровню заработной платы в регионе. В 2013-2015гг. целевой показатель также достигается в среднем по России, однако наблюдаются «отстающие регионы» и в 2013 (9 ед.), и в 2014 гг. (5 ед.). В 2015 году при достижении целевого показателя наилучший результат демонстрирует Республика Дагестан, худший - Омская область.
Иная тенденция прослеживается при рассмотрении среднего значения
отношения уровня средней заработной платы младшего медицинского
5
персонала к среднему уровню заработной платы в регионе. В 2013 и 2014 гг. целевые показатели достигнуты лишь 47 и 64 субъектами соответственно. В 2015 году среднее значение показателя по России превысило целевое значение, однако 4 региона не смогли преодолеть установленную планку. При этом, характер увеличения целевого показателя носит поступательный характер и не превысил величину в размере 52,4%. Однако, в 2018 году средняя заработная плата младшего медицинского персонала должна быть не меньше уровня средней заработной платы по региону, что говорит о необходимости значительного наращивания темпов в 2016-2018гг.
Иные результаты демонстрирует исследование показателей по средней номинальной начисленной заработной плате работников сферы здравоохранения. Соотношение среднемесячной номинальной начисленной заработной платы врачей государственных (муниципальных) учреждений здравоохранения и средней номинальной начисленной заработной платы работников по полному кругу организаций в целом по экономике по субъектам РФ в 2012 году демонстрирует максимальное значение (121%), далее наблюдается тенденция к сокращению и в 2014 году значение останавливается на отметке 110%. Таким образом, наблюдается поступательное сокращение номинальной начисленной заработной платы врачей, однако значение остается выше уровня среднего показателя по всем отраслям экономики.
Тенденции по соотношению среднемесячной заработной палаты среднего и младшего медицинского персонала схожи - постепенное снижение показателя в период с 2010 по 2014гг., что свидетельствует о неуклонном сокращении номинальной начисленной заработной платы по отношению к среднему показателю по отраслям экономики в регионах. При этом, уровень номинальной начисленной заработной платы среднего и младшего медицинского персонала значительно ниже среднего значения по экономике.
Динамика соотношения средней номинальной начисленной заработной платы медицинских работников и работников по полному кругу организаций в целом по экономике.
Показатель 2010 2011 2012 2013 2014
Соотношение среднемесячной номинальной начисленной заработной платы врачей государственных (муниципальных) учреждений здравоохранения и средней номинальной начисленной заработной платы работников по полному кругу организаций в целом по экономике по субъектам РФ 121% 124% 119% 113% 110%
Соотношение среднемесячной номинальной начисленной заработной платы среднего медицинского персонала государственных (муниципальных) учреждений здравоохранения и средней номинальной начисленной заработной платы работников по полному кругу организаций в целом по экономике по субъектам РФ 74% 74% 72% 68% 67%
Соотношение среднемесячной номинальной начисленной заработной платы прочего медицинского персонала, в том числе младшего медицинского персонала государственных (муниципальных) учреждений здравоохранения и средней номинальной начисленной заработной платы работников по полному кругу организаций в целом по экономике по субъектам РФ 51% 50% 48% 46% 44%
Таким образом, приведенные данные свидетельствуют о перевыполнении целевых показателей в 2013-2015гг. по соотношению средней заработной платы медицинских работников и средней заработной плате в регионе, однако соотношение номинально начисленной заработной платы сотрудников сферы и средней номинальной начисленной заработной платы по экономике субъекта свидетельствует об ее постепенном снижении.
Изменение количества врачей в расчете на 10 000 чел. в период 2012 -2014гг. демонстрирует отрицательную динамику в размере 1% в целом по России, аналогичная тенденция прослеживается в 45 регионах РФ. В 38 субъектах численность врачей на 10 000 чел. увеличилась. Максимальное увеличение произошло в Белгородской области (на 23%), Республиках Алтай и Ингушетии (по 9%), максимальное уменьшение количества врачей демонстрирует Тверская область (11%).
