CC BY
57
авторов риск вертикальной передачи ВГС в нашей стране составляет от 5 до 8% [14—16], что существенно ниже, чем в нашей группе детей.
Выводы
1. У детей, рожденных ВГС-инфицированными матерями, во второй-третий месяцы жизни специфические антитела имели такую же направленность, как у матерей, но уровень антител был ниже на 3—5 разведения.
2. В период с 3 по 6 месяцы у ВГС-инфицирован-ных детей уровень антител к нуклеокапсидному (кор) антигену увеличивался до титров 1/640—1/1280, а у неинфицированных детей снижался с последующим исчезновением в период от 7 до 16 месяцев.
3. Мониторинг титров антител к нуклеокапсидному (кор) антигену может дать дополнительную информацию о вероятности инфицирования новорожденного ребенка.
Литература:
1. Инфекционная заболеваемость в Российской Федерации за январь-сентябрь 2004 г. // Эпидемиология и инфекционные болезни. — 2005. — № 1. — С. 64—65.
2. Гепатит С у детей первого года жизни / В. Ф. Учайкин, Т. В. Чередниченко, Е. Б. Баранова, А. Е. Гущин // Эпидемиология и инфекционные болезни. — 1997. — № 2. — С. 29—33.
3. Recovery of hepatitis С virus RNA in pregnant women / С. Delamare et al. // J. Hepatology. — 1999. — V. 31. — P. 416—420.
4. Распространенность гепатита С и отдельных генотипов вируса гепатита С в регионах с умеренной активностью эпидемического процесса / С. Н. Кузин и др. // Вопр. виросол. — 1999. — № 2. — С. 79—83.
5. Сологуб Т. В. Комбинированная терапия Интроном А и Ребетолом — современный стандарт в лечении гепатита / Т. В. Сологуб, И. В. Волчек, Н. Н. Нестеров // Terra Medica. — 2000. — № 3. — С. 2—6.
6. Infrequent vertical transmission of hepatitis С virus / J. Lam et al. // J. Inf. Dis. — 1993. — V. 167. — P. 567—576.
7. Viral load in HCV RNA-positive pregnant women / D. M. Paternoster et al. // Am. J. Gastroenterol. — 2001. — V. 96. — P. 2751—2754.
8. Increased vertical transmission of human immunodeficiency virus from hepatitis С coinfectid mothers / J. Lew et al. // J. Inf. Dis. — 1997. — V. 176. — P. 414—420.
9. Николаева Л. И. Значение выявления антител к различным белкам вируса гепатита С у детей раннего возраста / Л. И. Николаева, М. И. Миминошвили, О. Н. Ястребова // Росс. гастроэнтерол. журнал. — 2000. — № 2. — С. 113.
10. Клинико-патогенетическое значение обнаружения антител к различным белкам вируса гепатита С при HCV-инфекции / Т. В. Чередниченко, Л. И. Николаева, О. В. Молочкова, М. Н. Горошанская // Актуал. вопр. инфекц. патологии у детей. Мат. III Конгр. педиатров-инфекционистов. — Москва, 2004 г. — С. 208.
11. Юнкеров В. И. Математико-статистическая обработка данных медицинских исследований / В. И. Юнкеров, С. Г. Григорьев. — С.-Пб.: Изд. «Военно-Медицинская Академия», 2002. — С. 34—57.
12. Virus-specific antibody titres in different phases of hepatitis С virus infection / L. I. Nikolaeva et al. // J. Viral Hepatitis. — 2002. — V. 9. — P. 429—437.
13. Prospective study of mother-to-infant transmission of hepatitis С virus: a 10 year survey (1990—2000) / S. Ferrero et al. // Acta Obstet. Gynecol. Scand. — 2003. — № 82. — C. 229—234.
14. Ситуация по вирусным гепатитам в Российской Федерации / По материалам аналитической записки Департамента ГСЭН МЗ РФ по вопросу «Распространение вирусных гепатитов как угроза национальной безопасности» // Эпидемиология и вакцинопрофилактика. — 2003. — № 2. — С. 20—23.
15. Ершова О. Н. Перинатальная передача вируса гепатита С / Мир вирусных гепатитов. — 2000. — № 3. — С. 6.
16. Характеристика активности перинатальной передачи вируса гепатита С / О. Н. Ершова и др. // Эпидемиология и инфекционные болезни. — 2005. — № 1. — С. 39—41.
Респираторная вирусная инфекция у детей и подростков с аллергической патологией
В. А. Булгакова, И. И. Балаболкин, Т. Б. Сенуова
ГУ Научный центр здоровья детей РАМН, Москва
Выявлена массивная персистенция респираторных вирусов в носоглотке детей и подростков с аллергическими болезнями, низкий уровень специфических 1дС к вирусам гриппа и парагриппа, высокий уровень 1дС и 1дМ к респиратор-но-синцитиальному вирусу в сыворотке крови. Показано, что более 70% детей и подростков с аллергической патологией в течение года от 4 до 8 раз и более переносят интеркуррентные ОРВИ, что позволяет отнести их к группе часто болеющих детей. Установлено, что интеркуррентные вирусные инфекции вызывают обострение бронхиальной астмы и атопического дерматита у детей и подростков. Проведение специфической профилактики гриппа у детей и подростков с аллергическими болезнями субьединичной вакциной Инфлювак способствует снижению частоты ОРВИ и уменьшению количества обострений бронхиальной астмы.
Ключевые слова: ОРВИ, аллергические болезни, вирусы, дети и подростки, профилактика гриппа
Среди детей и подростков с аллергической патологией значительную группу составляют больные, склонные к возникновению частых острых респираторных вирусных заболеваний [1—3]. Установлено, что респираторные вирусные инфекции способны ускорять реакции гиперчувствительности как замедленного, так и немедленного типа в ответ на стимуляцию
различными аллергенами [4—6]. Возникающее под воздействием вирусной инфекции нарушение барьерной функции слизистой оболочки дыхательных путей и кишечника приводит к проникновению экзогенных аллергенов во внутренние среды организма и повышению уровня сенсибилизации организма [7—9]. Одним из механизмов формирования обострения бронхиальной
Таблица 1. Причины первого приступа бронхиальной астмы при бронхиальной астме (БА) и дермореспираторном синдроме (ДРС)
Причина БА, п = 153 ДРС, п = 67
Абс. % Абс. %
ОРЗ 74 48,37 30 44,78
Пыльца растений 22 14,38 3 4,48
Пищевые продукты 14 9,15 6 8,96
Лекарства — — 4 5,97
Вакцины — — 5 7,46
Ночные приступы удушья 12 7,84 3 4,48
Коклюш 2 1,3 4 5,97
Пневмонии 2 1,3 1 1,49
Резкие запахи 16 10,46 3 4,48
физические нагрузки — — 3 4,48
Пыль 4 2,61 — —
Изменения метеоситуации 4 2,61 2 2,99
Психологические нагрузки 2 1,3 1 1,49
Контакт с животными 2 1,3 — —
Холодный воздух 2 1,3 — —
Загрязнение окружающей среды — — 1 1,49
астмы и атопического дерматита на фоне ОРВИ является выработка 1дЕ-антител на антигены вирусов и продукты их жизнедеятельности [1, 8]. Респираторные вирусы способны стимулировать эозинофильную инфильтрацию дыхательных путей и активировать синтез цитокинов ТЬ2-системы, усиливая дисбаланс ТЫ/ТЬ2-ответа, характерный для больных с атопией [9—12].
В то же время, до сих пор остаются мало исследованными механизмы воздействия вирусных инфекций на специфическую иммунологическую реактивность у детей и подростков с аллергической патологией.
В связи с вышеизложенным целью работы явилось изучение влияния интеркуррентных респираторных вирусных инфекций на течение аллергических болезней у детей и подростков.
Материалы и методы исследования
Для изучения влияния острых респираторных вирусных инфекций на течение аллергических заболеваний нами было обследовано 265 детей и подростков в возрасте от 1 года до 16 лет с ОРВИ. 220 детей и подростков страдали аллергическими болезнями (136 — бронхиальной астмой, 17 — атопическим дерматитом, 67 — сочетанными проявлениями бронхиальной астмы и атопического дерматита, т.н. дерморес-пираторным синдромом), 45 детей и подростков без аллергических проявлений составили контрольную группу. Диагноз ОРВИ основывался на результатах вирусологического и серологического исследования, клинико-эпидемиологического анализа.
Выявление вирусных антигенов в мазках носоглоточных смывов проводили методом непрямой иммуноф-люоресценции с использованием тест-системы НИИ гриппа РАМН (Санкт-Петербург). Исследование титра антител к вирусам гриппа А и В в сыворотке крови определяли постановкой реакции торможения гемагглю-тинации (РТГА) с использованием гриппозных диагнос-тикумов типа А(Н1Ы1), А(Н3Ы2) и В, созданных в НИИ гриппа РАМН (Санкт-Петербург). Исследование уровня иммуноглобулина С (1дО) и иммуноглобулина М (1дМ) к аденовирусам, вирусу парагриппа и респиратор-но-синцитиальному вирусу (РС-вирусу) в сыворотке крови проводилось методом иммуноферментного анализа (ИфА) с использованием иммуноферментных тест-систем НИИ гриппа РАМН.
Результаты и их обсуждение
При анализе преморбидного фона было установлено, что 70,11% детей и подростков с аллергической патологией в течение года от 4 до 8 раз переносят ОРЗ. Наиболее часто ОРЗ болеют дети с соче-танным течением бронхиальной астмы и атопического дерматита (77,61%) и с изолированным течением бронхиальной астмы (69,04%). Анализ частоты заболеваемости ОРЗ в зависимости от возраста детей с аллергической патологией свидетельствует, что наиболее чаще ОРЗ болеют дети в раннем возрасте — до 3 лет (63,64%) и в подростковом возрасте — старше 11 лет (65,22%).
Были проанализированы причины возникновения первого приступа удушья у детей с бронхиальной астмой и дермореспираторным синдромом, а также причины первых проявлений аллергического воспаления кожи у детей с дермореспираторным синдромом и атопическим дерматитом (табл. 1). У 48,37% детей с бронхиальной астмой и у 44,78% с дермореспираторным синдромом первый приступ затрудненного дыхания возникал на фоне ОРЗ, причем, как правило, большинство этих детей часто болели ОРЗ до возникновения первого приступа.
Возникновение последующих приступов одышки, так же как и проявления первого приступа, в группах больных с бронхиальной астмой и дермореспиратор-
Таблица 2. Причины возникновения последующих приступов при бронхиальной астме (БА) и дермореспираторном синдроме (ДРС)
Причина БА, п = 153 ДРС, п = 67
Абс. % Абс. %
ОРЗ 88 57,52 34 50,75
Ночные приступы астмы 66 43,14 28 41,79
Пыльца растений 40 26,14 23 34,33
Пищевые продукты 24 15,69 9 13,43
Лекарства 4 2,61 10 14,93
Вакцины 2 1,31 2 2,99
Резкие запахи 34 22,22 15 22,39
физические нагрузки 36 23,53 30 44,78
Пребывание в сыром помещении 32 20,92 25 37,31
Домашняя пыль 18 11,76 9 13,43
Изменения метеоситуации 22 14,38 3 4,48
Психологические нагрузки 24 15,69 11 16,42
Контакт с животными 22 14,38 8 11,44
Холодный воздух 8 5,23 1 1,49
ным синдромом в большинстве случаем было связано с интеркуррентными ОРЗ — более 50% (табл. 2).