В Докладе «Российское здравоохранение в новых экономических условиях: вызовы и перспективы» Национального исследовательского университета «Высшая школа экономики» говорится, что при проведении реструктуризации медицинской помощи (сокращение объемов стационарной помощи при адекватном увеличении объемов амбулаторной помощи), объемов средств, которые за счет этого можно было бы привлечь для повышения заработной платы врачей, составляет всего лишь 10,5% от требуемого прироста средств на повышение оплаты труда, при сохранении прежней численности работников1, что значительно меньше 33%, о которых упоминалось ранее. Таким образом, обуславливается необходимость проведения дополнительных мероприятий по изысканию денежных средств, таких как сокращение количества медицинских работников (с возможностью перепрофилирования и привлечения в первичное звено), уменьшение количества коек и лечебно-профилактических учреждений (в том числе их укрупнение), ориентация на предоставление платных услуг в большем объеме, что не может не сказаться на качестве и объеме предоставляемой медицинской помощи для конечного потребителя.
Рассмотрим более подробно несколько направлений преобразования сферы здравоохранения, в рамках которых наблюдаются значительные изменения.
1. Реорганизация сети больниц (укрупнение) с последующим упразднением неэффективных учреждений.
Укрупнение сети лечебно-профилактических учреждений было призвано устранить маломощные и неэффективные учреждения, создать современные центры оказания медицинской помощи для взрослых и детей через систему объединения по территориальному и функциональному
1 Доклад Национального исследовательского университета «Высшая школа Экономики» - «Российское здравоохранение в новых экономических условиях». С.В. Шишкин, И.М. Шейман, А.А. Абдин, С.Г. Боярский, С.В. Сажина. - Москва. - 2016г.
признаку, значительно снизить расходы на административно-управленческий аппарат, позволить каждому потребителю получать
высококвалифицированную помощь. Таким образом, в результате уменьшится количество низкоэффективных учреждений, повысится доступность для населения (за счет укрупнения и развития «филиальной сети»), станут доступными сложные диагностические исследования. Управление одним юридическим лицом, включающим несколько лечебно-профилактических учреждений, перейдет к одному главному врачу и будет обслуживаться единым «бэк-офисом», что позволит сократить расходы.
Динамика количества государственных и муниципальных учреждений здравоохранения, 2010 - 2014гг.
Количество государственных и муниципальных
учреждений здравоохранения: всего
10200
10000
9800
9600 ф
9400
9200
9000 2010 2011 2012 2013 2014
Количество учреждений здравоохранения в период с 2010 по 2014 гг. уменьшается, при этом значительное сокращение характерно для 20102012гг., тогда как с 2012 по 2014гг. изменение замедляется. Статистика регионов показывает, что в период с 2012 по 2014гг. количество учреждений не изменилось в 69 субъектах РФ, в 13 регионах - уменьшилось, а в 1 регионе увеличилось. При этом, если рассматривать динамику 2010 - 2014 гг., то в 5 субъектах России количество учреждений не изменилось, в 29 -возросло, а в 49 - уменьшилось. При этом, общая обеспеченность учреждениями здравоохранения на душу населения в период с 2012 по 2014 г. возросла на 1,4%.
Стоит отметить федеральную программу «Земский доктор», которая была направлена на создание стимулов притока врачей с высшим образованием в сельскую местность (предоставлялась единовременная выплата в размере 1 млн. рублей для приобретения жилья, период работы не менее 5 лет, возраст - не более 35 лет). Однако, если рассматривать динамику притока квалифицированных специалистов в сельскую местность, то с 2012 по 2015 гг. наблюдается сокращение количества участников, что связано не только с неизменностью суммы выплат (не учитываются инфляционные изменения), но и с низкими заработными платами, что не позволяет обеспечивать достойное проживание на выбранной территории.
2. Переход от стационарной помощи к амбулаторной.
В России стационарная помощь превалирует над амбулаторной, что противоречит общемировым тенденциям развитых и развивающихся стран. Одним из направлений усовершенствования системы здравоохранения является переход от стационарной помощи к амбулаторной, что подкреплено тенденциями в финансировании (сокращение финансирования с 60,3% до 50,3%). Стоит отметить, что в развитых странах согласно данным ВОЗ финансирование стационарной помощи находится на уровне 33% от общей величины расходов. Данное значение для России пока не достижимо как в силу необходимости структурных изменений, так и менталитета пациентов (значительное количество потребителей ежегодно проходят в стационарах обследования и отрицательно реагируют на возможность предоставления аналогичных услуг, но на базе амбулаторий или дневных стационаров).