Проведенные нами вирусологические исследования по выявлению вирусных антигенов в смывах из носоглотки позволили установить этиологию ОРВИ у 79,09% детей с аллергической патологией: из них смешанная вирусная инфекция выявлена у 37,36% детей, моноинфекция — у 62,64% детей (табл. 3). Наиболее часто ОРВИ диагностировались у детей в возрасте от 3 до 11 лет. Моновирусная инфекция чаще определялась в младшем дошкольном возрасте, смешанная инфекция — в старшем дошкольном возрасте. При моноинфекции чаще выявлялся РС-вирус — у 21,26% детей, парагрипп диагностирован у 20,11%, грипп — у 12,06%, аденовирусная инфекция — у 9,2%. При смешанной инфекции выявлена ассоциация гриппа и РС — у 9,77%, гриппа и парагриппа — у 9,2%, гриппа и аденовирусной инфекции — у 9,2%, РС- и аденовирусной инфекции — у 5,17%. В целом частота выявления вируса гриппа у детей с аллергической патологией и интеркуррентными ОРВИ составила 33,18% (в т. ч. грипп типа А1 — 14,54%, А2 — 12,27%, типа В — 6,36%), РС-вируса — 31,81%, парагриппа — 25,0%, аденовирусной инфекции — 20,91% (преимущественно серотипы 1, 2, 5, 3, 6, 7).
В эпидемический период преобладала выявля-емость парагриппа и гриппа, в неэпидемический период чаще выявлялась РС и аденовирусная инфекция. Высокая заболеваемость у большинства детей отмечалась в осенне-зимний период: у больных дошкольного возраста чаще выявлялся РС-вирус (46,67%), в том числе в ассоциации с гриппом и парагриппом, аденовирусная инфекция (36,36%) и парагрипп (16,13%) и со-четанная инфекция парагриппа с гриппом (28,57%). У школьников младшего возраста в осенне-зимний период чаще выявлялся грипп (41,67%), парагрипп (38,71%), а также их ассоциация (42,86%), ассоциация гриппа и аденовирусной инфекции (54,55%). У почти половины школьников старшего возраста в осенне-зимний период диагностировался грипп, парагрипп, а также их ассоциация, аденовирусная инфекция, в том числе в ассоциации с гриппом и РС-вирусом. В осенне-весенний период у детей дошкольного возраста часто выявлялись грипп и РС-вирус (соответственно 36,36 и 44,44%), у младших школьников — грипп (44,44%), парагрипп (75%), аденовирусная инфекция (60,0%), ассоциация гриппа и аденовирусной инфекции (40%), у подростков — аденовирусная инфекция (60%) и сочетание гриппа и аденовирусной инфекции (40%).
При анализе частоты выявления вирусных антигенов было установлено, что диагностически значимые показатели активности антигена (3—4 балла активности) определялись у 79,09% детей с аллергической патологией и интеркуррентными ОРЗ, что подтверждало предполагаемую ОРВИ у этих детей. Была выявлена прямая корреляционная зависимость между частотой обнаружения антигенов респираторных вирусов в носоглотке детей с аллергической патологией и частотой заболеваемости ОРВИ: для вируса гриппа г = 0,31, р < 0,05; вируса парагриппа — г = 0,28, р < 0,001; РС-вируса — г = 0,32, р < 0,05 и аденовируса 1 типа —
Таблица 3. Этиологическая структура ОРВИ у обследованных детей
Этиология вирусной инфекции Количество случаев с подтвержденной ОРВИ у детей с аллергической патологией Количество случаев с подтвержденной ОРВИ у детей без аллергической патологии
Абс. % Абс. %
Грипп 21 12,06 6 13,33
Парагрипп 35 20,11 9 20
РС 37 21,26 9 20
Адено 1 16 92 3 6,67
Моновирусная инфекции 109 62,64 27 60
Смешанная вирусная инфекция 65 37,36 18 40
Грипп + Парагрипп 16 9,2 9 20
Грипп + РС 17 9,77 6 13,33
Грипп + Адено 16 9,2 3 6,67
Парагрипп + РС 2 1,15 — —
РС + Адено 9 5,17 — —
Грипп + РС + Адено 3 1,72 — —
Парагрипп + РС + Адено 2 1,15 — —
Всего детей с подтвержденной ОРВИ 174 79,09 45 75,0
г = 0,30,р < 0,05. В целом антигены респираторных вирусов определялись статистически значимо чаще у часто болеющих ОРЗ детей — до 6—8 раз в год, р < 0,01 (табл. 4). В этой группе детей наиболее часто выявлялся аденовирус 1 типа (52,94%) и вирус гриппа типа А2 (37,65%).
В таблице 5, где представлена частота выявления респираторных вирусов у детей с аллергической патологией в зависимости от возраста и длительности основного заболевания видно, что с увеличением возраста детей и с большей длительностью течения аллергического заболевания у них наблюдается рост частоты выявления респираторных вирусных антигенов. Смешанная вирусная инфекция была диагностирована приблизительно у половины детей во всех исследуемых группах: у 43,33% детей дошкольного возраста, у 63,38% школьников и у 47,91% (р < 0,05) детей без атопии. Частота выявления только одного вирусного антигена была статистически значимо выше у детей младшего школьного возраста (21,42%, р < 0,05). Частота выявления двух и трех вирусов была выше у детей школьного возраста (24,15 и 37,21%), а также с длительностью аллергического заболевания более двух лет (21,63 и 22,3%) и у часто болеющих ОРЗ детей (24,15 и 47,82%), р < 0,05.
При наслоении вирусной инфекции у 87,93% больных отмечалось обострение аллергического заболевания. Интеркуррентная ОРВИ вызывала обострение основного заболевания у 88,44% больных бронхиальной астмой, у 78,57% больных атопическим дерматитом, у 96,49% больных с сочетанной формой аллергического заболевания, р < 0,05. При наличии сочетания
Таблица 4. Результаты вирусологического исследования смывов из носоглотки у детей с аллергической патологией в зависимости от частоты ОРЗ
Этиология вирусной инфекции Всего положительных результатов Активность вирусной инфекции Всего положительных результатов Частота ОРЗ в год, п = 220
6—8 4—5 1—3
п = 85 п = 66 п = 69
Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %
Грипп А1 71 1 ст. акт. 39 17,72 24 28,84 12 18,98 3 4,35
2 ст. акт. 32 14,55 21 24,71* 8 12,12** 3 4,35**
Грипп А2 83 1 ст. акт. 56 25,45 32 37,65 14 21,21 10 14,45
2 ст. акт. 27 12,27 16 18,82* 7 10,60* 4 5,80**
Грипп В 60 1 ст.акт. 46 20,91 26 30,59 16 24,24 4 5,79
2 ст. акт. 14 6,36 7 8,23 6 9,09* 1 1,45*
Грипп 214 1 ст. акт. 141 64,09 82 96,47 42 63,64 17 24,64
2 ст. акт. 73 33,18 44 51,76* 21 32,82* 8 11,59**
Парагрипп 126 1 ст. акт. 71 32,27 40 47,06 21 31,81 10 14,49
2 ст. акт. 55 25 46 54,12** 7 10,60** 2 2,90**
РС-вирус 125 1 ст. акт. 55 25 32 37,64 14 21,21 9 13,04
2 ст. акт. 70 31,82 37 43,53* 22 33,33* 11 15,94**
Аденовирусы 1 131 1 ст. акт. 85 38,63 45 52,94 23 34,85 17 24,64
2 ст. акт. 46 20,91 21 24,71 18 21,21* 7 10,14*
Аденовирусы 2 62 1 ст. акт. 72 32,73 38 44,71 18 27,27 16 23,19
2 ст. акт. — — — — —
Аденовирусы 3 41 1 ст. акт. 41 18,64 19 22,35 11 16,67 11 15,94
2 ст. акт. — — — — — — —
Аденовирусы 234 1 ст. акт. 198 90 102120 52 78,79 44 63,77
2 ст. акт. 46 20,91 21 24,71 18 21,21* 7 10,14*
* — р < 0,05, ** — р < 0,001 — достоверность различий между выявлением вирусных антигенов в зависимости от частоты ОРЗ в год; 1 степень активности вирусных инфекций — наличие антигена вируса в диагностически незначимых концентрациях (1—2 балла); 2 степени активности — наличие антигена вируса в диагностически значимых концентрациях (3 —4 балла)
бронхиальной астмы и атопического дерматита ОРВИ сопровождалась одновременным (33,33%) или изолированным обострением бронхиальной астмы (14,08%) и кожной аллергии (49,12%).
Анализ зависимости обострения основного заболевания от этиологии ОРВИ показал, что при РС-вирус-ной и гриппозной инфекции обострение аллергического заболевания отмечалось чаще, а диагностированная РС-вирусная инфекция, в том числе в ассоциации с гриппом, парагриппом, аденовирусной инфекцией, во всех случаях сопровождалась обострением аллергического заболевания (табл. 6). Более высокая частота обострений бронхиальной астмы отмечались при наслоении гриппа (85,71%) и респираторно-синцитиаль-
ной инфекции (83,78%). При смешанной вирусной инфекции наиболее часто обострение бронхиальной астмы отмечалось при ассоциации гриппа и парагриппа (75%), гриппа и РС-вирусной инфекции (64,71%). Все случаи сочетания РС-вирусной инфекции сопровождались высокой частотой обострения БА (у более половины больных при сочетании с гриппом — 11 случаев, и аденовирусной инфекцией — 8 случаев, а также у всех больных в 6 случаях при сочетании с парагриппом и аденовирусной инфекцией). Обострения кожных проявлений атопии чаще отмечались при ОРВИ, вызванной парагриппом и гриппом — 41,94 и 35,71%. При дерматореспираторном синдроме сочетанное обострение бронхиальной астмы и кожного синдрома
Таблица 5. Частота выявления вирусных антигенов в зависимости от возраста и длительности аллергической патологии у наблюдавшихся детей
Вирусные антигены Дети без аллергической патологии Дети с аллергической патологией
1—3 лет, п = 22 3—7 лет, п = 56 7—11 лет, п = 81 11—16 лет, п = 61
М ± /т, % < 2-х лет, М ± 1т, % > 2-х лет, М ± 1т, % < 2-х лет, М ± 1т, % > 2-х лет, М ± 1т, % < 2-х лет, М ± /т,% > 2-х лет, М +/т,% < 2-х лет, М ± 1т, % > 2-х лет, М ± /т,%
Грипп 12,1 ± 5,7** 9,12 ± 2,5* 9,37 ± 2,8* 12,2 ± 4,2** 13,09 ± 4,2** 12,99 ± 3,4** 13,25 ± 3,5** 13,56 ± 3,1** 14,01 ± 3,6**
Парагрипп 37,1 ± 8,2** 18,97 ± 3,7* 19,94 ± 4,1 29,57 +6,7 31,74 ± 5,3 38,91 ± 6,9* 39,12 ± 6,3 37,12 ± 5,4* 35,8 ± 5,9*
РС-вирус 14,3 ± 5,9* 11,96 ± 2,9 16,65 ± 3,9 22,46 ± 6,3 26,88 ± 4,9 20,3 ± 6,1 22,68 ± 5,1* 21,34 ± 4,8 20,86 ± 4,7*
Аденовирусы 18,6 ± 4,7* 11,87 ± 3,1 11,66 ± 4,0 18,45 +5,9 19,5 ± 4,8 21,34 ± 6,4* 24,77 ± 3,9* 28,44 ± 4,3** 29,38 ± 4,1*
* — р < 0,05, ** — р < 0,001 — достоверность различий между частотой выявления различных вирусных антигенов
отмечалось чаще при РС-вирусной инфекции (10 случаев), в том числе при сочетании с аденовирусной инфекцией (4 случая) и гриппом (1 случай), также при парагриппозной инфекции (7 случаев), в том числе при сочетании с гриппом (4 случая).