Одним из этапов стационарозамещения стало сокращение коечного
фонда. В целом по Российской Федерации количество коек уменьшилось в
период с 2012 по 2014гг. на 6%. Аналогичная тенденция прослеживается в 75
субъектах РФ, максимальное сокращение произошло в Республике Карелия
(на 19%). В 8 регионах данный показатель увеличился (Владимирская,
Иркутская области, Ненецкий и Чукотский автономные округа,
10
Ставропольский и Пермский край, Республика Ингушетия и Удмуртская Республика). При этом, данный факт не сопряжен с низкой плотностью населения, которая наблюдается только в 3-х регионах.
Сокращение количества коек вызвано не только необходимостью изыскания дополнительных денежных средств для повышения заработной платы медицинским работникам, но и сильного «перекоса» медицинской помощи к стационарной. Таким образом, сокращение количества коек призвано переместить оказание части услуг в амбулатории. Важно отметить, что качество предоставления медицинской помощи населению не должно пострадать, поэтому уменьшение коечного фонда должно сопровождаться расширением перечня оказываемых услуг амбулаториями и дневными стационарами, обеспечением наличия высококвалифицированных кадров и мощного первичного звена оказания помощи.
3. Трехуровневая система оказания медицинской помощи.
Создание трехуровневой системы предполагает оказание медицинской помощи на нескольких уровнях:
• 1-й уровень - оказание первичной медицинской помощи, в большей степени в амбулаториях по месту жительства либо в выбранном пациентом ЛПУ. Прием ведут специалисты общей практики и широкой специализации (терапевты, хирурги, офтальмологи и т.д.). Оснащение оборудованием достаточное, однако не включает высокотехнологичные и дорогостоящие элементы.
• 2-й уровень - оказание специализированной медицинской помощи, в большей степени в «Головных» учреждениях и дневных стационарах. Прием пациентов оказывают специалисты узкой специализации (неврологи, эндокринологи), переход на данный уровень в основном сопровождается невозможностью оказания помощи на 1 -м уровне. Данные учреждения оснащены специализированным дорогостоящим
диагностическим оборудованием, которое не может быть передано на муниципальный уровень в достаточном количестве.
• 3-й уровень - оказание высококвалифицированной и узкоспециализированной медицинской помощи в большей степени на базе стационаров. Данные учреждения оснащены высокотехнологичным оборудованием, в основном сосредоточены на региональном уровне.
Трехуровневая система позволяет адекватно распределить потребителей медицинских услуг в соответствии с их потребностями и максимально качественно оказать необходимую медицинскую помощь.
4. Развитие центров высококачественной медицинской помощи, в том числе в региональных медицинских учреждениях.
На текущий момент времени невозможно обеспечить все учреждения здравоохранения высокоспециализированным оборудованием на едином уровне. Это в первую очередь связано с ограниченностью финансовых ресурсов, во-вторых - необходимостью использования квалифицированных
кадров, которые смогут эксплуатировать и интерпретировать результаты исследований, диагностики и т.д., в -третьих, наличие пациентов, которым требуется оказание высокотехнологичной помощи. Для решения данного вопроса и была создана трехуровневая модель, которая позволяет распределить возможность оказания и получения высококвалифицированной помощи между пациентами и учреждениями и сделать ее максимально доступной. Однако необходимо помнить, что наличие оборудования еще не гарантирует положительный эффект для пациента, он создается благодаря квалифицированным кадрам, которые также следует обучать, стимулировать и проводить плановые повышения квалификации.
5. Повышение квалификации и переподготовка кадров, изменение
системы оплаты труда.
Реструктуризация системы здравоохранения не может привести к положительному эффекту без обеспечения достаточного уровня квалификации медицинских работников. Улучшение материально-технической базы, использование высокотехнологичного оборудования, сокращение количества врачей, среднего и младшего персонала должно сопровождаться повышением квалификации действующих сотрудников, на которых распределяется дополнительная нагрузка по обеспечению качественного оказания медницких услуг. На сегодняшний день наблюдается недостаток квалифицированных врачей, в первую очередь, общей практики в первичном звене, которые позволили бы «перераспределить» пациентов между амбулаториями и стационарами в зависимости от сложности заболевания.