Для оценки гуморального противовирусного иммунитета к респираторным вирусам была изучена частота обнаружения специфических антител 1дС и 1дМ к вирусам парагриппа, РС-вирусу и аденовирусам методом иммуноферментного анализа. Известно, что специфические антивирусные антитела класса М продуцируются в остром периоде заболевания, выявление антител 1дС указывает на контакт с вирусами в анамнезе [13, 14]. Частота обнаружения антител в относительно высоких титрах (1 : 64 и 1 : 128) к вирусу гриппа в сыворотке крови проводилась при постановке реакции торможения гемагглютинации (РТГА). Исследование проводили у 96 детей с аллергической патологией в возрасте от 3 до 15 лет как с явлениями острой респираторной инфекции, так и без ОРВИ. В связи с тем, что уровень антител с возрастом меняется, мы разделили детей с аллергическими заболеваниями и контрольной группы на две возрастные группы: до 7 лет и старше. Полученные данные сопоставляли с показателями гуморального противовирусного иммунитета 23 относительно здоровых детей и подростков того же возраста без каких-либо хронических и острых заболеваний и 15 детей с ОРЗ.
При анализе частоты выявления антител к респираторным вирусам у детей с аллергической патологией и здоровых детей было установлено, что у детей с аллергическими заболеваниями в отличие от здоровых детей отмечается значительно более высокое содержание антител 1дМ и 1дС к РС-вирусу (76,04 и 90,63%, у здоровых — соответственно 23,68 и 60,53%, р < 0,05) и 1дМ к аденовирусу (27,08%, у здоровых — 21,05%, р < 0,05) и более низкая к остальным вирусам (табл. 7). При сопоставлении показателей противовирусного гуморального иммунитета у детей с аллергической патологией с ОРЗ и без него в первой группе наблюдается большая частота выявления антител обеих классов практически ко всем вирусным антигенам (р < 0,05). При сравнении показателей детей с аллергической патологией и ОРЗ с результатами исследования детей с ОРЗ без атопии видна статистически достоверная большая частота выявления антител
Таблица 6. Частота обострений аллергического заболевания в зависимости от этиологии ОРВИ
Этиология вирусной инфекции В т. ч. с обострением
респираторных проявлений аллергии (бронхиальной астмы) кожных проявлений аллергии (атопического дерматита)
Абс. % Абс. %
Грипп 12 85,71* 5 35,71*
Парагрипп 21 67,74* 13 41,94**
РС 31 83,78 11 29,73
Адено 1 9 81,82 3 27,27*
Моновирусная инфекции 73 78,49 32 34,41
Смешанная вирусная инфекция 42 74,62 25 38,46
Грипп + Парагрипп 12 75 7 43,75
Грипп + РС 11 64,71* 7 41,18**
Грипп + Адено 8 56,25** 3 18,25**
Парагрипп + РС 2 100**
РС + Адено 5 55,56 8 80,89*
Грипп + РС + Адено 2 66,67** 3 100**
Парагрипп + РС + Адено 2 100*
* — р < 0,05, ** — р < 0,001 — достоверность различий между частотой выявления различных вирусных антигенов
обоих классов у детей с аллергией к РС-вирусу и антител 1дМ к аденовирусу и значительно меньшая частота антителообразования к другим респираторным вирусам (р < 0,05).
Во всех группах обследованных детей прослеживается четкая тенденция к увеличению частоты обнаружения антител к респираторным вирусам в старшей возрастной группе, за исключением РС-вируса, к которому у детей с аллергической патологией младшей возрастной группы как с ОРЗ, так и без сопутствующей клинически выраженной острой респираторной инфекции выявляется высокая частота обнаружения антител обоих классов (табл. 8).
У детей с аллергической патологией и ОРЗ в возрасте от 3 до 7 лет 1дМ антитела чаще определялись к РС-вирусу и парагриппу, у детей старшего возраста —
Таблица 7. Частота выявления антител к респираторным вирусам у обследованных детей
Группы детей Частота выявления антител к респираторным вирусам (%)
Грипп Парагрипп РС-вирус Аденовирусы
А1 А2 В 1дМ 1дб 1дМ 1дб 1дМ 1дЭ
Дети с аллергической патологией и ОРЗ п = 67 2 2** 18,8* 14,1* 28,35* 49,25* 89,55* 95,52* 29,85 71,64
Дети с аллергической патологией без ОРЗ п = 29 1,5* 19,7* 10,7 6,89* 58,62 44,83* 79,31* 20,69 68,97
Всего дети с атопией п = 96 1,9** 15,9* 12,5* 21,86 52,82 76,04** 90,63* 27,08 61,46
Дети с ОРЗ без атопии п = 22 13,33 40,0 26,66 33,33 86,66 40,0 73,33 20,0 73,33
Дети без ОРЗ и атопии п = 23 4,35 17,39 17,39 17,39 73,91 13,04 47,82 21,74 73,91
Всего здоровые дети п = 38 7,89 26,32 21,05 23,68 78,94 23,68 60,53 21,05 73,68
Частота выявления антител к вирусам гриппа оценивалась по обнаружению нарастания титра антител до 1:64 и выше; * — р < < 0,05, ** — р < 0,001 — достоверность различий между выявлением вирусных антигенов у детей с атопией и без атопии
Таблица 8. Частота выявления антител к респираторным вирусам у обследованных детей в зависимости от возраста
Группы детей Возрастные периоды Частота выявления антител к респираторным вирусам (%)
Грипп Парагрипп РС-вирус Аденовирусы
А1 А2 В 1дМ 1дб 1дМ 1дб 1дМ 1дЭ
Дети с аллергической патологией и ОРЗ до 7 лет п = 29 2,1** 10,9* 3,1** 27,59 44,83* 93,10** 96,55* 20,69 72,41
старше 7 лет п = 38 2,3** 26,9* 25,4 28,95 52,63* 86,84* 94,74* 36,84 72,97
Дети с аллергической патологией без ОРЗ до 7 лет п = 12 1,3* 5,7* 2,66** 8,3* 41,66* 58,33* 75* 16,67 66,66
старше 7 лет п = 17 2,0* 20,1 18,7 5,88* 70,59 35,29* 82,35* 23,53 70,59
Дети с ОРЗ без атопии до 7 лет п = 9 16,66 33,33 16,66 33,33 83,33 39,0 66,66 16,66 66,66
старше 7 лет п = 13 11,11 44,44 33,33 33,33 88,88 41,11 77,77 22,22 77,77
Относительно здоровые дети до 7 лет п = 10 — 10,0 20,0 20,0 70,0 10,0 40,0 20,0 80,0
старше 7 лет п = 13 7,69 23,08 15,38 15,38 74,0 15,38 53,85 23,08 69,23
* — р < 0,05, ** — р < 0,001 — достоверность различий между выявлением вирусных антигенов у детей с атопией и без атопии
к РС и аденовирусу. 1дС антитела в обеих группах выявлялись чаще к РС и аденовирусу. Антитела с высоким титром к вирусу гриппа чаще выявлялись у детей с 7 до 15 лет. У детей с аллергической патологией и ОРЗ в обеих возрастных группах частота антителооб-разования ко всем вирусам выше, чем у детей с аллергической патологией без ОРЗ. У детей с аллергической патологией и ОРЗ отмечается меньшая частота обнаружения антител с высоким титром к вирусу гриппа и антител 1дМ и 1дС к вирусу парагриппа и большая — к РС и аденовирусу, чем в той же возрастной группе у детей только с ОРЗ. У старших детей этих групп имеется различие в большей частоте обнаружения антител обоих классов к РС-вирусу и 1дМ антител к аденовирусу у детей с аллергической патологией и ОРЗ, в остальных случаях большая частота обнаружения антител выявляется у детей с ОРЗ без атопии.
В целом у детей с аллергической патологией отмечалась меньшая частота выявления антител с высоким титром к гриппу, антител класса 1дМ и 1дС к вирусу парагриппа, 1дС к аденовирусу (т. е. по по 6 параметрам из 9), особенно у детей младшего возраста. В то же время наблюдалась высокая частота определения антител к РС-вирусу, причем во всех возрастных группах и у детей с различными формами аллергической патологии, наиболее чаще при бронхиальной астме (табл. 9).
Сравнение показателей гуморального противовирусного иммунитета и результатов вирусологического
обследования на выявление антигенов респираторных вирусов в смывах из носоглотки у детей с аллергической патологией показало отсутствие антител к обнаруженным вирусным антигенам почти у половины обследованных детей (49,8%) к вирусу парагриппа, у 60,87% — к вирусу гриппа, у более трети детей к аденовирусу (32,4%).
Для иммунизации против гриппа у 30 детей в возрасте от 3,5 до 16 лет с аллергическими заболеваниями перед началом эпидемического подъема заболеваемости гриппом (сентябрь-октябрь) нами была применена субъединичная вакцина Инфлювак (Солвей Фарма). Контрольную группу составили дети с аллергической патологией, не прививавшиеся из-за непереносимости куриного белка (10 человек). Вакцина Инфлювак вводилась однократно внутримышечно в объеме 0,5 мл в первой половине дня. Среди вакцинированных детей отмечалось статистически достоверное нарастание доли лиц с защитным титром антител (1 : 40 и выше) ко всем трем штаммам вируса гриппа через 30 дней после прививки по сравнению с соответствующими показателями до иммунизации (А/Н1Ы1 — с 43,2 до 82,5%; А/Н3Ы2 — с 74,5 до 97,3%; В — с 90,5 до 99,4%). Вакцинация против гриппа вакциной Инфлювак не ухудшала показатели проходимости бронхов, клинически обострения аллергического заболевания в связи с вакцинацией выявлено не было. Из всех вакцинированных детей за наблюдаемый период в течение 11 месяцев гриппом никто не заболел. Об-
Таблица 9. Частота выявления антител к респираторным вирусам у обследованных детей
Группы детей Частота выявления антител к респираторным вирусам (%)
Грипп Парагрипп РС-вирус Аденовирусы
А1 А2 В 1дМ 1дЭ 1дМ 1дв 1дМ 1дв
Дети с бронхиальной астмой и ОРЗ п = 50 2,3** 20,6* 15,4* 29,59 54,83* 94,19* 96,75* 30,68 73,01
Дети с бронхиальной астмой без ОРЗ п = 26 2,2* 18,8 14,1 6,89* 55,62 44,83* 92,96* 20,69 71,27
Дети с атоническим дерматитом и ОРЗ п = 14 1,9** 17,9* 11,8* 27,95 42,63* 85,84* 94,84* 26,74 72,47
Дети с атоническим дерматитом без ОРЗ п = 3 — — — — 66,66 — 66,66 — 66,66
Дети с ОРЗ без аллергии п = 22 13,33 40,0 26,66 33,33 86,66 40,0 73,33 20,0 73,33
Дети без ОРЗ и аллергии п = 23 4,35 17,39 17,39 17,39 73,91 13,04 47,82 21,74 73,91
р < 0,05, ** — р < 0,001 — достоверность различий между выявлением вирусных антигенов у детей с атопией и без атопии
щих и местных реакций на введение вакцины мы не зарегистрировали. В группе контроля за наблюдаемый период 2 ребенка заболели гриппом, 4 детей — ОРВИ (60%). Результаты наблюдения в течение года после вакцинации, приведенные в таблице 10, свидетельствуют о достоверном снижении количества обострений бронхиальной астмы и частоты ОРВИ у привитых детей.