Во многих интервью действующих врачей обсуждается проблема быстрой потери квалификации специалистов (например - нейрохирурги) и номинальным ее повышением (плановое повышение квалификации пройдено
исключительно «на бумаге»), что приводит к затягиванию процесса лечения, использованию устаревших методик, продолжительной реабилитации, отсутствию положительной динамики по инвалидности и количеству летальных исходов. К сожалению, повышение квалификации и использование передовых технологий при оказании медицинских услуг не находит своего отражения при оплате работы сотрудников.
Решить данные вопросы был призван «эффективный контракт», который предусматривает деление заработной платы медицинских работников на 3 части: базовый оклад, выплаты компенсационного и стимулирующего характера. Стимулирующая часть будет выплачена работнику в полном размере при условии выполнения установленных в трудовом договоре показателей и критериев оценки эффективности деятельности в заданный промежуток времени. Важным аспектом при введении эффективного контракта является определение показателей, достижение которых обеспечит выполнение установленных величин. При этом, показатели должны быть адекватными, обоснованными и достижимыми. В соответствии с Докладом «Российское здравоохранение в новых экономических условиях: вызовы и перспективы» Национального исследовательского университета «Высшая школа экономики» приведены результаты опросов медицинских работников, согласно которым выявлен значительный рост ориентации на повышение доли базовой части заработной платы (среди врачей доля желающих иметь более высокую долю базового оклада возросла с 66% до 85%). Таким образом, медицинские работники выражают недоверие к зависимости заработной платы от «неопределенных» показателей, влияющих на выплату стимулирующего характера. Важно, чтобы при введении «эффективного контракта» заработная плата медицинских работников достигла целевых показателей не только в рамках трудовых договоров и статистических данных, но и при непосредственном ее начислении.
6. Изменение системы финансирования сферы здравоохранения.
Достижение положительных результатов при реформировании сферы здравоохранения напрямую связано с совершенствованием системы финансирования. В период до 2015 года в России действовала система финансирования, включающая поступление денежных средств их двух источников - обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) и бюджета (федерального и регионального). С 2015 года начала действовать модель «одноканального» финансирования, которая определила единственный источник денежных средств для медицинских учреждений -ОМС (за исключением социальной медицины - СПИД, психические заболеваний, туберкулеза).
Несомненным плюсом данного нововведения является «результативное финансирование», которое позволит наиболее рационально использовать денежные средства. Значимым остается решение вопроса о дальнейшей возможности финансирования социальной медицины и высокотехнологичной медицинской помощи из средств ОМС, что может быть осложнено сложной финансово-экономической ситуацией в стране.
Подводя промежуточные итоги реструктуризации системы здравоохранения России можно сказать о достижении установленных целевых показателей по уровню смертности и заработной плате медицинских работников в период с 2013 по 2015гг. в целом по стране и присутствии незначительных отставаний отдельных регионов. Однако, при сокращении объемов финансирования здравоохранения, требуется изыскивать дополнительные денежные средства для поддержания медицинской помощи на должном уровне и достижения намеченных целей путем проведения значительных изменений (сокращение численности медицинских работников, переход от стационарной помощи к амбулаторной, уменьшение количества коек и т.д.), что несомненно изменяет саму структуру системы, и как следствие ее эффективность. Оценка эффективности системы
15
здравоохранения, и в частности территориальных систем, позволит исследовать характер изменений в сфере и определить влияние характеристик развития регионов на ход реструктуризации.
Библиографический список:
1. Официальный сайт Федеральной службы государственной статистики http: //www.gks .ru/
2. Официальный сайт Министерства здравоохранения РФ https: //www.rosminzdrav.ru/
3. Официальный сайт Министерства экономического развития РФ http://economy.gov.ru/
4. Доклад Национального исследовательского университета «Высшая школа Экономики» - «Российское здравоохранение в новых экономических условиях». С.В. Шишкин, И.М. Шейман, А.А. Абдин, С.Г. Боярский, С.В. Сажина. - Москва. - 2016г.