Таким образом, с учетом отсутствия реактогеннос-ти и наличия выраженной иммуногенной активности субьединичная вакцина Инфлювак может быть рекомендована для иммунизации против гриппа детей с аллергической патологией.
Заключение
Анализируя полученные результаты можно прийти к следующим выводам. Принципиально важными следует считать данные о большей частоте заболеваемости ОРВИ детей с аллергической патологией. Их разница в группах сравнения составила 2 и более раз, причем у детей младшего возраста (от 1 до 3 и с 3 до 7 лет) частота выявления ОРВИ превышала таковую у детей более старшего возраста. Следовательно, детей с различными аллергическими заболеваниями младшего возраста следует рассматривать как группу риска по ОРВИ. У детей с аллергической патологией преобладала смешанная вирусная инфекция, обусловленная двумя и более возбудителями. Так в группе детей без проявлений аллергического процесса развитие ОРВИ было сопряжено с инфицированием вирусами гриппа и парагриппа, гриппа и РС-вируса, гриппа и аденовирусов (3 вида ассоциаций). У детей с аллергической патологией количество и число этих ассоциаций было значительно больше (всего 7: грипп и парагрипп , грипп и РС-вирус , грипп и аденовирусы, па -рагрипп и РС-вирус, РС-вирус и аденовирусы, грипп, РС-вирус и аденовирусы, парагрипп, РС-вирус и аденовирусы). Таким образом, спектр возбудителей ОРВИ у детей с аллергической патологией был значительно шире, а их ассоциации более разнообразные.
Важными в клиническом отношении следует считать полученные данные о частоте обострений аллергических болезней на фоне ОРВИ. Обострение бронхиальной астмы при присоединении ОРВИ происходило в 88,4% случаев, атопического дерматита — в 78,6%, при наличии дермореспираторного синдрома обострение респираторной аллергии наблюдалось в 57,37% случаях, кожных проявлений аллергии — в 82,45%. Среди инфекционных агентов, определяющих обострение респираторных проявлений, приоритет принадлежал гриппу и РС-вирусу — 85,71 и 83,78%, кожных проявлений — парагриппу и гриппу — 41,94 и 35,71%. Высокая контагиозность РС-вируса и наличие неблагоприятной эпидемиологической ситуации в отношении этой инфекции определяет значимость профилактических мер у больных с аллергической патологии. РС-вирус имеет ведущее значение при наличии смешанной вирусной инфекции (грипп, парагрипп и адено-), по-видимому, обусловливая обострение аллергической патологии в большей степени, нежели другие инфекционные агенты.
Для понимания возможности инфицирования детей с аллергическими заболеваниями принципиально важ-
Таблица 10. Динамика частоты ОРЗ и обострений бронхиальной астмы (БА) у наблюдаемых детей
Изучаемые группы Число детей До вакцинации М + т (раз/год) После вакцинации — период наблюдения 12 месяцев М + т (раз/год)
Количество обострений БА Частота ОРЗ Количество обострений БА Частота ОРЗ
Привитые Инфлю- ваком 30 8,3 + 0,8 9,7 + 0,8 5,7 + 0,6* 4,4 + 0,6*
Контрольная группа 10 7,2 + 0,7 7,6 + 0,7 6,9 + 0,7 6,7 + 0,5
р < 0,05 по сравнению с контрольной группой
ным следует считать данные, характеризующие персис-тенцию различных инфекционных агентов. Как следует из полученных результатов, выявлена значительная пер-систенция вирусов гриппа А1, А2, В, аденовирусов в носоглотке у обследованных детей. Причем проведенные вирусологические исследования четко демонстрируют зависимость между интенсивной персистенцией различных вирусов и частотой возникновения ОРВИ у детей в течение года. Другими словами, чем чаще ребенок с бронхиальной астмой и атопическим дерматитом болеет ОРВИ, тем в большей степени он «обсеменен» различными вирусами. С другой стороны, длительная и массивная персистенция различными вирусами организма ребенка определяет частоту острой респираторной заболеваемости (6—8 и более раз) в течение года. Установленный факт имеет принципиальное значение для проведения иммунопрофилактики у детей с аллергической патологией.
Согласно современным представлениям оценка инфекционного процесса осуществляется на основании комплексного подхода, позволяющего охарактеризовать совокупность данных о самом инфекционном возбудителе и состоянии гуморального иммунного ответа. Как свидетельствуют полученные данные, частота встречаемости 1дС к парагриппу и гриппу у детей с аллергическими заболеваниями была ниже, чем у здоровых детей. Если оценивать данные, полученные в группе детей с аллергической патологией и ОРЗ и без проявлений острых респираторных заболеваний, то уровень специфических антител к вирусам гриппа даже при инфицировании этими вирусами был ниже, чем в контрольной группе. Возможно, это связано как с изменчивостью антигенного состава возбудителя, так и с особенностью иммунного ответа в условиях иммунопатологии. Следовательно, иммунную реактивность к вирусам гриппа и парагриппа у детей с аллергической патологией следует считать недостаточным, что вызывает необходимость в проведении соответствующих лечебно-профилактических мероприятий.
Важным в практическом отношении следует считать данные, характеризующие специфический гуморальный иммунитет у детей с аллергическими заболеваниями в зависимости от длительности аллергической патологии. Полученные результаты свидетельствуют об
одинаковой частоте встречаемости антител к различным вирусам независимо от длительности аллергического процесса. Однако у детей младшего возраста (от 3 до 7 лет) уровень специфических антител к наиболее распространенным вирусам (грипп, парагрипп, аденовирусы) был несколько ниже, чем у детей старшей возрастной группы (7—11 лет). Возможно, это свидетельствует о том, что динамика образования специфических антител у детей с аллергической патологией подчинена основным онтогенетическим закономерностям реагирования иммунной системы.
Таким образом, высокая заболеваемость острыми респираторными инфекциями и связь обострений аллергических болезней с ОРВИ, массивная персистен-ция респираторных вирусов в носоглотке свидетельствуют о значительном влиянии вирусной инфекции на течение аллергической патологии у детей и подростков и оправдывают использование методов вакциноп-рофилактики и иммунофармакотерапии в целях предупреждения возникновения вирусных инфекций у часто болеющих детей с аллергической патологией.
Литература:
1. Балаболкин И. И. Бронхиальная астма у детей. — М.: Медицина, 2003. — 320 с.
2. Намазова Л. С. Патогенетические основы дифференцированного лечения бронхиальной астмы у детей: Автореф. дисс. ... д. м. н. — М., 2000. — 48 с.
3. Титов Л. П. Особенности иммунного статуса у часто и длительно болеющих детей с сопутствующей аллергической
патологией / Л. П. Титов, Е. Ю. Кирильчик // Иммунология. — 2000. — № 3. — С. 29—33.
4. Johnston S. L. Viruses and asthma // J. Allergy. — 1998. — V. 53. — P. 922—932.
5. Femandez-Benitez М. The role of infection in asthma // J. Allergologia et Immunopathologia. — 2001. — V. 29 (3). — P. 147—151.
6. Хаитов M. P. Острые респираторные вирусные инфекции и бронхиальная астма. Клеточные и молекулярные аспекты проблемы // Журн. микробиол. эпидемиол. и иммунобиол. — 2002. — № 4. — С. 84—93.
7. Johnston S. L. Mechanisms of asthma exacerbation // Clin. Ехр. Allergy. — 1998. — Suppl. 5. — P. 181—186.
8. Martinez F. D. Viruses and atopic sensitization in the first years oflife // Am. J. Respir. Crit. Care Med. — 2000. — V. 162. — P. 395—399.
9. Busse W. W. Viruses in asthma / W. W. Busse, J. Е. Gern // J. Allergy Clin. lmmunol. — 1997. — V. 100. — P. 147—150.
10. Смоленов И. В. Астма и свистящие хрипы, индуцированные вирусной инфекцией // Consilium medicum (прилож.). — 2001. — С. 9—13.
11. Балкарова О. А. Бронхиальная астма и вирусная инфекция / О. А. Балкарова, А. Г. Чучалин // РМЖ. — 2000. — № 1. — С. 1—12.
12. Sigurs N. Respiratory syncytial virus bronchiolitis in infancy is an important risk factor for asthma and allergy at age 7 / N. Sigurs, R. Bjamason, F. Sigurbergsson // Am. J. Respir. Crit Care Med. — 2000. — V. 161. — P. 1501—1507.
13. Иммунология инфекционного процесса (руководство для врачей) / Под ред. В. И. Покровского, С. П. Гордиенко, В. И. Литвинова. — М.: РАМН, 1994. — 305 с.
14. Учайкин В. ф. Руководство по инфекционным болезням у детей. — М.: ГЭОТАР Медицина, 1999. — 810 с.
Значение белков острой фазы воспаления в патогенезе острых кишечных инфекций
П. А. Каротам, Л. Н. Мазанкова, Т. Э. Боровик, М. И. Баканов
Кафедра детских инфекций РМАПО, ГУ Научный центр здоровья детей РАМН, Москва
В статье изложены результаты исследований белков острой фазы воспаления при острых кишечных инфекциях у детей и приведены данные об их динамике в зависимости от тяжести заболевания, типа диареи, возраста больных и нарушений нутритивного статуса. Показано, что характер изменений белков острой фазы воспаления при тяжелой форме острой кишечной инфекции инвазивного типа коррелирует с выраженностью интоксикации и длительностью диареи. В остром периоде тяжелых форм кишечных инфекций у детей с преморбидной гипотрофией отмечаются глубокие изменения белков острой фазы воспаления, что указывает на нарастание степени белково-энергетической недостаточности в процессе заболевания и диктует необходимость проведения ранней коррекции питании. Ключевые слова: острые кишечные инфекции, белки острой фазы воспаления, дети раннего возраста
Уровень заболеваемости острыми кишечными инфекциями (ОКИ) в России остается высоким. По данным Госсанэпиднадзора, в 2004 г. зарегистрировано 1300 случаев ОКИ на 100 тыс. детского населения, среди которых треть составляют среднетяжелые и тяжелые формы.
Вопросам изучения этиологии, патогенеза, клиники и лечения ОКИ посвящено большое число исследований [1—5], однако отдельные аспекты патогенеза требуют углубленного изучения, в частности, особенности воспалительных реакций при различных типах диарей. В последние годы отмечается тенденция к утяжелению течения заболеваний, росту неблагоприятных исходов и последствий инфекционных диарей [2].
Одним из малоизученных аспектов патогенеза ОКИ является развитие постагрессивной реакции с метаболическими нарушениями, сопровождающимися глубокими изменениями белково-энергетического баланса, лежащего в основе формирования гипотрофии [2, 5].
Цель настоящего исследования — выявление особенностей изменений белков острой фазы воспаления у детей раннего возраста и установление их патогенетической роли в развитии нарушений нутритивного статуса в остром периоде и периоде реконвалесценции при острых кишечных инфекциях.
Для решения этой проблемы были поставлены следующие задачи8
